В докладе Всемирной jрганизации pдравоохранения, который представляет всеобъемлющий обзор того, что известно о нынешнем и будущем бремени, связанном с психическими расстройствами в мире, отмечается, что за последние 50 лет эволюция психиатрической помощи привела к концепции оказания помощи в общине. Это основано на двух фундаментальных положениях: во-первых, на соблюдении прав лиц с психическими расстройствами и, во-вторых, на применении современных подходов и методов (ВОЗ, 2001). Само название доклада «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда» подчеркивает новизну отношения к психическим расстройствам, которая дает дополнительные перспективы психически больным и их семьям во всех странах и во всех обществах. В этой новой концепции психотерапия рассматривается как плановое и структурированное вмешательство, направленное на изменение поведения, настроения, эмоциональной реакции на различные стимулы с помощью вербальных и невербальных средств. Психосоциальная терапия является, с точки зрения ВОЗ, не просто методом, а всеобъемлющим процессом, который дает возможность людям достичь своего оптимального уровня независимого функционирования в социуме. Психосоциальная терапия включает помощь в развитии социальных навыков и возможностей для реализации увлечений и досуга, которые необходимы для жизни, общения и ощущения собственной ценности (ВОЗ, 2001).
Психотерапии в комплексе лечебных воздействий при шизофрении и аффективных расстройствах всегда придавалось большое значение отечественными специалистами, такими как С. С. Корсаков (1911), Я. Г. Ильон (1928), Я. П. Бугайский (1930), Ю. В. Каннабих (1934), С. И. Консторум (1935), Д. Е. Мелехов (1941), М. О. Гуревич (1949) и др. В более позднее время на значение психотерапии в лечении психозов указывали С. Б. Семичов (1973), М. М. Кабанов (1985), Б. Д. Карвасарский (1985), В. Д. Вид (1993), Т. Б. Дмитриева, Б. С. Положий (1994), А. А. Чуркин (1995), Б. А. Казаковцев (1996), М. М. Кабанов, Н. Г. Незнанов (2003) и др.
Роль психотерапии существенно возросла в связи с развитием реабилитационного направления в психиатрии, методологической установкой которого является объединение медицинской, психологической и социальной моделей болезни в единую биопсихосоциальную модель (Кабанов М. М., 1977; Zubin J., 1990). М. Перре и У. Бауманн (2002) рассматривают психосоциальную реабилитацию в качестве интегрированного подхода, противопоставляя ее медицинской реабилитации в узком смысле слова. Согласно концепции реабилитации, разработанной в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева (Кабанов М. М., 1977, 1979, 1985, 1998; и др.), реабилитация – это не только профилактика, лечение и восстановление трудоспособности, но и интегративный подход к больному человеку, охватывающий все параметры его жизнедеятельности и опосредующий терапевтические воздействия через его личность.
Принятие биопсихосоциальной модели психического расстройства неизбежно ставит задачи организации полипрофессионального (врач-психиатр, врач-психотерапевт, клинический психолог, социальный работник) бригадного ведения пациента в психиатрическом учреждении, чему в отечественном здравоохранении в настоящее время уделяется еще недостаточное внимание (Казаковцев Б. А., 2001; Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А., 2004).
Несмотря на имеющиеся в отечественной литературе описания как теоретических основ применения психотерапии и психосоциальной терапии в психиатрии, так и отдельных методов (Вид В. Д., 1974, 1993, 2001; Холмогорова А. Б., 1999; Карвасарский Б. Д., 2000; Кабанов М. М., Незнанов Н. Г., 2003; Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., Сторожакова Я. А., 2004; и др.), большая часть исследований базируется на зарубежном опыте или носит преимущественно экспериментальный характер. Имеющиеся рекомендации по практическому применению тех или иных техник и подходов носят лишь самый общий характер или ограничиваются отдельными изолированными методами психотерапии, которые не объединены во внутренне непротиворечивую в теоретическом и методологическом аспектах структуру. Отмечается явный дефицит работ, в которых анализировались бы современные российские системы оказания комплексной психиатрической помощи, приводились бы конкретные программы использования психотерапии и психосоциальной терапии в условиях реальной практики здравоохранения.
Данное руководство в максимальной степени лишено указанных недостатков. Здесь впервые в отечественной литературе приводится описание конкретной программы оказания психотерапевтической помощи в психиатрическом стационаре, успешно функционирующей на протяжении ряда лет в обычной психиатрической службе региона.
В настоящем руководстве дается краткий обзор основных существующих подходов к психотерапии и психосоциальной терапии психозов. Анализируются основные концепции психотерапии, базирующиеся на психодинамическом, когнитивно-поведенческом и экзистенциально-гуманистическом понимании. Также рассматривается психотерапия, основанная на семейных и системных подходах, и групповая психотерапия психотических расстройств. Следует отметить, что большая часть литературных источников, касающаяся психотерапевтических воздействий в «большой» психиатрии, относится к динамической или когнитивно-поведенческой моделям (Холмогорова А. Б., 1998; Карвасарский Б. Д., 2000; Вид В. Д., 2001), и в значительно меньшей степени представлены иные теоретические и практические подходы. Отличительной особенностью руководства является не столько теоретическое описание различных концепций, хотя и достаточно полное, сколько акцент именно на практических рекомендациях и конкретных технических приемах.
Подробно раскрываются такие насущные и практические вопросы, как основные стандарты работы врача-психотерапевта в психиатрии, показания и противопоказания для психотерапии психозов, объем и организация работы специалистов, функциональный диагноз, медицинская документация и др. Отдельное внимание уделено актуальной проблеме соотношения психотерапии и психосоциального вмешательства, рассматриваемой с практической точки зрения.
В руководстве рассматриваются особенности психотерапии и психосоциальной терапии в отдельных структурных подразделениях психиатрической службы: в отделении первого психотического эпизода, в реабилитационном отделении с общежитием для лиц, утративших социальные связи, в отделении принудительного лечения специализированного типа. Подробно описывается создание и работа отделения динамической психиатрии (психотерапии) в качестве модели психиатрического стационара, специализирующегося на психотерапии психически больных. Отдельное внимание уделяется таким ключевым понятиям для организации психотерапии при психозах, как терапия средой и терапевтическое сообщество, в том числе и новой для отечественных специалистов форме динамически ориентированной терапии средой – так называемой милие-терапии.
Не останавливаясь на хорошо известных специалистам методах и формах групповой психотерапии психически больных, в руководстве более подробно приводятся новые методики и модификации существующих, в разработке которых мы принимали непосредственное участие. Так, детально рассматривается оригинальный авторский метод вербальной групповой психотерапии душевнобольных, интегрирующий подходы динамического и экзистенциального направлений в психотерапии. Дается описание таких методов, как активная музыкальная психотерапия, танцевальная психотерапия, сказкотерапия и куклотерапия, применительно к психически больным. На конкретных примерах анализируется влияние арт-терапии и искусства аутсайдеров на процессы дестигматизации в нашем обществе.
Материалы, используемые в данном руководстве, лежат в основе докторской диссертации автора, успешно защищенной в декабре 2006 г. на диссертационном совете при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева. Структура практического руководства не предполагает развернутого описания результатов научных исследований. Однако сама тематика нашей работы, посвященной психотерапии психозов, является достаточно новой и необычной для отечественной психиатрии и требует, на наш взгляд, определенной доказательной базы. Разумеется, не претендуя на всеобъемлющий характер, мы приводим результаты собственных исследований пациентов с психотическими расстройствами в процессе психотерапии и психосоциальной терапии. Таким образом, мы пытаемся разобраться, как работает и на что направлена психотерапия психозов. Полученные данные способствуют более глубокому пониманию и расширению наших представлений о механизмах действия психотерапии в комплексном лечении психических расстройств. Итоги исследования подтверждают эффективность психотерапии при стационарном лечении психозов в сравнительном плане с другими терапевтическими моделями. Мишенями психотерапевтического воздействия в этом случае является не психопатологическая симптоматика, а личностные характеристики, уровень качества жизни и психосоциальной адаптации.
В руководстве освещаются вопросы организации бригадных форм и методов работы в психиатрии и психотерапии, анализируется взаимодействие специалистов в бригаде, вопросы соотношения психотерапии и психофармакотерапии, проблема подготовки специалистов для полипрофессиональных форм работы, в том числе среднего и младшего персонала. Отдельное внимание уделено актуальной проблеме российской психотерапии – процессу супервизии специалистов.
Обширный список литературы поможет желающим самостоятельно и более глубоко изучить отдельные разделы и темы. В приложениях приводятся авторская классификация форм психосоциальной работы, учебный план усовершенствования для среднего медицинского персонала и социальных работников «Психосоциальная работа в психиатрии».
За время, пока данное руководство готовилось к изданию, в России опубликовано несколько новых работ, не все из которых нашли отражение в нашем обзоре. Например, сборник переводных материалов «Внебольничная помощь и психиатрическая реабилитация при тяжелых психических заболеваниях» (2002), книга «Шизофрения», входящая в серию изданий Всемирной психиатрической ассоциации «Принципы доказательной медицины и практика психиатрии» (2005), монография «Организационная эволюция системы психиатрической помощи» Н. Г. Незнанова [и др.] (2006), 3-е дополненное и переработанное издание монографии профессора В. Д. Вида «Психотерапия шизофрении» (2008), книга «Модели безумия: психологические, социальные и биологические подходы к пониманию шизофрении» Дж. Рида [и др.] (2008), руководство для врачей Б. А. Казаковцева «Развитие служб психического здоровья» (2009), монографии О. А. Власовой «Антипсихиатрия: становление и развитие» (2005) и «Феноменологическая психиатрия и экзистенциальный анализ: История, мыслители, проблемы» (2010), первый том учебника по клинической психологии под ред. А. Б. Холмогоровой, сборник «Первый психотический эпизод (проблемы и психиатрическая помощь)» под ред. И. Я. Гуровича и А. Б. Шмуклера (2010). На этом фоне руководство не потеряло своей актуальности. Это свидетельствует о том, что проблема психотерапии в психиатрии является весьма насущной для отечественных специалистов и будет успешно развиваться в дальнейшем.
Данное руководство позволяет внедрить в практическую деятельность психиатрических лечебно-профилактических учреждений основные стандарты и конкретные программы работы врача-психотерапевта в рамках полипрофессионального подхода к оказанию помощи психически больным. Здесь приводятся адаптированные и модифицированные для применения в условиях российского здравоохранения различные вербальные и невербальные психотерапевтические методы, основанные на традициях отечественной и зарубежной (динамической) психиатрии. Разработанная модель отделения, специализирующегося на психотерапии и реабилитации душевнобольных, объединяющая на основе единой теоретической и методологической базы психофармакотерапию, психотерапию и психосоциальную терапию, позволяет значительно увеличить эффективность и качество проводимого лечения.
Успехи оренбургских психотерапевтов обусловлены использованием различных новых методов психотерапии, психосоциальной терапии и моделей организации психиатрической и психотерапевтической помощи, существующих в других регионах страны и за рубежом. Автор надеется, что руководство будет востребовано специалистами, работающими в области психиатрии и психотерапии, готов сотрудничать со всеми заинтересованными лечебными структурами, специалистами и будет рад предоставить интересующую их дополнительную информацию.