Семь причин для жизни. Записки женщины-реаниматолога - читать онлайн

Страх

Скажу вам сразу, что я – человек смелый. И что любой врач, стоящий у изголовья вашей тележки, пока вы исполняете на ней роль «возможно, умирающего пациента», – безусловно, смельчак. И надеюсь, я тоже могу считать себя смелой – не столько из-за удобной привычки забывать о том, что я могу струсить, сколько ради осознания своего страха.

Впервые в жизни страх на работе сковал меня в ситуации почти комичной по своей нелепости, что и застигло меня врасплох. Если бы еще в колледже кто-нибудь отвел меня в сторонку и спросил, чего я больше всего боюсь в начале грядущей карьеры, – мертвецы даже не вошли бы в этот список. Дело в том, что я воспитывалась там, где темы смерти и умирания вовсе не были запретными. В моей семье считается нормальным прощаться с умершими родственниками в их домах, и даже их гробы, как правило, остаются при этом открытыми. Первый труп в жизни я увидела, когда умерла моя бабушка. Ее положили в лучшем платье поверх пухового одеяла на ее же постели. Помню, как я, одиннадцатилетняя, сидела на краешке той постели рядом с двоюродным братом и болтала о чем-то совершенно не относящемся ни к смерти, ни к похоронам, машинально поправляя четки в ее холодных мертвых пальцах.

Моя первая работа в реанимации сводилась к уходу за стариками – и понятно, что вопрос о скончавшемся пациенте встал уже очень скоро. Прежде я никогда не задумывалась, входит ли в мои обязанности констатация смерти, пока этот шанс не представился сам (за слово «шанс» придется меня простить: для любого врача возможность чему-либо научиться рождается порой из самых безрадостных обстоятельств). В каком-то оцепенении я подошла к старшему ординатору и сказала, что понятия не имею, как и что должна делать. Он подвел меня к постели пациента, и мы вместе провели всю процедуру шаг за шагом. И уже следующий такой осмотр я проводила сама. Вошла в палату одна, закрыла за собой дверь. Натянула перчатки, что показалось мне странным, ведь я не стала бы надевать их еще вчера, когда пациентка была жива, но теперь я общалась с мертвыми – и действовала уже по-другому.

Я подошла к постели – и, помню, особенно поразилась тому, что покойница была еще совсем теплой. Я приложила к ее груди стетоскоп и услышала пустые шумы, блуждающие по грудной клетке только что умершего, – те самые шумы, которые заставляют медика-новичка сомневаться: а что, если смерть не наступила; что, если я объявлю эту женщину мертвой, а потом придут ее близкие, и она зашевелится? Те самые шумы, которые заставляют вас пожалеть о том, что вы не стали ждать, пока труп охладеет окончательно.

Процедура констатации смерти включает осмотр зрачков, проверку болевой реакции, а также подтверждение того, что пациент не пытается дышать, его пульс не прощупывается, а биения сердца не прослушиваются. Последние три пункта требуют времени, поэтому положенные несколько минут я стояла, прижимая стетоскоп к ее груди и пальцы к сонной артерии там, где у живых обнаруживается пульс. И просто смотрела на нее. Но чем дольше смотрела, тем отчетливее мне казалось, что она хочет открыть глаза. Я представляла, как эти глаза распахиваются, как эти пальцы, подобравшись к моей руке у нее на шее, хватают меня за запястье и сдавливают его с такой силой, какой у нее при жизни быть не могло. Я позволила воображению дорисовать эту картину до полного кошмара – и, не в силах его отогнать, выскочила из палаты с бешено стучащим сердцем.

Этот случай напоминает мне о первом доме моего детства. Дом был построен в начале семидесятых, и внутри у него была лестница на второй этаж, а между первыми семью-восемью ступеньками зияли черные пустоты. В своих детских фантазиях я убеждала себя, что из этих пустот сейчас протянется чья-то рука и схватит меня за лодыжку. Даже зная, что это неправда, я позволяла себе в нее верить – и всякий раз мчалась по лестнице как ошпаренная. Возможно, большинство наших страхов мы и правда создаем себе сами.

Вспоминая тот первый опыт констатации смерти, я до сих пор удивляюсь своей реакции. Почему же я так испугалась, хотя прежде при виде мертвецов ничего подобного не испытывала? Может, потому, что этот мертвец уже не был трупом родного человека, которого я любила. А может, и потому, что теперь я сама должна была объявить, что он мертв (или все-таки нет?).

Не помню, чтобы еще хоть раз после этого мне довелось пережить такой неподдельный ужас. Хотя многие аспекты моей работы действительно требуют храбрости. А как я могу считать себя смелой, если не готова признать, что у меня до сих пор трясутся поджилки?

Однажды ближе к вечеру я, еще совсем желторотая первогодка, ожидала в приемном покое пациента – мужчину средних лет с инфарктом миокарда. О его поступлении нас известили заранее, потому что именно в тот день сердечные приступы случались в режиме городских автобусов: несколько часов кряду ни одного, а к началу вечерней смены – по два сразу. Мы разделились на бригады, и работа закипела.

Закатили Мартина – бледный, весь в поту. Типично для кардиогенного шока. Вот что бывает, когда сердце вдруг не справляется с работой, которая обычно разделяется на два этапа: получить кровь со сниженным содержанием кислорода в свою правую часть, откуда послать ее в легкие, насытить там кислородом, а затем принять обратно уже в левую часть – и снова разогнать по всему телу. Сам термин «шок» в медицине может означать сразу несколько видов внезапных инсультов, каждый из которых лишает тело способности снабжать свои ткани и органы нормально циркулирующей кровью. В случае с Мартином всему виной был инфаркт миокарда, или просто сердечный приступ, и прекращение кровяного потока через коронарные артерии означало, что его сердечная мышца умирает с каждым мгновением. «Время – миокард», любят выражаться кардиологи. И когда прикатили Мартина, нельзя было терять ни секунды.

С первого взгляда я поняла, что он завис между сознанием и обмороком. Хрипы из его горла свидетельствовали о том, что дыхательные пути частично блокированы, а сам он страдал ожирением с индексом массы тела никак не меньше пятидесяти. Таким пациентам даже в лучшие дни противопоказано лежать без движения навзничь, а ему явно было не обойтись без наркоза и трахеотомической трубки, через которую он бы наконец задышал. А значит, это будет мой первый опыт интубации в неотложке, подумала я, глядя на него, и глубоко вздохнула. Что ни говори, а «среднестатистические пациенты весом около семидесяти килограммов», о которых пишут в справочниках, почему-то попадались мне крайне редко.

У тележки Мартина изнывал старший кардиолог – ему так не терпелось отправить пациента дальше, в рентгенооперационную, что он уже отослал туда остальных членов команды.

– Нужно торопиться! – сказал он мне. – Или тебе нравится, как он дышит?

Мне, разумеется, вовсе не нравилось, как Мартин дышит. Бедняга был слишком плох и явно не смог бы дышать самостоятельно, лежа навзничь на столе в рентгенооперационной. Я приготовила к интубации препараты, ларингоскоп, трубку. Прокрутила в голове план действий: А – В – С. Рядом готовился к приему следующего пациента мой коллега постарше, а еще через койку находился консультант догоспитальной реанимации. Отметив это, я лишний раз успокоила себя, что получу помощь, если вдруг попаду впросак.

Я взглянула на пациента перед собой. Он лежал на тележке – огромный, липкий, храпящий. Этот жуткий храп и был его дыханием. Я смотрела на шприц с парализующим веществом в своей руке и думала, как я это сейчас прекращу. Через сорок пять секунд после укола пациент перестанет дышать, и его жизнь еще на несколько мгновений зависнет в зыбком балансе между этим миром – и тем, от которого, надеюсь, мне удастся его уберечь.

Проходимость дыхательных путей, искусственное дыхание, массаж грудной клетки. В нашей повседневной рутине мы часто вызываем из памяти шпаргалки для экстренных ситуаций. Вот и для этого случая план действий известен заранее: А (airway) – обеспечить пациенту доступ воздуха, B (breathing) – заставить его дышать и C (circulation) – восстановить кровообращение. На практических занятиях в колледже нас тренировали, чтобы мы выполняли это не задумываясь, как «а-бэ-цэ», но если я сейчас не справлюсь с А и В, Мартин через несколько минут умрет. И даже если я проведу безупречно А и В, но ошибусь с расчетом действия препарата, восстановить кровообращение уже не удастся.

Если бы в тот момент ко мне подошли и спросили: «Боишься?» – я сказала бы «нет», ведь в профессиональном плане для такой ситуации я компетентна. Это – моя работа. Я ответила бы, что знаю, как действовать, и хотя имею некоторые опасения, страха не испытываю. Ведь если ты склонил голову перед страхом – значит, перестал контролировать ситуацию. Какой же от этого толк?

Но я боялась.

Заканчивая последние приготовления, я настроила тележку Мартина так, чтобы его голова не слишком запрокидывалась, и, подняв глаза, встретилась взглядом со старшим реаниматологом, которого не видела уже как минимум пару лет. Он не забыл мое имя. «Ну, как дела?» – спросил он. И хотя тогда мне показалось неуместным вступать с ним в дружескую болтовню, теперь я знаю, что заговорил он со мной не для этого. Я пересказала ему свою идею насчет дыхательных путей Мартина – план действий плюс возможные способы подстраховки, – и он спросил, хочу ли я, чтобы он дальше занимался своими делами, или все-таки лучше ему постоять тихонько в уголке за моей спиной. Я предпочла второе. Мы задернули шторы вокруг тележки, и я отправила Мартина в глубокий сон. Секунды, пока его легкие не парализовало, казались часами. Вцепившись мертвой хваткой Мартину в челюсть, я оттягивала ее пальцами вниз, открывая доступ воздуха к легким, а другой рукой прижимала кислородную маску к его лицу. Мы ждали, и только взгляд мой метался от его постепенно замирающей груди к монитору рядом со мной и обратно – все сорок пять секунд, пока его дыхание не остановилось. Перед началом интубации я всегда говорю медсестре или коллеге из бригады: «Если насыщение кислородом упадет ниже девяноста процентов, сразу говори! А если не отвечу – значит, не услышала, повтори еще раз».

Введя ларингоскоп в рот Мартину, я с силой надавила ему на грудь, чтобы переместить вес его тела к горлу. Вот они, голосовые связки – ворота в трахею, прямой выход к легким. Все просматривалось как на ладони. Протолкнув туда трубку, я закачала воздух в манжету и подключила пациента к портативному аппарату для искусственной вентиляции легких. Ну вот и все. Теперь Мартин готов для перевозки в рентгенооперационную, где ему разблокируют коронарную артерию.

В ходе всей процедуры мой знакомец-реаниматолог сделал только два комментария – и произнес их так тихо, чтобы услышала я одна: «Все идет как надо» и «Ты просто умница».

В ту минуту мне очень нужно было поверить в себя – и не поддаться ужасу, готовому охватить меня в любой момент. Сейчас, оглядываясь назад, я понимаю: реаниматолог, сказавший эти добрые слова, отлично знал, что именно в них я нуждалась больше всего. Думаю, мы, врачи, на работе постоянно зашифровываем свой страх, называя его как-нибудь по-другому: опасением, обеспокоенностью, осознанием серьезности ситуации, возбуждением, неуверенностью. Любое из этих слов мы запросто допускаем в своем обиходе – но только не слово «страх». Мне часто приходится возвращать пациентов с того света, и в такие минуты единственным свидетельством моего страха выступают капельки пота, медленно стекающие у меня по спине. А иногда, уже сняв перчатки, я поражаюсь тому, как взмокли ладони. Порой мне и правда удается одурачить себя.

Трубку из Мартина я извлекла в ночную смену пару суток спустя. После этого он перенес еще несколько тяжелых дней, но в итоге выкарабкался и вернулся к своей обычной жизни – к жене и двум лабрадорам, которых пообещал отныне выгуливать каждый день. Когда приходит время извлекать из пациента трубку – сам он к этому уже не просто «готов». Проклятый пластик раздражает горло, глаза слезятся от постоянного дискомфорта, и бедняга не перестает сражаться с этой штукой у себя внутри, пока не получит очередную дозу снотворного. Я наклоняюсь к Мартину так, чтобы мое лицо оказалось перед его глазами, и говорю: «Не волнуйтесь, сейчас мы достанем из вас эту трубку». Его огромные глаза умоляют меня, и я ощущаю, как все неподъемное бремя его доверия взгромождается на мои плечи. Но я воспринимаю это как привилегию. Я помню, как вытаскиваю из него трубку, слышу его хриплый голос, этот смачный западный акцент – и думаю, как же классно это звучит. Странное чувство – переживать с кем-нибудь вдвоем нечто очень важное, пусть и по-своему для каждого, но так и не завязывать никаких отношений. Да что говорить – я ведь и голоса Мартина до тех пор не слыхала ни разу.

Впрочем, пред ликом страха я робела и посильнее. Как писал Джордж Элиот, «мы автоматически произносим слова, но не постигаем их смысла: за познание приходится платить собственной кровью и тончайшими фибрами нервов»[1]. С первого дня моей работы я знала о принципе «не проводить сердечно-легочную реанимацию» (НПСЛР)[2]. Знала, откуда он появился, что означает и когда его следует применять. Но, уже с тремя годами врачебной практики за плечами, я вдруг зависла над пациентом, разрываясь между ним и принципом НПСЛР, и страх заставил меня усомниться во всем, что я когда-либо знала.

В четыре утра я направилась в онкологию для осмотра пациентки за пятьдесят. Сестра-сиделка, обеспокоенная ее участившимися дыханием и пульсом, прислала мне вызов и сделала ЭКГ. Я в ту минуту дежурила через несколько палат от них – писала отчеты и разрабатывала экстренные меры для каждого пациента. Как обычно на вызовах, подавляющее большинство таких пациентов не входили в мой дневной график, и я их вообще не знала.

Зайдя в онкологию, я увидела женщину, сидевшую на краю постели. Она тяжело дышала и по возрасту годилась в подруги моей матери. Прикроватный монитор показывал чуть более тридцати вдохов в минуту. Насыщение кислородом упало ниже девяноста процентов, и я до сих пор поражаюсь внешнему спокойствию и собранности той, кто так явно цеплялась за жизнь. Сестра вышла за очередной кислородной маской, и я спросила женщину, не больно ли ей.

Она покачала головой и ответила: «Нет, не больно». Так неспешно, словно я поинтересовалась, добавлять ли ей сахар в чай.

– Вы уверены? – уточнила я. – Никаких болей в груди?

– Нет, – сказала она. – Только что вернулась из туалета, и вдруг перехватило дыхание.

– А дышать спокойнее не получается?

– Боюсь, что нет.

Когда вернулась сестра с кислородной маской, я уже прикладывала к спине пациентки стетоскоп и слушала ее дыхание: что вдох, что выдох звучали без помех. Слишком чисто – подозрительно.

– Я сейчас, – сказала я и вышла взглянуть на результаты ЭКГ, поступавшие на сестринский пост снаружи. Нагрузка на сердце пациентки оказалась очевидной, что лишь подтвердило мои подозрения: у этой женщины была тромбоэмболия легочной артерии[3]. Прежде мне еще не доводилось видеть нелеченную тромбоэмболию и ставить подобный диагноз. И тем не менее я была уверена в своих выводах. Я раскрыла дневник наблюдений – и на первой же странице увидела эту аббревиатуру: «НПСЛР». Решение не проводить сердечно-легочную реанимацию было принято коллегиально и подписано два дня назад после обсуждения с пациенткой, у которой обнаружили метастатический рак. И лишь в эту секунду я наконец-то вспомнила, что нахожусь в онкологическом отделении.

Итак, у меня на руках была женщина, страдавшая, по моему убеждению, легочной эмболией; ее сердце грозило вот-вот остановиться, а наличие документа об отказе ясно свидетельствовало о том, что мы не станем помогать ей после того, как это случится. Посоветоваться было не с кем, но я знала, что ей уже не станут проводить тромболизис, чтобы рассосать тромб, поскольку риск того, что опухоль за-кровоточит, был просто астрономическим. И все-таки я не знала, могу ли решиться на такое самостоятельно, – одна среди ночи, совсем еще молодая доктор, ради пациентки, которую видела впервые.

Я уже достала телефон, чтобы вызвать старшего врача[4], но тут мне позвонила сестра, оставшаяся у постели больной: «Доктор, вам лучше срочно вернуться!»

Больная лежала на койке навзничь – дыхание и пульс прослеживались, но сама она ни на что не реагировала. Секунды летели за секундами, а я стояла над ней беспомощная, словно была ей что-то должна, но не знала, что именно. Пять минут назад она своими ногами сходила в туалет и вернулась, а теперь умирала – так внезапно, что понять это успели только сестра-сиделка да я. Кому еще следует об этом сообщить? Сестра побежала звонить семье пациентки, но я знала, что к моменту прибытия родственников та, скорее всего, будет уже мертва. Не в силах бросить эту женщину умирать в одиночестве, я отправилась за старшим врачом.

Читая эту историю, вы можете поставить время на паузу и поразмышлять, как стоило бы поступить дальше. Меня же в те минуты время теснило, точно армия атакующего врага: шаг, еще шаг – топот тяжелых сапог по земле, стволы винтовок, нацеленные штыки. Время дышало мне в затылок – так близко, что думать не получалось. Да и некогда было. Я попросила сестру объявить срочный сбор персонала.

Команда собралась мгновенно: старший врач, два младших реаниматолога и две ночные медсестры. Я наскоро описала им ситуацию, и старший врач пробормотал в ответ именно то, чего я и ожидала: «Она не для СЛР».

– Да, я знаю, – попыталась я защититься. – Но раз ее сердце пока еще бьется, я просто… Я просто – что? Просто не знаю, смогу ли стоять и смотреть, как наступает еще одна смерть? Или просто не чувствую себя здесь в своей тарелке? Просто подумала, что это ведь чья-то мать? А на самом-то деле – мне просто некогда было даже позвонить ему, и я не знала, что делать. Просто понимала, что времени не осталось вообще. И тряслась от страха.

Но не успела я объясниться, как одна из сестер перебила меня. «Вы поступили правильно», – сказала она. О, как же я была благодарна ей за эти слова! Уже через несколько секунд пульс пациентки пропал под моими пальцами окончательно, и она умерла. А я стояла в четыре утра в конце коридора четвертого этажа, в чужом отделении с пациенткой, которую я только что увидела, и мне так важно было знать, что я поступила правильно – и что я не одна.

Когда я впервые описала этот случай у себя в блоге, какой-то безымянный врач оставил внизу комментарий. «Даже если ночная сестра сказала, что вы поступили правильно, – написал он, – это еще не оправдывает ваш поступок… Вы слишком зависимы эмоционально… Она просто отложила ваш приговор, чтобы вас не заклевали сразу». Отчасти тот врач, конечно, был прав – я объявила срочный сбор ради пациента, который явно и неизбежно умирал. Вызвала их всех ради поддержки врачебной и эмоциональной, вызвала зря – и даже не думала за это извиняться. Да и сами эти слова – «вы все сделали правильно» – одобрение слишком субъективное. Разве стал бы на моем месте этот безымянный врач, столь убежденный в моей неправоте, созывать по тревоге других врачей и просить у них помощи? Вряд ли, окажись он (или она) опытнее меня – и, пожалуй, увереннее в себе. Но было ли такое решение на тот момент правильным для меня? Для врача неопытного, который еще ни разу не диагностировал обширную легочную эмболию? Для врача испуганного, который впервые столкнулся с такими высокими ставками – и боялся, не упустил ли он даже ничтожного шанса помочь пациентке хоть чем-нибудь, а не стоять столбом, глядя, как она умирает? Да, для меня это было правильным; и да, я получила отличный урок на будущее.

Но было ли это правильным для моей пациентки? Я считаю, что нет. Для нее было бы лучше, если бы я спокойно села рядом, взяла ее за руку и оставалась с ней до последнего мига. Вот только рядом оказался совсем не врач; я не была врачом по состоянию духа, и как раз это я сама готова признать.

Команда созванных по тревоге врачей рассосалась через минуту, и я осталась с ночной медсестрой ожидать членов семьи, которым нужно было сообщить, что случилось. Подобных ситуаций в моей практике хоть отбавляй, хотя некоторые отрывки из тех диалогов забыть невозможно. Из той же истории мне особенно запомнилось, как муж усопшей спросил, мучилась ли она перед смертью. И я ответила ему, что нет; что мне показалось, будто она выпала из реальности и оставила этот мир в мгновение ока.

Как я уже говорила, врачи пускаются во все тяжкие, чтобы заговорить свой страх какими-нибудь объяснениями. Чаще всего они это делают подсознательно, чтобы подавить страх в зародыше, чтобы тот не успел навредить ни врачу, ни его пациенту. Нельзя уподобляться кролику в свете автомобильных фар – это просто не поможет. Сама природа реанимации предполагает, что пациенты, как правило, охвачены страхом. В большинстве случаев их страх становится рутиной. Я ожидаю, что они будут бояться, и потому моя первая фраза в беседе с ними всегда звучит так: «Не волнуйтесь, все будет хорошо. Мы здесь, чтобы с вами ничего не случилось».

Этот вовсе не означает, что любые страхи моих пациентов для меня одинаковы. Называя их рутиной, я не даю им оценки, а лишь подчеркиваю, что это – моя рутина. В моей работе часто нет времени отслеживать корни страха вместе с пациентами. Им нужно, чтобы ты предоставил им что-нибудь немедленно, – неважно, испуганы они или нет. И ты невольно фокусируешься на утешении, на всех этих дежурных словах, которые приходят в голову, когда пытаешься оказать первую помощь: «Все будет хорошо, мы уже с вами». Хотя я не раз задумывалась, верно ли так говорить. Часто я не имею ни малейшего понятия, будет ли хорошо вообще. Часто этого не знает никто.

Но на практике – что еще ты можешь сказать? Как правило, я ввожу анестетики людям, которые уже на краю, когда они борются за каждый вздох, стараясь выжить. Для меня нет ничего необычного в ситуации, когда такой пациент, скорее всего, умрет. И все же пытаться чем-то ему помочь всегда правильнее, потому что всегда есть шанс, что это ему пригодится. Именно это он надеется получить от тебя, и это лучшая надежда из всех, что у него остались.