В данном разделе будет предложен перечень наиболее распространенных терминов и понятий, имеющих отношение к рискам. Включенные в перечень термины и понятия изложены в алфавитном порядке, что никак не определяет их последовательность в приоритетности значимости для влияния на здоровье. Словарь включает термины и понятия, которые изложены в авторитетных изданиях, а также определения, сформулированные автором этой книги, основанные на многолетнем опыте работы. В ходе изложения материалов книги будут приведены дополнительно частные определения рисков, имеющие отношения к отдельным категориям рисков.
Анализ риска – процесс получения информации, необходимой для предупреждения негативных последствий для здоровья населения, состоящий из трех компонентов: оценка риска, управление риском, информирование о риске.
Безопасность – высокая вероятность отсутствия вредного эффекта при определенном режиме и условиях воздействия анализируемого фактора, представляющего опасность. В реальности соответствует либо отсутствию риска, либо его приемлемым уровням.
Вредное воздействие на человека – воздействие факторов среды обитания, создающее угрозу жизни или здоровью человека либо угрозу для жизни и здоровья будущих поколений (ст.1 Федерального закона «О санитарно-гигиеническом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ).
Здоровье – состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов.
Интегрированная оценка риска – процесс совместного анализа рисков, связанных с множеством источников, воздействующих факторов и маршрутов воздействия на человека, биоту или экологические ресурсы, с выделением определенной приоритетной области анализа.
Канцерогенный риск – вероятность развития злокачественных новообразований на протяжении всей жизни человека, обусловленная воздействием потенциального канцерогена и комплекса других факторов, способствующих развитию опухолевого процесса.
Канцерогенный эффект – возникновение новообразования при воздействии факторов окружающей среды и других факторов, обуславливающих развитие опухолей.
Кумулятивный риск – вероятность развития вредного эффекта в результате одновременного воздействия на организм разного рода системных рисков.
Модификаторы риска – факторы, провоцирующие или увеличивающие риск развития определенных заболеваний. В некоторых случаях модификаторы риска могут снижать неблагоприятные последствия реализации риска или полностью упразднять риск даже при наличии реальной опасности. Эти свойства модификаторов риска могут быть использованы в системе управления рисками.
Неблагоприятный (вредный) эффект – изменения в морфологии, физиологии, росте, развитии, продолжительности жизни, а также духовной составляющей человека (экспонированного населения), проявляющееся в снижении функциональной способности или способности компенсировать дополнительное неблагоприятное воздействие, или увеличение чувствительности к другим воздействиям факторов окружающей среды.
Неопределенность – ситуация, обусловленная несовершенством знаний о настоящем или будущем состоянии рассматриваемой системы. Характеризует частичное отсутствие или степень надежности сведений об определенных параметрах, процессах или моделях, используемых при оценке риска.
Непосредственные риски здоровью – риски, имеющие медицинский характер, и обладающие способностью вызывать различные заболевания.
Окружающая среда – совокупность компонентов природной среды, природных и природно-антропогенных объектов, а также антропогенных объектов.
Опасность – совокупность свойств фактора обитания человека (или конкретной ситуации), определяющих их способность вызывать неблагоприятные для здоровья эффекты при определенных условиях воздействия. Опасность – реально существующее свойство фактора или ситуации, способное вызвать повреждения здоровья. Это свойство может быть представлено как риск при определенной вероятности ее реализации.
Оценка риска для здоровья – процесс установления вероятности развития и степени выраженности неблагоприятных последствий для здоровья человека или здоровья будущих поколений, обусловленных воздействием факторов среды обитания или иных системных рисков.
Опосредованные риски здоровью – риски, не обладающие способностью вызывать заболевание как этиологический фактор, но способные изменять характер и интенсивность действия прямых (медицинских) факторов риска
Популяционный риск – агрегированная мера ожидаемой частоты вредных эффектов среди всех подвергшихся воздействию людей (например, четыре случая заболевания раком в год в экспонируемой популяции).
Предельно допустимый риск – верхняя граница приемлемого риска, превышение которой требует применения дополнительных мер по его снижению.
Приемлемый риск – уровень риска развития неблагоприятного эффекта, который не требует принятия дополнительных мер по его снижению, и оцениваемый как независимый, незначительный по отношению к рискам, существующим в повседневной деятельности и жизни населения.
Риск – вероятность причинения вреда жизни или здоровью граждан, имуществу физических или юридических лиц, государственному или муниципальному имуществу, окружающей среде, жизни или здоровью животных и растений с учетом тяжести этого вреда. Данное определение интегрирует несколько разноплановых понятий о риске (здоровью, окружающей среде, повреждению имущества, повреждению духовной сферы), что соответствует совокупному риску.
Риск для здоровья – вероятность развития угрозы жизни или здоровью человека либо угрозы жизни или здоровью будущих поколений, обусловленная воздействием факторов среды обитания или иных системных факторов риска.
Системные риски здоровью – опосредованные риски, относящиеся к особенностям сложившейся системы управления государством и обществом, способные изменять устойчивость организма к болезнетворным факторам и распространенность заболеваний.
Сравнительная оценка риска – процесс сравнительного анализа степени выраженности различных по своей природе и происхождению неблагоприятных эффектов (влияние на здоровье, условия и качество жизни, духовную сферу и психоэмоциональное состояние), осуществляемый с целью установления приоритетов среди широкого круга проблем, связанных с вредными факторами.
Среда обитания человека – совокупность объектов, явлений и факторов окружающей среды, определяющая условия жизнедеятельности человека и перечень основных факторов риска повреждений здоровья.
Управление риском – процесс принятия решений, включающий рассмотрение совокупности политических, социальных, экономических, моральных, нравственных, медицинских и технических факторов совместно с соответствующей информацией по оценке риска с целью разработки оптимальных решений по устранению или снижению уровней риска, а также способам последующего контроля рисков.
Ущерб (вред) здоровью человека – наблюдаемое или ожидаемое нарушение состояния здоровья человека или состояния здоровья будущих поколений, обусловленное (вызванное) воздействием факторов среды обитания или других факторов, способствующих реализации действия вредных факторов.
Фактор риска – материальный субстрат, носитель риска, при действии на организм которого развиваются в последнем неблагоприятные для здоровья последствия. Факторы риска могут быть прямыми и опосредованными, являться причиной или условием развития заболевания.
Экологический риск – вероятность наступления события, имеющего неблагоприятные последствия для природной среды и здоровья населения, вызванного негативным воздействием хозяйственной или иной деятельности, чрезвычайными ситуациями природного, техногенного и социального характера.
Сумма рисков представляет собой описание обширной картины жизненного пространства человека, повсеместно наполненного опасностями и отображающими их рисками. Риски находятся во взаимодействии друг с другом, могут усиливать или ослаблять действие каждого из них. Реализация опасностей возможна при наличии существующих рисков здоровью. Отсутствие рисков здоровью даже при наличии опасностей не сможет вызвать неблагоприятные изменения здоровья. Сумма рисков, сложившихся в конкретной реалии общества и государства, представляют собой системные риски с определенной структурой и классификацией. Прежде чем приступить к описанию и последующему анализу системных рисков здоровью, важно определить основные условия взаимосвязи трех явлений, присущих рискам вообще. Это: опасность – риск – здоровье. Каждый из этих трех явлений может существовать отдельно друг от друга, но при этом, не представляя никакой информации о потенциальной опасности для здоровья. Так, опасность сама по себе не может быть реализована в качестве вреда для здоровья. Риск, будучи не связанным с опасностью, не обладает способностью повредить здоровью. Здоровье в изоляции от опасности и рисков остается постоянным явлением, зависящим только от внутренних свойств живой материи, наполняющей организм и формирующей его жизнедеятельность.
Следует с самого начала определиться в том, что два из этих понятия – опасность и здоровье существуют объективно, являясь реальностью, и могут существовать отдельно друг от друга без видимых последствий. Риск определяется как вероятность реализации опасности и потому не может быть объективной реальностью. Риск не может быть понятийным элементом в системе «опасность – здоровье» без приложения к здоровью. Поэтому для определения понятия риск, равно как и его оценки, в последующем мы будем иметь в виду риск для здоровья.
Связь риска со здоровьем в нашем анализе является приоритетной позицией среди других возможных связей рисков. Например, имеются финансовые риски, которые предполагают материальные потери и риск способен оценить вероятность и даже величину этих потерь. Имеются игровые риски, способные предсказывать в определенной мере выигрыш или проигрыш участвующих в анализе сторон. Имеются политические риски, которые обосновывают правильность принятия решений и связанного с этим поведением сторон. Имеются социальные риски, определяющие правильность векторов развития общества в каждый конкретный период времени и в зависимости от конкретной социально-экономической, политической обстановки. Наконец, есть бытовые риски, от правильной оценки которых зависит благополучие семьи и ее членов.
Список видов рисков может быть продолжен до бесконечности, поскольку их число столь же многообразно, как и число опасностей, встречающихся в жизни общества. Вместе с тем риск повреждений здоровья в каждом из перечисленных типов рисков, на наш взгляд, остается ключевым риском, ибо, что может быть более значимо для каждого из нас, чем здоровье? Ради чего ведется финансовая, политическая, социальная игра с их рисками, если не ради благополучия, в котором здоровье является ключевым. Вероятно, каждый читающий эти строки согласится с данным положением, если быть предельно искренним с самим собой.
В процессе работы над книгой сложилась концепция риска, как основа понимания этого явления и его роли в жизнедеятельности человека. Ранее наши представления о рисках здоровью была изложена в монографии «Анатомия рисков» (1). На наш взгляд концепция риска может быть представлена следующим образом.
Мы часто не различаем такие понятия как «опасность» и «риск». Пузырек с ядом, тщательно закупоренный и хранящийся в закрытом сейфе, представляет опасность, как материальный субстрат, ибо яд есть яд. Если Вы откроете сейф и достанете пузырек с ядом, откроете его и выпьете его содержимое, то произойдет реализация опасности, т. е. произойдет отравление. Этот процесс превращения потенциальной опасности для здоровья и жизни в реальную, и есть риск. Риск как вероятность этого превращения есть основа понимания причин потери здоровья и жизни. Риск определяет возможность, условия и меру превращения потенциальной опасности в реальную. В этой связи целесообразно рассмотреть принципиальную схему взаимодействия трех основных компонентов, составляющих риск жизни или здоровью индивидуума. Это следующие компоненты: а) опасность; б) факторы реализации опасности; в) состояние организма. Знание характеристик каждого из указанных компонентов определяет пути управления рисками. Вот почему знания об опасностях, факторах реализации опасности и чувствительности организма к опасностям, т. е. всего того, что составляет риск, имеют фундаментальный характер в исследованиях здоровья.
За многие годы исследований рисков сложились определенные научные представления о том, что есть риски и как они связаны с обществом и здоровьем, окружающей средой и человеком. Считаю целесообразным привести здесь некоторые из основных теоретических понятий рисков и их определений, с которыми читатель, желающий продолжить чтение этой книги, может познакомиться.
Анализ многочисленной литературы, посвященной рискам, позволяет сделать некоторые обобщения и построить классификацию рисков здоровью по природе их происхождения и конечному результату. Представленная ниже классификация не претендует на завершенность и категоричность, хотя в известной мере поможет систематизировать наши представления о происхождении и последствиях реализации рисков, их систематизации и разнообразии.
Классификация рисков здоровью по природе происхождения может включать следующие классы рисков:
Социальные риски.
Финансово-экономические риски.
3. Транспортные риски.
4. Психоэмоциональные риски.
5. Криминальные риски.
6. Суицидальные риски.
7. Риски эколого-биологические.
8. Риски здоровью и жизни человека.
В каждом из этих классов риска в большей или меньшей степени присутствуют компоненты рисков для здоровья и жизни человека. По конечному результату реализации представленные риски здоровью могут быть сгруппированы следующим образом: летальные, вызывающие острые заболевания, вызывающие хронические заболевания, вызывающие хронические доклинические состояния, ухудшающие качество жизни, ухудшающие демографические показатели.
Возвращаясь к представленной выше классификации рисков по природе их происхождения, нетрудно заметить, что подавляющую часть этого списка занимают риски, которые сами по себе не могут являться причинами различных заболеваний, то есть они не являются этиологическими факторами риска. Последние в основном собраны в 8-м классе «Риски здоровью и жизни человека». Эти риски лежат в основе различных заболеваний и представляют непосредственный интерес теоретической и практической медицины. Такие риски принято еще называть непосредственными или прямыми рисками здоровью.
Непосредственные риски здоровью в свою очередь могут быть разделены на внешние и внутренние риски, врожденные и приобретенные. К внешним рискам относят все те риски, которые окружают человека в процессе его жизни, и которые способствуют реализации различных опасностей. Это могут быть экологические риски, производственные, бытовые и прочие. По своей природе они разделяются на физические, химические и биологические. Соответственно, реализация этих рисков может проявляться в различных повреждениях, травмах, отравлениях, инфекционных и паразитарных заболеваниях.
Внутренние риски скрыты в организме человека и отображают всевозможные нарушения гомеостатических состояний. Наиболее подробно внутренние факторы рисков изучены применительно к развитию ишемической болезни сердца (ИБС) и другим сердечно сосудистым заболеваниям. Клинически внутренние факторы риска проявляются как повышенное артериальное давление, нарушение ритма сердечных сокращений, повышенное содержание в крови холестерина и его фракций, триглицеридов, глюкозы, содержания и активности отдельных ферментов печени и гормонов эндокринной системы. Большинство из перечисленных внутренних факторов риска являются приобретенными в процессе жизнедеятельности человека, как результат перенесенных заболеваний или неправильного образа жизни, включая питание, производственные вредности, вредные привычки. Врожденные риски встречаются значительно реже приобретенных, являются следствием генетических нарушений и часто передаются по наследству от родителей детям.
Первые семь классов рисков представлены опосредованными или непрямыми рисками здоровью. Каждый из таких рисков, не являясь этиологическим фактором заболевания, в состоянии оказывать существенное влияние на судьбу взаимодействия опасности и организма. Это взаимодействие происходит через восприимчивость организма к опасности или уровня его резистентности. Вполне понятно, что находясь в неблагоприятных для здоровья условиях, организм не в состоянии сформировать необходимый для противостояния опасности уровень резистентности. Поэтому можно считать, что реализация непрямых факторов риска осуществляется через те системы организма, которые ответственны за его сопротивляемость. Теперь становится понятным, что практически каждый непрямой фактор риска в состоянии оказывать неблагоприятное влияние на здоровье.
Важной особенностью непрямых факторов риска здоровью является их способность формировать единую систему комплексного воздействия. Вполне понятно, что в современном мире человеческое общество практически постоянно, долговременно и непрерывно подвергается непрямым рискам здоровью, и это обстоятельство составляет необходимость детального их анализа.
В процессе ознакомления с непрямыми рисками здоровью стало ясно, что все вместе, действуя на организм отдельного человека или человеческое общество в целом, они представляют собой определенную систему рисков, которая может быть отнесена к системным рискам здоровью. Итак, системные риски здоровью (СРЗ) – риски, которые формируются и распространяются в условиях существующих социально-экономических и правовых реалий, существующих в государстве и обществе в конкретный момент времени. СРЗ отражают отношение власти к проблемам здоровья и представляют особую категорию рисков, подлежащих детальному анализу и осмыслению. При этом целесообразно ответить на следующие вопросы:
1. Распространенность СРЗ в различных категориях общества.
2. Происхождение рисков каждого класса.
3. Ожидаемые последствия для здоровья.
4. Роль государства и общества в формировании и управлении СРЗ.
Забегая вперед, можно отметить следующие обстоятельства, характерные для СРЗ. Не являясь этиологическими факторами развития заболеваний, они создают благоприятную почву для их развития. Поскольку СРЗ имеют в обществе широкое распространение, их влиянию подвержены большие массы населения. Как результат – существенное увеличение заболеваемости населения, независимое от исходного уровня действия прямых факторов риска. СРЗ в состоянии значительно затруднять лечение заболеваний, искажая их клиническую картину и ухудшая исход заболевания. Последнее создает дополнительные проблемы для системы здравоохранения, обеспечения населения качественной медицинской помощью и эффективными лекарственными средствами. Все это в большей степени сказывается на уровне смертности населения, а на фоне низкой рождаемости, также связанной с действием непрямых факторов риска здоровью и недостаточной материальной обеспеченностью молодых семейных пар, неизбежно приводит к депопуляции страны. Последнее уже сейчас имеет тенденцию к прогрессирующему росту и угрозе государственной безопасности.
Неуемная страсть к легкой наживе, получению сверхприбылей, ложь, фальсификация и обман, получившие повсеместное распространение в последние годы в нашем обществе создали необходимые условия к тесному взаимодействию отдельных системных рисков здоровью. Такое взаимодействие, как правило, сопровождается еще большим ухудшением здоровья населения в результате суммации или потенцирования действия каждого из СРЗ.
За примерами такого пагубного взаимодействия отдельных непрямых факторов риска далеко ходить не надо. Стремительная сборка автомобилей импортного производства на территории России привели к небывалому росту автомобилизации населения. Стремление банков к наживе родило непомерный спрос среди незначительно обеспеченных слоев население на иномарки. Автомобильные кредиты даже при столь высоких процентных ставках зажгли в сердцах простого люда искру реализовать давнишнюю мечту – купить красивый автомобиль иностранного производства, на которых еще совсем недавно ездили только богатенькие. Приобрести такой автомобиль и разъезжать на нем стало не просто престижным (поскольку получило широкое распространение), но и необходимым атрибутом успешной жизни. И не важно, что за пять лет погашения кредита ты заплатишь чуть ли не двойную цену, зато ты за рулем! Только в столице за последние несколько лет прибавились более миллиона автомобилей. Как результат: пробки, нарушение парковок за счет пешеходов, часто с детскими колясками, рост автомобильных выхлопов и значительное ухудшение состояния атмосферы за счет увеличения содержания ядовитых веществ в воздухе, значительное увеличение продаж бензина и числа бензоколонок. В таких условиях только ленивый или сверхчестный не станет производить и продавать фальсифицированный бензин, подменяя нужные ингредиенты на токсичные компоненты. В результате увеличивается загрязнение атмосферы ядовитыми веществами, что сопровождается массовыми отравлениями населения, увеличением легочной и сердечно сосудистой заболеваемости, отдаленных последствий в виде онкологических заболеваний через десять-пятнадцать лет или рождением младенцем с различными нарушениями внутриутробного развития уже через полгода.
Как видим из этого примера, произошло сращение финансово-экономических рисков, транспортных с экологическими и рисками здоровью населения. Автор уверен, что каждый из читателей, ознакомившись с системными рисками здоровью, сможет построить подобные взаимодействия.