ПТСР. Руководство по проработке психологических травм - читать онлайн

Травма отношений

Я бы хотел сразу установить правила игры. Я не сторонник идеи «мы против них», который гласит: «Я врач, а вы – пациент», «Я целитель, а вы – жертва» или «Я эксперт по травмам, а вы – носитель травм». Я верю, что на каком-то этапе нашей жизни мы все были в той или иной форме травмированы, что каждый из нас несет бремя травм глубоко внутри себя и что каждый усердно работает, чтобы сдержать боль от этих переживаний. Более того, каждый из нас подвержен срабатыванию триггера и бурной реакции, если наши травмы разбередить, и у всех нас есть то, что КПТ называет «Я» – наше ядро, наша сущность, наш внутренний компас, обладающий врожденной мудростью и способностью к исцелению.

Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) в своей самой базовой форме – это нарушение отношений, которое подрывает наше чувство доверия и безопасности в мире и ограничивает доступ к нашей собственной энергии. Исцеление травмы отношений возвращает нас к нашей естественной сути и позволяет нам снова любить и общаться с другими. Мы все чувствовали разницу между «быть одному» и «быть одиноким», между «провести время наедине с собой» и чувством изоляции со стремлением к любому общению. Например, склонные к интроверсии люди любят проводить время в одиночестве. Это позволяет им восстановиться, что обеспечивает мирную и тихую внутреннюю связь. Это отличается от боли, изоляции и отстраненности, которые сопровождают травму отношений и внутренние травмы (например, ощущение обиды и предательства, отвержения, словесной критической атаки или сексуального насилия).

Сложности в работе с ПТСР?

Работа с человеком, страдающим сложным посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), отягощается несколькими моментами. Одним из них является сам подход к терапии. Когда кто-то страдает от повторяющейся травмы отношений, он избегает с близости, доверия и безопасности в отношениях. Тот же самый человек обращается за терапией с невысказанным намерением установить близкие, интимные отношения с вами – его врачом. Мы надеемся, что пациенты будут чувствовать себя в достаточной безопасности, чтобы поделиться с нами своими самыми глубокими мыслями, чувствами и страхами, чтобы мы могли помочь им исцелить травму предательства в отношениях.

Однако данная предпосылка фактически гарантирует провал. Почему? Потому что не следует ожидать, что подвергшиеся насилию в отношениях люди раскроют свои уязвимости совершенно незнакомому человеку без каких-либо последствий. В этих обстоятельствах повторное переживание травмирующих событий практически неизбежно.

Работа с травмой отношений неизбежно освежает травму клиента, а также активирует нашу собственную историю отношений и личные травмы, что провоцирует нас на борьбу с близостью и интимностью. Помните: скорее всего, у вас есть части заботы, которые направлены на защиту одной из ваших травм в отношениях. Вероятно, вы не выбрали бы эту профессию, если бы на каком-то этапе не анализировали свою личную историю отношений, верно? Тем не менее нам кажется безопаснее помогать кому-то другому с его проблемами, чем сосредотачиваться на своих собственных, ведь мы можем чувствовать себя хорошо, потому что помогаем другим. Но это совсем не панацея. Несмотря на то, что профессия терапевта – благородная и приносящая удовлетворение, травмы отношений, вероятнее всего, активизируют болезненное прошлое каждой из сторон и усложнят намерение помочь пациенту. Этого, конечно, можно достичь, но обычно гораздо сложнее, чем принято думать.

Одна из основных причин, почему я хотел написать эту книгу – помочь людям лучше ориентироваться в этом сложном пути разрешения травм отношений. К счастью, я могу достойно оценить свой опыт: в результате моей собственной терапии и тесного сотрудничества с моими клиентами я смог исцелить большую часть своих личных травм.

Работать с травмой может быть сложно, особенно когда она актуализирует нашу собственную историю. Возникновение во время лечения серьезных симптомов или чрезмерных реакций тоже усложняет процесс. Например, многие клиенты на каком-то этапе лечения чувствуют склонность к суициду. Некоторые прибегают к самопорезам, чтобы успокоиться; распространено злоупотребление психоактивными веществами, а также приступы паники, депрессии, диссоциации и стыда. Выходящий за рамки опыт требует выходящих за рамки реакций.

В ходе терапии травма привязанности, происходящая из детства, зачастую реактивируется, вызывая отчаянную потребность в общении, неприятие близости и страх брошенности и потери. Проблема границ неизбежно переплетается с травмой отношений. По моему опыту, при установлении границ есть две точки: слишком много или слишком мало. Когда ваши части срабатывают за пределами границ, вы можете сверхкомпенсировать это, предлагая слишком много, пытаясь спасти их, рекомендуя вещи, выходящие за рамки терапевтической нормы. В качестве альтернативы вы можете стать жестким и контролирующим, пытаясь защитить себя от подавляющей потребности частей вашего клиента.

Травма редко бывает простой и понятной, поскольку она связана с симптоматикой. Многие люди, пережившие травму, помимо посттравматического стрессового расстройства также страдают от депрессии, тревоги, паники, злоупотребления психоактивными веществами, биполярного расстройства, нарушений пищевого поведения, обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) и даже психоза. У клиентов, переживших травму, часто встречаются множественные сопутствующие заболевания, и эти биологические отклонения необходимо контролировать, чтобы помочь пациентам эффективно справляться и полностью исцелять эмоциональные последствия жестокого обращения с ними. Все эти факторы говорят о сложном характере лечения сложного посттравматического стрессового расстройства. И нам как терапевтам необходимо постоянно следить за своими реакциями, которые в ходе этого процесса, как правило, активируются.

Ниже приведены некоторые осложнения, возникающие при лечении сложного посттравматического стрессового расстройства.

• Скрытые аспекты терапевтических отношений

• Активация частей терапевта

• Наличие острых симптомов и реакций у пациентов

• Реконструкция ранней травмы привязанности

• Борьба с пограничными проблемами

• Частота возникновения сопутствующих осложнений

Обдумывая ужасное

Независимо от того, какую модель терапии вы практикуете, сложно работать с человеком, который только что описал свою прошлую сексуальную, физическую, вербальную, эмоциональную травму или травму пренебрежения в ужасающих подробностях. Воспоминания по типу: «В тот момент я думала, что умру», «Я задыхалась от удушья, когда он лежал на мне сверху», «Картина, как она лежит лицом вниз на полу в луже крови, навсегда останется в моей памяти» и «При звуке каждого выстрела, про себя я думал, что следующий станет для меня последним», – ужасают и тревожат, когда их произносят вслух. Слушать и обрабатывать эти ужасающие воспоминания клиентов сложно, независимо от того, насколько вы опытны в лечении травм. Я никогда не забуду слова Бесселя ван дер Колка, сказанные много лет назад во время одной из встреч нашей команды в его травматологическом центре: «Пережившие травму не боятся худшего сценария. Они знают это, потому что пережили немыслимое». Как же он был прав!

Давайте посмотрим правде в глаза: это тяжелая, но благодарная работа. Я считаю, что нас всех тянет в эту область в первую очередь по личным причинам, в том числе и меня. Я знаю, что сидеть с кем-то, пока он описывает и заново переживает невообразимые вещи в нашем присутствии сложно, и это часто триггерит нашу собственную травму. Тем не менее, хотя я и не идеален в этом, за свою карьеру я обнаружил, что чем полнее я исцеляю свою собственную травму, тем легче мне работать со своими клиентами и помогать им справиться с их ужасающими переживаниями. У меня больше возможностей оставаться на месте, сохранять сострадательную позицию и избегать такого эмоционального перегруза, как раньше. КПТ помогла мне купировать большую часть моей травматической истории и изгнать моих демонов, поэтому терапия клиентов проходит лучше, при этом я не раздражаюсь сам и не пытаюсь их спасти, как делал ранее. Не заблуждайтесь: мне потребовалось несколько лет и много личной терапии, чтобы достичь этого безопасного, спокойного и ясного состояния. Но сегодня, залечив многие травмы и примирившись со своим негативным опытом, я могу проводить терапию своих клиентов намного качественнее.

Уникальный вклад КПТ

Модель КПТ-терапии основана на системном мышлении и множественности разума. Ее основой является то, что называется «Я» (наше ядро, душа или внутренний лидер), которое не нужно культивировать или развивать; мы рождаемся с этим. Она также признает, что у нас есть врожденные части или аспекты нашей личности, имеющие позитивные намерения и не являющиеся признаком патологии. В случае травмы данные части вынуждены брать на себя крайнюю защитную роль или переносить болезненные переживания.

КПТ – уникальный способ обращения с травмой и борьбы с ней, для меня это самая полная модель, с которой я когда-либо работал. Она имеет дело с когнитивными способностями, обращаясь к искаженным мыслям и убеждениям и разгружая их; она также работает с телом, поскольку поддерживает движение и разрядку физических ощущений, способствует высвобождению болезненных чувств (таких как никчемность, одиночество и непривлекательность), исцеляя травмы, которые несут части личности. КПТ помогает частям освободиться от их крайних ролей и устранить пропасть, образовавшуюся между ними и «Я» в результате травмы. В этом случае части смогут восстановить доверие к Самолидерству и плавно интегрироваться обратно в целостную систему. КПТ включает в себя духовность и пропагандирует гуманный, непатологизирующий, открытый и любящий подход к исцелению боли, связанной с регулярными нарушениями отношений. Я лично могу подтвердить его силу и эффективность. Быть частью решения на основе любви и сострадания идеально соответствует тому, кем я являюсь, кем я хочу быть в этом мире и для этого мира.

Все случаи травмы уникальны, и требуют индивидуального подхода в лечении. В этом разделе представлено краткое описание различных типов и категорий травм. Как правило, человек способен пережить одно травматическое событие или так называемое острое стрессовое расстройство, и в большинстве случаев имеется высокая вероятность полного выздоровления в течение одного месяца. Однако в случае нескольких травмирующих событий с высокой вероятностью можно говорить о хронической травме и симптомах посттравматического стрессового расстройства, которые могут продолжаться дольше одного месяца. В случае, если указанные травматические переживания обусловлены семейным насилием в детстве, у человека может развиться травматическое расстройство развития (DTD) или травма привязанности, а в случае сохранения или возникновения данных симптомов или нарушений во взрослом возрасте они способны привести к возникновению комплексного посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) или травмы отношений. В более серьезных случаях после насилия в детском возрасте, а также после регулярного и/или серьезного насилия зачастую диагностируется диссоциативное расстройство личности (ДРИ), включающее несколько отдельных независимых компонентов.

Расстройство вследствие однократной травматизации или острое стрессовое расстройство

Расстройство вследствие однократной или острой травматизации обычно возникает в результате одиночного травматического события, которое происходит в жизни человека, например, автомобильная авария, внезапная смерть близкого, физическое насилие, ограбление или острое заболевание. Возникающие в результате симптомы (например, навязчивые образы, негативное настроение, диссоциация, избегание, онемение и возбуждение) аналогичны симптомам хронического посттравматического стрессового расстройства. Однако при остром стрессовом расстройстве симптомы представляют собой нормальную физиологическую адаптацию к острому событию, которая обычно проходит в течение одного месяца после травматизации (SAMHSA, 2014). В результате проведенного в 24 странах мира опроса было показано, что более 70 % респондентов пережили минимум одно травматическое событие в жизни, а 30,5 % сообщали о четырех и более эпизодах травматизации (Benjet и со-авт., 2016).

Острая травматизация, хроническая травматизация и комплексное посттравматическое стрессовое расстройство требуют разного подхода. При острой травме наиболее важно обеспечить безопасную психологическую среду для естественного и органичного переживания события. Проявление симптомов ПТСР являются нормальным в течение первого месяца после травмирующего события, и на сегодняшний день не имеется специального протокола системной семейной терапии для лечения острых посттравматических расстройств. Тем не менее я обладаю доказательствами ее чрезвычайной эффективности, особенно в случае сохраненного Эго-комплекса. Наличие Эго обеспечивает корректирующую благоприятную среду для компонентов защиты и помогает избежать их чрезмерной оберегающей роли или болезненного избегания. При острой травматизации наличие Эго способно предотвратить развитие защит и травм прошлого.

Десенсибилизация и переработка движениями глаз (EMDR) – это известный и часто применяемый метод лечения острого стрессового расстройства, рациональность его использования при острой травматизации подтверждена достаточным количеством исследований (Buydens, Wilensky, & Hensley, 2014). Дебрифинг стресса критических инцидентов (CISD) исторически являлся распространенным методом лечения при острой травматизации, особенно в случае коллективного происхождения, однако ее эффективность поставлена под сомнение, и в настоящее время протокол пересматривается с целью определения требуемого объема переживания, который будет благоприятным после травматического события (Wessely & Deahl, 2003). Проблематичным может являться как чрезмерная, так и недостаточная психотерапия. В ходе острой фазы травматизации необходимо также избегать приема некоторых препаратов, таких как бензодиазепины, поскольку их применение препятствует нормальной работе памяти и повышает вероятность развития хронического посттравматического стрессового расстройства (Guina и со-авт., 2015). Тем не менее проводятся новые исследования, показывающие, что применение стероидов во время острой фазы травматизации может быть полезным и способствует предотвращению развития хронического посттравматического стрессового расстройства (Rasmusson и со-авт., 2017).

ПТСР или хроническая травма

Существует несколько известных факторов риска, которые определяют, сохранятся ли у человека симптомы и разовьется ли хроническое посттравматическое стрессовое расстройство после острого травматического события. К ним относятся ранее пережитые травмы, проблемы с психическим здоровьем, злоупотребление психоактивными веществами и генетическая история посттравматического стрессового расстройства. Ниже приведен обзор диагностических критериев посттравматического стрессового расстройства из серии «Протокол улучшения терапии» (TIP) (SAMSHA, 2014):

• История фактической смерти или ее угрозы, серьезных травм или сексуального насилия.

• Наличие навязчивых симптомов, связанных с травмирующим событием.

• Постоянное избегание стимулов, связанных с травмирующим событием.

• Негативные изменения в познании и настроении, связанные с событием.

• Заметные изменения в возбуждении и реактивности, связанные с событием.

• Длительность нарушения более одного месяца.

• Симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах жизни.

• Симптомы не связаны с физиологическим воздействием вещества или другим заболеванием.

Как мы знаем, посттравматическое стрессовое расстройство может возникнуть в результате самых разных травм, таких как автомобильная авария, потеря близкого человека, изнасилование, наблюдение чужой травмы или переживание глобальной пандемии. Оно может возникнуть в результате одного острого события, которое перешло в хроническое, или может возникнуть после нескольких связанных событий.

Комплексное ПТСР или травма отношений

Когда травма носит повторяющийся характер и связана с отношениями, ее называют комплексным (сложным) посттравматическим стрессовым расстройством или травмой отношений. По мнению Джуди Херман, автора классической книги «Травма и восстановление», сложное посттравматическое стрессовое расстройство является результатом воздействия повторяющихся или длительных травмирующих событий или множественных форм межличностной травмы, часто возникающей в обстоятельствах, избежать которых невозможно в силу физических, психологических, возрастных, семейных, экологических причин или социальных ограничений (Herman, 1992).

Международное общество исследований травматического стресса (ISTSS) сформировало рабочую группу для определения и разработки рекомендаций по лечению сложного посттравматического стрессового расстройства. Их определение включает основные симптомы посттравматического стрессового расстройства в сочетании с нарушениями пяти сфер саморегуляции, включая:

(1) трудности с регуляцией эмоций,

(2) нарушения отношений,

(3) изменения внимания и сознания (например, диссоциация),

(4) неблагоприятное воздействие на систему убеждения,

(5) соматическое расстройство или дезорганизацию[4].

Бессель ван дер Колк и другие поочередно называли синдром «расстройством крайнего стресса, не имеющим иного определения (DESNOS)» (Pelcovitz и со-авт., 1997).

Здесь мы в первую очередь сосредоточимся именно на этом типе травмы. Это наиболее распространенная форма травмы, с которой вам предстоит встречаться, ее трудно вылечить и, вероятно, она способна активировать ваши части. Но в случае выздоровления, она может оказать существенное влияние на качество жизни ваших клиентов. Я считаю, что КПТ идеально подходит для этой задачи из-за ее способности обеспечивать облегчение и исцеление поврежденных частей, которые подвержены последствиям повторяющихся травм отношений.

Травма развития

Есть два разных подхода к травме развития. Один из них является более распространенным и широко известным. Это травма отношений или комплексная травма детства, также известная как травма, полученная в ходе развития и становления личности (травма развития) (ван дер Колк, 2005). Настоящая точка зрения на травму развития подтверждается исследованием «Неблагоприятный опыт детства» (ACE), проведенным Kaiser Permanente и Центром по контролю и профилактике заболеваний. Исследование показало, что 11 % респондентов сообщили об эмоциональном насилии в детстве, 30 % сообщили о физическом насилии, а 20 % сообщили о сексуальном насилии (Felitti и со-авт., 1998). Кроме того, 24 % рассказали, что были свидетелями семейного злоупотребления алкоголем, 19 % были подвержены психическим заболеваниям, 13 % были свидетелями избиения своей матери и 5 % сообщили о семейном злоупотреблении наркотиками. Данные цифры опасно высоки и встречаются гораздо чаще, чем предполагалось ранее.

Felitti и его коллеги также обнаружили высокую корреляцию между показателем ACE и негативными последствиями для здоровья в более позднем возрасте, такими как депрессия, попытки самоубийства, алкоголизм, злоупотребление наркотиками, сексуальная распущенность, насилие в семье, курение, ожирение, отсутствие физической активности и заболевания, передающиеся половым путем. Кроме того, люди с более высокими показателями ACE имели более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, рака, диабета, переломов костей и заболеваний печени. Этот тревожный отчет подтверждается данными Габора Мате, автора книги «Когда тело говорит нет: цена скрытого стресса», который утверждает, что большинство медицинских и психических проблем коренятся в травмах.

Другой способ подойти к травме развития – задать вопрос: на какой стадии развития произошла травма? Данная точка зрения рассматривает влияние травматического опыта на развитие мозга, возникновение симптомов и психиатрический диагноз. Мартин Тейчер, директор исследовательской программы развития биопсихиатрии в Гарвардской медицинской школе, и его лабораторные исследования показали, что жестокое обращение в детстве изменяет структуру и функцию мозга в зависимости от типа насилия и стадии развития. Его группа определила «чувствительные периоды», когда определенные области мозга максимально уязвимы к различным типам травм. Например, они продемонстрировали, как вербальное насилие связано с изменениями коры головного мозга, ответственной за слух и речь; наблюдение за домашним насилием связано с изменениями в участке коры, ответственной за зрение, а также в лимбической системе. Их исследования показывают нам, как различные травмы в разном возрасте влияют на разные части мозга и вызывают различные симптомы и психические расстройства (Teicher & Samson, 2016). Еще одним пионером в изучении травм развития является Брюс Перри, создатель нейросеквенциальной модели терапии. Он рассматривает, как травмы и пренебрежение изменяют биологию мозга и влияют на когнитивное, поведенческое, эмоциональное, социальное и физиологическое развитие детей. Поскольку мы продолжаем определять, какие области мозга страдают от различных типов травм на разных стадиях развития, мы можем начать разрабатывать специфичные для мозга вмешательства, которые помогут купировать и потенциально обратить вспять физиологические отклонения, вызванные каждой конкретной травмой. Важно помнить, что мы никогда не перестаем развиваться. Травматическое событие по-разному повлияет на нас в 12, 30 или 60 лет из-за его различного воздействия на наш мозг, тело и эмоциональные способности на каждой стадии развития.

Экстремальная или диссоциативная травма

Последний тип травмы является экстремальным или диссоциативным. Лично я рассматриваю диссоциацию как спектральное расстройство, означающее, что часто существует ряд диссоциативных частей, от самых мягких (например, отключающихся) до самых крайних (например, множество различных частей кажутся отдельными друг от друга, не перекрываются в отношении памяти или осознания времени, как в случае с диссоциативным расстройством личности (ДРИ)). При травме диссоциативные части зачастую носят крайний характер, поскольку они реагируют на то, что, по их мнению, является вопросом жизни и смерти, а затем соответственным образом отключаются, отсоединяются или замирают в качестве механизма выживания. Подробнее рассмотрим это позже, когда будем изучать нейробиологическую природу посттравматического стрессового расстройства и диссоциации.

Многих терапевтов вводят в заблуждение клиенты с ДРИ, являющиеся мастерами обмана. Они часто поначалу сбивают с толку, слишком драматичны в изложении и часто сталкиваются с одной неразрешимой дилеммой за другой. Важно твердо придерживаться принципов КПТ и не слишком драматизировать; некоторые части защищают, некоторые несут травму, а где-то глубоко внутри собственная энергия помогает исцелить боль.

В следующей таблице представлено краткое описание различных категорий травм.

Таблица № 1

Модель

Я считаю, что в некоторых аспектах исцеления, особенно в отношении травм, модель КПТ является уникальной. Я также считаю ее наиболее полной и подходящей для моей личности и стиля психотерапии. Далее будет краткий обзор КПТ модели, если вы новичок в данной области. Полный обзор, включая пошаговые объяснения, упражнения и клинические примеры, можно найти в Руководстве по обучению навыкам КПТ (Anderson и со-авт., 2017).

Я очень восхищаюсь основателем КПТ Диком Шварцем и тем, как он органично организовал развитие данной модели. Он твердо придерживается того, что рассказали ему клиенты о своем личном опыте. Дик организовал развитие КПТ на низовом уровне, служа примером для людей.

Три основные части

В КПТ мы обычно встречаемся с тремя типами частей: изгнанники или травмированные части, менеджеры или профилактические части и пожарные или крайние, реактивные части (Schwartz & Sweezy, 2020). Каждая из этих частей является нормальным аспектом или компонентом личности нашего клиента до тех пор, пока ей не понадобится взять на себя определенную роль в системе (т. е. защитить или взять на себя травму в результате травматического жизненного опыта). В данной книге мы будем называть защитные части-менеджеры профилактическими, защитные части-пожарные – реактивными или экстремальными, а изгнанные части – пораженными или несущими травму.

Я часто называю профилактические части невоспетыми героями. Они управляют нашей повседневной жизнью, они трудолюбивы, часто утомлены и не получают должного признания. У них редко бывает передышка, и именно эти части любят принимать лекарства в поисках облегчения. Наиболее распространенными примерами являются «приятные» части: части, которые хотят нравиться, и части, которые забавны, навязчивы, избегают конфликтов или хотят хорошо выглядеть. Им, как правило, трудно отделиться или разъединиться, потому что они заправляют всем и часто говорят что-то вроде: «Что вы подразумеваете под словом “отделить”? Я и есть Лили». Им нравится чувствовать и выглядеть так, будто они главные и держат все под контролем.

Экстремальные или реактивные части особенно развиты у клиентов, переживших травму, и, как правило, представляют собой наиболее сложные и неприятные ситуации для терапевтов. Помните: экстремальные обстоятельства требуют экстремальных мер. При лечении травмы отношений, имеющей тенденцию быть долговременной, повторяющейся и продолжающейся, данные части зачастую бывают стойкими, абсолютными и очень раздражающими для тех, кто с ними сталкивается. Большинство моих психотерапевтических консультаций для терапевтов посвящены их собственным частям, которые триггерятся крайними частями клиентов.

Общество, культура, партнеры и члены семьи склонны ненавидеть эти крайние, реактивные части (которые об этом знают). Но организации непрерывного образования и организаторы конференций, как правило, любят их, потому что терапевты постоянно ищут новые способы работы с этими сложными частями. Некоторыми примерами являются самотравмирующие, суицидальные, впадающие в ступор и диссоциирующие, злоупотребляющие психоактивными веществами, переедающие или недоедающие, стыдящиеся части, а также критикующие или совершающие преступления. Продолжать можно долго.

Эти разнообразные и многочисленные части фактически являются одной из главных причин, побудивших меня написать эту книгу. У меня есть глубокое желание помочь терапевтам в лечении своих клиентов, в преодолении травм отношений, но для того, чтобы помочь кому-то исцелиться, нам самим при взаимодействии с этими крайними частями нужно быть спокойными, эффективными, собранными и уверенными в себе, чтобы получить у них разрешение на доступ к травме.

Травмированные части – это молодые, чувствительные и уязвимые стороны нашей личности. Они были вынуждены нести обиду, боль, чувство предательства, печаль, одиночество, стыд, пренебрежение и отсутствие любви, поскольку это связано с болезненными и трудными моментами в жизни. Конечно, мы можем пострадать и получить травму на любом этапе жизни. Травма в отношениях может произойти в детстве из-за жестоких воспитателей или хулиганов в школе, а также во взрослом возрасте из-за жестоких партнеров или нездоровых коллег на работе.

Болезненные переживания могут сохраняться и выражаться в самых разных формах. Части могут общаться посредством телесных ощущений, эмоций, мыслей или убеждений. Они могут раскрыть суть проблемы посредством визуальных, слуховых или иных сенсорных модальностей. Для терапевтов важно помочь клиентам адаптироваться к предпочтительному методу общения той или иной части. Например, они могут выслушивать часть, которая является аудиалом, или наблюдать часть, являющуюся визуалом. Если клиент пытается услышать, что выражает часть-кинестетик, коммуникация нарушается, и желаемый результат достигнут не будет.

Я полагаю, что изгнанники живут в основном в имплицитной памяти, а воспоминания – это фрагменты травмированной части, передающей суть проблемы посредством одного из пяти чувств. В конце концов, травму не определяют части; когда мы помогаем им снять травмирующую нагрузку, они снова становятся любящими, веселыми и творческими аспектами нашей личности, которые всегда являлись таковыми, но их временно затмила травма.

У нас всех есть «я»

Одним из величайших вкладов КПТ модели в область психотерапии является признание «Я». Дик Шварц не изобрел внутреннюю энергию, но он, безусловно, способствовал ее пониманию, внимательно выслушивая своих клиентов с открытым сердцем и искренним интересом.

Мы прояснили, что «Я» отличается от частей. Как упоминалось ранее, каждый из нас рождается с «Я», обладающим внутренней мудростью и естественной способностью исцелять. Его называют ядром сознания – нашей душой, духовным пространством, связанным с любовью, природой и божественным началом. КПТ-модель описывает следующие 8 компонентов внутренней энергии:

(1) спокойствие

(2) любопытство

(3) сострадание

(4) соучастие

(5) творчество

(6) смелость

(7) ясность

(8) уверенность[5]

Я описываю «Я» как состояние бытия; человек по-настоящему «понимает это», когда ощущает внутреннюю энергию или сам способствует ее реализации. Разные люди могут переживать это по-разному. Изначально, до середины моего обучения на Уровне 2, для меня это была теоретическая конструкция. Я помню момент, когда я впервые почувствовал свое «Я». Это было похоже на покалывание энергии и одновременное чувство спокойствия, распространяющееся по всему моему телу.

Отличие от фазового лечения

Большинство методов психотерапии, направленных на лечение людей, переживших травму, придерживаются фазового подхода. В Рекомендациях экспертного консенсуса ISTSS по лечению сложного посттравматического стресса описаны три отдельные, общепризнанные фазы:

• Фаза 1 направлена на повышение безопасности человека, облегчение симптомов и повышение важных эмоциональных, социальных и психологических компетенций.

• Фаза 2 фокусируется на обработке нерешенных аспектов травматических воспоминаний. На этом этапе особое внимание уделяется обзору и переоценке травматических воспоминаний, чтобы интегрировать их в адаптивное представление о себе, своих отношениях и мире.

• Фаза 3 – заключительная фаза лечения, включает в себя закрепление результатов лечения, чтобы облегчить переход от окончания терапии к более активному участию в отношениях, работе, образовании и общественной жизни (Cloitre и со-авт., 2012).

Модель КПТ придерживается иных шагов, помогающих достичь желаемого результата несколько иным способом. Например, при работе с защитными частями мы следуем 6‐позиционной схеме:

Схема № 1

Мы соблюдаем и шесть этапов процесса де-обременения[6]:

Схема № 2

Однако в силу некоторых важных причин, КПТ не придерживается поэтапного подхода к лечению. Во-первых, сообщение может отпугнуть защитные части. Например, первая фаза (стабилизация безопасности) охватывает определенные качества одних частей в большей степени, чем другие. Терапевт может сказать: «Я думаю, было бы неплохо, если бы вы больше медитировали, попробовали более здоровое питание и снова начали заниматься спортом». Суицидальные, депрессивные и переедающие части клиента слышат это так: «Ее не интересуют ни мы, ни то, что мы хотим сказать, ни то, как мы изо всех сил стараемся помочь. Она больше заботится об этих местах, чем о нас». Первая фаза может дать неверный сигнал трудолюбивым крайним частям: о том, что они на самом деле являются ненужными.

Еще одно различие между точкой зрения КПТ и предложением повышения компетентности на первом этапе состоит в том, что в рамках КПТ мы считаем, что у каждого есть «Я»; мы рождаемся с тем, что нам необходимо (Schwartz & Sweezy, 2020). Собственная энергия обладает врожденными целебными способностями, раскрывающимися естественным путем. Многие клиенты считают, что у них есть внутренняя пустота, говоря при этом: «Я сломлен. Я пуст. У меня нет «Я»». В таких случаях я вежливо отвечаю: «Мы можем согласиться и возразить. Я уверен, что внутри Вас есть все, что нужно, чтобы исцелить травму. Я здесь для того, чтобы помочь вам получить к этому всему доступ, а не культивировать или выращивать это».

Еще одно важное различие между КПТ и фазовым подходом заключается в том, что КПТ предлагает способ напрямую справиться с подавляющими чувствами (см. Главу 9), а не усиливать сильные стороны и ресурсы, которые клиент может использовать для управления интенсивностью травматического эффекта. Дик Шварц учит, что, если вы напрямую поговорите с частью, испытывающей переполняющие чувства, и попросите ее не перегружать клиента, – она подчинится, чтобы получить помощь и испытать облегчение.

Наконец, КПТ учит, что исцеление связано с оказанием помощи обремененным частям в освобождении или избавлении от травматических чувств и переживаний, которые они были вынуждены нести, позволяя им вернуться к своему прежнему существованию. Это отличается от поэтапно-ориентированного метода лечения, заключающегося в обработке, анализе и переоценке травматических воспоминаний с целью интеграции опыта в адаптивное представление о себе. В разговоре с Диком, он описал КПТ как модель исцеления, основанную на освобождении от ограничений, в отличие от моделей, основанных на обзоре и переоценке.

Я помню свое первое знакомство с КПТ во время однодневного вводного семинара, который Дик проводил на одной из ежегодных конференций Бесселя ван дер Колка по травмам. На тот момент я уже несколько лет работал в области травм и привык к концепции частей. Наша цель лечения заключалась в том, чтобы помочь нашим клиентам справиться со своими травматическими переживаниями и добиться, чтобы их части гармонично работали вместе в соответствии с поэтапно-ориентированным (фазовым) методом лечения. Когда я услышал, как Дик говорит об исцелении травмы и переносе части прошлого в настоящее, это изменило мое представление о проблеме. Это была совершенно новая идея для нашей области, которая меня зацепила, и я захотел узнать больше.

Таблица № 2

Разные способы лечения травм

При лечении сложного посттравматического стрессового расстройства несколько различных методов психотерапии могут быть эффективными, каждый из которых имеет свои уникальные аспекты, включая КПТ, EMDR, сенсомоторную психотерапию (SP), соматические переживания (SE) и ускоренную динамическую обработку опыта (AEDP). Большинство этих моделей выходят за рамки когнитивной области и называются экспериментальной терапией, что означает: тело, эмоции и отношения занимают центральное место, а у клиентов есть ресурсы для исцеления.

Многие терапевты, желающие научиться эффективно лечить сложное посттравматическое стрессовое расстройство, обучаются нескольким из этих методов. Большинство из нас в конечном итоге используют свой собственный подход, представляющий собой смесь различных моделей, которые мы уникальным образом объединяем, чтобы добиться успеха в работе с клиентами.

Интеграция КПТ: у всех нас есть своя модель

Я учу интегрировать КПТ с другими моделями, используя общую структуру КПТ по мере включения различных аспектов других моделей. Например, предположим, что у каждого есть части, в том числе защитные и травмирующие, и что каждый из нас обладает врожденным умением («Я») и целительной способностью залечивать свои травмы. Однако не приступайте к каким-либо вмешательствам без предварительного разрешения со стороны клиента. Применять различные методы лечения клиентов и использовать клинические знания, накопленные вами за годы, – это нормально, но важно тщательно включать их в лечение. Для этого необходимо отказаться от своих планов и интерпретаций и довериться мудрости «Я» клиента. Помните: никогда не приступайте к работе, не получив предварительно разрешения всех частей.

Например, вам необходимо настроить протокол EMDR с особенно упрямой защитной частью (отказывающейся отделяться), чтобы выполнять соматическую работу с частью, которая, на первый взгляд, осуществляет большую физическую активацию в организме, или применять когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) по отношению к части, держащийся за искаженное убеждение. Вам может потребоваться применить AEDP, разновидность терапии травмы отношений, по отношению к молодой раненой части, которая, кажется, отчаянно нуждается в общении. Но всегда не забывайте просить клиента заглянуть внутрь и посмотреть, готовы ли его части идентифицироваться и продолжать.

В моей работе я сначала тренировался в EMDR, а затем в SP. После того, как я узнал об КПТ, я начал замечать, что любой применяемый мной протокол EMDR был, как правило, направлен на защитную часть, которая не хотела отделяться. Выявляя негативные когниции в EMDR, я старался сначала сосредоточиться на убеждениях, части-защитника (таких как «Я злюсь» или «Я алкоголик»), а не на убеждениях изгнанной части (таких как «Меня не любят» или «Я ничего не стою»). Я обнаружил, что выполнение протокола EMDR с пораженными частями без разрешения защитных частей приводило к нежелательным эмоциональным реакциям или обратной реакции части-защитника.

Аналогичное наблюдалось и в отношении СП. Я начинал с клиентом работу над телом и начинал замечать, что снова имею дело с определенной защитной частью. Я внимательно наблюдал, как эта часть сохраняет положение в теле моего клиента, как она выражает себя через физические ощущения и какие движения необходимы, чтобы высвободить суть проблемы. В начале работы с КПТ я часто обращался к EMDR и SP, когда заходил в тупик или не мог помочь своему клиенту продвинуться вперед с КПТ. К счастью, чем более опытным я становился в КПТ, тем меньше я полагался на другие методы, чтобы помочь своим клиентам исцелить эмоциональные шрамы.

Что важно для исцеления?

Отложив на некоторое время каждую модель, я потратил много времени на размышления о ключевых элементах или необходимых компонентах для исцеления травмы. Почему некоторым клиентам удается достичь этой цели относительно легко, в то время как другим требуются десятилетия, чтобы избавиться от своего бремени? Насколько это связано с их врожденными способностями и серьезностью травмы, которую они пережили? Какие основные элементы необходимы для постоянного исцеления?

Одна вещь, которую я постоянно наблюдаю в отношении большинства (если не во всех) эффективных методах лечения травм, – это сепарация. Другими словами, кажется, что пребывание со своим опытом, а не внутри него, является ключевым компонентом исцеления. Я часто говорю и клинически наблюдаю, что в реконструкции травмирующих событий нет ничего терапевтического. Нейропластичность утверждает, что каждый раз, когда сеть срабатывает, она укрепляется и растет. Следовательно, повторное переживание или воспроизведение нарушенной регуляции нейронных сетей травмы лишь усиливает их. С другой стороны, осознанное разделение может поддержать необходимую дистанцию, перспективу и среду для исцеления. КПТ, EMDR, SE и SP имеют встроенный в свои модели компонент «пребывание с». Например, EMDR включает фразу «сидеть в автобусе и смотреть, как травма проплывает мимо». СП инструктирует клиентов отбросить суть события и обратить внимание на свои физические ощущения. КПТ призывает части отступить, расслабиться и позволить себе отделиться от «Я».

Мы также знаем, что терапевтические отношения и качество связи между терапевтом и клиентом чрезвычайно важны. Создание необходимого уровня комфорта позволяет раненым частям безопасно раскрыть свою уязвимость в процессе восстановления после травмы.