Психология и психотерапия семьи - читать онлайн

Что такое семейная психотерапия и кто такие семейные психотерапевты?

В нашей стране накоплен немалый опыт изучения семейных отношений, семейного воспитания и проведения семейной психотерапии (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1980, 1990, 1999; Захаров А. И., 1982, 1988; Спиваковская А. С, 1988). Сформулированы такие понятия, как «семейная психотерапия» и «семейный диагноз». Под последним подразумевается определение характера и степени дисфункции семьи, проявляющейся в нарушениях структуры семейных ролей, внешних и внутренних границ, коммуникаций, механизмов интеграции и формирования психологических защит («семейных мифов»).

Существует как минимум пять определений семейной психотерапии.

• Первое: семейная психотерапия является формой проведения психотерапии, опирающейся на принципы основных методов: личностно-ориентированного, методов аналитической психотерапии, аналитической психодрамы, гештальт-терапии и др., – применительно к проблемам конкретной семьи (Карвасарский Б. Д., 1985, 2000).

• Второе: семейная психотерапия является комплексом приемов и методов психотерапии, направленных на коррекцию психологического, социального и биологического статуса клиента в семье и при помощи семьи. Согласно этому определению, семья содержит в себе как саногенный, так и патогенный потенциал (Кабанов М. М., 1985).

• Третье: семейная психотерапия – самостоятельное направление в психотерапии, включающее в себя ряд методов, опирающихся на определенные теории (теория систем, кибернетика, учение о коммуникационных каналах, «психология отношений» В. Н. Мясищева, психоанализ 3. Фрейда, нарративный и конструктивистский подход и др.). За этим определением стоит проблема эклектики и/или интеграции различных методов и техник психотерапии, исходящих из конкретного психотерапевтического запроса клиента(ов).

• Четвертое: семейная психотерапия – это система психологических воздействий на семью как на живую открытую систему с целью оптимизации ее функционирования (Эйдемиллер Э. Г., 2000). Это определение отражает системный подход в семейной психотерапии, и соответствующий метод получил название системной семейной психотерапии (Сельвини-Палаццоли М. и др., 1978; Николс М., 1984; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999).

• Наконец, пятое определение семейной психотерапии, которое может показаться читателю несколько непривычным: семейная психотерапия – это переговоры членов семьи с участием и при помощи психотерапевта, выступающего в роли переводчика, посредника и инициатора изменений с целью оптимизации семейного функционирования.

За каждым определением семейной психотерапии стоит своя история, верования, теории и практика, которые впитали и впитывают в себя все многообразие человеческого бытия.

Общие цели разных методов семейной психотерапии можно представить следующим образом: изменение в семье ряда представлений (установок, предположений) о возникшей проблеме; трансформация взглядов членов семьи на их проблему от индивидуально-личностных к целостным и согласованным; модификация проницаемости границ между подсистемами; создание альтернативных моделей разрешения проблем через прямое или косвенное вмешательство; уменьшение эмоциональной вовлеченности членов семьи в симптоматическое поведение одного из ее членов; коррекция различных форм иерархического несоответствия; прерывание дисфункциональных стереотипов поведения, взятых из родительской семьи, вынесение на поверхность важных «незаконченных дел», раскрытие семейных секретов, улучшение коммуникативного стиля общения членов семьи.

В настоящее время границы между различными методами семейной психотерапии стираются. За годы своего развития она вобрала в себя позитивные моменты психоанализа, групповой динамики, структурной, стратегической и когнитивно-поведенческой психотерапии. Например, в структурной психотерапии, как и в поведенческой, отправным пунктом для психотерапевтического вмешательства служит наблюдение за поведением членов семьи. В стратегической семейной терапии постановка гипотез и задач психотерапевтом сближает его позицию с директивностью поведенческого подхода. Объектом психотерапии является не только дисгармоничная семья, но и семья, находящаяся в кризисе. Важно найти ресурсы семьи, способности и мотивацию к изменениям и акцентировать внимание на решении актуальных проблем.

Семейная психотерапия представляет собой особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи. Обычно семейная психотерапия сосредоточена не на одном члене семьи, хотя может иметь дело с одним из ее представителей на протяжении всего курса лечения.

Так что представляет собой психотерапия вообще и семейная психотерапия в частности? Какова роль контекста культуры в формировании содержания/формы психотерапии?

В настоящее время психотерапия – это тот вид духовной практики, который, с одной стороны, наиболее востребован населением разных стран мира, а с другой – является предметом разногласий и ожесточенных споров.

Попытаемся ответить на два вопроса.

Вопрос первый. Что такое психотерапия?

Самый очевидный ответ: психотерапия – это вид лечения, осуществляемый психологическими воздействиями.

Вопрос второй. Почему к психотерапевту приходят люди здоровые, но имеющие психологические проблемы: супружеская ревность, обида на детей, их непослушание и плохая успеваемость, конфликты поколений в семье? А угроза развода и ситуация в семье после развода; вопрос о том, как правильно воспитывать детей и можно ли бабушкам/дедушкам (как это ни странно звучит) любить внуков больше, чем любят их родители, и многое другое?

Если при ответе на первый вопрос психотерапия выступает как вид медицинского вмешательства, лечения, то при ответе на второй – как духовная практика, опирающаяся на парадигму здоровья и направленная на поиск и раскрытие глубинных смыслов бытия. Причем после консультации с психотерапевтом многие клиенты находят путь решения проблемы и чувствуют себя увереннее.

Психотерапия – это лечение или психологическое сопровождение человеком человека, переживающего кризис бытия?

Психотерапия – это медицина или гуманитарная практика? Каковы теоретические концепты психотерапии: естественнонаучная парадигма (каузальная модель) и/или гуманитарная?

Для нас психотерапия, несмотря на ее длительный исторический путь становления и развития, – новая междисциплинарная специальность, основанная на естественнонаучной и гуманитарной парадигмах, интегрирующая в себе такие духовные практики (по мере их возникновения), как религия, медицина, философия, педагогика, психология, социология, политика, этика и др.

Следовательно, психотерапевтическая деятельность в нашей стране не должна быть привилегией одних лишь врачей, но должна осуществляться и психологами, и социальными работниками, т. е. профессионалами, имеющими высшее образование соответствующего профиля и специальную последипломную подготовку и несущими юридическую ответственность за свою деятельность.

Другое следствие данного нами определения психотерапии заключается в том, что психотерапевтическая деятельность должна регламентироваться соответствующим Законом РФ, а не подзаконными актами министерств.

Можно предложить еще одно определение психотерапии. Психотерапия – это психологическое взаимодействие психотерапевта/психотерапевтов и клиента/ клиентов, в результате чего осуществляются конструктивные изменения и личностный рост каждого участника взаимодействия. Подтверждением справедливости данного определения является теория и практика интерперсонального психоанализа (Салливан Г. С, 1999) и семейной психотерапии К. Витакера и А. Напира, основанной на опыте (см.: Эйдемиллер Э. Г. и Юстицкис В., 2001).

Для того чтобы понять роль и место психотерапии в культурном контексте современной России, необходимо осветить сам культурный контекст в его развитии вообще и в России в частности.

В развитии культуры выделяют четыре эпохи: премодерн, модерн, постмодерн и эксплозив. (Эйдемиллер Э. Г., 2000, Александер Ф., Селесник Ш., 1995, Эпштейн М., 2006, Seltzer W. J., 1999, 2000).

В эпоху премодерна мышление человека было магическим, поэтому главенствующими методами психотерапии, сохранившими свое значение и сейчас, были различные религиозные ритуалы, гипноз и методы психотерапии, основанные на феномене внушения и самовнушения.

Для эпохи модерна, которая условно начинается с работ Р. Декарта и Д. Локка, характерно стремление отыскивать (или приписывать) причинно-следственные связи как в природе, так и в поведении людей. Важным инструментом в познании психики становятся психоанализ 3. Фрейда, в основе которого лежат наблюдение и интроспекция, и теория условных рефлексов И. П. Павлова с основанными на ней методами поведенческой психотерапии.

Следует остановиться на методологических понятиях, которые вызывают дискуссии в современной психотерапии: метод, направление, школа и техники. Метод – это определяемые границы единства и взаимодействия теории и практики. Применительно к психотерапии можно сказать, что психоанализ являет собой две ипостаси – мировоззрение и метод психотерапии.

Направление – это группа методов психотерапии, имеющих больше сходства, чем различий, в теории, имеющих сходство и различие в практическом, т. е. технологическом, воплощении этих теорий.

Школа – это персонификация направления или метода психотерапии (есть основоположник теории, есть ее методология, концепция и программы обучения, система верификации результатов, исследования эффективности и т. д.). К примеру, психоанализ 3. Фрейда, аналитическая психодрама Д. Л. Морено, гештальт-терапия Ф. Пёрлза, патогенетическая психотерапия неврозов В. Н. Мясищева.

Техники – это конкретные приемы в рамках психотерапевтического процесса, определяемого параметрами направления или метода.[1]

Следует сказать, что техники часто не имеют специфических признаков, позволяющих относить их к тем или иным методам психотерапии. К примеру, работа со стульями в равной степени относится как к аналитической психодраме, так и к гештальт-терапии, а психоскульптурирование используется как в аналитической психодраме, так и в семейной психотерапии (Satir V., 1988; Рарр Р., 1976).

Культура эпохи постмодерна не только включает в себя признаки предыдущих эпох, но и имеет свои характерные признаки.

Принцип ризомы (Делез Ж., Гваттари Р.) предполагает новый способ структурирования как в отношении знания, так и мировосприятия в целом. Для описания этого принципа в наибольшей степени подходят понятия «контекста переживаний, взаимодействия», «семейного контекста», которые пришли из семейной психотерапии (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999; Nichols M., 1984; Brown J. H., Christensen D. N., 1999). Контекст бытия – это поле описания всего того опыта, который входит в рамки исследования/описания. При этом отсутствует классическое деление на целое, частное, подчиняющее и соподчиненное. Речь идет о неоднородном поле идентичности.

Контекст характеризуется несимметричностью, вследствие чего так называемая периферия бытия может оказаться более значимой, чем «центр». В аналитической психодраме (Э. Г. Эйдемиллер занимается ею много лет и считает одним из наиболее универсальных и эффективных методов психотерапии, пригодных для детей, подростков и взрослых) маленькие детали, например уточнение цвета обоев, времени суток, открыты или закрыты двери в комнатах в психодраме протагониста, имеют подчас большее значение для достижения им инсайта и катарсиса, чем формулирование и проговаривание им основной темы.

Семейные психотерапевты настаивают на том, чтобы на сеансы психотерапии приходили все члены семьи, поскольку какой-то нюанс поведения одного из них способен прояснить суть конфликтных взаимоотношений.

Сальвадор Минухин (Minuchin S., 1974) описывает случай, когда на сеанс психотерапии пришла семья: мать, отец и двое детей – подросток и младенец, лежащий в коляске. Мать долго и со страданием говорила, что ее муж черствый человек, игнорирующий интересы семьи, что он равнодушен к детям. В это время младенец заплакал, мать продолжала свои жалобы, сидя на стуле, и только отец встал и начал катать коляску, чтобы успокоить ребенка. Ризома пришла на смену структуре.

Время становления эпохи постмодерна – весьма подвижная граница, охватывающая конец 20-х гг. XX в. и наши дни.

Критика абсолютизма разума, так называемого научного познания, основана на догмате измерения. Помимо измерений, в современной психологии наиболее важным стало вслушивание, вчувствование, взаимная эмпатия. Диктатура рационального объяснения, действия, последействия и следствия уступила место созданию и воссозданию контекста множественной интерсубъективности.

На сеансе индивидуальной психотерапии в случае явлений переноса и противопереноса происходит взаимное выстраивание образов друг друга психотерапевтом и клиентом (рис. 1).

В начальной фазе психотерапии психотерапевт (имеющий собственный жизненный опыт, соответствующие профессиональные качества, опыт самораскрытия и инвентаризации личного психологического пространства, проницаемые внутренние и внешние границы «Я»), демонстрирует клиенту эмпатию, принятие его таким, какой он есть, инициативу. Клиент же предъявляет психотерапевту свои страхи, веру и надежду, что психотерапевт ему поможет, проявляет тревогу, ригидные паттерны эмоционально-поведенческого реагирования.

В средней фазе психотерапии продолжается процесс взаимодействия, в котором важнейшими являются восприятие, взаимная акцептация личного материала психотерапевта и клиента, причем психотерапевт (и в этом его сила и профессионализм) усваивает для себя лишь то из материала клиента, что способствует умножению его потенциала и опыта. Границы клиента становятся более проницаемыми, вследствие чего он способен осуществлять инвентаризацию и коррекцию своего и чужого опыта.

В заключительной фазе психотерапии клиент завершает «встраивание» в себя того материала, который образовался в процессе взаимоотношений/взаимодействий с психотерапевтом, инвентаризацию и коррекцию своего опыта. Наличие проницаемых внешних и внутренних границ позволяет клиенту осуществить интеграцию уже имевшегося опыта и вновь приобретенного. Это полностью самостоятельная аутентичность, уже независимая от психотерапевта. Психотерапевт в результате общения с клиентом либо подтверждает, либо подвергает сомнению тот опыт переживаний, который был у него ранее. Если психотерапевт – профессионал высокого класса, он всегда оказывается в выигрыше, выстраивая собственную личность. В случае непрофессионализма психотерапевта противопереносы разрушают его личность.

Несколько иначе выглядит ситуация взаимодействия клиентов и психотерапевта в процессе семейной психотерапии (рис. 2).

На рис. 2 графически изображена семья, состоящая из отца, матери, ребенка и «призрака» – умершего родственника, который в представлениях живых членов семьи занимает главенствующее место в силу тех проекций, которыми семья его наделяет. В первых двух фазах семейный психотерапевт устанавливает контакт со всеми вместе и с каждым в отдельности, выстраивая уровни интеграции и общности семьи.

В заключительной фазе члены семьи, благодаря инвентаризации и утилизации личностных и семейного ресурсов, симптоматического поведения и взаимодействий, устанавливают ту конфигурацию семейной общности, при которой семья оказывается способной реализовать свой потенциал роста, изменений и самоактуализации. Психотерапевт занимает свое место за пределами данной семьи и готовится к встрече с новой.

В эпоху постмодерна подвергается критике принцип функциональности, который предполагает жесткое слияние предназначения, судьбы и аутентичности с выполнением социальных ролей. В тоталитарных обществах принцип функциональности был жестко самодовлеющим и каждый человек рассматривался как элемент большой государственной машины.

Преобладающими теориями в философии и психотерапии становятся теория социального конструктивизма и нарративный (описательный) подход (Efren J. S., Lukens M. D., 1992; Seltzer W. J., 2000). Благодаря работам чилийских биологов Умберто Матурана и Франсиско Варела стало ясно, что так называемые «очевидные» биологии факты не всегда являются таковыми. Очень трудно отнести тот или иной вид животных, организмов на определенные позиции классификаций. К примеру, большую панду одно время относили к медведям, потом к енотам, потом снова к медведям, причем оказалось, что и еноты и медведи являются представителями одной большой семьи.

Суть конструктивизма заключается в осознании того, что наши предположения о мире невозможно непосредственно подтвердить.

Основное допущение конструктивистских и нарративных психотерапевтов заключается в следующем: все, что мы говорим, опирается на какую-то традицию, на наше понимание чего-либо каким-то определенным образом, поэтому все сказанное имеет смысл только в рамках этой традиции. Если что-то вырвать из контекста, то оно потеряет смысл. Если мы поместим фрагмент сообщения в новый контекст, то он будет означать что-то другое. Наглядный пример этого – так называемые «исторические фильмы», в которых актеры – носители психологии человека XX в. с их раскрытой манерой поведения, своеобразным этикетом, привычкой одеваться – изображают героев прошлых эпох. То же самое происходит и в научных дискуссиях: каждый оппонент доказывает свои тезисы, находясь в рамках своего контекста мыслей и переживаний, в то же время те, кто наблюдает за дискуссией, склоняются то в одну, то в другую сторону – не вследствие рациональных причин, а вследствие иррациональных убеждений и установок. Трагедия людей XX–XXI вв. – внеконтекстуальное существование и общение.

Понимание между людьми возникает в условиях взаимосозданного и взаиморазделяемого контекста переживаний. «Стол – это то, что наиболее часто обозначается этим словом» – это утверждение справедливо лишь тогда, когда общающиеся договорились о границах контекста взаимоотношений и о способах проверки качества понимания. При нарушении этих условий «стол» в нашем понимании может трансформироваться в «стул». Основной тезис конструктивистского и нарративного подходов – «практичность» вместо «истинности». По словам Петера Козловски, ответственность за свое самоопределение, самоактуализацию является прерогативой самой личности. Речь идет об ответственном самоформировании. Наверное, из всех сфер социального функционирования общение в семье и общение в ситуации психотерапии имеет больше всего причин называться «понимающим» общением.

Главенствующей ценностью эпохи постмодерна является свобода, которая предполагает, помимо всего прочего, отказ от завоевания и расширения в области духовных практик. К сожалению, опыт общения и взаимоотношений психотерапевтов в России говорит об обратном: все понимают необходимость объединения, но при этом продолжается конкурентная борьба представителей разных школ, ассоциаций, учреждений и просто отдельных психотерапевтов. Тема, которая волнует всех, но о которой никто не говорит вслух, – это власть и деньги. Кто будет определять параметры специальности, стандарты обучения и сертификации, кто будет иметь большее влияние – это тот неявный в декларировании, но более чем явный в поступках лейтмотив развития психотерапии в современной России.

Преодоление научного монизма и декларация множественности форм познания. Отношения традиционной медицины, в частности так называемой научной психотерапии, с альтернативной медициной и психотерапией характеризуются закрытостью и враждебностью. Причем большую враждебность демонстрирует официальная медицина, а альтернативная отвечает ей игнорированием. Если мы не знаем механизмов лечебного действия методов нетрадиционной медицины, то все-таки должны констатировать, что многие целители обладают такими важными качествами, как умение осуществлять присоединение, наводить трансы, стимулировать переносы, вселять веру и надежду. Весь вопрос в том, как будут использованы эти возможности.

Наконец, в эпоху постмодерна актуализируются качества готической культуры с ее стремлением к чистоте. Функциональность заменяется принципом органичности. Все многообразие природы, человеческого бытия понимается как взаимосвязанное, как живое, которое развивается по своим законам. Метафорой этого принципа может служить панорама: есть река, луга, кустарники, деревья, различная живность, ценная сама по себе, но ни в коем случае не выступающая в роли «младших братьев»; небо, солнце и человек, который пытается обучиться неагрессивному существованию.

К сожалению, прав философ М. Эпштейн, профессор Университета Эмори в г. Атланте (США), когда утверждает, что эпоха постмодерна погибла 11 сентября 2001 г. в результате страшных терактов в США и началась эпоха эксплозива. Для этой эпохи характерны оппозиция, конфронтация, угрозы, агрессия, террористические акты.

Многополярность мира сменилась конфронтацией глобализма и антиглобализма, христианской и исламской культур, противопоставлением «хороших» и «плохих», возрождением «холодной войны».

В психотерапии жесткое административное принуждение к применению принципов «доказательности» и «клиницизма», которые сами по себе не вызывают возражений, может привести к тому, что одни методы попадут в разряд официально рекомендованных, а другие – в «черный список».

В настоящее время исследователи (Карвасарский Б. Д., 2000; Макаров В. В., 2000) насчитывают от 500 до 1000 методов психотерапии. Совершенно очевидно, что методов психотерапии значительно меньше, а увеличение их количества связано с тем, что каждый психотерапевт стремится скорее персонифицировать свой опыт, нежели признаться в том, что он является учеником и последователем другого психотерапевта.

Для того чтобы сориентироваться во всем многообразии методов и техник психотерапии, лучше воспользоваться предложением М. Н. Решетникова (2000) и выделить методы психотерапии, относящиеся к следующим направлениям (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 2000):

1) методы психотерапии, основанные на внушении и самовнушении;

2) когнитивно-поведенческая психотерапия;

3) психоаналитическая (психодинамическая) психотерапия;

4) экзистенциальная (гуманистическая) психотерапия;

5) семейная психотерапия.

В современной России одни направления психотерапии развиты лучше (как, скажем, первое, второе, четвертое), а другие – значительно хуже (например, семейная психотерапия).

Отнесение семейной психотерапии к самостоятельному направлению достаточно спорно и в нашей стране имеет больше противников, чем сторонников.

Какие у нас есть основание выделять семейную психотерапию как самостоятельное направление?

Во-первых, собственный психотерапевтический опыт. Нам повезло вместе с В. К. Мягер и А. И. Захаровым стать основоположниками семейной психотерапии в СССР.

Мы поняли, что семья является уникальным социальным организмом, имеющим свои специфические признаки; свои механизмы функцинирования. Были созданы теории, касающиеся разных аспектов функционирования семьи:

• учение о горизонтальных и вертикальных стрессорах – концепция «патологизирующего семейного наследования» (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1990; Nichols M., 1984; Brown J. H., Christensen D. N., 1999);

• структура базисных семейных ролей;

• семья как живая открытая система, функционирующая в неравновесных условиях;

• семейные подсистемы и границы;

• семейные мифы;

• семейные когнитивные сценарии, «наивная семейная психология» Юстицкиса В. и Эйдемиллера Э. Г. (1990; 1999).

Во-вторых, существование разнообразных теорий, объясняющих функционирование семей как целого.

В-третьих, близость и взаимопроникновение этих теорий в объяснении функционирования семей: психодинамические, системные, структурные, коммуникативные и стратегические теории семейной психотерапии скорее дополняют друг друга, нежели опровергают.

В-четвертых, именно в семейной психотерапии впервые получили свое развитие конструктивистский и нарративный подходы, которые, с нашей точки зрения, явились своеобразной интеграцией философии постмодерна, теории и практики психоанализа, системного подхода (общей теории систем Людвига фон Бертоланфи), психотерапии, основанной на опыте (Satir V., 1988; Нейпир О., Витакер К., 2005).

Думается, что ни одна из метафор не может в полной мере отразить такие сложные понятия, как психотерапевт и психотерапия (например, психотерапевт – это музыкальный инструмент и исполнитель одновременно). Даже сюрреалистическое мышление не может панорамно и непротиворечиво воссоздать этот образ.

Наша любимая метафора, передающая суть психотерапевта, – это фигура Сталкера (главного героя одноименного фильма А. Тарковского). Сталкер – опытный исследователь неизвестного и непознанного мира, содержащего в себе как манящее, так и опасное. Сталкер сопровождает Путешественника по маршруту его желания, но использует при этом свои личностные и профессиональные качества: эмпатию, рефлексию, терпение, принятие Путешественника таким, какой он есть, – для успешного и результативного завершения путешествия. Разумеется, в этой специальности есть и меркантильная сторона – «хабар».

Но все время требует ответа вопрос, который формулируют и Сталкер и Путешественник: «Куда мы идем? Что мы делаем, зачем, с какой целью, с какой мерой безопасности?»

Метафорой для понимания семейной психотерапии может служить следующий образ: каждая семья – композитор своей музыки под названием «Жизнь», а также ее исполнитель и дирижер. Диссонанс и фальшь появляются тогда, когда члены семьи не могут договориться о репертуаре, способах и последовательности исполнения произведения. Кто же в таком случае семейный психотерапевт? Временно приглашенный «дирижер-консультант», который призван способствовать налаживанию понимания в семье, проведению репетиций, а затем покидающий семью. Семья же остается играть свою музыку – музыку боли, радости, жизни.

Как сложился наш авторский коллектив и кто авторы этой монографии?

Вопрос этот не случаен. В общественной психологической, психиатрической и психотерапевтической литературе существует традиция, согласно которой авторы доверяют читателям лишь свои фамилии, инициалы, должности и звания. О том, каким был (или есть) психолог или психотерапевт в жизни, что любит, а чего опасается, какой путь он прошел, становясь профессионалом, мы узнаём, как правило, из некрологов и воспоминаний друзей.

Мы хотим нарушить эту традицию и рассказать о себе и о своих коллегах. Возможно, кто-то из наших читателей, соприкоснувшись с таким опытом – опытом обычных людей и профессионалов, – сделает для себя выводы не меньшие, чем после знакомства с содержанием целой книги.

С Виктором Юстицким (по-современному – Викторасом Юстицкисом) мы познакомились в 1974 г., когда он приехал в Ленинград в Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева совершенствоваться по медицинской психологии. В. Юстицкий сказал А. Е. Личко, известному специалисту в области подростковой психиатрии: «Андрей Евгеньевич, я работаю психологом с подростками, состоящими на учете в инспекции по делам несовершеннолетних, с их семьями, у меня мало опыта и много вопросов…» А. Е. Личко посоветовал: «Встретьтесь с Эдмондом Георгиевичем и обсудите с ним эти темы». Так мы познакомились и продолжаем наши дискуссии, обмен опытом и мыслями по сей день.

Юстицкис В. окончил Вильнюсский университет и вскоре защитил кандидатскую диссертацию по социологии под руководством известного философа, специалиста по проблемам семей Н. Я. Соловьева.

В настоящее время Викторас Юстицкис – профессор кафедры психологии факультета социальной политики Университета им. Миколаса Ромериса (Литва), полковник внутренней службы в отставке. Его работы, посвященные психологии делинквентных подростков и несовершеннолетних правонарушителей, семейной дисфункции и их психотерапии, а также психотерапии заключенных, завоевали большую популярность в разных странах мира. В. Юстицкис является автором многих популярных опросников и тестов (например, «Анализ семейных взаимоотношений» (АСВ), «Предпочитаемый тип симпатии» (ПТС), которые имеют большое значение для выявления психологических мишеней при проведении семейной психотерапии.

Эдмонд Георгиевич Эйдемиллер в 1968 г. окончил интернатуру по психиатрии (это была первая интернатура в СССР), а затем работал психиатром – в больнице, в диспансерах. Окончил клиническую ординатуру и аспирантуру Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева под руководством профессора А. Е. Личко. Его воспоминания: «Уже на первом году работы психиатром я почувствовал некоторое неудовлетворение от того, что я делаю. Да, я знал и умел, подобно следователю, раскрывать те переживания и расстройства, о которых больной либо не хотел говорить, либо не воспринимал их как нечто такое, о чем надо говорить и что мешает жить ему и другим. Да, это доставляло мне удовольствие! Ловкий и удачливый охотник, талантливый диагност „московской школы психиатрии“, к тому же тот, кто умеет лечить инсулиновыми комами и психотропными препаратами! Однако очень скоро наступило разочарование: у меня сложилось впечатление, что мое общение с больными носит механический характер, от которого никому лучше не становится. И мне, коренному петербуржцу, пришлось искать новый путь среди проспектов, дорожек и тупиков „москвы“ и „Ленинграда“ – искать внутри своей души.»

Современный читатель может не понимать, что такое «московская» и «ленинградская» школы психиатрии.

Глава московской школы академик А. В. Снежневский, включив в свою концепцию шизофрении «принцип течения», предложенный известным детским психиатром Г. Е. Сухаревой для исследования закономерностей и течения психического расстройства, последовательности развития и смены психопатологических синдромов, построил свою классификацию форм шизофрении и стереотипов развития психической болезни.

Основное кредо этой школы заключалось в том, что психиатрия – наука точная, симптомы болезни достоверны, психозы суть следствие биологического нарушения, логика развития клинических форм шизофрении установлена и может быть легко предсказана. Отсюда и вывод: ранняя диагностика психических нарушений и отнесение их к регистру психозов в форме шизофрении предполагает обязательную госпитализацию и интенсивное лечение биологическими методами.

Представители ленинградской школы исходили из того, что этиология и патогенез психических расстройств малодоказуемы, что в этиологии болезни и ее течении очень трудно установить удельный вес биологических (органических), психологических и социальных факторов. Ленинградские психиатры (Г. Б. Абрамович, Е. С. Авербух, Р. Я. Голант, Р. А. Зачепицкий, Г. В. Зеневич, А. Е. Личко, С. С. Мнухин, В. К. Мягер, Д. С. Озерецковский, И. Ф. Случевский, Ф. И. Случевский, В. К. Смирнов, Н. Н. Тимофеев, Н. Н. Трауготт, Д. Н. Исаев, М. М. Кабанов, Б. Д. Карвасарский, В. А. Ташлыков, Э. Г. Эйдемиллер и многие другие) старались фиксировать в исследовании психической болезни не только и не столько психопатологические расстройства, сколько преморбидные личностные особенности, реакции личности на болезнь, различные экзогенные (в том числе и психогенные) факторы.

Стержневой идеей, которая и продолжает объединять столь разных психиатров, была концепция «психоневрологии», созданная В. М. Бехтеревым.

Говоря современным языком, «психоневрология» – это биопсихосоциальная модель болезни и здоровья (У'Экскуль и Визиак).

Психиатры ленинградской школы характеризовались и характеризуются гуманным обращением с больными, которое проявляется в комплексном подходе, включающем в себя психосоциальные воздействия, психотерапию и биологическую терапию; основой им служит концепция реабилитации психических больных (Кабанов М. М., 1985, 1998).

А. Е. Личко часто говорил на клинических разборах: «Итак, коллеги, какой диагноз мы поставим этому больному шизофренией?» Тем самым он и многие другие психиатры подчеркивали, что они стремятся не столько к академической чистоте процедуры диагностики и лечения, сколько к бережному решению судьбы больного, чтобы психиатрический диагноз не лишил его социальной перспективы.

Ленинградские психиатры первыми в нашей стране выразили тревогу по поводу негативных последствий «стигматизации», или «этикетирования», т. е. ситуаций, когда диагноз, с академических позиций правильный, существенно ухудшал социальную адаптацию больных. Диагноз «психопатия» закрывал двери в высшие учебные заведения, секретные НИИ и заводы, запрещал управление автотранспортом, поездки за рубеж и многое другое для определенной части молодежи. А. Е. Личко, В. Юстицкис, Л. Б. Богдановская, Ю. А. Строганов, А. А. Александров, Ю. В. Попов и автор этих строк, отстаивая интересы клиента, часто не выставляли диагноз психопатии, хотя для этого были все соответствующие клинические признаки, а делали, к примеру, такое заключение: «Транзиторные нарушения поведения на фоне демонстративно-гиперкомпенсаторной (истерической) акцентуации личности (характера)». Последующее катамнестическое исследование показало, что многие молодые люди, побывав в психиатрической больнице и не стигматизированные диагнозом «психопатия», нашли свою дорогу в жизни.

В 1970 г. А. Е. Личко создал первый в отечественной психологии опросник для диагностики степени отклонения характера – «Патохарактерологический диагностический опросник для подростков» (ПДО) – и предложил Э. Г. Эйдемиллеру использовать его для взаимной характерологической оценки членами семьи друг друга. Разумеется, в то время никто не знал, что существует прогностическая эмпатия и методы ее исследования, но взявшись за это дело с энтузиазмом, Э. Г. Эйдемиллер, и сам не подозревая об этом, стал не только исследователем прогностической эмпатии, но и – что самое важное – семейным психотерапевтом.

В монографии «Психология и психотерапия семьи» (Э. Эйдемиллер, В. Юстицкис, 1999, 2001) были выделены основные этапы развития семейной психотерапии как во всем мире, так и в СССР и России, но затем, после ряда сделанных поправок, определены следующие этапы:

1) психиатрический – дидактический;

2) психоаналитический;

3) поведенческий;

4) системный;

5) нарративный (конструктивистский).

Представители психиатрического – дидактического этапа выступали в роли объективных экспертов, в большей степени оценивали психологический и психопатологический профиль личности каждого члена семьи, в меньшей степени – характер их взаимоотношений и межличностные конфликты в семье, а затем давали жесткие директивы: что изменить в функционировании семьи в целом и в поведении каждого ее члена.

Характеристики второго, третьего и четвертого этапов подробно приведены в «Психологии и психотерапии семьи» (2001) и в «Хрестоматии по семейной психотерапии» (2000), авторами и составителями которых были Э. Г. Эйдемиллер, В. Юстицкис и Н. В. Александрова. О нарративном (конструктивистском) подходе в семейной психотерапии мы говорили выше.

Основные тенденции в развитии семейной психотерапии в России – сложный многоуровневый процесс.

Тем не менее в нем можно условно выделить две составляющие: поверхностные процессы и глубинные.

Поверхностные процессы связаны со становлением семейных психотерапевтов как профессионалов. Это совершенствование мастерства, посещение семинаров, кафедр и центров, в которых преподают различные методы семейной психотерапии; попытки эклектичного соединения разных методов, приемов, техник в контексте собственного психотерапевтического опыта. Некоторые из психотерапевтов считают, что они занимаются интегративной психотерапией.[2]

Интегративная психотерапия, с нашей точки зрения, – необходимая дань времени, а с другой стороны, не исключено, что психотерапевт, осуществляющий интеграцию методов, техник в психотерапии, является фигурой, у которой есть проблемы личностной и профессиональной идентичности.

Для того чтобы назвать себя интегративным психотерапевтом, необходимо скрупулезно определить основные параметры теоретических концептов, лежащих в основе различных методов психотерапии, и в случае их близости осуществить на практике соединение этих методов в рамках нового метода, нового психотерапевтического процесса. Однако подчеркнем, что трудности этой процедуры в первую очередь обусловлены собственными противопереносами психотерапевта, плохо осознаваемыми, а потому не контролируемыми и не управляемыми, а во вторую – неспособностью концептуализировать собственную психотерапевтическую работу. К сожалению, в отечественной подготовке психотерапевтов распознаванию, преодолению противопереносов и управлению ими уделяется явно недостаточное внимание.

Возможно, что созданная Э. Г. Эйдемиллером и Н. В. Александровой новая модель семейной аналитико-системной психотерапии может быть подвергнута критике именно с этих позиций.

Глубинные процессы связаны с тем, что психотерапевты пытаются идентифицировать себя уже как профессионалов в определенной области психотерапии – аналитической, групповой, семейной и др.

Эти процессы наиболее сложные, так как зависят и от внешних, и от внутренних факторов. К внешним относится отсутствие методологии, приемов обучения методу; к внутренним – выбор самого психотерапевта. Любой специалист, делающий выбор в сторону неспешного и сосредоточенного самопознания – своего рода «мирского монашества» – и ознакомления с техниками психотерапии в рамках мировоззрения, которому присягнул, проигрывает на современной «ярмарке тщеславия», но выигрывает в системе других духовных координат.

Как увидит читатель, каждый из авторов монографии проходил и проходит собственный, индивидуальный путь становления психотерапевта-профессионала, выбирая свои приоритеты в психотерапии. Многим из нас были знакомы переживания и перипетии манипулятивного психотерапевта: восторг от своей «силы», наслаждение собственным величием и волшебством, особенно при применении техник НЛП. Мы не берем на себя труд критиковать НЛП, которое, как известно, в рейтинге эффективных методов психотерапии занимает достойное место в первой тридцатке. Мы говорим о себе, а также о тех мыслях, которыми делились наши сотрудники.

В 1990 г. Карл Витакер, проводивший семинар по семейной психотерапии в гостинице «Санкт-Петербург», ответил на вопрос одного из участников, какой метод психотерапии он считает наиболее эффективным: «Слушать… только слушать». Тогда участник, не удовлетворенный ответом, задал более конкретный вопрос: «Ваше отношение к НЛП?» Карл Витакер ответил: «Я скептически отношусь к психотерапии, основанной на манипуляции». В то время не все были удовлетворены таким ответом.

Наш опыт, наша жизнь позволяют сказать, что в работе психотерапевта самое важное: «Слушать… Слышать… Чувствовать…»

Ибо каждое сообщение клиента, каждая заявляемая им проблема – это одновременно и загадка, и отгадка (Лейтц Г., 1994).

Специфика работы семейных психотерапевтов в России определяется национальными, религиозными и культурными аспектами жизни в обществе вообще и в семье в частности.

В нашей стране семья имеет свои отличительные особенности:

• сохраняется патриархальная семья, т. е. семья, состоящая из нескольких поколений;

• границы между подсистемами диффузны, плохо структурированы; власть в семье нередко принадлежит бабушкам и дедушкам;

• во многих семьях в нескольких поколениях отсутствуют мужчины (так же, как они отсутствуют во многих общественных институтах: детских садах, школах, университетах, больницах, поликлиниках, некоторых фирмах и банках, где работают в основном женщины);

• несколько поколений зависят друг от друга не только духовно, но и материально: молодые семьи живут либо в коммунальных квартирах, либо вместе с родственниками, без надежды на приобретение собственного жилья;

• идеология тоталитарного общества сформировала жесткую систему принуждения и долженствования, из-за которой быт – поведение, духовные ценности – напоминал те эпохи, когда человек забывал о собственном «Я», о своих желаниях и потребностях, выстраивая свое поведение так, чтобы оно было угодно Богу, феодалу или государству;

• разрушение прежней идеологии и отсутствие новой, которая помогла бы сплочению и обретению чувства принадлежности и защищенности, привели к тому, что в обществе возросла потребность в иллюзиях, «чудесах» и др.

Тяжелое материальное положение и снижение значимости нравственных ценностей приводят к тому, что семьи легко распадаются и дети оказываются на улице, становясь легкой добычей криминальных элементов; в семьях возрос уровень взаимной агрессии.

Обретение свободы сопровождается высвобождением агрессии, а агрессивное поведение, в свою очередь, воспринимается его носителем как обретение свободы. Именно психотерапевты, социальные работники, учителя, работники правоохранительных органов оказались ответственными за сохранение человеческой души. В настоящее время теория семейной психотерапии – это область наибольшего развития, в которой каждое приобретение дается ценой многочисленных усилий и дискуссий.

В основу нашей книги легли результаты исследований семей с весьма широким кругом нервно-психических и психосоматических расстройств и семейной психотерапии. Изучены более 1000 семей, проходивших семейную психотерапию в 1970–2006 гг. в отделениях подростковой психиатрии, неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева и на кафедре детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Семейная психотерапия осуществлялась при различных формах неврозов и реактивных состояний, при алкоголизме, вялотекущей шизофрении, психопатиях и психопатоподобных состояниях. Широкое изучение нервно-психических расстройств в их взаимосвязи с нарушениями семьи позволило установить некоторые общие закономерности. Именно этим закономерностям уделено основное внимание в предлагаемой вниманию читателей работе.

Мы решили проиллюстрировать основные этапы жизненного цикла семьи собственными рисунками (Э. Г. Эйдемиллер).

• Знакомство. «К. М. Вебер. Приглашение к танцу».

• Взаимная адаптация. «Продолжение танца».

• Супружеский симбиоз. «Гермафродит».

• Расставания/встречи супругов. «Прощание древлянки».

• Рождение реб «Рождение триалога».

• Уходы детей из семьи.

• Родители остаются одни.

• Завершение жизненного цикла семьи. Смерть супруга.