Не думайте, что тот, кто пытается утешить вас, сейчас живет спокойно среди простых и тихих слов.
В его жизни также может быть много печалей и трудностей, которые остаются далеко за пределами вашей жизни.
Если бы это было иначе, он бы никогда не смог найти правильные слова.
Становление врача – процесс, у которого есть начало, середина и нет окончания. Студенты-медики покидают залы своих учебных заведений с огромным количеством информации и знаний, которыми они будут охотно пичкать своих пациентов. Входя в больницу для прохождения очередного этапа обучения, они знают все о заболевании и еще ничего о болезни: ведь заболевание живет в органах; а болезнь – в людях. Последний и самый важный этап их обучения будет длиться всю жизнь. Это тот случай, когда учить будет пациент, а юные врачи, надеюсь, будут готовы слушать и окажутся достаточно скромны, чтобы слышать. Вот когда они узнают, что порой лучший способ вылечить слабое человеческое сердце – это убрать стетоскоп и спросить, что важно для пациента, а не как он себя чувствует. И однажды, когда они решат, что овладели медицинской наукой, им встретится больной, который сподвигнет их ухаживать за душой. Пациент преподнесет этим врачам урок сочувствия, который они никогда не забудут, первый из череды многих, пройдя которые они откроют для себя истинное богатство призвания. Для меня первым пациентом, который провел через этот рубеж, была Мэри.
Мэри – 70-летняя художница, мать четверых детей и одна из моих первых пациенток в хосписе Буффало. Однажды я вошел в палату, когда там собралась вся ее «банда», как она ее называла. Родственники стояли вокруг кровати и распивали бутылку вина. Это были скромные семейные посиделки, и Мэри, казалось, наслаждалась обществом своих потомков, хотя то приходила в себя, то вновь куда-то уплывала. Вдруг произошло нечто странное. Ни с того ни с сего Мэри начала прижимать к себе младенца, видеть которого могла только она. Она сидела на больничной койке, будто потеряв связь с действительностью и проигрывая сцену из спектакля: целовала воображаемого ребенка у себя на руках, что-то ворковала ему, гладила по головке и называла его Дэнни. Еще более поразительно то, что этот непостижимый акт материнства, казалось, привел ее в состояние блаженства. Ее дети в растерянности уставились на меня, наперебой произнося что-то вроде: «Что происходит? У нее галлюцинации? Это все из-за таблеток, да?»
Я хотя и не мог объяснить, что происходит и почему, но понял, что единственный выход на тот момент – воздержаться от какого-либо медицинского вмешательства. Пациентку не мучили боли и не было никаких видимых проблем, которые нужно было срочно решать. Передо мной сидел человек, испытывающий прилив незаметной, но осязаемой любви, выходящей за рамки моего врачебного понимания.
В случае с Томом никто иной, как медсестра Нэнси рассказала мне о его предсмертных снах и видениях. Я сам их не наблюдал и не мог подтвердить. В то же время у Мэри я наблюдал безусловное ощущение комфорта и легкости, с которыми она приближалась к концу своего жизненного пути. И я не мог это ни опровергнуть, ни объяснить. Я с трепетом наблюдал за ней, как и ее взрослые дети. Оправившись от первого шока, они стали испытывать самые разные эмоции, которые родились в том числе благодаря облегчению, испытанному при виде безмятежного состояния матери. Она не нуждалась в их вмешательстве, равно как и мне не было необходимости что-то делать или говорить, чтобы как-то изменить ход ее последних мгновений. Мэри подключилась к внутреннему ресурсу, о котором никто из нас не знал. Нас охватило безмерное чувство благодарности и умиротворения.
Сестра Мэри приехала на следующий день из другого города и сорвала покров с этой тайны. Задолго до появления на свет своих четверых детей Мэри родила мертворожденного ребенка, которого назвала Дэнни. Она была охвачена горем, но никогда не говорила об этом, поэтому никто из ее выживших отпрысков о Дэнни не знал. Но на пороге смерти те переживания вернулись к женщине, подарив ей тепло и любовь и тем самым, возможно, как-то компенсировав потерю. Перед смертью она пересмотрела свою прошлую травму, будто облаченную не в те одежды. Она достигла ощутимого уровня принятия и даже помолодела на глазах. Физические недуги Мэри были неизлечимы, но оказалось, что у нее имеются и душевные раны. Вскоре после этого примечательного эпизода Мэри ушла, но не раньше, чем превратила этот процесс в то, что я называю «мирным умиранием». В этом было что-то естественное, природное, сам процесс не только обладал терапевтическим эффектом, но и происходил независимо от тех, кто за ней ухаживал, в том числе врача.
От меня не ускользнула ирония того, что я забочусь о пациентах, которым духовная поддержка требуется в такой же степени, в какой и медицинская помощь. Через всю учебу в мединституте я пронес глубокое отвращение к нефизическим аспектам умирания. А все из-за того, что в детстве потерял одного из родителей.
Последний раз я видел отца, когда мне было двенадцать. Помню, как мать вышла из его больничной палаты, чтобы поговорить с моим дядей, и оставила меня наедине с умирающим отцом. Он начал возиться с пуговицами на моей куртке, говоря, чтобы я подготовился, потому что он собирается отвезти меня на рыбалку на нашу дачу на севере Канады. Я знал, что с этим планом что-то не так, но также я знал, что все, что он переживает – нормально. Меня утешало то, что он выглядел умиротворенным, что мы были вместе и что он собирался отвезти меня на рыбалку. Также я интуитивно чувствовал, что вижу его в последний раз. Когда я потянулся к нему, чтобы обнять, вошел священник и оттащил меня. «Твой отец бредит. Тебе нужно уйти». Отец умер позднее той же ночью. Я был слишком юн, чтобы найти слова и выразить чувство потери, которое останется со мной до конца моих дней.
Я никогда не упоминал, а уж тем более не обсуждал то, что увидел у постели отца. Прошло всего полжизни, прежде чем я почувствовал в себе готовность выступить в системе TED Talk с докладом о предсмертных снах и видениях. Ирония происходящего поразила меня до глубины души. В некотором смысле работа всей моей жизни началась с того яркого события из детства, а я ни разу так и не соединил эти точки.
Как и мой отец, я стал врачом. Как бы странно это ни звучало, если у вас есть отвращение к смерти, медицинский ВУЗ станет для вас безопасным местом: слово смерть здесь упоминается редко, не говоря уже о переживаниях, которые пациенты испытывают перед уходом. В этих заведениях учат бороться со смертью, а если побороть не получается, ее начинают, по сути, полностью или частично отрицать. Впервые я это осознал во время прохождения ординатуры, когда ухаживал за умирающими пациентами. В мои обязанности входило совершать «предварительный обход», то есть переходить от постели к постели, обычно в пять утра, и собирать информацию о пациенте перед официальным утренним обходом главного ординатора, который он совершал час спустя. Слово «резидент»[9] было выбрано как нельзя лучше. Эта должность подразумевала, что врач буквально проживает в больнице, работая по 80–100 часов в неделю.
В то время я молча и с тревогой наблюдал за практикой «списания» – условного обозначения момента, когда врачи перестают вести пациента с терминальной стадией. Мы не просто бросали тяжелобольных людей, а делали это, произнося худшие слова, какие человек может сказать тому, кто страдает и отчаянно нуждается в помощи: «Мы сделали все, что могли». Это значит, что с медицинской точки зрения не осталось ничего, что можно диагностировать или лечить; а с позиции проходящего практику врача не осталось ничего, чему можно научиться. Так я узнал, как медики отказываются от пациента на бумаге, как бросают умирающих пациентов в медицинских учреждениях, и это являлось неотъемлемой частью моего обучения. Однажды я пойму, что можно еще многое сделать: воскресить утраченное искусство медицины «у постели больного», искусство ухода за умирающими, искусство находиться рядом и облегчать страдания. А это гораздо эффективнее любого обезболивающего, когда никакое лечение больше не помогает.
После ординатуры в отделении терапии я стал проходить стажировку в кардиологии. Шел 1999 год, сразу несколько факторов привели к тому, что я вышел на неполный рабочий день в хоспис Буффало. Я был аспирантом, у меня было двое детей и семья, в которой я являлся единственным источником дохода. Мы едва сводили концы с концами, и, чтобы оплачивать счета, я всегда подрабатывал, в основном в реанимации. Пейджер был при мне постоянно, и в экстренном случае меня могли в любой момент выдернуть обратно в больницу.
Однажды бессонной ночью я листал газету и в разделе объявлений заметил вакансию врача в хосписе Буффало. Я подумал: «Кому пришло в голову разместить объявление о поиске врача?» А более уместный вопрос, который на тот момент у меня не возник, звучит так: «Какому доктору придет на ум откликнуться на объявление в газете?» Я даже не знал, чем занимается врач хосписа, что входит в его обязанности, ведь я успешно подал ходатайство о том, чтобы не проходить практику в хосписе, когда был в ординатуре. Из студентов-медиков лишь единицы осваивают курсы гериатрии или паллиативной медицины. Они всячески избегают встречи со смертью и в своем идеализированном представлении о профессии стремятся заниматься лишь исцелением. Я не был исключением. Во многих отношениях я совершенно не думал о смерти, хотя видел ее воочию, часто в больнице. Я почти ничего не знал о том, что значит быть врачом умирающего пациента.
Сегодняшняя модель медицинской помощи направлена на предотвращение смерти. Эта модель непреднамеренно подкрепляется рынком платных услуг здравоохранения, основанным на немедленных, а не среднесрочных результатах, и скорее на объеме, нежели на ценности. Уход за пациентом частично определяется оплачиваемыми продуктами и услугами, предоставляемыми в виде рентгенов, лабораторных анализов и процедур. Зачастую в таком контексте проще получить компьютерную томографию, чем практическую помощь на дому. Это симптом несоответствия между требуемой заботой и предоставляемыми услугами. Сама конструкция нашей системы часто неспособна распознать умирающих пациентов, которым требуется обычное внимание в виде присутствия, ухода и комфорта, а не в форме каких-то «манипуляций» или оплачиваемых процедур. Вот почему современный ритуал смерти заставляет многих людей проводить свои последние дни в реанимациях и палатах интенсивной терапии: именно там современная медицина признает их пациентами. «Почти мертвые» приговорены к медицинскому конвейеру абсурда, включающему в себя рентгеновские снимки, которые дают ненужную информацию, и приему препаратов, стимулирующих работу сердца, которому не позволяют остановиться, даже когда тело уже давно сдалось.
Умирание в больнице – дорогое удовольствие, которое по иронии судьбы не ведет ни к более продолжительной, ни к более комфортной жизни. Проблема налицо, ведь большинство американцев утверждают, что не хотят умирать в медучреждениях, но многие из них именно так и делают. Половина всех пациентов на грани ухода обращается в отделение неотложной помощи в течение последнего месяца жизни, даже если было доказано, что медицинское вмешательство никак не повлияет на течение или исход их болезни[10]. Точно такой же уровень ухода и гораздо более высокую степень комфорта они могли бы получить у себя дома.
В интернатуре, а затем в ординатуре я все сильнее разочаровывался в госпитальной медицине, которая обращалась с живыми людьми как с бумажными. Разумеется, я встречал преданных своему делу врачей, но также работал со многими, кто потерял интерес к пациентам как к людям; они просто выполняли какие-то задачи, заполняли формы и надиктовывали заметки. Растущая бюрократическая пропасть отделяла врачей от кровати пациента, так что многие из моих коллег перестали находить для себя смысл в своей работе. Каждый час общения с пациентами – это 2 часа совещаний и бумажной волокиты. Их поглотила экономика медицины. Я никогда не возражал против выдвигаемых докторам требований, но наблюдать, как рушится профессиональная деятельность людей, действительно созданных для работы врачами, было невыносимо.
Я осознал, насколько прав был мой коллега, когда предупреждал: «Сегодня исцеление заменяется лечением, забота – управлением, а искусство слушать – технологическими процедурами»[11]. Доктор Бернард Лаун, заслуженный профессор кардиологии в Гарвардской медицинской школе, написал это более двух десятилетий назад, а тенденция к безличной и технологической медицине только нарастает. Слишком часто исцеление продолжает приноситься в жертву лечению. А когда терапия больше не помогает, врачи часто отказываются и от исцеления.
Тогда я понял, что для того, чтобы выжить и преуспеть в медицине, мне придется испытать это на более непосредственном и подлинном уровне. Так, не владея почти никакой информацией, я связался с хосписом Буффало и договорился о собеседовании по поводу работы на выходных. Я осознавал, что, по иронии судьбы получив эту работу, буду ухаживать за пациентами, от которых я «отписался» на своей другой работе. Я не совсем понимал, какова роль врача в хосписном центре, поэтому пошел на интервью с некоторым предубеждением против работы, внушенным моим медицинским образованием. «Какой врач станет работать в хосписе?» – думал я.
В конце собеседования, которое вылилось в двухчасовую беседу, я спросил своего интервьюера доктора Роберта Мильча, одного из основателей хосписа Буффало, какие качества необходимы врачу, чтобы оказывать паллиативную помощь на должном уровне. Он ответил: «Праведное негодование». Я нагрянул туда невежественным и несколько амбивалентным. А вышел оттуда просвещенным и сильно мотивированным и никогда не оглядывался назад.
Когда я сообщил кардиологическому отделению, что ухожу, чтобы продолжить карьеру в хосписе Буффало, мнения разделились. Одни озадаченно отнеслись к моему решению, но были готовы оказать всяческую поддержку, а другие откровенно насмехались. Один врач сказал, что в хоспис нужно уходить, когда ты устал. Другой посоветовал обратиться за помощью к психотерапевту. Большинство считали этот карьерный поворот концом моего профессионального роста. И правда: сотрудниками хосписа Буффало в основном были добровольцы и пенсионеры, но помимо этого они были обыкновенными мужчинами и женщинами, которые становились необыкновенными у постели больного. Я то и дело наблюдал, как суровые и угрюмые старшие коллеги превращаются в деликатных и внимательных медбратьев, ухаживая за умирающими пациентами. Я вошел в эту организацию тогда, когда разочаровался в бюрократическом и безличном характере медицинской профессии, и эти мужчины и женщины помогли мне восстановить связь с более гуманистической медициной. Медициной, которую практиковал мой отец.