Часть 1. Зачатие
Глава 1. Подготовительная работа
Для некоторых женщин беременность становится сюрпризом. Если вы одна из тех, кто однажды утром проснулась с тошнотой, на всякий случай сделала тест на беременность и была шокирована, увидев две полоски, – я вас поздравляю! Вы можете пропустить эту главу.
Многие из нас задумываются о беременности задолго до ее наступления. Я познакомилась с будущим мужем в колледже в 2001 году, в 2006-м мы поженились. Наша дочь родилась в 2011 году. Я бы не сказала, что десять лет размышляла о ребенке, но я (и позже мы) продумывала множество вариантов, какой хочу видеть свою семью.
Ближе к 30 годам, когда одна за другой мои подруги начали обзаводиться детьми, я задумалась об этом серьезнее. Я размышляла, стоит ли как-то заранее подготовиться к беременности. Может, нужно изменить рацион питания? Например, мой врач предложила отказаться от кофе, чтобы не переживать из-за его отсутствия во время вынашивания малыша. Это действительно было необходимо?
Но больше всего меня беспокоил тот факт, что с каждым годом я становлюсь старше. Тридцать лет – это еще не старость с точки зрения акушера. «Старородящими» называют женщин после 35 лет. Однажды я прочитала статью, в которой рекомендовалось «использовать свои яйцеклетки до 35 лет». Спасибо, очень полезно узнать срок реализации моих яйцеклеток. Разумеется, данная цифра условна, ведь биологические процессы так не работают.
Количество яйцеклеток начинает постепенно снижаться уже с первой менструацией. Пик фертильности приходится на подростковый возраст, затем происходит ее снижение: в 30 лет она ниже, чем в 20, а в 40 лет – ниже, чем 30. Но всегда есть социальные факторы, влияющие на решение рожать в более старшем возрасте. Для меня определенно было бы сложнее решиться на рождение ребенка в 23 года, на первом курсе магистратуры, чем в 30 лет (и даже в 35 лет).
Это было не единственное соображение, но меня интересовал вопрос снижения фертильности. Мой врач совершенно не волновалась по этому поводу: «Вам еще нет и тридцати пяти!» Увы, это был совсем не тот ответ, который я хотела услышать.
Я надеялась найти нужную информацию в медицинской литературе. Как я и ожидала, там был ответ. Он не совсем совпадал с историей «яйцеклеток-пенсионерок» женщин старше 35 лет.
Главное исследование по этому вопросу основано на данных аж 1800-х годов (хоть это и было давно, но определенные технологии с тех пор не сильно изменились). Его идея заключалась в том, что раньше супруги в основном приступали к процессу зачатия ребенка сразу после свадьбы и возможности контрацепции были ограниченны. Таким образом, ученые могли оценить, как фертильность меняется с годами, изучив статистику появления детей у женщин, выходящих замуж в разном возрасте.
Исследователи обнаружили, что шансы иметь детей были приблизительно равными у женщин, выходивших замуж в возрасте от 20 до 35 лет. В возрасте 35–39 лет беременность наступала у 90 % женщин, в 40–44 года – у 62 % женщин, а после 45 и до 49 лет – 14 %.
Вы можете полагаться на эти данные или не верить им. В современном мире люди стали жить дольше и состояние их здоровья улучшилось. Вполне возможно, что по мере увеличения продолжительности жизни и повышения уровня здравоохранения время снижения фертильности также отодвинется на более поздний возраст. Но даже если вы примете эту информацию за чистую монету, все равно способность к зачатию снижается не так сильно, как вы опасаетесь.
Основной спад рождаемости наблюдается после 40 лет. При этом отмечались случаи беременности и после 45 лет – и это задолго до появления экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)[11].
Современные данные выглядят довольно схоже, возможно, даже более оптимистично. Во Франции проводилось исследование с участием примерно 2000 женщин, которые проходили процедуру искусственной инсеминации[12] донорской спермой. Что примечательно, результаты исследования в данном случае не зависели от частоты половой жизни, так как зачатие проводилось искусственным путем. В течение года у девушек моложе 30 лет беременность наступила в 75 % случаев, у женщин в возрасте от 31 до 35 лет – в 62 % случаев, в возрасте старше 35 лет – в 54 % случаев, что совпадает с данными вышеупомянутого исследования. Более половины участниц исследования старше 40 лет забеременели в течение года[13].
Как оказалось, мой врач была права, сказав, что переживать не о чем. Но мне было необходимо увидеть конкретные цифры, убедиться в отсутствии разницы в том, когда лучше начинать попытки забеременеть – в 30 или в 28 лет.
Если бы мы хотели, например, больше одного ребенка, можно было бы задуматься об уходящем времени. Но я видела, что все цифры, касавшиеся нашего случая, были довольно высокими: для меня прочитать «75 % женщин забеременели в течение года» намного эффективнее, чем слышать, что «это работает для большинства». Да и как узнать, совпадает ли ваше «большинство» с моим?
Я сталкивалась с этим снова и снова. Преимуществом фактов, выраженных в числовой форме, является то, что они не поддаются субъективной интерпретации. Это просто цифры. Правда состоит в том, что с возрастом действительно забеременеть труднее. Но это не невозможно, совсем нет!
Когда мы всерьез задумались о ребенке, я перестала беспокоиться о своем возрасте. И начала размышлять о подготовке к беременности. Во время очередного визита к гинекологу я поинтересовалась, какими будут ее рекомендации. Помимо стандартного совета как можно больше расслабляться (что нельзя назвать одной из моих сильных сторон), единственное, на что она обратила мое внимание, была физическая нагрузка. Убедитесь, что вы занимаетесь спортом, прежде чем забеременеть.
В результате общения с другими женщинами я пришла к выводу, что к моменту наступления беременности желательно быть в хорошей физической форме. Я уже давно мечтала похудеть и достичь своего «целевого веса». У меня получилось сделать это всего раз, перед нашей с Джесси свадьбой, благодаря 90-минутным кардиотренировкам четыре раза в неделю. Я решила: если снова обрету тот вес, то буду похожа на девушек типа Хайди Клум. Они отлично выглядят во время беременности и возвращаются к карьере модели, демонстрирующей бикини, всего через восемь недель после родов.
Разумеется, я забеременела сразу же после нашего возвращения из летнего отпуска, так и не успев похудеть.
Если не учитывать чувство удовлетворения от достижения идеального веса, мне было непонятно, почему я должна заботиться о нем до зачатия. Разве это имеет значение?
Несколько кило здесь и там, очевидно, не важны. Всех беспокоит прибавка веса во время беременности. Но, оказывается, масса тела до беременности гораздо важнее. Около 70 % населения США имеют избыточный вес (индекс массы тела (ИМТ) выше 25 кг/м2), из них 35 % страдают ожирением (ИМТ выше 30 кг/м2)[14]. Доказано, что беременность у женщин с избыточной массой тела и ожирением протекает труднее, чем у женщин с нормальным весом.
Это эффективно продемонстрировано в исследовании около 5000 историй родов, прошедших в одной из клиник Миссисипи[15]. Преимущество изучения данных по одной больнице состоит в том, что пациентки очень схожи по доходам, образованию и другим характеристикам. При этом значительная доля этих женщин страдали ожирением.
Авторы исследования изучали распространенность ряда осложнений со стороны матери как во время беременности (преэклампсия[16], инфекция мочевыводящих путей, гестационный сахарный диабет[17]), так и связанных с родами (преждевременные роды, необходимость стимуляции родовой деятельности, кесарево сечение, послеродовое кровотечение). Они также рассмотрели осложнения, касающиеся ребенка: задержка роста плода или крупный плод, дистоция плечиков[18] во время родов, оценка по шкале Апгар[19] через пять минут после рождения, необходимость искусственной вентиляции легких сразу после рождения.
Как показано на графике ниже, у женщин с ожирением процент осложнений беременности выше.
Влияние ожирения до беременности на развитие осложнений у женщин во время беременности и родов
Риск развития преэклампсии, серьезного осложнения беременности, в три с лишним раза выше, если женщина страдает ожирением. То же касается осложнений со стороны ребенка, где их процент гораздо выше у женщин с ожирением. В особенности пугают цифры перинатальной смертности в данной группе, даже несмотря на то, что это происходит очень редко. У женщин с избыточным весом (ИМТ от 25 до 30 кг/м2) риск развития данных осложнений чуть ниже.
Результаты данного исследования во многом схожи с результатами аналогичных работ, проводимых в США и других странах[20], [21]. Проблема также заключается в том, что у женщин с избыточной массой тела и ожирением чаще возникают проблемы с зачатием и вынашиванием ребенка на ранних сроках беременности[22].
Влияние веса матери во время беременности на состояние ребенка
Существуют даже данные о том, что материнское ожирение обуславливает задержку лактации, что может повлиять на успех грудного вскармливания[23].
В обзорной статье 2010 года вся информация по этому вопросу обобщена простой констатацией: «Излишний вес или ожирение мамы влияет на течение и исход беременности. Дети таких матерей подвержены повышенному риску как немедленных, так и долгосрочных последствий для здоровья»[24]. Другими словами, таким женщинам непросто зачать, труднее выносить беременность, у них более вероятны осложнения на поздних сроках и выше риск проблем со здоровьем у ребенка. То есть всего того, чего хотелось бы избежать.
Разумеется, это не означает, что вы находитесь под угрозой, если не можете сбросить последние лишние пять килограммов. Перечисленные негативные последствия более вероятны в результате довольно большой прибавки в весе. Возможно, я и была разочарована, что не похудела до тех цифр, к которым стремилась, но вряд ли это имело значение для протекания беременности. Кроме того, чрезмерная худоба тоже может снижать шанс зачатия. Но в любом случае лучше контролировать состояние своего здоровья, прежде чем задумываться о зачатии ребенка. Ведь потеря избыточного веса полезна для организма и по другим причинам, не связанным с беременностью. Смотрите, ваш (гипотетический) малыш уже вам помогает!
Выводы
• С возрастом фертильность постепенно снижается, но не настолько быстро, как думают многие. Так что 35 лет – не предельный возраст для женщины, когда она может забеременеть.
• Избыточный вес до беременности повышает риск осложнений как у матери, так и у ребенка. Не стоит переживать из-за нескольких лишних килограммов, но, если у вас имеется значительный избыточный вес, его снижение способствует благоприятному зачатию и вынашиванию малыша.
Глава 2. Зачатие по науке
В свои 20 лет я изо всех сил пыталась не забеременеть. И использовала по меньшей мере три варианта противозачаточных таблеток и даже контрацептивный гормональный пластырь. Именно поэтому считала себя специалистом по контрацепции. Конечно, я беспокоилась, что, когда захочу забеременеть, у меня не получится сделать это сразу.
Я подошла к вопросу зачатия с позиции невмешательства. Мне было всего тридцать. Я считала, что у нас еще достаточно времени и отсутствуют признаки проблем с зачатием. Мне хотелось быть похожей на мою невестку Ребекку, которая невероятно спокойно относилась к этому: она только на втором месяце беременности поняла, что ждет моего племянника.
К сожалению, мне не свойственно такое отношение к жизни. Я подозревала, что стану неврастеником еще прежде, чем мы непосредственно приступим к делу. И оказалась права. Когда я пошла к врачу, она задумчиво посмотрела на меня и предположила, что мне поможет расслабиться знание подробностей процесса зачатия (даже если я не смогу его контролировать).
Не знаю, почему это не пришло мне в голову раньше, ведь она была совершенно права. По ее рекомендации я взяла брошюру «Позаботьтесь о своей фертильности» и прочитала от корки до корки.
Главное, что я поняла: чтобы беременность наступила, должно совпасть очень много факторов. Настолько много, что мне стало удивительно, каким образом человеческая раса до сих пор не вымерла.
Вы, наверное, помните, что говорилось об основах зачатия на уроках анатомии. Незащищенный секс, сперматозоид встречается с яйцеклеткой, и внезапно – вы беременны. Такие попытки в старших классах школы создать впечатление, что беременность при каждом половом контакте очень вероятна, – часть общей тактики запугивания. Но в реальности в большинстве случаев забеременеть практически невозможно. Ключевой момент – время: сперматозоид должен оказаться в нужном месте именно тогда, когда будет готова яйцеклетка.
Когда? В среднем менструальный цикл у женщин длится 28 дней, от начала одной менструации до начала следующей. Неделя менструаций и семь суток после занимает процесс роста и созревания яйцеклетки. Примерно через 14 дней после начала менструации происходит овуляция (выход яйцеклетки из яичника в маточную трубу) и ее продвижение в полость матки.
Во время этого «путешествия», которое длится около суток, яйцеклетка способна к оплодотворению. Если на пути к полости матки, в маточной трубе, она встретится со сперматозоидом и ему повезет, произойдет зачатие. Если в одном менструальном цикле овуляция случится в обоих яичниках и обе яйцеклетки встретятся со сперматозоидами, вы забеременеете двойней. Близнецы могут появиться в том случае, если одна оплодотворенная яйцеклетка разделится в самом начале. От начала овуляции до имплантации проходит от 6 до 12 дней. В большинстве случаев имплантация происходит через 22–24 дня после первого дня последней менструации[25].
Эта вторая половина цикла (после высвобождения яйцеклетки) называется лютеиновой фазой. Если не наступает беременность, яйцеклетка вместе с менструальной кровью выходит из полости матки примерно на 28-й день цикла. Если менструальный цикл на несколько дней длиннее или короче, то овуляция наступает немного раньше или позже 14-го дня).
Ключ к беременности в том, что, когда яйцеклетка начинает опускаться в матку, сперматозоиды уже должны ждать ее. Это означает, что оптимальное время для полового акта – накануне или в день овуляции, так как сперматозоидам требуется некоторое время, чтобы попасть в фаллопиевы (маточные) трубы. При этом сперматозоиды сохраняют свою жизнеспособность дольше, чем яйцеклетки. Они могут находиться в фаллопиевой трубе в активном состоянии до пяти дней. То есть «окно зачатия» на самом деле немного больше. Если половой акт происходил за четыре или пять дней до овуляции, то вполне возможно наступление оплодотворения, хотя и с меньшей вероятностью. Меня заинтересовало, с какой? Все эти разговоры об узком «окне овуляции» – правда ли это?
Чтобы выяснить это, нужно довольно много знать о сексуальной жизни. К счастью, некоторые ученые справляются с этой задачей. Я нашла исследование, в котором участвовало более 200 женщин, пытавшихся зачать ребенка на протяжении года и более. Авторы исследования записывали подробную информацию о том, когда пары занимались сексом, и ежедневно проводили анализ мочи пациенток на предмет овуляции или наступления беременности[26]. Используя данную информацию, ученые определили наилучшее время в менструальном цикле для полового акта с целью зачатия.
Ответ на этот вопрос немного усложняет то, что большинство пар, пытающихся зачать ребенка, занимаются сексом часто. В этой ситуации трудно понять, какой именно половой акт привел к зачатию, – был ли это секс в день овуляции? Или за три дня до нее? Поэтому исследователи акцентировали внимание на женщинах, которые в течение цикла занимались сексом только один раз – во время «окна» вероятного зачатия. Благодаря этим данным стало возможным представить вероятность оплодотворения по дням цикла.
Большую часть менструального цикла забеременеть невозможно (по крайней мере, согласно этим данным). Окно для возможного оплодотворения небольшое: до пяти дней перед овуляцией и сам день овуляции. Но обратите внимание, что, если правильно рассчитать время, шансы на беременность довольно высокие. Показатели оплодотворения накануне и в сам день овуляции составляют более 30 %! Это действительно неплохие шансы!
Вероятность оплодотворения в зависимости от дня менструального цикла
Если вам нужно определить только один день в месяце для секса (процедуры искусственного оплодотворения), лучше выбрать сутки овуляции (или накануне: показатели вероятности зачатия для них аналогичны). Для большинства женщин со стандартным 28-дневным циклом овуляция происходит примерно на 14-й день. Конечно, один из способов подстраховаться, что половой акт произошел в день овуляции, – заниматься сексом ежедневно в период возможного дня овуляции (или же просто каждый день). Такая техника обычно весьма популярна у мужей, по крайней мере в первые пару месяцев. Но некоторые гинекологи рекомендуют так не делать. Мне объяснили, что лучшая тактика – заниматься сексом через день. В этом случае вы обязательно «захватите» хотя бы один из двух наиболее благоприятных дней. К тому же, если ваш партнер «накопит» сперму, шансы на беременность увеличатся. С другой стороны, чрезмерное воздержание (скажем, отказ от секса более чем на десять дней) приводит к снижению эффективности этой меры[27].
Мне это всегда казалось немного подозрительным. Легко могу поверить, что количество спермы станет больше, если воздерживаться один день, но может ли оно увеличиться более чем вдвое? Что должно соответствовать рекомендации «через день», чтобы она одержала верх над советом «каждый день»?
Оказалось, что мой скептицизм был обоснован. В статье, откуда я почерпнула информацию о «правильном» дне для секса, также обсуждалось, имеет ли значение частота полового акта. Исследователи рассчитали прогнозируемую вероятность беременности у женщин, занимавшихся сексом один раз в течение шестидневного «окна», предшествовавшего овуляции, по сравнению с теми, кто в данный период делал это чаще. Шансы были почти одинаковыми. Другими словами, нет никаких преимуществ в том, чтобы чередовать дни полового акта, заниматься сексом чаще или реже. Главное – попасть в день овуляции или накануне.
Казалось, все, что требовалось, – это определить, когда у меня наступает овуляция, а затем заняться сексом в тот же день или накануне. Я понимала, что это не так уж трудно, хотя мои рабочие командировки и могли немного усложнить эту задачу. Я воодушевилась тем, что избежала главной, как утверждала соответствующая книга, ловушки бесплодия, а именно не заниматься сексом в нужный день.
Оставалась только одна проблема: у меня, похоже, вообще не было овуляции. Когда я перестала принимать противозачаточные таблетки, врач сказала, что менструальный цикл вернется в норму в течение трех месяцев. Но этого не произошло. Сначала от одной менструации до другой прошло два месяца, а затем в течение нескольких недель кровотечения повторялись дважды.
Я позвонила врачу спустя три месяца и один день. «Что происходит? – спросила я. – Стоит ли волноваться? Что мне делать?»
Мне нужен был конкретный ответ. Что-то вроде: у 70 % женщин нормальный цикл возобновляется в течение трех месяцев, у 90 % – в течение шести месяцев. Я хотела знать, имеет ли значение тот факт, что я принимала таблетки долгие 12 лет. Потребуется ли мне на восстановление овуляции больше времени? Такого ответа я не получила. Вместо этого мне порекомендовали: «Просто расслабьтесь!»
Я подумала: если проявлю настойчивость, то доберусь до более подробных доказательств. Но промолчала. «Все люди разные», – сказали мне. «Да, именно поэтому я и спросила о среднем варианте», – проворчала я Джесси. Я продолжала сталкиваться с подобными ответами снова и снова. «Насколько точным является предложенный пренатальный скрининг?» – «Он довольно точный». – «Когда я должна ожидать начало родов?» – «У каждого свое время».
Мне нужны были цифры! Я жаждала доказательств! Даже если ответ сводился к тому, что аргументы неполные и ненадежные, я хотела об этом знать. Да, я понимала, что все люди разные. Но это же означает абсолютное отсутствие информации!
И я снова отправилась на поиски цифр.
Наиболее популярными методами контрацепции в США считаются (по степени убывания популярности) противозачаточные таблетки, презервативы, внутриматочная спираль (ВМС) и прерванный половой акт. Очевидно, что ни презервативы, ни прерванный половой акт не влияют на менструальный цикл. То же самое верно для любого другого барьерного метода (диафрагма, контрацептивная губка[28] и т. д.).
Прием оральных контрацептивов все усложняет. Как отметила мой врач, после отмены приема таблеток менструальный цикл возвращается в нормальное состояние, но порой процесс восстановления занимает некоторое время. Обращение к фактическим исследованиям позволяет быть более точными. Так, в Германии[29] специалисты изучали менструальный цикл женщин, переставших принимать оральные контрацептивы. Некоторым пациенткам потребовалось до девяти месяцев, чтобы вернуться к нормальному циклу. В первые месяцы после прекращения приема таблеток их менструальный цикл был более продолжительным, чаще без овуляции, при этом вторая половина цикла (лютеиновая фаза) была крайне короткой, поэтому наступление зачатия оказывалось маловероятным.
Данные результаты аналогичны выводам других исследований. Так, было обнаружено, что женщины, которые переставали принимать оральные контрацептивы в течение трех месяцев, имели более длинные циклы (на несколько дней), более непостоянную их продолжительность и более позднюю овуляцию в некоторых циклах по сравнению с женщинами, которые не принимали таблетки более длительный период[30]. Кроме того, особенности цервикальной слизи[31] также менялись: она была «более подходящей» для сперматозоидов у тех женщин, которые дольше не пили препараты.
Однако хорошо то, что эти эффекты относительно недолговечны. Немецкие ученые определили, что фактически у каждой женщины менструальный цикл нормализовался к девятому месяцу после прекращения приема таблеток. У некоторых это произошло гораздо быстрее: 60 % изучаемых имели нормальный цикл уже в первый месяц после отказа от приема контрацептивов.
Меня также успокоил факт, что при наличии постоянной овуляции прием оральных контрацептивов не влияет на последующий шанс зачать ребенка. В еще одном исследовании[32] изучали группу женщин, планирующих беременность. Было обнаружено, что отказ от приема контрацептивных таблеток приводит к снижению шанса зачатия в первые три месяца попыток, но после вероятность к оплодотворения в течение года не становится ниже. При этом продолжительность приема таблеток не имела значения (даже в таких случаях, как мой, когда я начала использовать эти препараты с подросткового возраста). Все возвращалось к норме в одни и те же основные временные рамки.
Я поняла, что спустя три месяца и один день после приема таблеток беспокоиться не стоило. Вот если бы мой цикл так и не нормализовался в течение девяти месяцев, тогда можно было бы призадуматься.
Еще одним методом контрацепции, внутриматочной спиралью, пользуется небольшое число женщин, но за последнее десятилетие их количество возросло. Как и в случае с оральными контрацептивами, для восстановления фертильности после извлечения ВМС требуется некоторое время. В недавнем обзоре исследований авторы обнаружили, что женщины, которые перестали пользоваться ВМС, забеременели (в среднем) на месяц позже, чем те, кто только что прекратил принимать оральные контрацептивы. При этом 80–90 % исследуемых забеременели в течение года[33].
Я подождала, и через пару месяцев все более или менее нормализовалось. Но все еще нужно было выяснить день овуляции. На 14-й день? На 16-й? На 12-й? Даже через шесть месяцев мой цикл не был строго регулярным. Кроме того, я быстро поняла, что есть новый повод собирать данные, и не смогла устоять!
Существует три распространенных способа самостоятельного определения овуляции: составление графика базальной температуры, проверка цервикальной слизи и использование мочевых тест-полосок. Первые два используются уже много лет; метод тест-полосок является относительно новым.