Часть 2. Еще не родился, а уже «с зубами»
Глава 1. Как формируются челюсти до рождения?
Женщина еще может не знать о своей беременности, а у будущего малыша уже начинает развиваться зубочелюстная система. Этот процесс начинается с 12-го дня жизни плода, а уже на седьмой неделе маминой беременности у ребенка появляются первые зачатки зубов.
Затем происходит их первичная минерализация. Зубы становятся более плотными, и вокруг каждого из них образуется внешняя оболочка – эмаль. Нетрудно догадаться, что это происходит за счет минералов, в основном кальция. Благодаря этим компонентам в будущей зубочелюстной системе формируются кристаллы гидроксиапатита. Именно из них на 96 % и будет состоять оболочка каждого зуба. Процесс минерализации достаточно долгий, он продолжится и после рождения ребенка, и даже после того, как зубы прорежутся.
Минерализуются они не все разом, а поэтапно: например, сначала резцы, потом премоляры и т. д. Если что-то в состоянии будущей мамы (например, нехватка кальция) способно привести к нарушениям минерализации, то это может отразиться на здоровье и внешнем виде зубов малыша. Но не на всех, а только на тех, у которых формируется эмаль в данный момент.
На 17–18 неделе беременности в зачатках молочных зубов будущего ребенка появляется дентин, тот самый, который находится под эмалью. Зубы увеличиваются в размере и начинают в нужном порядке распределяться по челюсти: в итоге каждый из них встает на свое место, чтобы потом прорезаться там, где нужно. При этом зачатки молочных зубов располагаются ближе к щеке, перед зачатками постоянных зубов. Стоматологи такое положение называют вестибулярным.
В третьем триместре у будущего ребенка формируются челюсти. Кости челюстей парные, они развиваются слева и справа навстречу друг другу, а там, где они встречаются, образуется шов – хрящ, который окостеневает уже после рождения ребенка. Формирование костной ткани – это достаточно долгий процесс, он полностью завершится только тогда, когда ребенок перестанет активно расти (лет в 13–14). У новорожденного нижняя челюсть будет немного смещена назад. У взрослого человека такое соотношение челюстей назвали бы неправильным, дистальным прикусом, но для маленького ребенка это норма.
Интересный факт: ближе к рождению соотношение челюстей у младенца становится прогнатическим (правильным), но в процессе родов задняя челюсть вновь смещается назад. Есть теория, что благодаря этому роды проходят легче и быстрее.
Строение верхней челюсти
Если женщина здорова и ее беременность протекает хорошо, ребенок рождается с правильно сформированной зубочелюстной системой, с зачатками 28-ми зубов – 20 из которых молочные, а восемь – постоянные. Этих зубов пока не видно в полости рта, они скрыты в кости, и даже десна над ними еще не набухла. Но все самое интересное всегда впереди!
Глава 2. Что может пойти не так?
К сожалению, зубочелюстная система у малыша не всегда формируется правильно. Некоторые из нарушений могут произойти, когда ребенок еще находится в утробе матери, и это веская причина, почему беременной женщине так важно заботиться о своем здоровье.
Один из неприятных типов аномалий – несращения. Наверное, вам знакомы народные выражения «заячья губа» или «волчья пасть»? Они наглядно описывают, как выглядят подобные нарушения. Помните, что челюсть формируется из парных костей? Вот эти две половинки могут не соединиться или сделать это неправильно. Это и называется несращением. Степени этой аномалии могут быть разными: самая простая проявляется на уровне мягких тканей (губы), самая сложная выглядит как расщелина в нёбе, просвет между ртом и носом. Подобные проблемы диагностируют в первый же час после рождения ребенка и планово, но срочно проводят операцию. Если не устранить этот дефект, ребенок, скорее всего, не сможет есть: для эффективного кормления у младенца в полости рта должен образовываться вакуум, а с несращением это невозможно.
Впрочем, для современной медицины эта проблема вполне решаема. Да, это неприятная и, казалось бы, грозная аномалия, но даже многие голливудские звезды прошли через такое в младенчестве, что ничуть не помешало их звездной карьере.
Причинами несращений у новорожденного могут быть стресс, которому подвергается будущая мама, проблемное течение беременности, инфекционные заболевания, генетическая предрасположенность. Также негативное влияние могут оказать вредные привычки. Курение, алкоголь, запрещенные препараты – от всего этого необходимо отказаться, если беременная женщина хочет, чтобы ее ребенок родился здоровым.
Скорее всего, пациентам, родившимся с несращением челюстей и пережившим такую операцию, потребуется ортодонтическая коррекция после появления первых постоянных зубов – в 5–6 лет: они могут прорезаться неправильно, с поворотами, и располагаться не на своем месте из-за того, что в толще кости на месте операции будет рубец. Опытный ортодонт поможет ребенку справиться с этой проблемой, главное – вовремя обратиться за лечением.
Ко мне обратилась коллега, врач-стоматолог. У нее было небольшое несращение губы. В детстве ей сделали операцию, и, если внимательно присмотреться, у нее были видны шрамы на губе и десне. Сами по себе эти шрамы девушке не мешали, и пришла она по другой причине. Дело в том, что из-за аномалии у нее был один сверхкомплектный, т. е. лишний, зуб в области одного из шрамов, к тому же неправильной шиловидной формы, тонкий и узкий. Из-за него все остальные зубы на верхней челюсти сместились влево.
Ранее она пыталась хоть как-то улучшить внешний вид зубного ряда, делала реставрации на передних зубах, и у нее получилось перераспределить их ширину и высоту так, чтобы в улыбке не было заметно лишнего зуба. Но в итоге моя коллега пришла к выводу, что лучше всего здесь поможет именно ортодонтическое лечение.
Сложность была в том, что нужно было удалить лишний зуб, а на его место перетянуть боковой резец. Но на пути бокового резца как раз находилась расщелина – место, где изначально было несращение. Там сформировалась костная мозоль, поэтому переместить зуб было крайне трудно. Мы все же решились на этот эксперимент в надежде, что за счет перемещения зубов возникнет прирост костной ткани.
Пациентка, будучи врачом-стоматологом, понимала, какие могут быть сложности, но верила, что возможна хотя бы частичная коррекция. Так и произошло – соотношение кости немного поменялось. Через расщелину зуб не перескочил, но занял более «выигрышное» для улыбки место. Мы добились того максимума, который был возможен в данной ситуации. Однако, если бы лечение было начато в детстве, результат, скорее всего, оказался бы еще более впечатляющим.
Несращения – это не единственная проблема с зубочелюстной системой, которая может возникнуть у ребенка еще до рождения. Бывает, что у малыша не закладывается тот или иной зачаток зуба. Почему? Человек эволюционирует, и 32 зуба в современной жизни нам не требуются. Мы не гложем кости, а употребляем в пищу обработанное мясо, едим мягкие булочки и приготовленные овощи. Поэтому порой зачатки боковых резцов, или вторых премоляров, у малышей отсутствуют, равно как и зубы мудрости. Причем у ребенка могут не заложиться зачатки как молочных, так и постоянных зубов, но чаще все-таки отсутствуют именно зачатки постоянных.
Если беременная женщина заболела или ей не хватает в организме каких-то веществ, а у ее будущего ребенка идет минерализация зубов, то этот процесс может нарушиться. В таком случае некоторые зубы прорезываются с измененным цветом или даже с дефектами эмали, ямками или желобками. В норме они должны быть белые, с блестящей гладкой эмалью, а в случае нарушений они будут желтоватого или даже коричневого оттенка, с бороздками и пятнами.
Как говорит моя мама, врач-невролог по профессии: «Генетика – страшная сила». Внутриутробное формирование и развитие зубочелюстной системы ребенка во многом зависят от генетической предрасположенности. Как бы правильно вы ни питались в процессе первого триместра, какой бы образ жизни ни вели, ДНК переделать не получится. И если генетически так вышло, что у родителей и у трех старших братьев-сестер отсутствует боковой резец, с большой долей вероятности у будущего ребенка этого резца тоже не будет.
Если в семье у одного или обоих родителей есть определенная генетическая предрасположенность, например, большая нижняя челюсть, она, скорее всего, будет передаваться из поколения в поколение. Посмотрите на портреты династии Габсбургов с их знаменитой аномалией прикуса.
И даже если у родителей все замечательно и с прикусом, и с количеством зубов, ребенок может унаследовать крупные красивые зубы от папы, а размеры челюсти – от мамы. И эти красивые крупные зубы в маленьких челюстях могут не поместиться, отчего возникает скученность – когда зубам не хватает места и им приходится вставать неровно и слишком близко друг к другу. Но даже такое в современном мире можно решить. Стоматологи и, в частности ортодонты, давно научились работать с подобными ситуациями. Главная задача родителей – не усугубить ситуацию и с наименьшими потерями подойти к моменту лечения.
Глава 3. Как здоровье будущей мамы влияет на зубы малыша?
Наверное, не каждая будущая мама в момент беременности задумывается о состоянии зубов своего ребенка и о том, как именно у него формируется зубочелюстная система. Согласитесь, среди вещей, о которых приходится переживать в этот непростой и в то же время прекрасный период, зубы занимают далеко не первое место. И это можно понять. Если заранее знать, как именно следить за своим здоровьем в месяцы ожидания малыша, можно избежать множества проблем с его зубами в будущем.
Токсикоз, нарушение обмена веществ, авитаминоз, анемия, вирусные и бактериальные инфекции могут отрицательно сказаться на формировании зубочелюстной системы ребенка. Также будущей маме важно по возможности избегать стрессов, как бы сложно это ни было. Курение и алкоголь лучше полностью исключить из жизни. Особенно разрушительно вредные привычки влияют на организм в первом триместре беременности. Мне нравится выражение, и я с ним абсолютно согласна, что в этот период нужно относиться к себе, как к хрустальной вазе: беречь себя, любить, убрать из жизни все, что могло бы вам навредить.
В организме беременной женщины должны быть сбалансированы все микроэлементы и витамины. Не только для того, чтобы ей самой было комфортно вынашивать ребенка, но и чтобы у него все системы и органы сформировались правильно. Кстати, считается, что плод в любом случае возьмет все необходимое у материнского организма. Но очень важно, чтобы и маме хватало этих элементов для хорошего самочувствия и полноценной жизни. Одним из лучших помощников в этом деле может стать здоровое питание. Беременность – прекрасное время, чтобы начать изучать эту тему.
Но даже если вы едите только здоровую сбалансированную пищу, необходимо отслеживать дефицитные состояния. Для этого нужно регулярно сдавать кровь на анализ, в современном мире это делает каждая беременная. В случае нехватки каких-либо важных для организма веществ желательно как можно скорее восстановить их недостаток. В этом поможет лечащий врач, который назначит специальные препараты или направит к более узкому специалисту.
Ко мне часто обращаются женщины с почти разрушенными зубами, жалуясь, что они сильно испортились во время беременности. Есть убеждение, что ребенок в любом случае «съест» материнский кальций и 100 % оставит маму без зубов. Но я сама мама, и в процессе беременности и после рождения ребенка не потеряла ни одного зуба. Потому что знала, на что нужно обращать внимание, и активно занималась профилактикой возможных проблем.
Если вы придерживаетесь правильного питания и следите за тем, чтобы оно содержало все необходимые микроэлементы, аминокислоты, витамины, то будете приятно удивлены, как замечательно во время беременности будут выглядеть ваши кожа, волосы и ногти. А еще это показатель того, что ваш ребенок с большой долей вероятности будет здоров.
Очень хочется, чтобы будущие мамы серьезно относились к здоровью ребенка и понимали, что, если анализы выявляют некие дефициты микроэлементов, это может отразиться и на формировании зубочелюстной системы плода.
Еще один фактор, который может повлиять на зубы малыша, – это лечение беременной женщины нежелательными препаратами. Бывает такое, что мама болеет и ей приходится принимать антибиотики. Если они подобраны неправильно, это может отразиться на зубах ребенка, да и не только. Существует группа антибиотиков, которые не проникают через плацентарный барьер, а значит, не вредят малышу – их принимать во время беременности можно. А вот прием антибиотиков тетрациклинового ряда приведет к окрашиванию эмали тех зубов, которые в этот момент находятся на этапе минерализации. Эти же антибиотики противопоказаны уже родившимся малышам и после прорезывания зубов, ведь, как мы знаем, минерализация – процесс очень долгий, а значит, прием неправильно подобранных препаратов все еще может ему навредить.
Со мной на курсе училась девушка, будущий врач-стоматолог. У нее были правильный прикус и зубы красивой формы, только вот цвет у них был коричневатый, отчего у девушки возник комплекс. Мы считали это какой-то особенностью ее эмали, пока не узнали про «тетрациклиновое окрашивание зубов». Это означает, что еще до прорезывания постоянных зубов, в возрасте 3–4 лет, ей во время болезни были назначены антибиотики тетрациклинового ряда. Эти антибиотики связываются с кальцием и хелатируются – создается определенная молекула коричневого цвета. То есть зубы здоровые, эмаль не повреждена, а просто окрашена. Но это окрашивание практически не поддается отбеливанию. В итоге, узнав про это, моя однокурсница покрыла все зубы в зоне улыбки винирами, и ей пришлось пойти на это только потому, что врачи в свое время выбрали для ее лечения неподходящий антибиотик.
Подведем итог. Проще в месяцы беременности правильно питаться, восполнять дефициты, отказаться от вредных привычек, стараться не заболеть и не принимать лишние медикаменты, чем потом тратить эмоциональные и финансовые ресурсы на лечение.
Когда я была беременна, основное внимание в первом триместре было приковано к формированию нервной системы и внутренних органов. Но я бы хотела, чтобы каждая будущая мама понимала, что здоровье зубов малыша начинается не с того момента, когда они прорезались, а с седьмой недели беременности. Важно помнить, что в организме всего должно быть достаточно.
Глава 4. Стоматолог и беременность
Когда беременная женщина в первый раз обращается к гинекологу, ее направляют к стоматологу. Порой будущие мамы всячески стараются избежать этого визита и даже идут на подлог, правдами и неправдами получая справки о том, что они посетили этого специалиста. Им кажется, что сейчас не до лечения собственных зубов, это вполне может подождать. На самом деле это не так – лечением зубов в беременность нужно заняться обязательно, особенно если это не было сделано раньше. И только стоматолог на приеме скажет, нет ли очагов хронической инфекции и кариеса.
Даже если совершенно не болят зубы, не реагируют на сладкое, холодное или горячее, стоматолог может обнаружить кариозную полость или хронический воспалительный процесс в области верхушки корней зубов. Последний – это мешочек с гноем, полный бактерий, которые циркулируют по всему организму с кровью, той самой, которой питается сейчас ребенок. Именно поэтому провести плановое лечение всех зубов просто необходимо.
Предполагаю, что у вас сейчас возник вопрос: а можно ли беременным женщинам лечить зубы, делать анестезию и рентгеновские снимки? Разумеется, в идеале это все должно быть сделано до беременности, но даже если время упущено – не страшно. В арсенале современных стоматологов есть медикаменты и методы, которые подходят будущим мамам и не вредят малышу.
Но здесь важен и срок беременности. Лучше всего проводить стоматологическое лечение во время второго триместра. Объясню почему. Во время первого триместра происходит формирование органов и различных систем организма ребенка, поэтому, чтобы все сформировалось правильно, медицинское вмешательство лучше отложить. А во время второго триместра органы уже сформированы, они активно развиваются, и негативное влияние от лекарств на них сводится к минимуму. В этот период лечение безопасно.
Бывает и так, что ждать второго триместра нет возможности. Например, развился сильный воспалительный процесс, и женщина чувствует острую боль. В таком случае лучше избавить будущую маму от неприятных ощущений, например, вылечить пульпит (воспаление нерва) или удалить зуб, который не спасти. Также врач должен сделать все возможное, чтобы предотвратить опасное развитие процесса (например, кариеса) и позаботиться о том, чтобы инфекция не распространялась по организму. Лечение можно провести не в полном объеме. Например, для начала можно удалить нерв, запломбировать каналы лечебной пастой, а вот окончательное пломбирование перенести на второй триместр – более безопасный для малыша.
Рентгеновские снимки на любом сроке делаются только в случае крайней необходимости, даже несмотря на то, что в современном мире уровень излучения от рентгена значительно ниже, чем, например, при полете на самолете. Но к беременной женщине врач всегда будет относиться с максимальной заботой.
Во время третьего триместра лечение у стоматолога будущей маме не рекомендовано. Плановое вмешательство следует отложить на потом, потому что оно может вызвать преждевременные роды, особенно если беременность протекала с осложнениями: скажутся и стресс, и неудобное положение в стоматологическом кресле. А вот острое состояние, например пульпит, когда зуб разболелся так, что женщина не может спать, конечно, полечат. Главное – соотнести риски и пользу такого лечения для малыша и его матери. В случае острой боли лечение необходимо.
В моей жизни лишь единожды был пульпит, и, конечно, по закону подлости это произошло за тысячи километров от родного города и знакомых коллег-стоматологов, когда я была в Коста-Рике. Эти три дня и три ночи с пульпитом – самое ужасное воспоминание в моей жизни. Если бы это случилось во время беременности, я бы обязательно отправилась на лечение на любом сроке. Просто не представляю, как это можно терпеть, да и незачем.
Также во время беременности очень важно следить за гигиеной полости рта. В это время можно и нужно обращаться к стоматологу за профессиональной чисткой, она не противопоказана. Обычно профессиональную гигиену рекомендуется делать раз в полгода, но во время беременности можно проводить ее чаще, например каждые три месяца, потому что из-за изменившегося гормонального фона даже небольшое количество налета может привести к воспалению десны – гингивиту.
Если говорить об ортодонтическом лечении (выравнивании зубов, исправлении прикуса) – оно также не противопоказано в беременность, и даже наоборот, я считаю это подходящим временем для коррекции. У меня много пациенток, которым нравится совмещать исправление прикуса с беременностью и декретным отпуском. И если раньше им просто не хватало времени заняться своим прикусом, то сейчас оно появилось. Так почему бы не совместить приятное с полезным и не заняться здоровьем прямо сейчас? Провести такое лечение можно с помощью брекетов и элайнеров, о них мы поговорим чуть позже.
Я до сих пор вспоминаю замечательную маму, пришедшую к нам на прием вместе с ребенком, которому не было еще и месяца. Она проходила в нашей клинике ортодонтическое лечение, в то время как ее малыш спокойно лежал у нее на груди. В этом возрасте ребенка не напрягают белые халаты и посторонние люди вокруг, лишь бы мама была рядом. У меня лично, пока моя дочка находилась на грудном вскармливании, за два приема удалили зубы мудрости, и все тоже прошло без проблем. После удаления я не принимала никаких таблеток, даже обезболивающих: боли просто не было, и все быстро зажило.
Подводя итоги: кариес может возникнуть за полгода. Беременность длится девять месяцев. Поэтому столь же регулярно, как вы ходите на осмотры к своему гинекологу, посещайте и стоматолога. Сейчас самое время приобрести полезные привычки по уходу за полостью рта еще и для того, чтобы привить их малышу. Обязательно при посещении стоматолога уточните у него, насколько качественно вы чистите зубы. Можете даже принести на прием свою зубную щетку и показать, как вы это делаете. Если у вас есть какие-то ошибки, гигиенисту будет проще на них указать.
Во время беременности и после родов, когда я кормила ребенка грудью, у меня не было проблем с зубами. Я была уверена, что это еще и потому, что я чищу зубы идеально, но оказалось, это не так. Недавно я пришла к своему гигиенисту, и она провела окрашивание налета. Эта процедура наглядно показывает, насколько правильно пациент чистит зубы. Признаюсь, я была удивлена количеством налета, который у меня обнаружился. Но врач дала мне рекомендации, как больше не допускать ошибок во время чистки зубов, и с тех пор я строго придерживаюсь этих правил. Но о них чуть позже.