Психологическое консультирование детей и родителей - читать онлайн

1.1. Психологические особенности новорожденных и младенцев

Согласно теории привязанности, предложенной Дж. Боулби [Боулби, 2003; 2004], стремление к достижению комфорта и безопасности рассматривается как основная потребность человека в раннем возрасте, удовлетворение которой благоприятно отражается на психическом развитии и здоровье ребенка. Знакомясь с теоретическими концепциями и практическим опытом А. Фрейд, М. Кляйн, Р. Спица, Д.В.Винникотта, а также размышляя о причинах формирования различных психических нарушений, наблюдающихся у детей и взрослых, Дж.Боулби предположил, что в основе этих нарушений лежат последствия раннего разлучения ребенка и матери. Он подчеркивал, что речь идет не только о физическом разлучении, но и о потере материнской любви и заботы, что может быть следствием материнской депрессии, выраженной тревоги и т.п. Наличие заботы, утешения в ситуации дискомфорта и небезопасности создает необходимые условия для эмоционального и познавательного развития ребенка. Мать (или заменяющий ее человек) является для ребенка первой фигурой привязанности, которая обеспечивает ему утешение всякий раз, когда это необходимо. Опираясь на представление о потребности в безопасности как о ведущей потребности младенца, мы можем добавить, что для переживания комфорта младенцу необходима эмоциональная вовлеченность и доступность матери и других близких взрослых в ситуациях повседневного взаимодействия. Важно подчеркнуть, что исследования психического здоровья младенцев, воспитывающихся в условиях пренебрежения их нуждами, демонстрируют, что дети способны развиваться и при фрустрации потребности в безопасности. Это происходит за счет формирования сложноорганизованных стратегий адаптации и привязанности, которые, обеспечивая ребенку физическое и психологическое выживание, в свою очередь, негативно отражаются на эмоциональном состоянии, познавательном развитии и поведении ребенка.

К настоящему времени накоплено значительное количество исследований по изучению психофизиологических особенностей новорожденных и младенцев. Существуют базовые работы в этой области, которые позволяют понять, благодаря чему младенец способен адаптироваться к разным формам заботы со стороны близкого взрослого. Эти исследования показали, что новорожденные дети первой недели жизни способны распознавать человеческий голос, могут отличить лицо, запах матери от лица и запаха других людей. Младенцы могут проявлять отчетливое предпочтение человеческого голоса, прежде всего матери. Между девятой и одиннадцатой неделями жизни у них отмечается значительный интерес к глазам другого, в особенности матери. С первых дней жизни ребенок имитирует мимику взрослого человека, способен объединять информацию, поступающую по различным сенсорным каналам. Новорожденные сканируют окружение в зависимости от условий [Стерн, 2006; Плешкова, 2010; 2011]. Дети с самого раннего периода развития могут отражать и интерпретировать объекты физического мира; данная способность развивается раньше, чем умение действовать в физическом мире, что опровергает представления Ж. Пиаже о взаимосвязи физического знания и интериоризации сенсомоторных структур [Сергиенко, 2006].

Таким образом, с первых дней жизни младенец обладает необходимыми для вступления в социальные контакты способностями, однако их развитие происходит в процессе взаимодействия с матерью и другими близкими людьми. В ежедневном общении младенцы воспринимают информацию о том, как выглядит лицо матери, как звучит ее голос, какова интенсивность ее прикосновений и т. п. Они обобщают ее, приспосабливаются к особенностям материнской заботы, избегая стимуляции, которая приносит дискомфорт, стремятся к комфортному взаимодействию с матерью.

Процесс подстройки матери и ребенка является взаимным. Как уже упоминалось, важной задачей матери служит предоставление ребенку переживания комфорта и безопасности. Если же мать по тем или иным причинам (основные из них будут рассмотрены ниже) не может обеспечить удовлетворительный уровень безопасности, младенец начнет формировать стратегии и паттерны приспособления, чтобы чувствовать себя максимально комфортно в существующих условиях. Например, если мать станет грубо реагировать на плач младенца, ребенок, обобщив информацию о материнском поведении, будет значительно реже плакать, либо плач окажется менее интенсивным. Таким образом, за счет собственной подстройки к материнским реакциям, он уменьшит количество грубых проявлений со стороны родителя.

В рамках теории привязанности выполнено множество работ, демонстрирующих, как именно младенцы адаптируются к специфике материнской заботы [Belsky, 1999 и др.]. В данных исследованиях также выяснилось, что приблизительно к трем месяцам все младенцы формируют первые приспособительные паттерны, касающиеся особенностей материнского поведения. Вышесказанное относится также и к младенцам с особыми потребностями. При этом стоит отметить, что умение идентифицировать эти паттерны, в том числе свидетельствующие о нарушениях во взаимодействии матери и ребенка, является одним из ключевых навыков профессионала, работающего с младенцами и их родителями.

В результате экспериментальных исследований был выделен ряд социальных сигналов, которые используют дети младенческого возраста для начала и прекращения общения с близким взрослым.

1. Сигналы, приглашающие к взаимодействию:

• улыбка;

• расслабленный взгляд на лицо взрослого;

• позитивные вокализации;

• сосредоточенность на лице взрослого;

• удивление;

• ритмичные движения;

• отсутствие движений при расслабленном теле.

2. Сигналы, свидетельствующие о том, что младенец хочет прекратить общение:

• отведение взгляда в сторону;

• хмурость;

• негативные вокализации;

• плач;

• срыгивание, икота, рвота;

• оцепенение, замирание;

• поднесение рук к голове, ушам, лицу;

• хаотичные движения, отталкивание взрослого.

Чувствительный отклик матери проявляется в ее способности достаточно точно распознать сигналы ребенка и реагировать на них соответственно. Распознавание и отклик, по определению М. Эйнсворт [Ainsworth et al., 1974, 129], – это неотъемлемые составляющие чувствительности матери. К примеру, если во время игры и общения младенец демонстрирует приглашающие сигналы, матери необходимо продолжать общение; если же ребенок проявляет поведение, свидетельствующее о желании прервать взаимодействие, – необходимо остановиться. Во время рутинных, бытовых процедур (кормление, купание, одевание) не менее важно замечать сигналы ребенка; для его оптимального психического развития матери (близкому взрослому) важно стремиться к тому, чтобы дискомфорт для младенца был незначительным. Как свидетельствует клиническая практика, насильственное обращение с детьми младенческого возраста часто имеет место именно во время бытовых процедур. Иными словами, чувствительный отклик может называться уместным, если он учитывает и возраст ребенка, и его биологические особенности (недоношенность, наличие какого-либо заболевания), а также контекст, в котором складывается то или иное взаимодействие.

Нередко профессионалы и родители, услышав об оптимальном взаимодействии с младенцем, воспринимают идею чувствительного отклика как необходимость удовлетворять все желания ребенка в любом возрасте, чтобы обеспечить ему переживание безопасности. Речь же здесь идет о другом: умение адекватно распознавать сигналы ребенка и соответствующим образом реагировать на них не означает удовлетворять все его прихоти. Это способность взрослого различать потребности и желания ребенка (первые необходимо удовлетворять, вторые удовлетворяются ограниченно) с учетом его возраста и ситуации. Очевидно, что ребенок одного-двух лет в состоянии справиться с незначительной тревогой и фрустрацией без ущерба для психического здоровья. Более того, такой опыт является необходимым для его нормативного развития, а вот для двухмесячного младенца та же самая ситуация может оказаться причиной сильного эмоционального стресса.

Несмотря на то что имеются индивидуальные различия, выделяется несколько базовых характеристик благополучного взаимодействия в паре мать – младенец [Brazelton, Cramer, 1991]. По результатам исследований и обобщения клинического опыта ими названы следующие характеристики:

• синхронность;

• симметричность;

• взаимность;

• автономность/гибкость.

Если во взаимодействии матери и ребенка наблюдаются указанные характеристики, это способствует развитию у младенца способности сосредоточивать внимание на общении и предметах, предсказывать поведение взрослого, регулировать свое аффективное состояние.

1.2. Оценка взаимодействия в паре ребенок – близкий взрослый

Выше мы рассмотрели социальные сигналы младенцев и характеристики взаимодействия и чувствительности близкого взрослого, которые приводят к переживанию ребенком ощущения комфорта и безопасности. Понимая, какие характеристики взаимодействия в паре мать – ребенок являются существенными для психического здоровья младенца, профессионалу необходимы методы, которые помогут оценить взаимодействие и интерпретировать результаты оценки. В данной главе представлены некоторые из них. В основу всех методов изучения качества взаимодействия положено наблюдение. Методы можно разделить на стандартизированные и нестандартизированные.

В таблице представлены методы стандартизированного наблюдения, широко используемые в исследованиях и клинической практике. Нестандартизированные методы наблюдения за младенцами и их родителями не рассматриваются в данной главе[1]. Ознакомиться с ними можно в работе, посвященной наблюдению за младенцами и родителями в ежедневных условиях [Closely Observed Infants, 2002].

Таблица 1.1. Методы оценки взаимодействия и привязанности детей младенческого и раннего возраста и их родителей

Метод «Неподвижное лицо» (Face-to-Face Still-Face Procedure, FTSF) был предложен Э. Троником [Tronick et al., 1978] и разработан для оценки синхронности во взаимодействии младенца и близкого взрослого (матери). В процессе данной процедуры мать и младенец находятся напротив друг друга. Сначала матери необходимо поиграть с ребенком так, как она обычно это делает. Затем по сигналу мать прекращает взаимодействовать с ребенком, ее лицо остается неподвижным. Затем снова начинает взаимодействовать с ним как обычно. Далее эксперт анализирует реакции ребенка на изменение материнского выражения лица и способ, который использует пара для возобновления взаимодействия. Также данный метод используется в клинической практике для интерпретации восприятия каждым партнером по общению (младенцем и близким взрослым) друг друга и их взаимоотношений.

Метод «Оценка ранних детско-родительских отношений» (Parent-Child Early Relational Assessment, PCERA) был разработан Р. Кларк [Clark, 1985] и представляет собой процедуру для оценки эмоциональных и поведенческих характеристик матери (тон голоса, проявляемые эмоции, способность структурировать взаимодействие, особенности эмоционального состояния, качество и количество физического контакта и т.д.), ребенка (эмоциональное состояние, исследовательская активность, социальная инициативность, ассертивность и т. д.) и взаимодействия в диаде (взаимность, эмоциональный фон, присутствующий в диаде, и др.). Видеозапись взаимодействия происходит во время пятиминутного кормления, структурированной и свободной игры. Также процедура предполагает эпизод разлучения – воссоединения ребенка и матери. Данный метод используется как для научных, так и клинических целей [Clark, 1999]. В практике он может помочь вовлечению родителя в обсуждение его родительского поведения и поведения ребенка.

Метод «Индекс детско-родительских отношений» (Child Adult Relationship Experimental Index, CARE-Index) был предложен П. Криттенден [Crittenden, 2010] для оценки паттернов взаимодействия родителя и ребенка. Этот метод может использоваться не только с близким взрослым ребенка, но и c незнакомым для ребенка взрослым, чтобы оценить его сензитивность к сигналам удовольствия и дистресса ребенка. Процедура оценивает паттерн взаимодействия ребенка и взрослого во время свободной игры. Авторами метода определяются три категории паттернов поведения взрослого:

• чувствительный (sensitive), который предполагает, что взрослый адекватно интерпретирует сигналы ребенка и уместно на них откликается;

• контролирующий (controlling);

• неотзывчивый (unresponsive).

Реакции ребенка подразделяется на следующие паттерны:

• сотрудничающий (cooperative), что соотносится с чувствительным паттерном взрослого;

• компульсивный (вынужденный) (compulsive);

• трудный (difficult);

• пассивный (passive).

Данные шкалы позволяют определить функцию того или иного поведения взрослого и способ адаптации к нему у ребенка. Так, функция чувствительного паттерна взрослого состоит в том, чтобы создать комфортные условия для ребенка в игре и взаимодействии. Отвечая на чувствительность взрослого, ребенок развивает способность к сотрудничеству с ним: может проявлять инициативу и ждать своей очереди во взаимодействии, сохранять интерес как к игре, так и к общению. Функция контролирующего паттерна заключается в фиксации внимания ребенка на желаниях родителя. Функция неотзывчивого паттерна взаимодействия родителя означает, что ребенок сохраняет интерес к самостоятельной игре, избегая инициатив в отношении к родителю. В свою очередь младенец может адаптироваться к этому путем компульсивного, послушного поведения или сопротивляясь взрослому. Таким образом, используя этот метод, мы можем понять, с чем связано появление конкретных сигналов ребенка.

Метод «Незнакомая ситуация» (Strange Situation Procedure) был разработан М. Эйнсворт [Ainsworth et al., 1978] для оценки качества привязанности у детей раннего возраста. Лабораторная процедура[2] состоит из нескольких эпизодов взаимодействия, разлучения и встречи матери и ребенка. Эксперт проводит оценку игровой активности, эмоционального состояния и поведения ребенка во время эпизодов разлучения и воссоединения с матерью. На основании изменения этих параметров делается заключение о качестве/паттерне привязанности ребенка. В семьях низкого социального риска были описаны следующие паттерны:

• безопасный паттерн привязанности (В);

• небезопасный паттерн привязанности избегающего вида (А);

• небезопасный паттерн привязанности тревожносопро-тивляющегося вида (С).

В семьях высокого социального риска[3] были выделены сложноорганизованные паттерны привязанности (классификация П. Криттенден [Crittenden, 2008]) или дезорганизованный паттерн (D) (классификация М.Мэйн и Дж. Соломон [Мain, Solomon, 1990] )[4] привязанности ребенка. В связи с тем, что оценка качества привязанности возможна начиная с возраста 11 месяцев, процедура ее оценки демонстрирует, как именно ребенок обобщил предыдущий (младенческий) опыт взаимодействия с матерью[5].

Мы перечислили методы, которые позволяют оценить не только отдельные характеристики взаимодействия каждого из участников, но и увидеть ведущий паттерн взаимодействия в паре родитель – ребенок. Также значимость понимания целостного паттерна взаимодействия помогает сделать вывод о том, насколько характерными являются те или иные проявления ребенка или матери, или о случайности наблюдаемого поведения. В качестве иллюстрации можно привести следующие ситуации.

В обоих случаях мать выбирает громкую игрушку, звук которой, вероятно, неприятен младенцам. Однако в первом случае ребенок открыто проявляет сигналы отказа от взаимодействия (хмурится, отворачивается от стимула, появляются хаотичные движения тела). Увидев эти сигналы, мать правильно их интерпретирует, прекращая неприятную для ребенка игру и подыскивая другой способ общения. Во втором случае младенец не протестует открыто (отсутствуют плач, либо активные телесные движения, свидетельствующие о дискомфорте), наблюдаются только неявные сигналы отказа от взаимодействия. Мать, не замечая (или не понимая точно) сигналы ребенка, продолжает игру. Несмотря на присутствие в первом случае дискомфортной со стороны матери стимуляции, общий паттерн поведения в диаде можно назвать реципрокным (взаимным): ребенок подает явные сигналы, мать их замечает, изменяет поведение и ищет удовлетворяющую ребенка стимуляцию, интерес ребенка возвращается. При использовании метода CARE-Index эксперт охарактеризовал бы такой паттерн взаимодействия как чувствительный – сотрудничающий: мать проявляет чувствительность – ребенок сотрудничает. Во втором случае младенец не выражает активного протеста, а мать, игнорируя неявные сигналы дискомфорта ребенка, продолжает общение; этот паттерн взаимодействия можно охарактеризовать как контролирующий со стороны матери и вынужденно подчиняющийся (компульсивный) со стороны ребенка. Принимая во внимание исследования взаимодействия привязанности матерей и детей, проведенные на основании данного наблюдения, можно сказать, что игнорирование матерью сигналов ребенка и отсутствие его сопротивления служит характерным для этой диады паттерном взаимодействия.

Зачастую у наблюдателей, обучающихся методам системной оценки взаимодействия матерей и детей, возникает вопрос о темпераменте младенца и его вкладе в то, как ребенок реагирует на стимулы и материнское поведение. Многочисленные исследования, выполненные в этой области, показывают, что темперамент и другие биологические характеристики ребенка не влияют на выбор им тех или иных социальных сигналов во взаимодействии с родителем. Основной вклад, благодаря которому ребенок способен или не способен заявлять о своем состоянии и потребностях, принадлежит материнской чувствительности [Bates et al., 1985; Goldsmith, Alansky, 1987; Плешкова, 2011].

Профессионал, используя специализированные методы наблюдения, а также обращая внимание на характеристики взаимодействия в естественной ситуации (например, на консультации), обязан уметь описать то, что он видит. Следующие вопросы помогут структурировать увиденное.

1. Кого мы наблюдаем, в какой ситуации (младенец, мать, отец, воспитатель и т. п.; во время игры, кормления, обучения; дома/не дома и т. п.)?

2. Как выглядит ребенок и его близкий взрослый (мать) (выражение лица, поза, вокализации и речь)?

3. Как реагируют ребенок или мать на сигналы или действия друг друга?

4. Как часто мы наблюдаем те или иные повторяющиеся циклы взаимодействия в паре?

5. Наблюдаются ли противоречия между сигналами у ребенка и матери (постоянно улыбающийся ребенок – подавленная мать; активная мать – пассивный ребенок; несоответствие позы и выражения лица ребенка/взрослого и т. п.)?

Далее мы рассмотрим сигналы младенцев, имеющих опыт пренебрежения или жестокого обращения со стороны взрослого [Keeping the Baby in Mind, 2009].

Сигналы, которые использует ребенок младенческого возраста в случае, если его нуждами значительно пренебрегают:

1. Во взаимодействии со взрослым не проявляет знаков сильной тревоги (не плачет, редко хмурится).

2. Пристально смотрит на взрослого, не отводя взгляд.

3. Улыбается, однако его тело может оставаться неподвижным и оцепенелым, улыбка не сопровождается вокализациями[6].

4. Может отмечаться высокая двигательная активность[7].

Сигналы, которые использует ребенок младенческого возраста в случае физической угрозы со стороны взрослого:

1. Тело ребенка крайне напряжено (до оцепенения), особенно когда взрослый прикасается к нему или берет ребенка на руки.

2. Пристально смотрит на взрослого, не улыбаясь при этом.

3. Издает мало звуков, в том числе и в ситуации, когда взрослый очевидно может доставлять ему дискомфорт (сильно трясет, грубо прикасается).

4. Не проявляет интерес к предметам и игрушкам.

Стоит отметить, что указанное поведение ребенка в случае неуместного ухода за ним имеет свою функцию – минимизировать дискомфорт или опасность, которая исходит от близкого взрослого. Например, если ребенок не плачет или улыбается матери, отстраненная или депрессивная мать становится более оживленной и вовлеченной во взаимодействие, то есть функция улыбки и спокойного поведения ребенка в том, чтобы сделать мать более эмоционально доступной для него.

Детальнее с психологическими и физиологическими механизмами приспособления младенцев к условиям неадекватной заботы можно ознакомиться в монографиях «Межличностный мир ребенка» [Стерн, 2006] и «Эмоции и отношения человека на ранних этапах его развития» [Эмоции и отношения…, 2008], а также в учебниках о детском психическом здоровье [Handbook of Infant Mental Health, 2009] и развитии привязанности [Handbook of Attachment, 2008].

Отдельно хотелось бы остановиться на характеристиках взаимодействия взрослых с детьми раннего возраста в повседневных ситуациях заботы, ухода, воспитания, которые вносят существенный вклад в возникновение нарушений психического здоровья у детей [Плешкова, 2015][8].

Во время кормления:

• высокая скорость;

• ограничение свободы движения ребенка;

• большое количество еды на ложке;

• пренебрежение сигналами младенца.

Во время подмывания:

• жесткие прикосновения к телу ребенка, к интимным местам;

• пренебрежение сигналами детей и такими состояниями, как страх, печаль, подавленность, оцепенение, плач.

Во время приучения к навыкам опрятности:

• насильственное высаживание на горшок;

• длительное удерживание на горшке;

• негативные комментарии в связи с процессами мочеиспускания и дефекации;

• вербальные проявления неуважения и гнева по отношению к ребенку.

Во время подготовки ко сну:

• укладывание в кроватку раньше положенного времени;

• принуждение ко сну.

В процессе регулирования поведения детей:

• грубые высказывания о поведении и личности ребенка;

• запугивание и обман;

• встряхивание тела ребенка;

• физическое наказание (шлепки, подзатыльники и др.).

Во время игры и занятий с ребенком:

• состояние глубокой подавленности и печальное выражение лица взрослого;

• высокая степень активности и эмоционального возбуждения взрослого, не связанная с состоянием, интересами, игрой ребенка;

• открытые проявления гнева в голосе;

• интенсивная стимуляция (игрушками, голосом, щекоткой и т. д.);

• постоянное прерывание самостоятельной активности ребенка, блокирование его инициативы;

• требование к ребенку быть послушным;

• поведение взрослого, сексуально окрашенное (поглаживание области гениталий, поцелуи в губы, просьбы поцеловать взрослого и др.);

• непредсказуемое поведение и/или резкая смена настроения взрослого в процессе игры.

В любых ситуациях:

• ограничение свободы движения детей (удерживание или фиксация ребенка в одной позе в реабилитационных приспособлениях, креслицах, ходунках; размещение детей в тесном манеже на длительное время и др.);

• подтягивание и поднимание ребенка за плечи;

• перемещение ребенка, когда его голова запрокинута;

• удерживание детей за запястья на прогулке и др.

Большинство упомянутых выше методов оценки взаимодействия и привязанности детей и их родителей требуют обучения. Это связано с тем, что наблюдатель может проецировать свои эмоциональные реакции, ожидания, желания на ситуацию. Чрезмерное проецирование влечет за собой, как правило, искажение картины наблюдения. Также в представленных методах присутствуют специфические сигналы младенцев, например ложный позитивный аффект, на которые неподготовленный эксперт не всегда может обратить внимание, что также может привести к недостаточно точным результатам. Обучение позволяет выработать механизм осознания своих эмоциональных реакций и проекций, что поможет сделать итоги наблюдения более валидными. Вместе с этим хочется подчеркнуть, что, имея информацию о том, какие признаки свидетельствуют о чувствительном и реципрокном взаимодействии в паре мать – ребенок, а какие сигнализируют о неблагополучии во взаимодействии, профессионал сможет начать использовать данную информацию в клинической практике.

1.3. Причины поведения родителей во взаимодействии с детьми младенческого возраста

Обратимся к концепциям, которые позволяют расширить понимание причин, стоящих за тем или иным наблюдаемым поведением родителя во взаимодействии с ребенком. Для описания его природы мы будем использовать концепцию «Воображаемого взаимодействия», выдвинутую педиатром и исследователем Б. Бразелтоном и психотерапевтом Б. Крамером, которые предприняли попытку обобщить клинический опыт профессионалов психодинамического направления, полученный в ходе работы с семьями.

Под воображаемым взаимодействием понимаются субъективное отношение, фантазии, желания, опасения родителя относительно их новорожденного младенца. В процессе общения с младенцем каждый родитель придает свое субъективное значение поведению младенца, его эмоциональным реакциям, внешности и т. п. Это нормальный процесс, которой помогает родителю устанавливать эмоциональные и эмпатические отношения с ребенком. Приписывание смысла внешности, поведению, особенностям темперамента младенца и т. п. тесно связано с механизмом проекции, благодаря которому участники общения способны понять друг друга. То, какой смысл придает родитель всему этому, связано с его собственными желаниями, страхами и ожиданиями по отношению к младенцу. Многие из таких проявлений остаются неосознаваемыми, но они определяют конкретное поведение родителя во взаимодействии с ребенком. Примером служит интерпретация эндогенной улыбки новорожденного как социальной по отношению к матери или активных движений младенца ногами как желания убежать и т. п. Авторы концепции считают, «что такие субъективные интерпретации родителями поведения младенца являются существенными составляющими нормального развития. Как младенцы узнают о себе, если они не прочтут в глазах родителей значение своего поведения? Как будут передаваться семейные и культурные ценности из поколения в поколение, если процесс приписывания значения (смысла) не окрасит особой ценностью каждую частичку поведения младенца?» [Brazel-ton, Cramer, 1991, p. 134].

Подчеркивая тот факт, что приписывание смысла (проекция) – абсолютно нормальное явление, Б. Бразелтон и Б. Крамер говорят о том, что, если смысл, который видит родитель в проявлениях ребенка, слишком далек (массивная проекция) от его реальных мотивов и возможностей, это начинает нарушать взаимодействие между родителем и младенцем, поскольку отклик родителя на искаженно воспринимаемое поведение ребенка будет неадекватным.

Признаки массивных проекций таковы:

• ребенку приписываются недобрые мотивы (жадность, агрессия и др);

• ребенку даются «взрослые» характеристики (самостоятельный, независимый и др.);

• ребенку родителем приписываются мотивы и поведение, которые не соответствуют его возрасту.

Приведем несколько иллюстраций массивных проекций.

1. Мать говорит о своей уже взрослой дочери: «Когда ты только появилась на свет, ты с такой ненавистью посмотрела на меня».

2. Во время смены подгузника мать серьезно говорит своей трехнедельной дочери, которая хнычет: «Не плачь, пора бы уже привыкнуть к этому».

3. Мать говорит о своем двухлетнем сыне: «С самого рождения он не любил врачей».

4. Мать говорит о своей уже повзрослевшей дочери: «Когда моей дочке было шесть месяцев, она назло мне выкидывала игрушки из кроватки».

В первом примере есть свидетельство, что мать видит во взгляде новорожденного ненависть по отношению к себе. Если она так воспринимает своего ребенка, можно предположить, что ее поведение по отношению к нему будет защитным, каким оно бывает в ситуациях, когда нам кажется, что нас ненавидят. И мать будет, к примеру, реже общаться с ребенком либо станет излишне контролирующей и навязчивой во взаимодействии с ним. Ребенок, в свою очередь, приспособится к качеству подобной заботы, вырабатывая самозащитные стратегии, которые к концу первого года жизни станут паттерном его привязанности к матери. В данной ситуации младенец сталкивается с некорректным восприятием матерью его выражения лица, которое обусловлено массивными проекциями с ее стороны.

Умение распознать значительно искаженное восприятие родителем своего ребенка чрезвычайно важно для профессионала, что обеспечивает точный поиск природы неблагополучного взаимодействия в паре мать – ребенок.

В последнем примере мы видим, что соответствующее возрасту поведение ребенка – выбрасывать игрушки и следить за тем, куда они падают, – интерпретируется родителем как имеющее мотив разозлить мать.

Искаженное восприятие матерью проявлений своего младенца обусловлено тем, что рождение ребенка актуализирует у взрослого (бессознательно) собственный ранний опыт, который дает себя знать в образах, фантазиях и конфликтах. Если ранний детский опыт был неблагополучным или травматическим, родитель неточно интерпретирует поведение и эмоции своего ребенка и начинает вести себя в соответствии с этой интерпретацией [Fraiberg et al., 1975; Крамер, 2006].

Б. Бразелтон и Б.Крамер условно разделили родительские фантазии на три группы.

1. Ребенок как призрак, представляющий важного человека из прошлого родителя.

Данная группа фантазий включает случаи, когда родитель (или другой близкий взрослый ребенка, например воспитатель в сиротском учреждении и др.) воспринимает младенца (и отношения с ним) как важного человека из своего прошлого.

В качестве примера авторы приводят следующую клиническую иллюстрацию.

За консультацией обратилась мать двухмесячного младенца, волновавшаяся из-за его частых срыгиваний после еды. Врачи не нашли каких-либо проблем, но мать продолжала беспокоиться о здоровье ребенка и находила свидетельства, что вскоре он должен умереть. В ходе консультации выяснилось, что незадолго до рождения сына у женщины умер брат, смерть которого ее печалила до сих пор. Брат страдал от рака кишечника, и последние месяцы перед кончиной у него наблюдалась рвота и т. п. Женщина не смогла побывать на похоронах брата, а также не оплакивала его. Процесс горя и скорби остался незавершенным. Когда мать рассказывала эту историю, младенец срыгнул. В этот момент психотерапевт заметил: «Он это делает так же, как ваш брат». После этого комментария женщина стала плакать и смогла почувствовать и выразить свое горе в связи со смертью брата. На следующей встрече она поделилась тем, что почувствовала облегчение, тревога за ребенка уменьшилась. Мать смогла получать удовольствие от общения с ним, она перестала видеть в младенце «призрак» своего брата.

Далее авторы задаются вопросом: почему именно такой симптом появился у младенца? И приводят объяснение, которое представляется удовлетворительным. После потери брата мать, вероятно, находилась в подавленном, депрессивном состоянии, то есть можно предположить, что она была эмоционально отстранена при общении с ребенком. Однако, когда младенец впервые срыгнул (что время от времени случается со всеми детьми), мать, судя по всему, испугалась и, как стало понятно из клинической иллюстрации, могла воспринять данную ситуацию как свидетельство болезни ребенка. Но эмоция страха – это более живая для ребенка эмоция, чем отстраненность. Выше уже было сказано, что одна из задач младенца состоит в том, чтобы приспособиться к особенностям заботы матери и найти способ сделать заботу и отклик матери более доступным, если они таковыми не являются. Можно предположить, что младенец стал использовать симптом срыгивания для увеличения оживленности матери во взаимодействии с ним. Когда в процессе психотерапевтической консультации мать осознала, благодаря комментарию-интерпретации психотерапевта[9], что (симптомы болезни) и кого (брата) она опознает в срыгивании у младенца и почему она так это видит (страх, тоска, нежелание расстаться с братом), и в результате стала эмоционально доступной для своего сына, ребенок перестал использовать этот сигнал (срыгивание) для увеличения отзывчивости матери.

2. Нынешние отношения с ребенком повторяют способ отношений с кем-то из прошлого родителя.

В этой группе фантазий находятся случаи, в которых способ (паттерн) нынешних отношений с ребенком воспроизводят паттерн отношений с человеком из прошлого родителя. Функция такого процесса состоит в том, чтобы сохранить прошлые отношения с важной фигурой из прошлого (даже в случае, если они были конфликтные).

Иллюстрацией к этой группе родительских фантазий может служить следующий случай, описанный авторами. Мать трехлетней девочки обратилась за консультацией в связи с тем, что дочь активно отказывалась (сопротивлялась, манипулировала) от еды, что даже привело к снижению веса. Такая ситуация раздражала мать. Психотерапевт, слушая рассказ женщины, отметил, что она так же активно боролась со своей дочерью – вносила свой вклад в характер взаимодействия между ней и девочкой во время еды. Проясняя ситуацию, психотерапевт выяснил, что мать восприняла отказ дочери от груди (в младенчестве) с горечью и раздражением и стала наставать на кормлении, что усилило сопротивление младенца. Также психотерапевту удалось узнать, что в детском возрасте и сама женщина переживала подобное отношение (принуждение к еде) со стороны бабушки, растившей ее. Таким образом, во взаимодействии с ребенком она воспроизводила свои противоречивые, но наполненные любовью отношения со своей бабушкой. Осознание данной связи, предполагавшее осмысление и осознание тоски женщины по этим отношениям, привело к тому, что она перестала бороться с дочерью во время еды, что обернулось желанием девочки питаться нормально. Данный пример иллюстрирует, что мать, не осознавая того, воспроизводила с дочерью рисунок отношений с близким ей человеком (бабушкой) из собственного детства.

Следует отметить, что проигрывание прежнего способа отношений часто происходит в ситуациях кормления, приучения к туалету и прививания дисциплины.

3. Ребенок как часть бессознательного родителя.

Данная группа фантазий связана с ситуациями, когда родитель проецирует на ребенка чувства, принадлежащие ему самому. Функция проекции состоит в том, чтобы защитить родителя от переживания неприятных ему чувств.

Иллюстрацией служит следующий случай.

Данный пример иллюстрирует, что осознание и обсуждение собственных чувств, которые мать не принимала в себе, помогло усилить ее способность переносить ситуации расставания с ребенком, а также укрепило девочку в ее стремлении быть в кругу сверстников.

Следует отметить, что концепция «Воображаемого взаимодействия» не является самостоятельной парадигмой, а обобщает разнообразный психотерапевтический опыт, накопленный в работе с маленькими детьми и их семьями в рамках психодинамического подхода.

В настоящее время существуют исследования о влиянии раннего неблагополучного социально-эмоционального опыта на способность взрослого быть чувствительным родителем. В данных исследованиях нашли подтверждение многие клинические феномены, которые были описаны нами выше [Lyons-Ruth, Spielman, 2005; Shah, et al., 2010; Ensink et al., 2014; Fonagy et al., 2016 и др.].

1.4. Психологическая работа с младенцами и их родителями

Психологическая помощь детям младенческого возраста в большинстве случаев предполагает помощь и их родителям (и другим близким взрослым, которые заботятся о ребенке). В связи с этим психолог или психотерапевт (далее мы будем использовать слова «психотерапевт» и «терапевт» как синонимы), консультирующий семьи с детьми младенческого возраста, должен обладать знаниями и навыками в области консультирования взрослых, а также знать основные закономерности детского развития, чтобы понимать причины и значение симптомов ребенка.

В предыдущих разделах нашей главы мы представили информацию об основных психологических потребностях детей в младенческом возрасте, познакомили читателя с методическими основами диагностики качества взаимодействия родителя и младенца, а также описали факторы, которые оказывают влияние на способность родителя быть чувствительным к потребностям младенца. Далее будет рассказано о структуре психологической помощи семьям с младенцами.

В связи с тем, что ранняя психологическая помощь является относительно новой областью в сфере психологического сопровождения семей, родители младенцев крайне редко обращаются за помощью непосредственно к психологу. Чаще семья попадает на консультацию по рекомендации врача или другого специалиста (социального работника, педагога и т. п.).

Поводом для обращения к психологу могут быть:

• нарушение сна ребенка;

• проблемы с кормлением;

• взаимодействие с младенцем, имеющим «трудный темперамент»;

• двигательное и/или познавательное развитие либо общие медицинские вопросы;

• собственные тревоги родителей, касающиеся будущего ребенка.

Мы предлагаем начать планирование помощи, используя следующие вопросы, на которые нужно ответить профессионалу в ходе первой встречи с семьей.

1. Что мы наблюдаем?

Отвечая на этот вопрос, нам необходимо описать сигналы ребенка, его эмоциональное состояние и развитие, а также характер взаимодействия родителя и младенца. Корректное наблюдение за младенцем и родителем способствует формулированию уточняющих вопросов о предъявляемой проблеме.

2. Зачем и почему происходит наблюдаемое взаимодействие?

Здесь необходимо осмыслить причины и функции того или иного поведения, эмоционального состояния как ребенка, так и родителя. Ясное понимание причин и функций, которые демонстрируют его участники, помогает предложить интерпретацию взаимодействия.

3. Что мы можем сделать в данной ситуации?

Ответ на этот вопрос позволяет сформулировать цели психологической помощи, оценить реалистичность того или иного вида помощи.

4. Как мы будем осуществлять помощь?

Отвечая на этот вопрос, мы выбираем модель помощи ребенку и родителю.

Анализ исследований показывает, что в настоящее время существуют различные модели психологической помощи детям младенческого возраста и их родителям. Широко используются программы, направленные на предоставление информации родителям о детском развитии (PRIDE[10]) или на поддержку сензитивного родительского поведения [Bernard et al., 2013; Promoting Positive Parenting, 2008]. В случаях, когда специалист, наблюдая за взаимодействием матери и младенца, выявил серьезные ограничения в способности родителя быть отзывчивым к сигналам и потребностям ребенка, а также обнаружил признаки нарушения психического здоровья у младенца, наиболее оптимальным, на наш взгляд, является выбор программ помощи, направленных на поддержание детско-родительских отношений [Svanberg et al., 2010; Крамер, 2006].

Краткосрочное сопровождение [Крамер, 2006] предполагает направленность на разрешение конкретной трудности во взаимоотношениях родителя и ребенка. Данный вид помощи возможен в случае, когда психологу или психотерапевту совместно с родителем ребенка удается создать доверительные и позитивные отношения в короткие сроки (по сути дела, на первых консультациях). Свидетельством того, что трудность будет разрешена за непродолжительное время (5-10 встреч), служит и готовность матери обращаться к воспоминаниям о своем детстве, способность испытывать и обсуждать с психологом самые разные чувства (включая и такие негативные, как гнев, страх, ревность и т. п.) по отношению к ребенку, использовать опыт, полученный в ходе встреч с психологом, в реальном взаимодействии с ребенком. Если на первых консультациях мать (отец) проявляет амбивалентность или враждебность по отношению к профессионалу либо родитель не демонстрирует готовность к открытому обсуждению своих переживаний относительно ребенка или если его рассказ содержит значительное количество спроецированных на ребенка собственных чувств, то, скорее всего, потребуется длительное психологическое сопровождение данной семьи.

Другая модель, направленная на разрешение трудностей во взаимоотношениях родителя и младенца, предложена в центре Анны Фрейд (Лондон, Великобритания) [The Practice of Psychoanalytic Parent – Infant Psychotherapy, 2005; Fonagy et al., 2016]. Опираясь на тезисы психоаналитической теории и теории привязанности, специалист оказывает помощь, работая с ожиданиями родителей по отношению к ребенку, с их внутренними конфликтами, которые становятся препятствием к отзывчивой заботе о малыше. Также большое внимание в рамках данной модели уделяется непосредственно работе с младенцем и поддержке чувствительного родительского поведения. Длительность сопровождения семьи в рамках данной модели обычно составляет от четырех месяцев до двух лет.

Далее представлены основные методы, которые использует психотерапевт в рамках данного подхода. Они адресованы родителю, младенцу или им обоим.

1. Прояснение и исследование.

Терапевт собирает информацию, связывает и проверяет гипотезы вместе с родителем.

2. Работа непосредственно с ребенком.

Общаясь с ребенком, терапевт предоставляет для него новый опыт отношений и демонстрирует родителю, что ребенок – объект, достойный интереса. Также взаимодействие с младенцем помогает родителю регулировать свое эмоциональное состояние.

Эта короткая иллюстрация открывает перспективу размышления и обсуждения с родителем того, как он видит и интерпретирует сигналы ребенка и что же оказывает влияние на восприятие матерью сигналов ребенка.

3. Отражение характера взаимодействия.

На основе наблюдения терапевт получает возможность отражать характер взаимодействия в диаде. Цель такого отражения – повышение осознанности матери, а также призыв к обсуждению чувств, особенностей восприятия родителем поведения и состояния ребенка и других тем. Отражение можно использовать как по отношению к родителю, так и к младенцу.

Данный пример может позволить родителю осознать изменение своего эмоционального состояния в ответ на плач ребенка.

Эта иллюстрация предоставляет матери возможность заметить, что, находясь у нее на руках, младенец чувствует себя лучше. Для младенца подобное отражение помогает осознанию себя и своих чувств, когда он находится на руках у матери.

Потенциально подобное отражение позволяет матери обратить внимание на ее собственный мотив такой поддразнивающей игры. Также благодаря особой, «детской», манере речи терапевта младенец может ощущать, что на него обращают внимание, разделяют с ним его интерес и аффект.

4. Моделирование.

Благодаря моделированию родитель получает возможность увидеть новые способы взаимодействия с ребенком, а также выбрать новые варианты игры с ним.

5. Игра.

Терапевт может инициировать игру с младенцем – для моделирования, понимания состояния ребенка и для начала игры. Ее основные принципы: наблюдение, взаимность, предоставление времени для того, чтобы ребенок ответил на инициативу терапевта.

6. Отражение.

Отражение эмоционального состояния – это процесс, когда терапевт отражает родителю или ребенку их эмоциональное состояние с целью подтвердить чувство «я», самости. Отражение является важным средством, которое позволяет распознавать собственное эмоциональное состояние. Другая его функция – демонстрация родителю психического мира младенца. Однако важно помнить, что отражение должно быть естественным, не автоматическим.

7. Интерпретация.

Интерпретация включает вербализованное понимание терапевтом внутриличностных и межличностных конфликтов и защит. В рамках младенческо-родительской терапии интерпретации ограничены:

• по отношению к родителю – областью взаимодействия с младенцем, а также взаимосвязью прошлого опыта родителя и его актуального поведения с ребенком;

• по отношению к диаде – сферой влияния внутреннего конфликта родителя на способ адаптации младенца, а также в случае, когда и родитель, и ребенок используют общий механизм психологической защиты.

Использование представленного выше подхода к работе с парой родитель – младенец предполагает дополнительное образование психолога в области психоаналитической психотерапии, опыт собственной психотерапии, а также регулярное обсуждение случаев (супервизии) с коллегами [Плешкова, Иванова, 2014].

В данной главе были рассмотрены особенности социально-эмоционального развития детей младенческого возраста, представлен обзор диагностических методов в работе с семьями и младенцами, описаны социальные сигналы детей и признаки, говорящие о неблагополучии во взаимодействии младенца и его родителей. Также представлена информация о причинах нечувствительного родительского поведения. Потребности детей младенческого возраста, особенности родительского отношения анализировались с позиций теории привязанности и психоаналитической теории, которые рассматривают развитие детей в системе их взаимоотношений с заботящимися взрослыми. Данная информация будет способствовать развитию клинического мышления профессионала, поможет целостно описать случай, с которым он работает. Применяя техники, представленные в заключительном разделе главы, психолог сможет осуществить психотерапевтическую помощь диаде, которая не предполагает обучения, а направлена на разрешение внутренних затруднений, мешающих чувствительно заботиться о ребенке.

1. Назовите социальные сигналы младенцев.

2. Охарактеризуйте понятие «чувствительность взрослого к сигналам ребенка».

3. Опишите методы оценки взаимодействия в паре младенец – родитель.

4. Какие признаки нарушений во взаимодействии между младенцем и родителем существуют?

5. Назовите причины нечувствительного поведения родителей по отношению к младенцам.

6. Опишите особенности моделей психотерапевтической помощи детям младенческого возраста и их родителям.

7. Назовите принципы игры с ребенком младенческого возраста.

8. Приведите пример использования принципа «моделирование» при работе с матерью и младенцем.

9. Опишите особенности предложения интерпретации при работе с парой мать – младенец.

2.1. Психологическое содержание периода раннего детства. Теоретические подходы, используемые для концептуализации психологического содержания периода раннего детства

Переход от младенчества к детству происходит через период раннего возраста, в течение которого внутренний мир ребенка усложняется, а во внешней реальности он постепенно обретает возможность более автономного функционирования (ребенок начинает самостоятельно ходить, развиваются навыки самообслуживания, речь и др.).

Период раннего детства определяется возрастом от года до трех лет. В англоязычной литературе [Крайг, Бокум, 2016; Parents and Toddlers in Groups, 2010] он называется тоддлеровский[11].

Согласно теории привязанности, к концу первого года жизни ребенок обобщает опыт отношений с матерью и формирует внутреннюю «рабочую модель», которая включает представления о себе, о матери и о других людях [Боулби, 2003]. Теория привязанности дает нам возможность на основании наблюдаемого поведения ребенка в стрессовой ситуации описать самозащитные стратегии, используемые им для достижения безопасности, потребность в которой является одной из базовых для человека [Плешкова, 2008]. Клиническая ценность теории привязанности состоит в том, что на ее основании мы можем составить представление не только о том, какими стратегиями эмоциональной регуляции овладел ребенок, но и насколько чувствительной, постоянной и предсказуемой оказывается для ребенка его мать. Другими словами, насколько ей удается помочь ребенку перерабатывать психический опыт, развивать мышление. Этот важный аспект материнской заботы в психоаналитической традиции принято называть контейнированием [Хиншелвуд, 2007].

Психоаналитические концепции предлагают различные модели психического [Тайсон, Тайсон, 2013], включающие как феноменологические описания психических явлений, так и механизмы их формирования, открывающие возможность размышлять о внутрипсихической жизни ребенка, не данной нам в непосредственном наблюдении. Психоаналитическая парадигма позволяет лучше понимать определенные мотивы и фантазии, проявляющиеся в тех или иных реакциях ребенка, которые могут казаться бессмысленными, а родителями или не учитываться, или восприниматься как просто плохое поведение.

Овладение прямохождением (как правило, случается к концу первого – началу второго года жизни) является одновременно реальностью физического функционирования и грандиозным событием психической жизни ребенка, позволяющим более активно познавать внешний мир, экспериментировать с физической и психологической дистанцией в отношениях с матерью, обретать новый опыт субъективного восприятия себя и своих возможностей.

Разнообразные клинические наблюдения [Малер и др., 2011; Райд, 1996; Стайнер, 1995] и экспериментальные исследования [Крайг, Бокум, 2016; Лафренье, 2004] свидетельствуют об усложнении эмоционального мира и психического функционирования детей раннего возраста. Вдохновляющий ребенка новый телесный опыт, связанный как с практикой хождения и другими двигательными возможностями, так и с развитием большего контроля в управлении сфинктерами прямой кишки и мочеиспускательного канала, интеллектуальные открытия и экспериментирование с речью, отношения в кругу семьи и за ее пределами, укрепляющийся интерес к сверстникам; познание различий между полами, развитие символической игры, освоение ритуалов обмена – все это и многое другое порождает в тоддлере яркие, зачастую противоречивые переживания.

Ребенок раннего возраста тренируется и наслаждается, играет и познает, радуется и фантазирует, протестует и возмущается, мечтает и смущается, ревнует и завидует, желает и боится. Постепенно он все больше сталкивается с амбивалентными переживаниями по отношению к близким людям. Противоречивые чувства со временем начинают одолевать не только тоддлера, но и его родителей. Радость, умиление и гордость, вызванные достижениями своего малыша, могут сменяться недоумением, разочарованием, возмущением и даже гневом, а рутина повседневности, тревоги и заботы родительства – привести к выраженной эмоциональной усталости взрослых.

Таким образом, речь идет о специфической ситуации в отношениях прежде всего матери и ребенка в связи с прохождением им определенного этапа развития, на котором ему необходимо решить ряд психологических задач. Психоаналитическая концепция сепарации-индивидуации, предложенная М. Малер [Малер и др., 2011], поможет нам лучше понять специфику этих задач.

Согласно этой концепции, у ребенка в течение первых трех лет жизни в контексте отношений с матерью формируются внутри-психические структуры, позволяющие ему функционировать достаточно независимо. Они включают целостную психическую репрезентацию матери и уникальную, стабильную психическую репрезентацию себя, отличную от материнского образа. Эти психические репрезентации формируются по мере развития отношений. Тоддлер постепенно обнаруживает пределы своих возможностей, сталкивается с тем, что он не может контролировать поведение матери и других людей. Последовательное и терпеливое посредничество близких взрослых помогает ему переработать интенсивные переживания и перейти от протеста и «борьбы» к примирению и сотрудничеству. В течение тоддлеровского возраста ребенку предстоит интегрировать в целостные репрезентации себя и матери «плохие» и «хорошие» аспекты и развить способность выдерживать противоречивые чувства, находя утешение и поддержку не только у своей реальной матери, но и в своем внутреннем мире, обращаясь к репрезентации утешающей, поддерживающей внутренней фигуры.