Словарь терминов и понятий по медицинскому праву - читать онлайн

В

Вакцинация (прививка) – введение вакцины в организм человека.

Вакцинация проводится в двух направлениях – путем проведения профилактических прививок и путем экстренной вакцинации при распространении инфекционных болезней, т. е. по эпидемическим показаниям.Ивтомив другом случае вакцинация возможна только с согласия граждан или их законных представителей.

Законными представителями ребенка являются его родители или лица, их заменяющие, поэтому согласие на вакцинацию несовершеннолетнего ребенка необходимо получить от них. Даже при очевидных показаниях к вакцинации медицинские работники не имеют права делать это тайно, принудительно или насильно. Закон обязывает медицинских работников оформлять в равной степени как согласие, так и отказ от вакцинации, т. е. медицинского вмешательства.

Вакцинация может быть двух видов:

1) профилактические прививки – введение в организм человека медицинских иммунобиологических препаратов для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;

2) вакцинация по эпидемическим показаниям – экстренная вакцинация при распространении инфекционной болезни, значительно превышающем уровень обычной заболеваемости в данной местности, а также при контакте восприимчивого лица с источником инфекции.

Профилактические прививки проводятся гражданам в государственных, муниципальных или частных организациях здравоохранения либо гражданами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии лицензий на медицинскую деятельность.

Профилактические прививки проводятся с согласия граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Профилактические прививки проводятся гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний.

См. Методические указания МУ 3.3.1.1095-02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 9 января 2002 г.).

Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок утверждается федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.

Профилактические прививки проводятся в соответствии с требованиями санитарных правил и в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.

Для иммунопрофилактики используются зарегистрированные в соответствии с законодательством Российской Федерации отечественные и зарубежные медицинские иммунобиологические препараты.

Медицинские иммунобиологические препараты, используемые для иммунопрофилактики, подлежат обязательной сертификации.

О сертификации медицинских иммунобиологических препаратов см. Методические указания МУ 3.3.2.684-98 (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 9 января 1998 г.).

См. Правила проведения сертификации в Системе сертификации лекарственных средств Системы сертификации ГОСТ Р (утв. Постановлением Госстандарта РФ от 24 мая 2002 г. № 36).

См. подробнее Вакцинопрофилактика (иммунопрофилактика).

Вакцинопрофилактика (иммунопрофилактика) – метод предупреждения инфекционных болезней, основанный на введении в организм вакцины различными способами. Прививка представляет собой медицинское вмешательство в жизнь и здоровье человека с целью создания активного иммунитета против инфекционных болезней.

Вакцинопрофилактика является одним из направлений государственной профилактики в области охраны здоровья населения, обеспечивающим предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний путем вакцинации населения.

В Федеральном законе № 157-ФЗ от 17 сентября 1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» вместо термина «вакцинопрофилактика» используется понятие «иммунопрофилактика» инфекционных болезней, которое определяет ее как систему мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок.

Профилактические прививки проводятся с согласия граждан или законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными. Профилактические прививки проводятся гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний, т. е. на медицинских работников возложена по закону обязанность провести медицинский осмотр гражданина на предмет выявления заболеваний или состояний, препятствующих вакцинации.

Вакцинопрофилактика включает следующие основные принципы:

– доступность, добровольность, бесплатность, гласность, обязательность;

– соблюдение конституционных прав и обязанностей граждан при проведении вакцинации;

– своевременность, эффективность и безопасность проведения вакцинации. Вакцинируя новорожденного, следует помнить, что в гражданском кодексе ребенок является малолетним, а роженица как мать является его законным представителем. Основы законодательства об охране здоровья граждан закрепляют, что согласие на медицинское вмешательство за детей дают их законные представители.

См. Закон Тюменской области от 4 ноября 1996 г. № 51 «О вакцинопрофилактике населения Тюменской области».

Вакцинопрофилактика осуществляется путем проведения обязательных прививок (см. подробнее Национальный календарь прививок) и прививок по эпидемическим (экстренным) показаниям.

Профилактические прививки по эпидемическим показаниям проводятся гражданам при угрозе возникновения инфекционных болезней, перечень которых устанавливает федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения.

Сроки и порядок проведения профилактических прививок по эпидемическим показаниям устанавливает федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения.

См. Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям (утв. Приказом Минздрава РФ от 27 июня 2001 г. № 229).

Для осуществления вакцинопрофилактики могут быть использованы вакцины, производимые в Российской Федерации, и вакцины, производимые за рубежом, перечень которых зарегистрирован в установленном действующим законодательством Российской Федерации порядке.

Граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на:

– получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях;

– выбор государственных, муниципальных или частных организаций здравоохранения либо граждан, занимающихся частной медицинской практикой;

– бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок, и профилактические прививки по эпидемическим показаниям в государственных и муниципальных организациях здравоохранения;

– бесплатный медицинский осмотр, а при необходимости и медицинское обследование перед профилактическими прививками в государственных и муниципальных организациях здравоохранения;

– бесплатное лечение в государственных и муниципальных организациях здравоохранения при возникновении поствакцинальных осложнений;

– социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений;

– отказ от профилактических прививок;

– компенсацию за ущерб здоровью, причиненный вакцинацией.

Граждане обязаны:

– выполнять Закон в части проведения обязательных прививок, касающихся себя и своих детей, а также вакцинации по эпидемическим (экстренным) показаниям;

– своевременно выполнять предписания органов здравоохранения и госсанэпиднадзора по вакцинопрофилактике в соответствии с положением настоящего Закона;

– в случае отказа от вакцинации оформить последний в виде соответствующей записи в медицинской документации. При несогласии оформления отказа от прививки отказ может быть зафиксирован подписями двух медицинских работников с указанием того, что гражданин, отказавшийся от вакцинации, предупрежден о возможных последствиях, а также об ограничениях.

Отсутствие профилактических прививок влечет:

– запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;

– временный отказ в приеме граждан в детские дошкольные, образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения инфекционных заболеваний (при карантинах) или при угрозе возникновения групповых и массовых заболеваний;

– отказ в приеме граждан на работы или отстранение их от работ, выполнение которых связано с высоким риском возникновения инфекционных заболеваний.

Перечень работ, выполнение которых требует обязательного проведения профилактических прививок, устанавливается Правительством Российской Федерации и администрациями регионов.

См. Перечень работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок (утв. Постановлением Правительства РФ от 15 июля 1999 г. № 825).

Профилактические прививки проводятся гражданам, не имеющим медицинских противопоказаний. Противопоказаниями являются лишь немногие виды патологии, повышающие риск развития поствакцинальных осложнений. Подобные состояния должны непременно учитываться как важнейший фактор снижения частоты неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде. Поскольку введение некоторых вакцин в активном периоде заболевания может обострить или утяжелить его течение, это также учтено в списке противопоказаний.

Несоблюдение противопоказаний, необоснованные медицинские отводы от прививок часто приводят к тому, что дети с соматической патологией, аллергическими заболеваниями, неврологическими дефектами оказываются беззащитными перед инфекционными болезнями, которые у них протекают особенно тяжело.

Разработан Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививок. Например, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний являются временными противопоказаниями для проведения прививок. Плановые прививки проводятся через 2 – 4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции или ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки проводятся сразу после нормализации температуры.

См. Методические указания МУ 3.3.1.1095-02 3.3.1. Вакцинопрофилактика: «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ от 9 января 2002 г.).

См. Постановление Правительства РФ № 885 от 2.08.99 «Перечень поствакцинальных осложнений, вызванных профилактическими прививками, включенными в национальный календарь профилактических прививок, и профилактическими прививками по эпидемическим показаниям, дающих право гражданам на получение государственных единовременных пособий».

См. Постановление Правительства РФ № 1013 от 27.12.00 «О порядке выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений».

См. Санитарно-эпидемиологические правила «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней. СП 3.1/3.2.1379-03» (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 9 июня 2003 г. № 129).

Для иммунопрофилактики используются зарегистрированные в соответствии с законодательством Российской Федерации отечественные и зарубежные медицинские иммунобиологические препараты.

Медицинские иммунобиологические препараты, используемые для иммунопрофилактики, подлежат обязательной сертификации.

О сертификации медицинских иммунобиологических препаратов см. Методические указания МУ 3.3.2.684-98 (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 9 января 1998 г.).

См. Правила проведения сертификации в Системе сертификации лекарственных средств Системы сертификации ГОСТ Р (утв. Постановлением Госстандарта РФ от 24 мая 2002 г. № 36).

Взятка – имущественное вознаграждение, полученное должностным лицом лично или через посредника в виде денег, ценных бумаг, иного имущества или выгод имущественного характера за действия (бездействие) в пользу взяткодателя или представляемых им лиц, если такие действия (бездействие) входят в служебные полномочия должностного лица либо оно в силу должностного положения может способствовать таким действиям (бездействию), а равно за общее покровительство или попустительство по службе.

Получение взятки – одно из самых опасных видов должностных преступлений. Посягая на нормальное функционирование аппарата управления государством, распространение этого вида преступлений дезорганизует деятельность органов управления, дискредитирует государственные институты в глазах населения.

Субъектом указанного преступления в соответствии с примеч. к ст. 285 УК может быть лицо, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющее функции представителя власти либо выполняющее организационно-распорядительные или административно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных учреждениях, а также в Вооруженных Силах РФ и в воинских формированиях РФ.

Данный состав преступления имеет квалифицирующие признаки, если они совершены: а) группой лиц по предварительному сговору или организованной группой;

б) неоднократно (данный пункт утратил силу);

в) с вымогательством взятки;

г) в крупном размере.

Ответственность за получение взятки предусмотрена ст. 290 УК РФ.

Дача взятки должностному лицу лично или через посредника предусмотрена как состав преступления в ст. 291 УК РФ. Дача взятки должностному лицу может быть предложена за совершение им заведомо незаконных действий (бездействие).

Пример: Л., являясь доцентом кафедры Государственного технического университета, как преподаватель согласно трудовому договору был наделен правом приема экзаменов у студентов.

Несдача студентом зачета или экзамена влекла определенные правовые последствия: он не допускался к следующей сессии, не переводился на следующий курс и мог быть отчислен из вуза. Выполнение студентами учебных планов учитывалось официальными документами – экзаменационными ведомостями, листами и зачетными книжками, на основании которых принимались решения о переводе студентов на следующий курс, а в итоге – о допуске к дипломной работе.

В нарушение своих должностных обязанностей Л. за взятки ставил зачеты и оценки за курсовые проекты и экзамены без самой процедуры их приема.

По смыслу закона получение взятки – преступление, совершаемое из корыстных побуждений, когда должностное лицо сознает, что материальные ценности ему переданы как взятка за совершение определенных действий, входящих в его служебные полномочия, в интересах взяткодателя.

Совершенные действия, связанные с внесением в экзаменационные листы и зачетные книжки студентов ложных сведений – «удовлетворительных» оценок за экзамены и защиту курсовых проектов, без фактической аттестации и принятия курсовых проектов, составляют объективную сторону состава преступления, предусмотренного ст. 290 УК РФ, и дополнительной квалификации не требуют.

См. Обзор судебной практики Верховного суда РФ за IV квартал 2001 г. (по уголовным делам) (утв. Постановлением Президиума Верховного суда РФ от 24 апреля 2002 г.).

Вина — сознательно-волевая психическая деятельность лица в момент совершения преступления, которая может проявляться в форме умысла или неосторожности.

1. Неосторожность. Деяние, совершенное только по неосторожности, признается преступлением лишь в случае, когда это специально предусмотрено Уголовным кодексом.

Закон предусматривает два вида преступлений, совершенных по неосторожности:

а) вследствие легкомыслия (ранее этот вид неосторожной вины в теории уголовного права назывался самонадеянностью);

б) по небрежности.

Преступление признается совершенным по легкомыслию, если лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение этих последствий.

При легкомыслии виновный предвидит лишь абстрактную опасность своего деяния, т. е. он понимает, что действие (бездействие) способно повлечь наступление общественно опасных последствий, но рассчитывает избежать таких последствий.

Подобный расчет должен быть основан не на везении, надежде на удачу, а на достаточно реальных факторах, связанных с профессиональными качествами, опытом и умением самого виновного лица, особенностях используемых им технических средств, инструментов, особенностях обстановки, в которой он действовал, и т. д. В итоге этот расчет оказался неудачным, когда виновный какие-то обстоятельства недооценил или переоценил свои возможности, что позволяет характеризовать его вину не как умысел, а как легкомыслие.

Иногда действия медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь, содержат настольно грубые нарушения, что при характеристике этих действий используют не принятые в праве определения, но очень точно выражающие суть поведения виновных лиц.

Например, Постановлением ГОВД г. Покачи Тюменской области 17 августа 2000 г. возбуждено уголовное дело по ст. 118 ч. 4 УК РФ по факту причинения вреда здоровью гражданину некачественным оказанием медицинской помощи. На основании заключения судебно-медицинской экспертизы (СМЭ) действия врача охарактеризованы как «избыточная самоуверенность».

Преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия.

Если лицо должно было их предвидеть (объективный критерий небрежности) и к тому же могло предвидеть и соответственно не допустить наступления данных последствий (субъективный критерий небрежности), но не сделало этого и общественно опасные последствия наступили, имеются все основания утверждать о совершении преступления по небрежности.

Обязанность предвидения последствий устанавливается исходя из требований, предъявляемых к лицам определенной профессии, занимающимся соответствующей деятельностью, или же на основе правил предусмотрительности, которые должны соблюдаться любым вменяемым человеком. При этом учитываются его индивидуальные психологические особенности, жизненный и профессиональный опыт, уровень образования и т. п., а также конкретная объективная ситуация, в которой оказалось данное лицо.

Суды при рассмотрении дел должны учитывать вину потерпевшего. Так, вред, возникший вследствие умысла потерпевшего, возмещению не подлежит.

Гражданское право предусматривает, что вина в форме грубой неосторожности потерпевшего по общему правилу дает основание снизить размер ответственности или освободить от ответственности за причинение имущественного вреда. Если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда размер возмещения должен быть уменьшен или в возмещении вреда может быть отказано, если законом не предусмотрено иное. Однако при причинении вреда жизни или здоровью гражданина отказ в возмещении вреда не допускается.

Вина потерпевшего не учитывается при возмещении дополнительных расходов (п. 1 ст. 1085 ГК), при возмещении вреда в связи со смертью кормильца (ст. 1089 ГК), а также при возмещении расходов на погребение (ст. 1094 ГК).

Суд может уменьшить размер возмещения вреда, причиненного гражданином, с учетом его имущественного положения, за исключением случаев, когда вред причинен действиями, совершенными умышленно.

Особое значение имеет учет вины потерпевшего в форме грубой неосторожности, например, в случае безвиновной ответственности, при причинении вреда источником повышенной опасности. Однако в Гражданском кодексе содержится запрет на отказ в этой ситуации в возмещении вреда жизни и здоровью потерпевшего, а также исключается применение этого правила при возмещении вреда в связи со смертью кормильца, при возмещении дополнительных расходов, вызванных повреждением здоровья, и при возмещении расходов на погребение.

См. Гражданский кодекс Российской Федерации. Ст. 1064, 1079, 1083.

2. Умысел.Преступление, совершенное умышленно, может быть совершено с прямым или косвенным умыслом.

Преступление признается совершенным с прямым умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления.

Преступление признается совершенным с косвенным умыслом, если лицо осознавало общественную опасность своих действий (бездействия), предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, не желало, но сознательно допускало эти последствия либо относилось к ним безразлично.

Закон проводит разграничение между прямым и косвенным умыслами по интеллектуальному элементу (характеру предвидения общественно опасных последствий) и по волевому элементу (отношению к предвидимым общественно опасным последствиям).

Совершая преступление с прямым умыслом, лицо желает наступления предвидимых им общественно опасных последствий, хочет этого, направляет свои усилия на наступление таких последствий.

При косвенном умысле лицо, предвидя реальную возможность причинения своим деянием каких-либо общественно опасных последствий, вовсе не хочет, чтобы они наступили. Данные последствия не цель его действия (бездействия). Целью деятельности виновного в этом случае является какой-то иной результат, возможно, даже и не общественно опасный, но, стремясь к его достижению, лицо выбирает опасный способ, понимает более или менее определенно, что могут наступить соответствующие общественно опасные последствия, и соглашается с этим, т. е. сознательно допускает эти последствия либо относится к ним безразлично.

В теории уголовного права выделяют и такие разновидности умысла, как заранее обдуманный и внезапно возникший, конкретизированный (определенный) и не конкретизированный (неопределенный). Внезапно возникший умысел характерен для преступлений, совершаемых в состоянии аффекта.

См. Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ.

Гражданское право также применяет две формы вины – умысел и неосторожность, выделяя в ряде случаев грубую неосторожность (например, ст. 697 ГК). См. Гражданско-правовая ответственность.

Лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее их ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (умысла или неосторожности), кроме случаев, когда законом или договором предусмотрены иные основания ответственности (п. 1 ст. 401 ГК).

Следует заметить, что преступления медицинских работников при оказании медицинской помощи гражданам, как правило, совершаются по неосторожности.

Противоправные действия, рассматриваемые в рамках гражданского права, также в подавляющем большинстве совершаются по неосторожности.

ВИЧ-инфекция и обязанности врача. Обязанности врача и других медицинских работников при оказании помощи ВИЧ-инфицированным гражданам не сводятся только к соблюдению прав пациентов. В целях нераспространения ВИЧ-инфекции, а также для защиты самих медицинских работников законом предусмотрены освидетельствования.

При поступлении на работу и при периодических медицинских осмотрах обязательному медицинскому освидетельствованию для выявления ВИЧ-инфекции подлежат следующие работники: а) врачи, средний и младший медицинский персонал центров по профилактике и борьбе со СПИДом, учреждений здравоохранения, специализированных отделений и структурных подразделений учреждений здравоохранения, занятые непосредственным обследованием, диагностикой, лечением, обслуживанием, а также проведением судебно-медицинской экспертизы и другой работы с лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека, имеющие с ними непосредственный контакт;

б) врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий (группы персонала лабораторий), которые осуществляют обследование населения на ВИЧ-инфекцию и исследование крови и биологических материалов, полученных от лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека;

в) научные работники, специалисты, служащие и рабочие научно-исследовательских учреждений, предприятий (производств) по изготовлению медицинских иммунобиологических препаратов и других организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека.

При отказе от прохождения обязательного медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ-инфекции без уважительных причин работник подлежит отстранению от работы, и к нему могут быть применены меры дисциплинарной ответственности.

См. Постановление Правительства РФ от 4 сентября 1995 г. № 877 «Об утверждении перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров».

ВИЧ-инфекция и права граждан – при прохождении медицинского обследования на ВИЧ-инфекцию гражданам гарантируется соблюдение законных прав и интересов.

1. Квалифицированная медицинская услуга обеспечивается тем, что обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ-инфекции проводится в медицинских учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, имеющих лицензию на проведение таких освидетельствований и право проведения лабораторных исследований. Только они имеют право выдавать официальный документ о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица.

2. В учреждениях государственной системы здравоохранения медицинское освидетельствование граждан Российской Федерации проводится бесплатно.

3. Медицинские учреждения, проводящие обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ-инфекции, обеспечивают безопасность такого освидетельствования как для освидетельствуемого, так и для лица, проводящего освидетельствование, в соответствии с установленными нормативами и стандартами.

4. ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством России об охране здоровья граждан. См. Пациент.

5. Обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧинфекции должно проводиться с предварительным и последующим консультированием по вопросам профилактики этого заболевания.

6. Лицо, прошедшее обязательное медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ-инфекции, имеет право на информацию о результатах.

7. Лицо, прошедшее обязательное медицинское освидетельствование, имеет право на повторное медицинское освидетельствование в том же учреждении, а также в ином учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения по своему выбору независимо от срока, прошедшего с момента предыдущего освидетельствования.

8. Медицинские работники и другие лица, которым в связи с выполнением служебных или профессиональных обязанностей стали известны сведения о результатах проведения медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ-инфекции, обязаны сохранять врачебную тайну.

9. Не допускаются увольнения с работы, отказ в приеме на работу, отказ в приеме в образовательные учреждения и учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также ограничение иных прав и законных интересов ВИЧ-инфицированных на основании наличия у них ВИЧ-инфекции, равно как и ограничение жилищных и иных прав и законных интересов членов семей ВИЧ-инфицированных.

10. За разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лица, которым эти сведения стали известны в связи с выполнением ими своих служебных или профессиональных обязанностей, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации. См. Разглашение врачебной тайны.

См. Правила проведения обязательного медицинского освидетельствования на выявление вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) (утв. Постановлением Правительства РФ от 13 октября 1995 г. № 1017).

См. Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».

Минздрав РФ утвердил Перечень показаний для обследования на ВИЧ/СПИД в целях улучшения качества диагностики ВИЧ-инфекции. В соответствии с которым обследованию на ВИЧ-инфекцию подлежат:

1) больные по клиническим показаниям (лихорадящие более 1 месяца, имеющие увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца, с диареей, длящейся более 1 месяца, с необъяснимой потерей массы тела на 10 % и более, с ворсистой лейкоплакией языка и др.);

2) больные с подозрением или подтвержденным диагнозом (наркомания, заболевания, передающиеся половым путем, саркома Капоши, лимфома мозга, Т-клеточный лейкоз, легочный и внелегочный туберкулез, гепатит В и др.);

3) беременные в случае забора абортной и плацентарной крови для дальнейшего использования в качестве сырья для производства иммунобиологических препаратов.

См. Приказ Минздравмедпрома РФ от 30 октября 1995 г. № 295 «О введении в действие правил проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ и перечня работников отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, которые проходят обязательное медицинское освидетельствование на ВИЧ».

Вмешательство в репродуктивные процессы – медицинская деятельность, направленная на помощь гражданам в обзаведении потомством или, наоборот, на избавление от нежелательного потомства.

Вмешательство в репродуктивные процессы человека различается в зависимости от цели: желания иметь собственного ребенка или желания избавиться от ребенка.

Современная медицина для решения первой задачи использует:

– искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона;

– клонирование. См. Клонирование;

– лечение бесплодных пар различными методами и средствами.

Для решения второй задачи закон разрешает прибегать к искусственному прерыванию беременности и медицинской стерилизации и контрацепции.

См. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Раздел VII. Медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека.

Возмещение вреда здоровью граждан производится на основании решения суда по иску потерпевшего, членов его семьи, прокурора, уполномоченного на то органа государственного управления, общественного объединения.

Вред здоровью граждан может быть причинен как действиями других лиц, так и в результате неблагоприятных экологических факторов, которые в свою очередь могут быть спровоцированы действиями человека или природными явлениями, стихийными бедствиями и др.

Каждый гражданин имеет право на благоприятную окружающую среду, достоверную информацию о ее состоянии и возмещение ущерба, причиненного его здоровью или имуществу экологическим правонарушением. См. Охрана окружающей природной среды.

Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.

См. Конституцию РФ. Ст. 42.

Вред, причиненный здоровью граждан в результате неблагоприятного воздействия окружающей природной среды, вызванного деятельностью предприятий, учреждений, организаций или отдельных граждан, подлежит возмещению в полном объеме.

При определении величины вреда, причиненного здоровью граждан, учитываются: степень утраты трудоспособности потерпевшим, необходимые затраты на лечение и восстановление здоровья, затраты по уходу за больным, иные расходы, в том числе упущенные профессиональные возможности, затраты, связанные с необходимостью изменения места жительства и образа жизни, профессии, а также потери, связанные с моральными травмами, невозможностью иметь детей или риском рождения детей с врожденной патологией.

Денежные средства за причиненный здоровью граждан вред взыскиваются с причинителя вреда, а при невозможности его установления – из средств государственных экологических фондов.

Согласно ст. 1064 ГК Российской Федерации, вред (ущерб), причиненный личности (в системе обязательного медицинского страхования – застрахованному), подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (ущерб). Законом обязанность возмещения вреда (ущерба) может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда (ущерба).

Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некачественной медицинской или лекарственной помощи, а также возмещением упущенной выгоды и морального ущерба.

Лица, совместно причинившие вред (ущерб), отвечают перед потерпевшим солидарно (ст. 1080 ГК Российской Федерации).

В случае, когда лицо возместило вред (ущерб), причиненный другим лицом, оно имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом (ст. 1081 ГК Российской Федерации).

Условия возмещения вреда здоровью граждан, причиненного в результате некачественного оказания медицинской помощи, – см. Гражданско-правовая ответственность.

Размер возмещения вреда (ущерба) при некачественном оказании медицинской помощи зависит от величины понесенных на лечение расходов, длительности нетрудоспособности пациента, результата (выздоровление, хронизация полученного заболевания либо травмы, инвалидность, смерть), а для работающего – также от степени утраты трудоспособности и размера утраченного заработка (дохода).

Размер возмещения определяется на основании счетов соответствующих организаций и других документов либо согласно ценам, сложившимся в той местности, в которой потерпевший понес эти расходы, а также документов, подтверждающих размер утраченного заработка.

Суммы возмещения вреда (ущерба) подлежат индексации в связи с повышением стоимости жизни в установленном законом порядке.

Потерпевшему, нуждающемуся в нескольких видах помощи, возмещаются расходы, связанные с получением каждого вида помощи.

В денежные суммы, компенсирующие вред (ущерб), нанесенный застрахованному гражданину, входят расходы на его обследование и лечение, в том числе санаторно-курортное, уход за потерпевшим, протезирование, приобретение и ремонт специальных транспортных средств, профессиональное переобучение и другие расходы, связанные с устранением последствий нанесенного ему вреда (ущерба), если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение. Кроме того, возможно возмещение морального ущерба (определяется только судом).

Согласно ст. 1094 ГК РФ, лица, ответственные за вред, вызвавший смерть потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. Пособие на погребение, полученное гражданами, понесшими эти расходы, в счет возмещения вреда не засчитывается.

Существуют досудебный и судебный способы защиты прав пациентов. При этом возможно осуществление защиты нарушенного права как страховой компанией, так и пациентом.

Возмещение материального вреда (ущерба) осуществляется как в добровольном порядке, так и по решению суда. Если пациенту причинен моральный вред (физические или нравственные страдания), то только суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При отказе в возмещении вреда (ущерба) пациент либо его представитель вправе обратиться в суд.

При судебном способе защиты прав застрахованных страховщик обязан зарегистрировать устное или письменное обращение, организовать и произвести экспертизу качества медицинской помощи данного случая, оказать содействие застрахованному в оформлении претензии и иска к учреждению здравоохранения или частнопрактикующему врачу и направить заявление застрахованного пациента вместе с необходимыми документами в суд.

К заявлению пациента прикладываются результаты экспертизы страховой медицинской организации.

Суд рассматривает иск о возмещении вреда (ущерба) пациентам и выносит по ним решения в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

В случае удовлетворения требования о возмещении вреда (ущерба) суд в соответствии с обстоятельствами дела обязывает виновного в причинении вреда (ущерба) возместить причиненные убытки.

В своем решении о денежном возмещении вреда (ущерба) суд указывает, согласно ст. 1101 ГК Российской Федерации, размеры и сроки возмещения. Размер компенсации морального вреда (ущерба) определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя ущерба (вреда). При определении размера компенсации морального вреда (ущерба) должны соблюдаться требования разумности и справедливости.

Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с действующим законодательством.

Действия государственных органов и должностных лиц, ущемляющие права застрахованных, могут быть обжалованы в вышестоящих государственных органах или в суде.

Военно-врачебная экспертиза – экспертиза, определяющая годность по состоянию здоровья к военной службе граждан, подлежащих призыву на военную службу, поступающих на военную службу по контракту, пребывающих в запасе (резерве) Вооруженных Сил Российской Федерации, органов и пограничных войск федеральной службы безопасности и военнослужащих. Устанавливает у военнослужащих (граждан, призванных на военные сборы) и уволенных с военной службы причинную связь заболеваний, ранений, травм с военной службой (прохождением военных сборов), определяет виды, объем, сроки осуществления медико-социальной помощи военнослужащим и их реабилитации.

См. Положение о военно-врачебной экспертизе (утв. Постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. № 123).

Восстановительное лечение и медицинская реабилитация – система медицинских мер, направленная на восстановление здоровья, социальную, психологическую и иную адаптацию граждан, получивших травму, увечье, инвалидность или имеющих врожденные заболевания, с использованием методологических подходов, разработанных к определенным видам заболеваний.

Гражданам, страдающим врожденными и приобретенными острыми и хроническими заболеваниями, в том числе профессиональными, и последствиями перенесенных травм, в том числе производственных, предоставляется медицинская физическая реабилитация в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности. Виды, объем и стандарты качества медицинской реабилитации, предоставляемой бесплатно, устанавливаются органом управления здравоохранением администрации субъектов РФ в соответствии с государственными гарантиями обеспечения населения медицинской помощью. Физическая медицинская реабилитация осуществляется в поликлиниках, стационарах, санаториях-профилакториях и специализированных лечебных учреждениях восстановительного лечения, получивших лицензию на указанный вид деятельности. Например, для детей с последствиями детского церебрального паралича в субъектах Российской Федерации имеются специализированные детские больницы и отделения, предназначенные для медицинской и социальной реабилитации.

Подростки и взрослые с последствиями детского церебрального паралича, самостоятельно передвигающиеся и себя обслуживающие, имеют возможность по своему физическому состоянию получать медицинскую и социальную реабилитацию в неврологических отделениях многопрофильных больниц.

Созданы специализированные центры медицинской и социальной реабилитации с отделениями для постоянного проживания инвалидов (подростков и взрослых) с тяжелыми формами детского церебрального паралича, самостоятельно не передвигающихся и себя не обслуживающих, имеющих отклонения в интеллектуальном развитии. Однако таких центров для них создано очень мало.

Реабилитационные мероприятия проводятся на основе единых методологических подходов и типовой реабилитационной программы, состоящей из следующих реабилитационных направлений:

Медицинская реабилитация. Методики: физические средства (кинезотерапия или нервно-мышечное проприоцептивное облегчение, методики, основанные на биологической обратной связи, механотерапия, электрофизиолечение, массаж, бальнеотерапия и др.); рациональная психотерапия; медикаментозная терапия (по показаниям нейрометаболические, цереброваскулярные и противосудорожные средства, витамины, биостимуляторы и др.), выполняемые лечащими врачами, физиотерапевтами, врачами и методистами ЛФК, психологами, психотерапевтами, рефлексотерапевтами, мануальными терапевтами, массажистами, сестрами физиотерапии.

Реабилитация по коррекции речи и слуха включает оценку развития этих функций, логопедическую работу, развитие способностей к вербальному общению, тренировку слуха, терапию дефектов речи и слуха, развитие способностей к общению. Методики: кондуктивная терапия, логопедия, восстановительная медицина, выполняемые логопедами, дефектологами, психологами, психотерапевтами.

Социально-бытовая реабилитация включает следующие методики: кондуктивную терапию, эрготерапию, выполняемые социальными работниками, врачами и методистами ЛФК, педагогами.

Рекреационная реабилитация направлена на улучшение социальных навыков. Методика: кондуктивная терапия, выполняемая социальными работниками, инструкторами-кондукторами, педагогами.

Психологическая реабилитация определяет оценку уровня интеллекта, личностного развития общих способностей, консультирование по личностным, эмоциональным проблемам, участие в планировании и проведении образовательных и профессиональных программ в консультировании родителей. Методики: кондуктивная терапия, психотерапия и методы восстановительной медицины, выполняемые педагогами, психологами, кондукторамиинструкторами, врачами – специалистами в области реабилитологии.

Социальная реабилитация (изучение домашнего окружения инвалида, его семейных взаимоотношений включает периодические беседы с близкими родственниками для сотрудничества в удовлетворении нужд пациента и т. д.). Методики: кондуктивная терапия, психотерапия, выполняемые социальными работниками, психотерапевтами, психологами.

Образовательная реабилитация и тренировочная программа включают развивающую программу и программу подготовки к специальному обучению при задержке интеллектуального развития. Цель – свести до минимума нарушения обучения, развивать социальные, интеллектуальные навыки и умения. Методики: кондуктивная терапия, восстановительная медицина, выполняемые инструкторами-кондукторами, педагогами.

См. Приказ Минздрава РФ от 18 октября 1999 г. № 378 «Об организации работы учреждений медицинской и социальной реабилитации подростков и взрослых с последствиями детского церебрального паралича».

Реабилитация больных наркоманией означает совокупность медицинских (лечебных), психологических, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на восстановление физического и психического состояния больного, коррекцию, восстановление или формирование его социально приемлемых поведенческих, личностных и социальных качеств, способности приспособления к окружающей среде, полноценного функционирования в обществе без употребления психоактивных веществ, вызывающих наркологическое заболевание. Данная реабилитация решает другие задачи. Например, спектр мероприятий, оказываемых больным наркоманией на этапе реабилитации, включает:

– комплекс фармакологических, физиотерапевтических и других мероприятий, направленных на подавление основного синдрома заболевания – патологического влечения к психоактивным веществам;

– нивелирование астенических (неврастенических), аффективных, поведенческих и интеллектуально-мнестических расстройств, обусловленных злоупотреблением психоактивных веществ;

– восстановление коммуникативных навыков;

– обучение пациентов навыкам противостояния стрессовым ситуациям и умению сказать наркотикам «нет»;

– обучение умению определять предвестники обострения влечения к психоактивным веществам и преодолевать рецидивы заболевания;

– обучение анализу и оценке саморазрушающего и конструктивного поведения;

– формирование ответственности за свое поведение и здоровый образ жизни;

– формирование (или восстановление) навыков систематического труда и учебы;

– стабилизацию профессиональных отношений, возобновление положительных социальных контактов;

– нейтрализацию наркотической субличности и ее влияния на личность в целом, осознание и развитие здоровых конструктивных частей личности;

– формирование и закрепление нормативной ценностной ориентации и позитивных морально-этических установок;

– формирование реальной жизненной перспективы;

– восстановление семейных отношений;

– психотерапевтическую работу с родственниками больных, направленную на расширение их знаний о медико-социальных последствиях наркомании, обучение навыкам оказания психологической поддержки больным и контролю их состояния с целью предупреждения рецидивов заболевания, преодоления зависимости;

– медико-социальную профилактику срывов (одно- или двукратного употребления наркотиков на фоне ремиссии) и рецидивов заболевания;

– формирование мотивации участия в реабилитационных программах и стремления к жизни без психоактивных веществ;

– формирование целенаправленной деятельности и повышения нормативных уровней притязаний и социальных интересов;

– восстановление эмоциональной адекватности, умения дифференцировать положительные и отрицательные эмоции с акцентом на приоритет положительных эмоций при решении личных и социальных задач;

– повышение качества жизни наркологических больных, стремящихся пройти программу реабилитации и избежать рецидивов заболевания.

См. Протокол ведения больных. Реабилитация больных наркоманией (утв. Приказом Минздрава РФ от 22 октября 2003 г. № 500).

Особый подход требуется к реабилитации и восстановительному лечению лиц, занимающихся профессиональным спортом. За последние годы спорт претерпел значительные изменения, в том числе получил официальное признание профессиональной и коммерческой деятельности. Он стал более напряженным по тренировочным и соревновательным нагрузкам, что потребовало внедрения единой, адаптированной к международной, системы допуска, контроля за состоянием здоровья и физической работоспособности, допинг-контроля; разработки и утверждения перечня профессиональных заболеваний спортсменов; формирования системы экспертизы связи заболеваний и инвалидизации с занятиями спортом; усиления медико-социальной защиты и создания системы медицинской и профессиональной реабилитации спортсменов.

Большое значение имеет реабилитация больных и инвалидов средствами и методами физической культуры. Кризисная ситуация, сложившаяся в стране, негативно отразилась и на этой отрасли. Она не способствовала развитию и укреплению материально-технической базы реабилитационных и врачебно-физкультурных организаций и подразделений, осуществлению систематической подготовки кадров. Из-за недостаточного финансирования значительная часть лечебно-оздоровительных медицинских услуг стала платной, что существенно снизило их доступность для многих больных и инвалидов.

Несмотря на это, кое-где созданы и работают врачебно-физкультурные диспансеры, являющиеся лечебно-профилактическими учреждениями.

Диспансер осуществляет деятельность по медицинскому обеспечению спорта и физической культуры, привлечению населения к занятиям физической культурой с целью профилактики заболеваний, укрепления и сохранения здоровья и физической активности, в том числе путем реабилитации больных и инвалидов средствами и методами физической культуры.

Этой же цели служат отделения (кабинеты) спортивной медицины. В их задачу среди прочих входит организация и проведение лечебно-профилактических мероприятий по восстановлению и повышению спортивной работоспособности и реабилитации после перенесенных травм и заболеваний.

В штат лечебно-профилактических учреждений и других организаций могут быть введены должности врача по лечебной физкультуре. На должность врача по лечебной физкультуре принимается специалист с высшим медицинским образованием по специальности «лечебное дело» или «педиатрия», освоивший программу подготовки по лечебной физкультуре в соответствии с квалификационными требованиями и получивший сертификат специалиста. Врач по лечебной физкультуре осуществляет свою деятельность путем: – ведения лечебно-консультативного приема по вопросам применения методик лечебной физкультуры с целью восстановления или компенсации утраченных функций и осуществления контроля за их проведением и эффективностью;

– принятия участия в разработке комплексных реабилитационных программ, разработки схем и комплексов лечебной и гигиенической гимнастики, осуществления подбора физических упражнений и других средств лечебной физкультуры для проведения их в лечебно-профилактических учреждениях и самостоятельных занятий;

– освоения и внедрения в практику работы новых современных методик лечебной физкультуры;

– проведения работы среди пациентов и всего населения по широкому использованию средств и методов физической культуры в целях сохранения и укрепления здоровья и т. д.

См. Приказ Минздрава РФ от 20 августа 2001 г. № 337 «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию спортивной медицины и лечебной физкультуры».

Восстановительное лечение и медицинскую реабилитацию могут проводить врачи и специалисты общего и специализированного профиля лечебно-профилактических учреждений. Особая роль возлагается на врача по лечебной физкультуре, инструктора-методиста по лечебной физкультуре, инструктора по лечебной физкультуре, медицинскую сестру по массажу.

Социальную реабилитацию могут решать специалисты разных профилей – педагоги, психологи, логопеды, социальные работники и родственники.

Задачи обеспечения взаимосвязи и преемственности между лечебно-профилактическими учреждениями при лечении и реабилитации больных в амбулаторных, стационарных условиях и на дому призваны осуществлять территориальные медицинские объединения, поликлиники восстановительного лечения. См. Приказ Минздрава РФ от 23 ноября 1993 г. № 273 «Об утверждении положения о территориальном медицинском объединении, положения о поликлинике восстановительного лечения».

Врач (см. Лечащий врач, Семейный врач).

Врачебная ошибка – добросовестное заблуждение врача, основанное на объективном факторе несовершенства диагностического или лечебного оборудования, методов исследования, а также связанное с особенностями организма конкретного больного, недостатком знаний и опыта врача.

Существует несколько классификаций врачебных ошибок по разным признакам, например по степени и причине возникшего вреда;

1) диагностические;

2) лечебно-тактические;

3) лечебно-технические;

4) организационные;

5) в ведении медицинской документации;

6) деонтологические.

Диагностические ошибки связаны с ошибкой в распознавании заболевания, расширении или, наоборот, сужении локализации травмы, с неправильным определением вещества, вызвавшего отравление, и т. д.

К лечебно-тактическим ошибкам относятся неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор времени проведения операции, ее объема, способа, сроков и др. Лечебно-технические ошибки возможны при неправильном использовании медицинской техники, применении несоответствующих медикаментов, диагностических средств и т. д.

Деонтологические ошибки наиболее часто встречаются в медицинской практике, значимость их, пожалуй, намного выше, чем некоторых из перечисленных в классификации. Деонтологические ошибки являются прямой причиной конфликтов между врачом и пациентом и его родственниками. Более того, они могут стать причиной лечебно-технических и лечебно-тактических ошибок и привести к такому серьезному последствию, как ятрогенные заболевания. См. Ятрогения, Деонтология.

Деление ошибок по представленной классификации является условным. Медицинская практика показывает, что конкретный случай не всегда вписывается в определенные рамки. Например, нормативными документами установлен порядок, при котором больному хроническим алкоголизмом может быть предоставлен отпуск из наркологического отделения только при отсутствии медицинских и социальных противопоказаний, в свободные от трудовой терапии дни, но не более двух дней подряд и не ранее чем через месяц после поступления в отделение. Разрешение на отпуск выносится врачебноконтрольной комиссией в составе заведующего отделением и лечащего врача. Каждый случай нарушения режима трезвости больным во время отпуска рассматривается как грубая врачебная ошибка, которая классифицируется как лечебно-тактическая и деонтологическая.

См. Приказ Минздрава СССР от 5 января 1988 г. № 2 «О разрешении отпусков больным хроническим алкоголизмом, находящимся на стационарном лечении».

Организационные ошибки сказываются на всех стадиях оказания медицинской помощи и могут повлечь за собой другие ошибки. Организационные функции затрагивают все процессы деятельности конкретного врача, всех медицинских работников и медицинского учреждения в целом. Если врачу нечем оказывать медицинскую помощь, не хватает медицинского и обслуживающего персонала, качественной диагностической аппаратуры, отсутствуют реактивы для лабораторных исследований – это все ошибки организационного характера.

Совершение врачом одной ошибки может стать причиной других ошибок. Ошибка в диагнозе станет причиной неправильного лечения. Неправильное ведение медицинской документации может стать причиной развития другого заболевания или усугубления имеющегося. Например, при проведении вакцинации в медицинских документах ребенка не отмечена прививка, и ребенку сделали ее еще раз. Это послужило причиной поствакцинального осложнения или развития заболевания.

Причины ошибок в диагнозе и лечении можно разделить на субъективные и объективные. К субъективным причинам относятся низкая квалификация, поспешность, небрежность, проявляемые врачом при диагностике и лечении.

Объективными причинами ошибок являются:

1) недостаточность сведений в медицинской науке о механизмах патологического процесса;

2) поздняя госпитализация и тяжесть состояния больного;

3) редкость некоторых заболеваний;

4) болезни без выраженной симптоматики;

5) отсутствие возможности проведения специальных исследований;

6) невозможность получения консультации специалиста.

Субъективный фактор играет решающую роль в дифференцировании врачебной ошибки от преступления. Как известно, одним из основных элементов состава преступления является субъективная сторона, которая включает формы вины, т. е. психическое отношение человека к совершенному деянию. Врачебная ошибка не должна переступать грань противоправности, а в действиях врача не должно быть неосторожности (легкомыслия и небрежности) и, тем более, умысла (косвенного или прямого). Если эти субъективные факторы присутствуют в действиях врача, то эти действия следует квалифицировать как преступление.

Таким образом, отличительной чертой, отграничивающей врачебную ошибку от преступления, являются добросовестные действия врача, его стремление помочь пациенту.

Врачебная тайна – не подлежащие разглашению сведения о факте обращения пациента за медицинской помощью, диагнозе и иная информация о состоянии его здоровья и частной жизни, полученные в результате обследования и лечения, профилактики и реабилитации. Сохранение врачебной тайны является обязанностью лечебного учреждения и лиц, предоставляющих медицинские услуги.

Время пребывания пациента в медицинском учреждении, состояние его здоровья, диагноз и иные сведения, полученные при обследовании и лечении, должны со слов пациента заноситься в его медицинскую документацию. В отношении амбулаторного пациента эта информация должна быть отражена в медицинской карте амбулаторного больного, в отношении больного в стационаре – в медицинской карте стационарного больного.

Объект врачебной тайны составляют сведения о болезни, интимной и семейной жизни пациента. Эти сведения медицинские работники могут получить со слов пациента, при обследовании, наблюдении, из истории болезни, результатов анализов и другой документации и источников, а также от других медицинских работников, например в результате консультации. В некоторых случаях пациент считает необходимым скрывать даже сам факт обращения в медицинское учреждение.

Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья также являются врачебной тайной.

В целях соблюдения ст. 23 Конституции РФ, ст. 30 и 61 Основ законодательства об охране здоровья граждан и ст.8и9Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» руководителям медицинских учреждений, по согласованию с пациентами или их законными представителями, при оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, и других медицинских документов необходимо использовать специальную печать или штамп учреждения без указания его профиля.

Например, вместо «Городская психиатрическая (кожно-венерологическая, наркологическая, туберкулезная и др.) больница (диспансер, поликлиника и др.) № 1» следует указывать: «Городская больница (диспансер, поликлиника и др.) № 1».

См. Постановление Фонда социального страхования РФ от 17 мая 1995 г. № 25, Приказ Минздравмедпрома РФ от 17 мая 1995 г. № 128 «О печатях и штампах для оформления медицинских документов».

Пациент может рассказывать тем, кому считает нужным, о своем заболевании, посещении врача, сдаче анализов и пр. В то же время пациент рассчитывает на конфиденциальность информации, сообщаемой медицинскому работнику при обращении и получении медицинской помощи. Он потребует от врача сохранения врачебной тайны и запретит сообщать информацию о заболевании кому бы то ни было, если он посещает, например, врача-дерматовенеролога. Более того, он предпочтет лечение анонимно, что в последнее время часто практикуется.

Субъектами хранения врачебной тайны являются не только врачи. В этом смысле правильнее было бы говорить о медицинской тайне, к тому же российское законодательство неоднозначно употребляет этот термин. Так, Семейный кодекс РФ, говоря о медицинском обследовании лиц, вступающих в брак, предусматривает, что результаты обследования лица, вступающего в брак, составляют медицинскую тайну и могут быть сообщены лицу, с которым оно намерено заключить брак, только с согласия лица, прошедшего обследование.

См. Семейный кодекс РФ от 29 декабря 1995 г. № 223-ФЗ.

Обязанность соблюдать врачебную тайну возлагается не только на врачей, непосредственно контактирующих с пациентами. Субъектом хранения врачебной тайны закон признает всех медицинских и фармацевтических работников, имеющих контакты с больными, ведущих прием, обследование, проводящих анализы и процедуры. Требование о соблюдении врачебной тайны распространяется также на лиц, которым сведения, составляющие предмет врачебной тайны, стали известны при исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей (например, статистикам при составлении отчетов), в процессе обучения (студентам, ординаторам) и др. Обязанность сохранять врачебную тайну распространяется на медицинских сестер, лаборантов, весь обслуживающий медицинский персонал. Наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками ответственность за разглашение врачебной тайны может быть возложена на работников милиции, инспекторов отделов кадров, работников страховых медицинских организаций.

В территориальных фондах ОМС и страховых медицинских организациях определяется круг лиц из числа работников и внештатных врачей-экспертов, которые в силу своих служебных и профессиональных обязанностей имеют доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну. Данные лица включаются в списки, которые утверждаются соответствующим приказом руководителя территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации. Работникам территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, включенным в упомянутые списки, а также внештатным медицинским экспертам, пользующимся медицинской документацией и другими материалами, содержащими сведения, составляющие врачебную тайну, в силу их профессиональных обязанностей выдается специальный вкладыш к служебному удостоверению, дающий право на допуск к данной документации. Работников территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций, а также внештатных врачей-экспертов, включенных в списки лиц, имеющих право на доступ к информации, составляющей врачебную тайну, знакомят с данными приказами и мерами ответственности за ее разглашение, изложенными в ст. 61 Основ, под роспись.

Одновременно для обеспечения конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну, в территориальном фонде ОМС и страховой медицинской организации устанавливается порядок прохождения поступивших в территориальный фонд ОМС или страховую медицинскую организацию документов из учреждений и обращений от граждан со сведениями, составляющими врачебную тайну. Данный порядок должен исключать возможность для сторонних лиц, а также работников территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации, не имеющих допуска к сведениям, составляющим врачебную тайну, знакомиться и пользоваться поступившими, находящимися на рассмотрении или оставляемыми в фонде ОМС (страховой медицинской организации) документами, содержащими эти сведения, или их копиями.

См. Методические рекомендации Федерального фонда ОМС «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него» (утв. Федеральным фондом ОМС 27 октября 1999 г.).

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и иных целях.

Вопрос пределов хранения, т. е. сколько времени хранить врачебную тайну, решается неоднозначно. Учитывая, что некоторые заболевания передаются по наследству, информация о болезни скончавшегося родственника может принести нежелательные последствия живущим гражданам. Таким образом, врачебная тайна должна сохраняться и после смерти больного, однако близкие умершего, его родственники могут освободить врача от сохранения медицинской тайны. Это может быть связано с имущественными интересами управомоченных лиц, например, в случае предъявления иска о признании завещания недействительным. В законодательстве вопрос сохранения врачебной тайны после смерти пациента не урегулирован, но представляется правильным решать этот вопрос, исходя из следующего: все сведения, касающиеся заболевания, остаются объектом врачебной тайны бессрочно и могут быть раскрыты только в случаях, когда это продиктовано законными интересами оставшихся в живых родственников и наследников умершего.

Основами законодательства об охране здоровья граждан предусмотрены исключения, когда сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть переданы другим лицам без согласия гражданина или его законных представителей. Допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю. Очень часто в больницу попадает человек, который вследствие травмы или болезни находится без сознания или не может ничего сказать. Врачам необходимо собрать не только анамнез, но и попытаться узнать его имя, а для этого иногда необходимо обратиться к посторонним лицам.

Кроме того, интересы охраны здоровья населения требуют от руководителей медицинских учреждений сообщать органам здравоохранения об угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений. К особо опасным инфекциям относятся такие, которые обладают двумя юридическими признаками: первый – их опасность: вредоносность, массовость, смертельный исход заболевания; второй – они могут выйти из-под контроля человека помимо его воли. Например, гражданин заболел холерой и не желает, чтобы его близкие тоже заболели, но одного его желания недостаточно. СПИД и кожно-венерические заболевания сюда не относятся. Напротив, человек, у которого выявлены подобные болезни, предупреждается об уголовной ответственности за поставление в опасность заражения другого лица. Закон исходит из обоснованной медициной возможности при соблюдении больным человеком мер предосторожности, чтобы избежать распространения заболевания.

Сведения, составляющие врачебную тайну, допускается предоставлять по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством. Информация о пациенте может быть предоставлена медицинским учреждением только в ответ на письменный запрос, оформленный подобающим образом: наименование организации четко обозначено в бланке; есть номер и дата запроса; подпись должностного лица с указанием его фамилии, имени, отчества и должности. Согласно Инструкции по делопроизводству в органах прокуратуры РФ, письма оформляются на бланке формата А4 или А5. Состав реквизитов бланков и порядок их расположения установлены ГОСТ Р 6.30-97 «Унифицированные системы документации. Унифицированная система организационно-распорядительной документации. Требования к оформлению документов». Документация следователем (дознавателем) может быть получена: а) путем направления соответствующего запроса; б) путем производства выемки. Если производится выемка, т. е. следователь требует передать ему медицинскую карту пациента, результаты обследований и др., то должна ставиться гербовая печать.

При запросе адвокатом информации, представляющей врачебную тайну, следует иметь в виду, что он может это делать только в отношении лица, с которым он заключил договор о юридической помощи и от которого он имеет полномочия в виде доверенности. Например, если адвокат защищает Петрова, то на Петрова и имеет право запрашивать информацию о болезни и нахождении в медицинском учреждении. Непосредственно в лечебном учреждении адвокат не может получать такие сведения. Если он полагает, что эти сведения имеют существенное значение для дела, он может заявить ходатайство следователю или суду об истребовании таких данных.

При поступлении в стационарное лечебное учреждение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет без сопровождения взрослого медицинским работникам надлежит информировать об этом его родственников.

При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий, необходимо сообщить в милицию. Приведем пример. В приемное отделение поступил подросток 14 лет с огнестрельным ранением. Он попросил врача не сообщать родителям и не вызывать милицию. Врач отказал мальчику в просьбе, пояснив, что будь он даже совершеннолетним, он обязан был бы сообщить в милицию, так как огнестрельная рана дает основание предположить о преступлении. Врач только оказывает медицинскую помощь, а выяснять, что имело место – преступление или несчастный случай, будет милиция.

Обо всех случаях избиений, изнасилований, огнестрельных, ножевых ранений, отравлений, удушений, автомобильных аварий и прочего врач должен сообщать в милицию.

Медицинские работники не вправе разглашать сообщенные им сведения не только посторонним лицам, но и знакомым, родным и близким больного или, как гласит закон, третьим лицам. При этом разглашением врачебной тайны по закону считаются и те случаи, когда составляющие ее сведения стали известны хотя бы одному человеку. Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, может произойти умышленно или по неосторожности. Рассказ врача своему приятелю об интимной жизни общей знакомой, которая была у него на приеме, может служить примером прямого умысла. См. Разглашение врачебной тайны.

В соответствии с п. 3 ст. 31 Основ, лечащий (или дежурный) врач, другие должностные лица лечебно-профилактического учреждения, сотрудники справочного бюро и других подразделений медицинского учреждения должны учитывать те распоряжения, которые давал пациент относительно возможности передачи сведений о себе и своем заболевании другим лицам.

Врач общей практики (см. Семейный врач).

Врачебный долг медицинского работника состоит в квалифицированном и беззаветном выполнении своих профессиональных обязанностей, предусмотренных нормами морально-этического и правового регулирования медицинской деятельности.

Высокими словами о долге врача пронизана клятва Гиппократа и врача России: «Получая высокое звание врача и приступая к профессиональной деятельности, я торжественно клянусь: честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека…».

Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации (1964 г.) провозгласила, что предназначение врача состоит в том, чтобы охранять здоровье людей. Его знания и опыт должны служить достижению этой цели.

Женевская декларация Всемирной медицинской ассоциации говорит о долге врача: «Здоровье моего больного будет предметом моей главной заботы».

Международный кодекс медицинской этики гласит: «Врач должен действовать только в интересах больного, если в процессе лечения возможно ухудшение его физического или психического состояния».

При проведении в научных целях медицинского исследования, проводящегося на человеке, долг врача – оставаться защитником жизни и здоровья того лица, которое подвергается биомедицинскому исследованию.

Многие этические документы говорят, что профессиональным долгом врача является неукоснительное сохранение человеческой жизни. Однако долг врача не только в восстановлении здоровья, но и в облегчении страданий и мучений, причиняемых болезнью, даже тогда, когда уже нет никакой надежды на спасение.

Врачебный долг противостоит врачебной ответственности. Врач, который не исполняет свой долг или исполняет его не в полной мере, может быть наказан, привлечен к ответственности. См. Ответственность медицинского работника.

Вред здоровью – наступление неблагоприятных последствий – ухудшение самочувствия, отравление, заболевание с временной или стойкой утратой трудоспособности, заболевание хроническое, инвалидность и др. В широком смысле под вредом понимается всякое умаление благ, принадлежащих определенному лицу. По своей сущности вред может быть имущественным и неимущественным. Неимущественный вред, причиненный гражданину ненадлежащим врачеванием или при других обстоятельствах медицинским работником, выражается в повреждении здоровья, вызвавшем утрату трудоспособности – временную или стойкую, полную или частичную.

Вред, причиненный здоровью гражданина ненадлежащим врачеванием, не имеет имущественного характера. Разглашение врачебной тайны, причинение боли, обезображение лица и др. причиняет гражданину психические и нравственные страдания и являются моральным вредом.

Вред при некачественном оказании медицинской помощи, представляющий собой реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью пациента, а также упущенная им выгода, связанная с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения независимо от форм собственности или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи, подлежат возмещению.

Вред (ущерб) может быть также материальный (имущественный), который складывается из затрат, связанных с восстановлением здоровья, реабилитацией, лечением у других специалистов и др. См. Гражданско-правовая ответственность.

Поскольку под причинением вреда здоровью понимается нарушение физических и психических жизненных процессов в человеческом организме, то косвенным доказательством причинения вреда здоровью является, как правило, необходимость соответствующего лечения.

Вред здоровью граждан может наступить от противоправных действий других лиц, вследствие воздействия неблагоприятных природных факторов, по собственной неосторожности, беспечности или умыслу. В настоящем словаре помещены понятия причинения вреда здоровью в случаях:

– нарушения санитарного законодательства;

– некачественного оказания медицинской помощи;

– противоправных действий других лиц;

– воздействия неблагоприятных факторов среды обитания;

– воздействия вредных и опасных производственных факторов;

– получения травм бытового и производственного характера.

Вред, причиненный здоровью, представляет собой телесное повреждение. Телесное повреждение – это противоправное причинение вреда здоровью другого человека, нарушающего анатомическую целость тканей либо нормальное функционирование тканей или органов человеческого организма. Телесные повреждения причиняют тяжкий, средней тяжести и легкий вред здоровью.

I. Основными признаками тяжкого телесного повреждения являются:

– опасность для жизни;

– потеря зрения, слуха или какого-либо органа, либо утрата органом его функций;

– душевная болезнь;

– расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть;

– прерывание беременности;

– неизгладимое обезображение лица.

1. Опасными для жизни являются повреждения, которые сами по себе угрожают жизни потерпевшего в момент нанесения или при обычном их течении заканчиваются смертью. Предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при оценке опасности для жизни таких повреждений.

К повреждениям, опасным для жизни, относятся:

• проникающие ранения черепа, в том числе и без повреждения мозга;

• открытые или закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лицевого скелета и изолированной трещины только наружной пластинки свода черепа;

• ушиб головного мозга тяжелой степени как со сдавлением, так и без сдавления головного мозга; ушиб головного мозга средней тяжести при наличии симптомов поражения стволового отдела;

• эпидуральное, субдуральное или субарахноидальное внутричерепное кровоизлияние при наличии угрожающих жизни явлений;

• проникающие ранения позвоночника, в том числе и без повреждения спинного мозга;

• переломы-вывихи и переломы тел или обеих дуг шейных позвонков, а также односторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;

• вывихи шейных позвонков;

• закрытые повреждения спинного мозга в шейном отделе;

• перелом или перелом-вывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функции спинного мозга или с наличием клинически установленного шока тяжелой степени;

• закрытые повреждения грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга, сопровождавшиеся тяжелым спинальным шоком или нарушением функции тазовых органов;

• проникающие ранения глотки, гортани, трахеи, пищевода;

• закрытые переломы хрящей гортани и трахеи с разрывами слизистой, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени либо расстройствами дыхания или иными угрожающими жизни явлениями;

• ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или в клетчатку средостения, в том числе и без повреждения внутренних органов;

• ранения живота, проникающие в полость брюшины, в том числе и без повреждения внутренних органов; открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы и др.); проникающие ранения мочевого пузыря, верхнего и среднего отделов прямой кишки;

• закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений;

• открытые переломы длинных трубчатых костей – плечевой, бедренной или большеберцовой;

• переломы костей таза, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени или массивной кровопотерей либо разрывом перепончатой части уретры;

• повреждение, повлекшее за собой шок тяжелой степени или массивную кровопотерю, вызвавшую коллапс; клинически выраженную жировую или газовую эмболию; травматический токсикоз с явлениями острой почечной недостаточности;

• повреждение крупного кровеносного сосуда; аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, подмышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерии или сопровождающих их вен;

• термические ожоги III – IV степени с площадью поражения, превышающей 15 % поверхности тела; ожоги III степени более 20 % поверхности тела; ожоги II степени свыше 30 % поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;

• ожоги химическими соединениями (концентрированными кислотами, едкими щелочами, различными прижигающими веществами), вызвавшие, помимо местного, общетоксическое действие, угрожающее жизни;

• сдавление органов шеи и другие виды механической асфиксии, сопровождавшиеся выраженным комплексом угрожающих жизни явлений (расстройством мозгового кровообращения, потерей сознания, амнезией и др.), если это установлено объективными данными.

Не опасные для жизни повреждения, относящиеся к тяжким по исходу последствиям:

2. Потеря зрения, слуха или какого-либо органа либо утрата органом его функций. Под потерей зрения следует понимать полную стойкую слепоту на оба глаза или такое состояние, когда имеется понижение зрения до счета пальцев на расстоянии 2 метров и менее (острота зрения 0,04 и ниже).

Потеря зрения на один глаз влечет за собой стойкую утрату трудоспособности свыше одной трети и по этому признаку относится к тяжким телесным повреждениям.

Под потерей слуха следует понимать полную глухоту или такое необратимое состояние, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3 – 5 см от ушной раковины.

Под потерей какого-либо органа либо утратой органом его функций следует понимать:

• потерю языка (речи), т. е. потерю способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными для окружающих;

• потерю руки, ноги, т. е. отделение их от туловища или утрату ими функций (паралич или иное состояние, исключающее их деятельность);

• потерю производительной способности, заключающуюся в потере способности к совокуплению либо в потере способности к оплодотворению, зачатию и деторождению.

3. Душевная болезнь. Диагностика душевного заболевания и его причинная связь с полученной травмой устанавливается психиатрической экспертизой.

Оценка степени тяжести такого последствия телесного повреждения производится с участием судебно-медицинского эксперта.

4. Расстройство здоровья, соединенное со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть. Размеры стойкой утраты общей трудоспособности при повреждениях устанавливаются после определившегося исхода повреждения, на основании объективных данных и с учетом таблицы процентов утраты трудоспособности.

5. Прерывание беременности, независимо от ее срока, является тяжким телесным повреждением, если оно не связано с индивидуальными особенностями организма, а стоит в прямой причинной связи с повреждением.

Судебно-медицинская экспертиза в этих случаях производится совместно с акушером-гинекологом.

6. Неизгладимое обезображение лица. Судебно-медицинский эксперт не квалифицирует повреждение лица как обезображение, так как это понятие не является медицинским. Эксперт устанавливает только характер и степень тяжести самого телесного повреждения, исходя из обычных признаков, и определяет, является ли повреждение изгладимым.

Под изгладимостью повреждения следует понимать значительное уменьшение выраженности патологических изменений (рубца, деформаций, нарушения мимики и пр.) с течением времени или под влиянием нехирургических средств. Если же для устранения требуется оперативное вмешательство (косметическая операция), то повреждение лица считается неизгладимым.

II. Вред средней тяжести – расстройство здоровья, не опасное для жизни человека и не повлекшее за собой тяжких последствий, но вызвавшее длительное расстройство здоровья или значительную стойкую утрату общей трудоспособности менее чем на одну треть.

Признаками менее тяжкого телесного повреждения являются:

– отсутствие опасности для жизни;

– отсутствие последствий, предусмотренных уголовным законодательством в отношении тяжких телесных повреждений и указанных в главе первой настоящих Правил;

– длительное расстройство здоровья;

– значительная стойкая утрата трудоспособности менее чем на одну треть.

Под длительным расстройством здоровья следует понимать непосредственно связанные с повреждением последствия (заболевания, нарушения функции и т. д.) продолжительностью свыше 3 недель (более 21 дня). Под значительной стойкой утратой трудоспособности менее чем на одну треть следует понимать утрату общей трудоспособности от 10 до 33 %.

III. Легкое телесное повреждение. Признаками легкого телесного повреждения являются:

– кратковременное расстройство здоровья;

– незначительная стойкая утрата трудоспособности.

Легкое телесное повреждение подразделяется на:

1. Легкое телесное повреждение, повлекшее за собой кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности;

Кратковременным следует считать расстройство здоровья, непосредственно связанное с повреждением, продолжительностью более 6 дней, но не свыше 3 недель (21 дня).

Под незначительной стойкой утратой трудоспособности подразумевается стойкая утрата общей трудоспособности до 10 %.

2. Легкое телесное повреждение, не повлекшее за собой кратковременное расстройство здоровья или незначительную стойкую утрату трудоспособности, к которому относится повреждение, имевшее незначительные, скоропреходящие последствия, длившиеся не более шести дней.

См. Правила судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений (утв. Приказом Минздрава СССР от 11 декабря 1978 г. № 1208, согласованы с Прокуратурой СССР, Верховным судом СССР, Минюстом СССР, МВД СССР, КГБ СССР).

Настоящие Правила применяются в части, не противоречащей новому Уголовно-процессуальному кодексу РФ, вступившему в силу с 1 июля 2002 г.

Вредное воздействие на человека – воздействие факторов среды обитания, создающее угрозу жизни или здоровью человека либо угрозу жизни или здоровью будущих поколений.

Вредное воздействие на человека могут оказывать факторы среды обитания, которые по каким-либо причинам не соответствуют естественным нормам по вине человека, природных условий, катаклизмов, из-за аварий, а также в связи с особенностями того или иного производства промышленного, хозяйственного предприятия и пр. См. Факторы среды обитания, Среда обитания человека, Вредные и опасные условия труда.

Жизненно важным компонентом окружающей природной среды, неотъемлемой частью среды обитания человека, растений и животных является атмосферный воздух, представляющий собой естественную смесь газов атмосферы, находящуюся за пределами жилых, производственных и иных помещений.

Существуют естественные или искусственно созданные ситуации, когда химическое или биологическое вещество либо смесь таких веществ, содержащихся в атмосферном воздухе в определенных концентрациях, оказывает вредное воздействие на здоровье человека и окружающую природную среду. Зачастую в связи с осуществлением производственной деятельности происходит загрязнение атмосферного воздуха, т. е. поступление в атмосферный воздух или образование в нем вредных (загрязняющих) веществ в концентрациях, превышающих установленные государством гигиенические и экологические нормативы качества атмосферного воздуха.

Вредное физическое воздействие на атмосферный воздух оказывают шум, вибрация, ионизирующее излучение, температурный и другие физические факторы, изменяющие температурные, энергетические, волновые, радиационные и другие физические свойства атмосферного воздуха.

Возможно трансграничное загрязнение атмосферного воздуха в результате переноса вредных (загрязняющих) веществ, источник которых расположен на территории иностранного государства. Это может произойти вследствие неблагоприятных метеорологических условий, способствующих накоплению вредных (загрязняющих) веществ в приземном слое атмосферного воздуха. Очень важно четко наладить мониторинг атмосферного воздуха – систему наблюдений за состоянием атмосферного воздуха, его загрязнением и за происходящими в нем природными явлениями, а также дать оценку и прогноз состояния атмосферного воздуха, его загрязнения.

В целях определения критериев безопасности и (или) безвредности воздействия химических, физических и биологических факторов на людей, растения и животных, особо охраняемые природные территории и объекты, а также для оценки состояния атмосферного воздуха устанавливаются гигиенические и экологические нормативы качества атмосферного воздуха и предельно допустимые уровни физических воздействий на него.

Постановлением Правительства РФ от 2 марта 2000 г. № 182 установлено, что экологические нормативы качества атмосферного воздуха, методы их определения, предельно допустимые уровни физических воздействий на атмосферный воздух, предельно допустимые (критические) нагрузки на экологические системы и другие экологические нормативы в целях охраны атмосферного воздуха устанавливаются и пересматриваются Государственным комитетом РФ по охране окружающей среды.

Например, транспортные и иные передвижные средства, выбросы которых оказывают вредное воздействие на атмосферный воздух, подлежат регулярной проверке на соответствие таких выбросов техническим нормативам в порядке, определенном Правительством Российской Федерации. О проведении регулярных проверок транспортных и иных передвижных средств на соответствие техническим нормативам выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух см. Постановление Правительства РФ от 6 февраля 2002 г. № 83.

См. Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

См. Федеральный закон от 4 мая 1999 г. № 96-ФЗ «Об охране атмосферного воздуха».

Воздушные линии (ВЛ) электропередач переменного тока промышленной частоты создают в окружающем пространстве электрическое поле, напряженность которого снижается по мере удаления от ВЛ. Электрическое поле вблизи ВЛ может оказывать вредное воздействие на человека, поэтому разработаны Санитарные нормы и правила, которые содержат требования по обеспечению защиты населения от воздействия электрического поля, создаваемого воздушными линиями электропередач напряжением 330 кВ и выше переменного тока промышленной частоты и по размещению этих линий вблизи населенных пунктов.

Различают следующие факторы воздействия электрического поля на человека:

– непосредственное воздействие, проявляющееся при пребывании в электрическом поле; эффект этого воздействия усиливается с увеличением напряженности поля и времени пребывания в нем;

– воздействие электрических разрядов (импульсного тока), возникающих при прикосновении человека к изолированным от земли конструкциям, корпусам машин и механизмов на пневматическом ходу и протяженным проводникам или при прикосновении человека, изолированного от земли, к растениям, заземленным конструкциям и другим заземленным объектам;

– воздействие тока, проходящего через человека, находящегося в контакте с изолированными от земли объектами – крупногабаритными предметами, машинами и механизмами, протяженными проводниками – тока стекания.

Кроме того, электрическое поле может стать причиной воспламенения или взрыва паров горючих материалов и смесей в результате возникновения электрических разрядов при соприкосновении предметов и людей с машинами и механизмами. Степень опасности каждого из указанных факторов возрастает с увеличением напряженности электрического поля.

См. Санитарные нормы и правила защиты населения от воздействия электрического поля, создаваемого воздушными линиями электропередачи переменного тока промышленной частоты (утв. заместителем Главного государственного санитарного врача СССР 28 февраля 1984 г. № 2971-84).

Особые требования предъявляются к использованию источников повышенной опасности в быту, на производстве и в медицинских целях. Например, ультрафиолетовое бактерицидное излучение является действенным профилактическим санитарно-противоэпидемическим средством, направленным на подавление жизнедеятельности вредных и болезнетворных микроорганизмов в воздушной среде и на поверхностях помещений. Оно входит в число средств, обеспечивающих снижение уровня распространения инфекционных заболеваний, и дополняет обязательное соблюдение действующих санитарных норм и правил по устройству и содержанию помещений. Но использование ультрафиолетовых бактерицидных установок требует строгого выполнения мер безопасности, исключающих возможное вредное воздействие на человека ультрафиолетового бактерицидного излучения, озона и паров ртути.

См. Руководство Р 3.1.683-98 «Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 19 января 1998 г.). Условия работы с машинами, механизмами, установками, устройствами, аппаратами, которые являются источниками шума, инфразвука, ультразвука и вибрации, также не должны оказывать вредное воздействие на человека. Санитарными правилами устанавливаются критерии безопасности и (или) безвредности условий работ с источниками шума, инфразвука, ультразвука и вибрации, в том числе предельно допустимые уровни воздействия.

Неблагоприятные факторы среды обитания могут оказать отрицательное действие на репродуктивное здоровье населения, причем это могут быть не только вредные условия труда, но и загрязненность региона проживания.

Неблагоприятное воздействие на здоровье человека оказывают вредные и опасные производственные факторы, которые могут привести к его заболеванию. См. Вредные и опасные условия труда.

Вредные и опасные условия труда и (или) опасные производственные факторы и работы – факторы среды и трудового процесса, воздействие которых на работника при определенных условиях (интенсивности, длительности и др.) может вызвать профессиональное заболевание, временное или стойкое снижение работоспособности, повысить частоту соматических и инфекционных заболеваний, привести к нарушению здоровья потомства, повысить вероятность причинения производственной травмы и при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования).

Эксплуатирующий медицинскую технику персонал и пациенты могут подвергаться опасным и вредным воздействиям, которые по природе воздействия можно подразделить на следующие группы:

– поражение электрическим током;

– механические повреждения;

– ионизирующее излучение;

– электромагнитное излучение;

– инфракрасное излучение;

– ультрафиолетовое излучение;

– ультразвуковое излучение;

– лазерное излучение;

– ожоги и обморожения при работе с жидким азотом;

– опасность взрыва и пожара;

– повышенный уровень шума и вибрации;

– химические воздействия;

– биологические воздействия.

Условия труда, т. е. совокупность факторов трудового процесса и производственной среды, в которой осуществляется деятельность человека, имеют большое значение для здоровья работников, а также влияют на многие составляющие трудового договора – заработную плату, продолжительность отпуска и рабочего времени и др.

Законодательством введены гигиенические нормативы условий труда – допустимые максимальные или минимальные количественные или качественные значения показателей, характеризующих тот или иной фактор среды обитания, производственной деятельности с позиций его безопасности или безвредности для человека.

Характеризует трудовой процесс тяжесть труда, которая отражает преимущественную нагрузку на опорно-двигательный аппарат и функциональные системы организма (сердечно-сосудистую, дыхательную и др.), обеспечивающие его деятельность. Тяжесть труда определяется физической динамической нагрузкой, массой поднимаемого и перемещаемого груза, общим числом стереотипных рабочих движений, величиной статической нагрузки, формой рабочей позы, степенью наклона корпуса, перемещениями в пространстве.

Влияет на здоровье работника и напряженность труда, отражающая нагрузку преимущественно на центральную нервную систему, органы чувств, эмоциональную сферу работника. К факторам, характеризующим напряженность труда, относятся: интеллектуальные, сенсорные, эмоциональные нагрузки, степень монотонности нагрузок, режим работы.

Следует различать вредные и опасные условия труда.

Вредные условия труда – производственный фактор, воздействие которого на работника может привести к его заболеванию. Вредными производственными факторами могут быть:

1. Физические факторы:

– температура, влажность, скорость движения воздуха, тепловое излучение;

– неионизирующие электромагнитные поля и излучения: электростатические поля, постоянные магнитные поля (в том числе и геомагнитное), электрические и магнитные поля промышленной частоты (50 Гц), электромагнитные излучения радиочастотного диапазона, электромагнитные излучения оптического диапазона (в том числе лазерное и ультрафиолетовое);

– ионизирующие излучения;

– производственный шум, ультразвук, инфразвук;

– вибрация (локальная, общая);

– аэрозоли (пыли) преимущественно фиброгенного действия;

– освещение – естественное (отсутствие или недостаточность), искусственное (недостаточная освещенность, прямая и отраженная слепящая блескость, пульсация освещенности);

– электрически заряженные частицы воздуха – аэроионы.

2. Химические факторы, в том числе некоторые вещества биологической природы (антибиотики, витамины, гормоны, ферменты, белковые препараты), получаемые химическим синтезом и/или для контроля которых используют методы химического анализа.