Дифференциальная диагностика
Признание проблемы – половина успеха в ее разрешении.
Индивидуальный подход к пациенту предполагает предварительную диагностику имеющегося психического расстройства. В России используются диагностические критерии психических расстройств, приведенные в Международной классификации болезней 10-го пересмотра МКБ-10 (Международная классификация болезней, 1994).
Дифференциальная диагностика учитывает симптоматику, клинический синдром, признаки течения, используемые психологические защиты, уровень расстройства, особенности личности и соматической сферы, а также социальный контекст.
Начните диагностику с анализа внешности и особенностей поведения пациента. Дряблая, склоненная фигура, шаркающая походка и вялые, замедленные, робкие движения говорят о депрессии. У пациентов с латентным напряжением, страхами и выраженными тиками наблюдается скованная, неуверенная, семенящая походка. Для больных неврастенией с психической гиперактивностью характерны стремительные, размашистые движения, для больных шизофренией – угловатые, «рваные» движения, не гармонирующие с окружающими объектами.
Мужской костюм и прическа у женщины могут свидетельствовать об отрицании своего пола и стремлении доминировать; серые, сдержанные тона и скромная прическа часто указывают на трудоголизм. Пожимая руку, истеричная пациентка демонстрирует свою значимость и театральную напыщенность чувств. Психастеник[5] делает это робко или подчеркнуто смело, чтобы скрыть свою неуверенность. Рукопожатие эпилептика – чрезмерно сильное и продолжительное. Сжатые кулаки, скрещенные руки и ноги, отстранение или отворачивание отражают стремление отгородиться.
Частая перемена поз, ерзанье, суетливость движений выдает напряженность и внутреннее беспокойство. Сидение на кончике стула может означать и стремление привлечь к себе внимание, и готовность к немедленному действию, и стремление унять накопившееся напряжение, и желание уйти. Перебирание мелких предметов отражает нервозность и неуверенность. «Заламыванием» рук человек молит о снисходительности. Собирая с одежды существующие и несуществующие соринки, он показывает, что ему не нравится, о чем говорят или что делают окружающие.
При тиреотоксикозе[6] глаза у пациента навыкате, так что между зрачком и верхним или нижним веком белеет полоска роговицы. Наблюдается также тремор рук, но он может быть и при истерии, алкоголизме, атеросклерозе. Депрессивный больной боится поднять глаза из-за чувства вины, углы рта и верхние веки у него опущены, над веком образуется трагическая треугольная складка – складка Верагута[7]. Под маской жестокости или высокомерия может скрываться боязнь людей и неуверенность, под маской подчеркнутого послушания – затаенная агрессия и готовность к саботажу, под маской холодности – взрывоопасный накал эмоций.
Ведите диагностическую беседу в направлении от симптомов к ситуации, анамнезу болезни и жизни, особенностям личности. Спросите пациента, что его беспокоит; его жалобы составят психический статус. Затем перейдите к сбору анамнеза болезни. Узнайте, какие официальные диагнозы имеет пациент и каковы его собственные представления о причинах расстройства здоровья. Уточните, когда он впервые почувствовал болезненные переживания – вплоть до дня и часа. Установите периоды последующих улучшений и ухудшений.
Постарайтесь выявить связь начала и обострений болезни с психотравмирующими ситуациями. Однако в ответ на прямой вопрос пациент поделится с вами лишь рассудочными и, возможно, ошибочными представлениями. Более точную информацию вы получите, спросив: «Что произошло в вашей жизни, когда это случилось? Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто появился в вашей жизни и кто ушел из нее?». Предложите пациенту вспомнить о «провалах» в судьбе, о ситуациях искушений и неудач, об изменениях на работе и в бытовых условиях. При этом будьте готовы к тому, что о драматических для него событиях пациент может рассказывать как о житейских пустяках. Это может быть связано с алекситимией – трудностью вербализации эмоций, особенно характерной для психосоматических пациентов.
Соберите анамнез жизни пациента с помощью следующих вопросов: «Расскажите мне еще немного о себе, быть может, что-нибудь из детства», «Расскажите немного о своих родителях» или «Каким вы были ребенком?», «Что было для вас важным событием в жизни?». Выясните отношения с родителями, развитие в детстве, важные события во время учебы, особенности сексуального развития, как протекала личная и семейная жизнь, как строилась служебная карьера, какова жизненная ситуация больного в настоящее время. В заключение соберите воедино всю полученную информацию и сформируйте развернутый диагноз: клинический синдром, форма соматоформного[8] или соматического расстройства, тип личности, сфера и степень социальной декомпенсации.
Опишите также актуальные темы, области фиксаций и конфликтов, неоплаканные утраты; основные психологические защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи; центральные идентификации, самооценку; желание пациента сотрудничать, его ответственность, рассудительность, интуицию, чувство юмора и общительность.
Используйте Формализованную систему диагностики психических расстройств, состоящую из Опросника пациента и трех Диагностических блоков (А. Б. Смулевич, 2000).
Опросник пациента
Подчеркните, как вы в целом оцениваете свое здоровье: отличное, очень хорошее, хорошее, удовлетворительное, плохое. Ответьте на каждый вопрос «да» или «нет».
Три и более утвердительных ответа на вопросы 1–16 указывают на необходимость использования диагностического блока «Соматоформные расстройства». Утвердительные ответы на вопросы 17–18 требуют использования блока «Расстройства настроения». Утвердительные ответы на вопросы 19–21 – блока «Тревожные расстройства». На каждый из вопросов надо получить ответ «Да» или «Нет».
Расстройства настроения
Депрессивный эпизод
За прошедшие две недели сталкивались ли вы с какой-либо из нижеперечисленных проблем почти каждый день.
1. Трудности засыпания, плохой сон или повышенная сонливость.
2. Чувство усталости или нехватки сил.
3. Плохой аппетит или неумеренность в еде.
4. Потеря интереса или удовольствия от привычной деятельности.
5. Чувство подавленности, угнетенности, безнадежности.
6. Плохие мысли о самом себе – ощущение того, что вы неудачник или же позволили опуститься себе или своей семье.
7. Трудности сосредоточения, например при чтении газеты или просмотре телепередач.
8. Ощущения беспокойства, неусидчивости, заставляющие двигаться больше обычного. Если нет, то были ли противоположные явления: вы двигались или говорили так быстро, что другие люди могли бы это заметить?
9. В последние две недели приходила ли вам в голову мысль о том, что было бы лучше, если бы вы умерли, или мысль о нанесении себе какого-либо ущерба? Если да, расскажите мне об этом.
Более пяти утвердительных ответов на вопросы 1–9, один из которых № 4 или № 5, говорят о наличии расстройства. Если получено менее пяти утвердительных ответов, рассмотрите раздел «Дистимия», затем – «Субдепрессия».
Дистимия
Дистимия – хроническое депрессивное состояние, протекающее с неврозоподобной симптоматикой.
10. В последние два года (больше половины этого времени) часто ли вы чувствовали себя расстроенным или подавленным, наблюдали ли у себя снижение интереса или удовольствия от жизни? Если нет, переходите к № 13.
11. В последние два года часто ли вы ощущали трудности при выполнении привычной работы, было ли трудно заниматься домашними делами или общаться с другими людьми? Если да, переходите к № 15.
Субдепрессия (легкий депрессивный эпизод)
Субдепрессия – депрессивное состояние, не диагностирующееся как депрессия, не сопровождающееся бредом, галлюцинациями, суицидными тенденциями и обездвиженностью.
12. Был ли поставлен диагноз «Депрессивный эпизод» (см. № 10)? Если да, переходите к № 15.
13. Не менее двух утвердительных ответов на вопросы 1–9, один из которых № 4 или № 5, свидетельствуют о наличии субдепрессии.
Биполярное расстройство
Биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз) – аффективный психоз, протекающий с чередованием депрессии и мании или других синдромов (например, сверхактивность – пассивность, страх – экстаз).
14. Говорил ли ваш врач о том, что у вас бывают маниакально-депрессивные состояния, прописывал ли вам литий? Если да, то расскажите, когда это было, знаете ли вы почему?
Ответ «Да» говорит о биполярном расстройстве.
Органическое расстройство настроения
Органические расстройства настроения наблюдаются у больных с органическим поражением мозга, соматическими заболеваниями и гормональными расстройствами. Проявляются аффективными нарушениями, качественно неотличимыми от наблюдаемых при аффективной патологии неорганического происхождения. Депрессивным состояниям может сопутствовать галлюцинаторно-бредовая симптоматика, а также незначительное снижение когнитивного функционирования.
15. Выявленные симптомы депрессии, возможно, связаны с биологическим влиянием соматического расстройства, медикаментозного лечения либо психоактивных веществ? Утвердительный ответ, возможно, говорит об органическом расстройстве настроения.
Тревожные расстройства
Паническое расстройство
Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность) – это психическое расстройство, характеризующееся спонтанным возникновением панических атак от нескольких раз в год до нескольких раз в день и ожиданием их возникновения.
16. Вы отметили, что в этом месяце пережили приступ тревоги. Случалось ли такое с вами раньше? Если нет, переходите к № 32.
17. Случалось ли когда-либо так, что чувство паники приходило совершенно внезапно, «как гром среди ясного неба»? Если ответ неопределенный – В тех ситуациях, когда вы обычно спокойны или чувствуете себя в безопасности? Если ответ отрицательный, переходите к № 32.
18. Случалось ли вам испытывать чувство беспокойства по поводу возможного повторения приступа паники или по поводу мыслей о том, что у вас что-то не в порядке со здоровьем? Если нет, переходите к № 32. Если да, то вспомните свой последний самый тяжелый приступ. Как только отметите четыре из следующих симптомов, проявившихся при этом приступе, переходите к № 31.
19. Чувствовали ли вы нехватку воздуха?
20. Чувствовали ли вы ускорение или замедление сердцебиения? Если нет, то переходите к № 33.
21. Чувствовали ли вы боль или давление в груди?
22. Вы потели?
23. Чувствовали ли вы удушье?
24. Чувствовали ли вы приливы жара или холода?
25. Чувствовали ли вы тошноту или расстройство желудка?
26. Чувствовали ли вы головокружение, шаткость походки, были ли обмороки?
27. Чувствовали ли вы покалывание или потерю чувствительности в разных частях тела?
28. Чувствовали ли вы озноб или дрожь?
29. Испытывали ли вы чувство, что умираете?
30. Получено четыре или более утвердительных ответа на вопросы № 20–30? Если да, речь идет о паническом расстройстве. Если утвердительных ответов меньше четырех, ставится диагноз «Тревожное расстройство неуточненное».
Генерализованное тревожное расстройство
Генерализованное тревожное расстройство – психическое расстройство, характеризующееся общей устойчивой тревогой, не связанной с определенными объектами или ситуациями. Часто сопровождается жалобами на постоянную нервозность, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в районе солнечного сплетения. Нередко может присутствовать страх болезни или несчастного случая, распространяющийся на себя и/или на близких, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Чаще встречается у женщин и во многих случаях связано с хроническим средовым стрессом.
31. Чувствовали ли вы нервозность, тревогу или нетерпение на протяжении более половины дней прошлого месяца?
В прошлом месяце часто ли вас беспокоило какое-либо из следующих ощущений:
32. Ощущение неусидчивости в такой степени, что трудно сидеть или стоять спокойно.
33. Быстрое чувство усталости от привычной деятельности.
34. Напряжение в мышцах, боли или повышенная чувствительность.
35. Трудности засыпания, плохой сон.
36. Трудности концентрации внимания, например при чтении книги или просмотре телепередач.
37. Быстро возникающее чувство раздражения, возбуждения.
38. Получено три или более утвердительных ответа на вопросы № 33–38? Если нет, переходите к № 43.
39. В течение прошлого месяца вы чувствовали, что отмечаемые вами трудности осложняют выполнение привычной работы, ведение домашних дел или отношения с другими людьми? Если нет, речь идет о неуточненном тревожном расстройстве. Переходите к № 43.
40. За прошедшие 6 месяцев в течение больше половины этого времени испытывали ли вы чрезмерное беспокойство по поводу самых различных вещей? Отрицательный ответ говорит в пользу неуточненного тревожного расстройства. Переходите к № 44.
41. Когда вы чувствуете беспокойство такого рода, ощущаете ли вы, что не можете остановиться? Если да, ставится диагноз «Генерализованное тревожное расстройство». Переходите к № 44.
42. Вы поставили диагноз «Паническое расстройство» или «Неуточненное тревожное расстройство»? Если нет, переходите к № 44.
43. Выявленные симптомы тревожного расстройства, возможно, связаны с биологическим влиянием соматического расстройства, медикаментозного лечения или приемом каких-либо психоактивных веществ? Если да, то речь, возможно, идет об органическом тревожном расстройстве.
Соматоформные расстройства[9]
Из утвердительных ответов на вопросы 1–15 «Опросника пациента» исключите симптомы, которые не сильно беспокоили пациента в течение последнего месяца. Исключите также симптомы, которые имеют не психогенную, а соматическую природу. Исключите симптомы пунктов 6 и 7, если они появляются только во время панических атак, и симптомы пунктов 13 и 14 – если они связаны с расстройством настроения или тревожным расстройством. Если ни один симптом не отмечен как соматоформный, переходите к разделу «Ипохондрическое расстройство».
44. Среди утвердительных ответов на вопросы 1–15 «Опросника пациента» тяжесть жалоб и степень снижения социального функционирования в отношении трех и более симптомов не могут быть объяснены соматическими причинами.
45. Были ли у вас на протяжении последних нескольких месяцев эти или какие-то другие симптомы или жалобы, которые ваш доктор затруднялся объяснить? Если да, ставится диагноз «Соматоформное расстройство», если нет – «Недифференцированное соматоформное расстройство»[10].
46. Есть ли среди симптомов 1–7 «Опросника пациента», отмеченных как «соматоформные», хотя бы один болевой? Если нет, переходите к № 49.
47. Мешала ли эта боль или эти боли вашей жизни или работе более половины всего времени за прошедшие 6 месяцев? При положительном ответе ставится диагноз «Хроническое соматоформное болевое расстройство».
48. Беспокоила ли вас мысль о том, что вы серьезно больны? Как вы думаете, что это за болезнь? При отрицательном ответе или в случае, если утвердительный ответ обусловлен наличием соматической болезни, выходите из данного раздела.
49. Есть ли что-то такое, что постоянно заставляет вас думать о себе и что сильно вас беспокоит? При отрицательном ответе выходите из данного раздела.
50. Объясняли ли ваши врачи когда-либо причину вашего состояния, пытались ли изменить ваш взгляд на беспокоящие вас проблемы? Если нет, выходите из раздела.
51. Что они говорили? При отрицательном ответе выходите из раздела.
52. Пациент постоянно озабочен и расстроен не имеющей реальных оснований мыслью о наличии серьезного соматического заболевания даже после того, как врач попытался переубедить его. При отсутствии этого симптома, наличия у пациента оснований для обеспокоенности своим соматическим состоянием или непонятной реакции пациента на объяснения врача причин его состояния выходите из раздела.
53. Испытывали ли вы беспокойство по этому поводу на протяжении шести месяцев или дольше? При утвердительном ответе ставится диагноз «Ипохондрическое расстройство».
Психотерапевт обычно имеет дело с состояниями, не доходящими до степени психоза, при котором исчезает способность к тестированию реальности, не различаются отдельные аспекты внешнего и внутреннего, «Я» сливается с представлениями о других людях. Если психотические объектные отношения преимущественно внутриличностные, то невротические – трехсторонние, а пограничные между неврозом и психозом – парные. Невротический уровень психических расстройств характеризуется эдиповым конфликтом, пограничный – анальным конфликтом (сепарация – индивидуация[11]), психотический уровень проявляется оральным (симбиотическим)[12] конфликтом. Невротическая тревога связана со страхом наказания и потери контроля, пограничная – со страхом сепарации, психотическая – со страхом уничтожения. В ситуации реальной или воображаемой угрозы используются бессознательные психологические защиты.
Невротические пациенты используют зрелые защиты:
• Альтруизм – замещающее удовлетворение от безотказного служения другим.
• Идентификация – заимствование психических качеств у важных людей, например идентификация с агрессором для защиты от своего страха перед ним.
• Интеллектуализация – замена тревожного содержания переживания абстрактно-логическими рассуждениями.
• Компенсация – стремление скрыть или восполнить собственную несостоятельность в какой-либо области успехами в другой.
• Морализация – попытки оправдать свое сомнительное поведение моральными принципами.
• Перенос – перемещение чувств к важному человеку на более безопасный объект, например на терапевта.
• Поворот отрицательных эмоций на себя – изменение направления негативного импульса с другого человека на себя.
• Подавление – попытки тормозить неприемлемые импульсы усилием воли.
• Психосоциальное соглашение – устраивающий обоих бессознательный уговор по умолчанию.
• Рационализация – попытки обосновать свое невротическое поведение разумными мотивами.
• Реактивное образование (формирование реакции, обратное чувство) – изменение неприемлемого мотива деятельности на противоположный, например мазохизм вместо скрываемого садизма.
• Реверсия (лат. reversio – возврат) – переключение на активную роль с пассивной позиции, которая навязывается партнеру.
• Сексуализация – замена негативных чувств к объекту на эротические.
• Символизация – замещение явного содержания скрыто ассоциирующимся с ним понятием.
• Смещение – перенаправление неприемлемого импульса с важного объекта на менее важный или безопасный.
• Сублимация – удовлетворение потенциально предосудительного импульса социально приемлемыми средствами.
• Экстраверсия – ориентация на других с перекладыванием ответственности на них.
• Юмористическое осмысление сложной ситуации – созерцательное отстранение от нее, позволяющее найти в ней что-то смешное.
У пограничных пациентов преобладают незрелые психологические защиты:
• Аннулирование (отмена, уничтожение сделанного) – символически уничтожается уже сделанное, чтобы восстановить утраченное; например, проигравший деньги друга навязчиво высказывает свое сожаление по этому поводу.
• Аскетизм – избегание чувственных удовольствий с чувством морального превосходства над другими.
• Аффектация — преувеличенно выражается чувство, отвлекающее от пугающей или неприятной эмоции и привлекающее к себе внимание окружающих.
• Вытеснение – неприемлемое содержание удаляется в подсознание и проявляется скрыто.
• Гиперкомпенсация – стремление добиться успеха именно в той области, в которой отмечается несостоятельность.
• Девальвация – обесценивание важного человека с презрительным отношением к нему.
• Изоляция – защитное отделение неприемлемых аспектов переживания; при изоляции аффекта неприемлемые чувства, связанные с определенной мыслью, подавляются, а аффект может сместиться на другие мысли.
• Интроекция (лат. intro – внутрь, jactio – бросать) – заимствуются черты внешнего объекта и отношения с ним заменяются отношениями с его образом, интроектом[13], чтобы символически контролировать данный объект в своем внутреннем мире.
• Ипохондрическая фиксация – убеждение в наличии опасной болезни или уродства.
• Контрфобия — невыносимый страх блокируется эйфорическим ощущением своего бесстрашия.
• Отреагирование – импульсивный прорыв бессознательного конфликта в поведение без учета последствий с частичным или временным облегчением.
• Отыгрывание действием – неконтролируемое двигательное отреагирование чувств, испытываемых к важному человеку, на другом объекте или деятельности.
• Проекция – другому приписываются собственные отрицаемые мысли, чувства и побуждения.
• Проективная идентификация — проекция на человека своих психических качеств для идентификации с объектом и его поглощения.
• Расщепление (англ. splitting) – изоляция друг от друга противоречивых образов «Я», что предотвращает тревогу при их столкновении.
• Регрессия – возвращение на более раннюю, устойчивую стадию психической организации.
• Ритуалы – неприемлемые мысли и чувства нейтрализуются диаметрально противоположными символическими действиями.
• Саботажное поведение — скрытое, пассивное сопротивление авторитетным фигурам.
• Самоидеализация – нарциссическая защита от чувства стыда и неполноценности.
У психотических пациентов доминируют примитивные защиты:
• Аутистическое фантазирование – фантазии, определяемые лишь желаниями субъекта без учета окружающей среды или реалистического восприятия пространства и времени.
• Всемогущество – магическая вера в возможность мысли или желания изменить внешний мир.
• Галлюцинаторно-бредовая проекция – восприятие реальности замещается патологическими образами и идеями.
• Диссоциация – психические функции или личность в целом разделяется на отдельные составляющие с их независимым функционированием; при этом сохраняется контакт с реальностью, достаточный для обеспечения безопасности пациента.
• Компартментализация (лат. com – со, pars – часть, mens – ум, разноплановое мышление) – сосуществование двух противоречивых идей без осознания этого противоречия.
• Конверсия — символическое превращение психических симптомов в псевдоневрологические двигательные и сенсорные нарушения.
• Магическое мышление – убежденность в материальной силе мыслей и слов.
• Отрицание – игнорирование неприемлемых аспектов в целом осознаваемой реальности.
• Примитивная идеализация – важный человек наделяется идеальными чертами с безграничным стремлением вовлечь его в разнообразные виды совместной деятельности, которая может устранить собственную амбивалентность.
• Примитивная изоляция — уход от неприемлемой реальности в аутистическое фантазирование.
• Симбиоз – полное слияние собственной и чужой идентичности, что является самой примитивной формой идентификации.
• Соматизация – бессознательный конфликт символически выражается вегетативными дисфункциями.
• Схизис (греч. shizo – раздробляю) – фрагментация «Я», приводящая к дезинтеграции личности и сосуществованию разнонаправленных тенденций во всех сферах психики.
Учитывайте уровень мотивации к психотерапии[14] (он может меняться даже в течение одной сессии).
1. Конструктивный. Реалистическое доверие к себе: с помощью терапевта я мобилизую все силы для самостоятельного разрешения конфликта и своего роста.
2. Симптоматический. Настрой лишь на ликвидацию симптомов: я готов вместе с терапевтом поработать над улучшением своего состояния.
3. Манипулятивный. Попытка использовать возможности психотерапевта для улучшения отношений к себе участников конфликта и других выгод.
4. Инфантильный – терапевт будет заботиться обо мне как о любимом ребенке и решит все мои проблемы.
5. Демобилизующий – с отказом от психотерапии, оппозицией и саботажем терапии.
Уровень мотивации к терапии зависит от силы «Я». На невротическом уровне оно дистанцируется от неприемлемой потребности, но не так уж боится признать ее. На пограничном уровне слабое «Я» просто отрицает пугающую потребность, защищается морализацией, интеллектуализацией, самоиронией.
Постарайтесь понять, какую фрустрированную потребность[15] пациента удовлетворяет клинический симптом, что было бы с ним без этого симптома. Навязывать клиенту свои ценности и ориентиры в терапевтической работе – значит потерять его. Вскройте внутренние конфликты пациента и помогите ему:
• пересмотреть свое прошлое;
• найти ресурсы в себе и взаимоотношениях;
• сделать осознанные выборы;
• запланировать будущее и работу с собой;
• сформировать новые вкусы и ценности;
• начать тренировать недостающие навыки;
• отслеживать положительные изменения;
• организовать новые значимые отношения.
Каждый нормальный человек на самом деле нормален лишь отчасти.