Гипертония
Что вообще такое артериальное давление?
Когда мышечные стенки артерий испытывают нагрузку от потока крови, эта нагрузка и называется артериальным давлением, которое повышается или понижается в зависимости от фазы сокращения сердца. При сокращении (систола) АД наивысшее, сердце при этом выталкивает кровь в кровяное русло (аорту и так далее). Это систолическое артериальное давление. Во время диастолы, то есть когда сердце в фазе расслабления, АД опускается. Это диастолическое давление.
Люди, особенно старшего поколения, любят говорить, что систолическое артериальное давление – это сердечное давление, а диастолическое – почечное. Но что систолическое, что диастолическое давление целиком и полностью сердечные! Разница между систолическим АД и диастолическим – это пульсовое давление. Тоже важный показатель, в норме – 30–50 мм рт. ст.
Гипертоническая болезнь – это систематическое, стойкое повышение артериального давления, начиная от 140/90 мм рт. ст., которое фиксируется при соблюдении всех правил измерения АД. Если будете стрессовать или курить перед каждым измерением и фиксировать высокие цифры – это не гипертония. Обычно нигде не указывают, насколько долго должно повышаться давление, чтобы мы сказали, что имеем дело с гипертонией. По последним рекомендациям считают, что не менее 2 недель. То есть если в течение 2 недель при измерении в течение суток (в среднем 3 раза за день) фиксируется АД 140/90 и выше – это гипертония. Хорошо будет, если эти измерения подкрепить исследованием СМАД (суточный мониторинг артериального давления). Когда мы смот-рим на его результаты, в первую очередь мы обращаем свое внимание не на скачки давления в течение суток, а на такой показатель, как индекс времени гипертензии. Что обозначает этот показатель? Он как раз и отражает стойкое повышение АД в течение суток. Если он равен 50 % и выше, то это означает, что в течение дня стойкое повышение было, и это будет говорить о гипертонической болезни. Но для чистоты эксперимента я всегда прошу сделать 2–3 СМАДа с разницей в 1–2 месяца.
Но не стоит забывать, что цифры артериального давления могут изменяться в течение суток в зависимости от того, в каких условиях мы находимся. И это нормально. Мы всегда должны оценивать АД в состоянии абсолютного покоя. Причем если измерять давление трижды в состоянии покоя с разницей в 5–10 минут, показатели могут отличаться, и мы оцениваем среднее АД.
Независимо от состояния организма и физической активности, колебания артериального давления в течение суток имеют определенные закономерности. Днем оно выше, ночью обычно снижается. Наибольшее снижение наблюдается между 2 и 4 часами ночи, после чего к 6 часам утра повышается и достигает дневного значения. Это касается и систолического, и диастолического давления.
*САД – систолическое артериальное давление
*ДАД – диастолическое артериальное давление
Американское общество кардиологов ужесточило значения АД, и по их рекомендациям 135/85 мм рт. ст. – это уже гипертония 1-й степени. Но это не значит, что такое давление нужно лечить лекарствами! Исключительно изменением образа жизни.
Европейское и российское общество кардиологов не пошли по их пути и оставили те же значения касаемо гипертонии 1-й степени – 140/90 мм рт. ст.
*ХБП – хроническая болезнь почек (когда скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м 2)
*ИБС – ишемическая болезнь сердца (в основном это перенесенный инфаркт в прошлом или стабильная стенокардия напряжения, безболевая ишемия миокарда)
*ТИА – транзиторная ишемическая атака
Одним словом, артериальное давление всегда должно быть меньше, чем 140/90 мм рт. ст. на фоне терапии. Особое внимание заслуживает гипертония в сочетании с ХБП – здесь допускается верхняя граница систолического давления 140 мм рт. ст. (согласно национальным и европейским кардиологическим рекомендациям) при переносимости.
Как много людей страдает гипертонией?
В свое время я проводил целую серию вебинаров по гипертонии, где приводил статистику 2014 года. Она была не очень радужной, мягко говоря. Сейчас приведу статистику 2019 года по России. Я думаю, в других странах и республиках СНГ картина плюс-минус одинаковая.
Распространенность гипертонии среди всех жителей РФ – 44,2 %. В 2014 году она составляла 44,0 %. И это только те люди, которые дошли до врача, и им зафиксировали и поставили диагноз. А если учесть, что огромное количество людей не дошли до врача, да и вообще считают, что у них «рабочее давление» 160/90, к примеру, а 120/80 – это детское давление, то эта цифра будет минимум 50 %. То есть каждый второй житель РФ страдает гипертонией!
Прием препаратов среди всех тех, кто уже знает, что у них гипертония, составляет 53 %. В 2014 году был 51 %. Получается, принимать лекарства стали немного лучше за эти 5 лет. То есть люди в курсе, что у них гипертония, и лишь половина получает терапию. И вопрос не в том, эффективно они лечатся или нет, а лишь в том, получают ли они таблетки от гипертонии. Это крайне печальная картина с учетом того, что те 47 %, которые не получают терапию, через 10–15 лет неминуемо будут страдать более серьезными ССЗ.
Эффективность лечения среди тех, кто принимает препараты от гипертонии – 49,7 %. В 2014 году было 49 %. О чем я писал выше – если человек принимает лекарства, это еще не значит, что он эффективно лечится! Понимаете, насколько сильно сужается круг! Среди тех 53 %, кто регулярно принимает препараты от гипертонии, лишь половина лечится эффективно!
Регулярный контроль артериального давления среди тех, кто эффективно лечится, составляет 24,9 %. Да, я неоднократно говорю о значимости ежедневного контроля АД. Это важно как для пациента, так и для лечащего врача. Но здесь без фанатизма, достаточно 2 раза в день делать замеры – утром после пробуждения и вечером перед сном.
Почему так важно контролировать давление при гипертонии? Неконтролируемые цифры АД для гипертоника – это мощнейший фактор риска и катализатор таких заболеваний как:
• хроническая сердечная недостаточность;
• хроническая болезнь почек;
• атеросклероз;
• инфаркт миокарда;
• инсульт;
• фибрилляция предсердий;
• деменция;
• общая смертность;
• инвалидизация.
Правила измерения артериального давления
Очень важно знать основные принципы и правила измерения артериального давления, ведь от этого напрямую зависят точные и истинные цифры вашего давления.
1. Манжета тонометра должна располагаться на уровне сердца (если выше или ниже, то результат будет неверным, +/-8 мм рт. ст.), а нижний край на 2 см выше локтевого сгиба.
2. Между манжетой и плечом должен помещаться один палец. Слишком туго или слишком свободно затянутая манжета может дать погрешность.
3. Рекомендуется измерять давление сидя, и чтобы туловище опиралось о спинку стула. Если нет опоры для спины, значение АД может превышать истинное на 8–10 мм рт. ст.
4. Нельзя надевать манжету на одежду (что очень часто встречаю в своей практике!). Закатывание рукава формирует валик, который дополнительно сдавливает артерию. Это завышает показатель.
5. Нельзя измерять давление после курения, употребления чая/кофе, прочих напитков и еды. Погрешность в среднем составляет 10 мм рт. ст. Если человек поел, покурил, то измеряйте артериальное давление минут через 30–40.
6. Движение, разговор, чтение, просмотр телевизора во время измерения могут повысить АД на 17–20 мм рт. ст.
7. Нельзя измерять давление сразу после физической нагрузки, переохлаждения, перегрева, стресса. Отдохните 20–30 минут.
8. После туалета растяжение мочевого пузыря или кишечника (когда хочется в туалет, но вроде не срочно) может завысить результаты на 22–27 мм рт. ст.
9. Обе стопы должны лежать на полу, нельзя скрещивать ноги.
10. Замеры стоит делать на обеих руках трехкратно с интервалом 2–5 минут. Если на разных руках разное давление, то мы учитываем максимальное. Если измеряем трехкратно и результаты разные, то мы учитываем среднее АД.
Если вы страдаете гипертонической болезнью, соблюдайте при измерении артериального давления все вышеописанные правила и не забывайте про дневник самоконтроля.
Часто получаю вопрос: «Доктор, на левой и правой руках разное давление, почему так? Какое учитывать?» Разница в норме может быть в пределах 10–15 мм рт. ст. Учитывать, как уже упоминалось, стоит наивысшее. Причины большой разницы (более 20 мм рт. ст.): атеросклероз, кальциноз сосудов, воспаление сосудов верхних конечностей, опухоли мягких тканей грудной клетки или верхних конечностей, а также синдром лестничной мышцы – уплотнение мышц, через которые проходят сосуды (но это редкость).
Какой тонометр выбрать?
Тонометры бывают:
• механические (ртутные и анероидные);
• электронные (автоматические и полуавтоматические).
По месту измерения давления выделяют:
• плечевые;
• запястные;
• на палец (пульсоксиметр – прибор, который позволяет оценить концентрацию кислорода в крови и пульс).
Механические тонометры обладают высокой точностью. В ежедневной медицинской практике используются анероидные приборы, которые практически вытеснили классические ртутные.
Измерять давление дома, на работе или в пути лучше электронными тонометрами. Главные их достоинства – удобство и простота использования, а для проведения измерения не требуется посторонняя помощь.
Отличие полуавтоматического тонометра – отсутствие встроенного компрессора. Поэтому использование этого прибора требует ручного нагнетания воздуха в манжету. В остальном он практически не отличается от автоматического.
Приборы для измерения давления могут работать от сети или автономно от батареек.
Существует широкий выбор различных моделей тонометров:
• с индикатором высокого давления и аритмии;
• с подсчетом среднего значения;
• с поддержкой интеллектуального измерения;
• с голосовым озвучиванием показателей;
• с подсветкой дисплея и кнопок;
• со встроенной памятью;
• с поддержкой нескольких пользователей для сохранения измерений;
• с датчиком движения;
• с индикатором правильной фиксации манжеты;
• с двойной проверкой точности;
• с USB-выходом и возможностью подключения к компьютеру;
с поддержкой Bluetooth и возможностью подключения к смартфону.
Как определиться с диаметром необходимой манжеты?
Нужно помнить, что с неправильно подобранной манжетой снижается точность измерения. Если манжета меньше необходимого размера, финальный результат может быть ложно повышенным. И наоборот – с манжетой большего диаметра результаты будут ниже истинных.
Чтобы определиться с размером манжеты, нужно измерить окружность плеча на середине между плечевым и локтевым суставами с помощью сантиметровой ленты. Выберите манжету, размер которой включает результат измерения.
• 15–22 см – маленькая манжета, подходит для измерения давления у детей и подростков.
• 22–32 см – манжета среднего размера. Обычно именно такая идет в комплекте к электронному тонометру. Подходит для лиц без лишнего веса и избыточно развитой мускулатуры.
• 32–42 см – большая манжета. Используется у спорт-сменов и лиц с лишним весом или ожирением.
Оптимальная ширина рукава (манжеты) составляет 40 % длины плеча или от 12 до 14 см. Если под рукой нет сантиметровой ленты или линейки, есть способ определить оптимальный размер «на глаз». Подходящая манжета покрывает примерно 2/3 расстояния от плеча до локтя человека.
В линейке современных тонометров есть модели с универсальными манжетами диаметром от 22 до 42 см, что позволяет измерять давление всем членам семьи, за исключением самых младших. Для них необходима манжета маленького диаметра (15–22 см).
Запястный тонометр: что нужно знать?
Это прибор для измерения давления, который обладает рядом преимуществ:
• автоматический;
• не требует посторонней помощи;
• компактный;
• портативный.
Однако есть существенные недостатки:
• возрастное ограничение – до 40–45 лет;
• высокая погрешность результатов;
• высокая изменчивость показателей (до 8–20 мм рт. ст. при смене положения запястья относительно сердца на 10 см);
• длина манжеты рассчитана на окружность запястья до 21 см.
Исходя из перечисленных плюсов, запястный тонометр предпочитают приобретать активные люди, спортсмены и путешественники, уделяющие внимание своему здоровью.
Использование запястных приборов не рекомендовано экспертами, однако может быть рассмотрено как альтернатива у лиц с ожирением и большой окружностью плеча, когда подобрать плечевую манжету сложно из-за конусовидной формы плеча.
Если вы обладатель запястного тонометра, четко следуйте инструкции производителя при проведении измерения давления. Это поможет снизить вероятность неверных измерений.
Для качественного самостоятельного измерения артериального давления необходимо применять приборы, прошедшие тестирование на основании стандартных международных протоколов AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation)/ANSI и BHS (British Hypertensive Society). Согласно протоколу AAMI/ANSI, различие показаний прибора, которым пользуется пациент, и «экспертных» значений (измерений) артериального давления не должно превышать ± 5 мм рт. ст., а стандартное отклонение этих различий – 8 мм рт. ст. Согласно протоколу BHS, для самостоятельного измерения артериального давления следует пользоваться приборами, имеющими точность класса В/В для измерений систолического и диастолического артериального давления. При этом расхождение измерений артериального давления прибором больного и «экспертных» измерений свыше 15 мм рт. ст. допускается в 5 % случаев, свыше 10 мм рт. ст. – в 15 %, свыше 5 мм рт. ст. – в 35 %.
Также стоит отметить факт наличия тонометра дома вообще! Бывают такие ситуации, достаточно нередко, когда я спрашиваю пациента, какое у него АД на фоне приема лекарств, а в ответ получаю: «Доктор, я не знаю, у меня нет дома тонометра, я измеряю давление раз в полгода (год)». Это недопустимо! Человек, принимая лекарства от гипертонии, должен регулярно контролировать артериальное давление.
Виды гипертонии
Гипертония делится на два основных вида.
1. Эссенциальная – причина гипертонии неизвестна, ее не удается выявить. Встречается, к сожалению, в 85–90 % случаев. По сути причины и механизмы этого вида гипертонии известны, но мы до конца не знаем, что именно запускает их.
Какие же механизмы эссенциальной гипертонии?
Во-первых, это гиперактивация симпатической нервной системы. Все мы знаем, что симпатическая нервная система усиливает и учащает работу сердца. Но помимо этого возникает и спазм сосудов, в результате чего повышается общее периферическое сопротивление в кровяном русле и давление повышается. Какие факторы повышают активность симпатической нервной системы? Хронический стресс, гиподинамия, ожирение, курение, генетическая предрасположенность.
Во-вторых, основная роль в развитии эссенциальной гипертонии принадлежит повышению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС-системы). Если не лезть в патофизиологию и объяснять простыми словами, то гиперактивация этой системы приводит к спазму сосудов, повышению общего периферического сопротивления в кровяном русле, задержке натрия и жидкости в организме, повышению объема циркулирующей крови. И если сейчас далеко не отходить и вкратце рассмотреть все группы препаратов, которыми лечат гипертонию, то они действуют на все эти звенья. ИАПФ («прилы») и БРА («сартаны») блокируют непосредственно РААС-систему. Первые – на уровне ангиотензин-превращающего фермента, вторые – на уровне рецепторов. Тиазидные диуретики (индапамид, гипотиазид) выводят лишний натрий и жидкость. Блокаторы кальциевых каналов (амлодипин, лерканидипин, нифедипин) уменьшают спазм артерий и тем самым снижают общее периферическое сопротивление. Верошпирон блокирует лишний альдостерон.
В-третьих, влияет нарушение функции эндотелия – внутренней простилки наших артерий, которая также выполняет очень важную функцию в контроле давления. Эндотелий – это отдельный нейрогуморальный орган нашего организма, который выделяет вещества, способные вызывать как спазм сосудов, так и их расширение. Главная причина, которая приводит к эндотелиальной дисфункции, – это курение! Курение – самый мощный фактор риска повреждения эндотелия. Также среди топ-причин – малоподвижный образ жизни, ожирение, высокий сахар крови, хронический стресс.
В-четвертых, снижение почечной функции. Наиважнейший орган, который регулирует артериальное давление, – это не сердце, а почки! С возрастом, когда человек стареет, у него не только появляются морщины, но и снижается почечная функция, даже если ранее он болезнями почек, гипертонией, диабетом не страдал. Начиная с 40 лет уменьшается количество действующих нефронов – в среднем отмирают в год 0,5–1 %. Помимо того, что почки также вырабатывают вещества, которые вызывают сужение и расширение сосудов, они еще участвуют в регуляции натрия в организме. А так как мы в течение своей жизни употребляем громадное количество натрия, наступает тот момент, когда почки перестают с этим в полной мере справляться. Также не стоит забывать, что именно в почках располагаются ЮГА-клетки, которые вырабатывают ренин (ключевой игрок в РААС-системе).
В этих четырех пунктах я очень схематично изобразил тот каскад реакций, который происходит при эссенциальной гипертонии. На самом деле он намного сложнее, но этой информации вполне достаточно, чтобы иметь представление об эссенциальной гипертонии. Отмечу отдельно, что ни остеохондроз, ни ущемления сосудов не являются причиной гипертонии! Это антинаучный бред, который активно распространяется в интернете среди остеопатов, костоправов и массажистов. Лечите гипертонию у врача-кардиолога или терапевта, а не у этих товарищей.
«Доктор, я прошла столько обследований, а причину гипертонии не нашли!» И не найдете! Почему? Перечитайте весь каскад реакций при эссенциальной гипертонии, который я описал выше. Если человек обследуется при гипертонии, а причина не находится, это говорит лишь об одном – у вас нет вторичной (симптоматической) гипертонии.
2. Вторичная, или симптоматическая, гипертония – причину заболевания удалось выявить; зачастую такая гипертония лечится хирургическим путем и плохо поддается лечению лекарствами.
2.1. Реноваскулярная гипертония – это атеросклеротическое поражение сосудов почек или врожденная аномалия их развития. Обычно такая гипертония протекает очень тяжело и мало поддается лечению таблетками, поэтому основное лечение – хирургический метод.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ. Поступил ко мне в стационар мужчина лет 65. Всю жизнь занимался спортом. АД выше 120/80 мм рт. ст. никогда не поднималось. Пошел с внуком в бассейн, и вдруг самочувствие ухудшилось. Измерил давление – 200/140 мм рт. ст. Первые два дня в стационаре чем мы его только не лечили, на максимальных дозировках препаратов и внутривенном лечении – АД снижалось максимум до 180/110 мм рт. ст. Делаем УЗИ сосудов почек, а там выраженный двусторонний атеросклеротический стеноз почечных артерий. После этого его прооперировали, и давление вернулось в норму – 120/80 мм рт. ст. – без лекарств.
Диагностика реноваскулярной гипертонии: УЗИ сосудов почек и определение ренина в крови. Но основной и более точный метод диагностики – это рентгенконтрастная ангиография почечных артерий.
2.2. Ренопаренхиматозная гипертония – это поражение самих почек при различных заболеваниях: гломерулонефрит, диабетическое поражение почек, повреждение при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, системный склероз, системный васкулит), поликистоз почек или единственная большая киста (редко), нефропатия после лучевой терапии, гипопластическая почка, туберкулез почки (редко).
Что касается кист почек, очень часто на УЗИ выявляют мелкие – по 2–5 мм. Подобные кисты никак не нарушают функцию почек, а тем более не вызывают гипертонию. С ними ничего не делают, просто наблюдают. Кисты почек могут быть причиной вторичной гипертонии либо когда они огромные, размером с саму почку, чтобы была выраженная компрессия почечной ткани, либо при выраженном поликистозе.
2.3. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – это, наверное, самая частая причина вторичной (симптоматической) гипертонии.
Не всегда храп – это обструктивное апноэ сна! АПНОЭ – это остановка или отсутствие дыхания. При синдроме обструктивного ночного апноэ человек не просто храпит, но и периодически перестает дышать. Потом следует резкое всхрапывание – вдох, и от этого человек зачастую просыпается. В результате сон прерывистый, страдает глубокая фаза сна, что в свою очередь приводит к определенным нарушениям в организме.
Вот список возможных последствий СОАС.
• Гипертония.
• Инсульт.
• Аритмия, особенно фибрилляция предсердий с редким сокращением сердца и появлением блокад. А порой пульс настолько низкий, что приходится человека отправлять на постановку кардиостимулятора.
• Сердечная недостаточность.
• Повышение холестерина.
• Нарушение обмена сахара. А если у человека уже имеется сахарный диабет, то СОАС приводит к плохому контролю сахара крови, повышению гликированного гемоглобина.
• Ожирение. Человеку с СОАС намного сложнее справиться с лишним весом, чем человеку без этого заболевания.
Какой механизм СОАС? Недуг напрямую связан с ожирением. Избыток жировой ткани в груди и шее приводит к снижению тонуса мышц. Их слабость может стать причиной закупорки верхних дыхательных путей. Человеку нужно сделать глубокий усиленный вдох, чтобы восстановить дыхание. А для этого надо проснуться.
Есть апноэ центрального генеза, когда причина в дыхательном центре головного мозга. Но это состояние встречается гораздо реже.
Кажется, что проблема проста, как дважды два. Между тем она чрезвычайно распространена. Примерно каждый пятый человек страдает ночным апноэ.
От 5 до 15 % гипертоний являются результатом этого синдрома, а это значит, что если устранить причину – вылечить нарушение сна, – давление нормализуется. Или оно может значительно снизиться, если есть другие причины.
Но основная проблема в том, что люди просто не знают, что это связано. Врачи забывают спросить. А человек, который живет один, может даже не знать, что у него есть проблемы с дыханием во сне. Поэтому основная диагностика – ОПРОС, в том числе сожителей.
• Сведения о храпе и остановках дыхания от родственников.
• Наличие мокрой подушки из-за повышенной потливости в области головы и шеи.
• Частое ночное мочеиспускание (до 6 раз за ночь), ночные изжоги.
• Не освежающий сон, утренние головные боли, дневная сонливость.
• Сложности в снижении веса, нормализации АД и сахара крови.
• Есть еще опросники дневной сонливости (опросник Эпворта).
Обследования при СОАС.
Можно начать с общего анализа крови, но это неспецифический анализ. То есть по нему нельзя сказать, есть у человека патологические остановки сна или нет. Зато можно встретить повышенный уровень гемоглобина и эритроцитов, что будет свидетельствовать о хронической гипоксии организма в результате СОАС.
Заподозрить синдром помогают врачи функциональной диагностики – по холтер-ЭКГ. Во многих приборах есть функция определения степени СОАС, пусть и не точно, но как скрининг работает. Самый объективный метод – полисомнография: человека обвешивают специальными датчиками, и он спит.
Каких врачей необходимо посетить?
Кардиолог, ЛОР, эндокринолог, ну и, конечно, основной врач, который занимается этой проблемой, – сомнолог. К великому сожалению, у нас в стране официально нет такой специальности как врач-сомнолог, поэтому попасть к нему по линии бесплатной медицины ОМС не получится. И это очень грустно и печально, так как синдромом обструктивного апноэ сна страдает огромное количество людей. СОАС вызывает или утяжеляет другие грозные заболевания: атеросклероз, гипертонию, фибрилляцию предсердий, диабет и т. д., а пациенты мало информированы о данной патологии.
2.4. Центральная гипертония в результате заболеваний ЦНС – опухоль мозга, энцефалит, травмы и очаговые ишемические поражения головного мозга и др.
Когда я работал в многопрофильной больнице с отделением нейрохирургии, приходилось часто консультировать это отделение. Практически в каждое дежурство вызывали на консультацию молодых людей с впервые выявленной гипертонией после ДТП или сотрясения мозга, хотя до этого происшествия их давление не беспокоило.
2.5. Гемодинамические гипертензии, которые вызываются врожденными или приобретенными патологиями сердечно-сосудистой системы. Могут быть следствием сужения аорты, пороков сердца, аортитов, аневризм аорты, хронической сердечной недостаточности, коарктации аорты, эритремии, полных атриовентрикулярных блокад. Данные патологии определяются при помощи ЭхоКГ, МРТ сердца, ангиографии, холтер-ЭКГ.
2.6. Патология надпочечников также может быть причиной симптоматической гипертонии. Когда стоит быть особенно внимательным, когда мы можем заподозрить патологию надпочечников? В случаях, если пациент молодого возраста и его давление плохо поддается коррекции, наблюдается кризовое течение гипертонии (приступы с резким подъемом и снижением АД), быстрая прибавка в весе, растяжки на теле (стрии).
Диагностика патологии надпочечников включает в себя следующее.
1. Малая дексаметазоновая проба: в норме кортизол после пробы – менее 50 нмоль/л (снижается). Можно сдать кортизол в слюне в 23:00 или в моче за сутки.
2. Ренин-альдостероновый коэффициент с предшествующей отменой гипотензивной терапии на 4 недели (можно вести на верапамиле и препаратах центрального действия).
3. Анализ на свободные метанефрины и норметанефрины в суточной моче.
4. МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) забрюшинного пространства или УЗИ надпочечников в качестве альтернативы (но не всегда на УЗИ можно увидеть что-то).