Принципы психоаналитической психотерапии: Руководство по поддерживающему экспрессивному лечению - читать онлайн

Задачи книги

Термином «психоаналитически ориентированная психотерапия» принято называть один из самых распространенных методов психотерапии. В Соединенных Штатах он широко применяется как в амбулаторных психиатрических клиниках, так и в частной практике (Feldman, Lorr, and Russel, 1958; Henry, Sims, and Spray, 1973). Несмотря на интенсивное развитие бихевиорального (Brady, 1970) и экзистенциального (Karasu, 1981) направлений терапии, психоаналитически ориентированная психотерапия продолжает развиваться и обогащаться все новыми методами (Parloff, 1979).

Хотя психоаналитически ориентированная психотерапия завоевала большую популярность, она нуждается в специальных исследованиях, как, впрочем, и другие виды терапии. Одна из главных проблем, которые предстоит решить, – это вопрос, почему эффективные техники в некоторых ситуациях оказываются недейственными. Для исследований результатов терапии требуются более чуткие инструменты, чем те методы, которые использовались прежде (Luborsky, Singer and Luborsky 1975, Smith, Glass and Miller 1980). Минимальные требования к подобным методам должны включать: (1) описание техник каждого вида психотерапии; (2) подробное руководство для терапевта по этим техникам; (3) способ определения степени готовности психотерапевта применять данную технику. Последним требованием, как правило, пренебрегают.

Автор данной книги делает попытку решить проблемы, связанные с исследованием эффективности психотерапии, в трех основных и пяти дополнительных разделах:

1. Основные понятия психоаналитически ориентированной психотерапии

В руководстве приводятся базовые принципы терапии, основа которых была заложена Фрейдом в его описании психоаналитических техник ([1911, 1912а, 1913а, 1914, 1915] 1958 V. 12). Кроме того, принципы терапии включают рекомендации более поздних авторов, основанные на многолетнем практическом опыте работы в Фонде Меннингера. Отличительные особенности психоаналитически ориентированной терапии описаны во второй части данной главы, а также в главе 2.

2. Обучение психотерапии с помощью данного руководства

Настоящая книга соответствует трем основным требованиям к руководству по психотерапии. (а) Рекомендации по терапии должны быть настолько полными, чтобы по ним можно было проводить лечение. Кроме того, в них должны быть описаны базовые техники, которые являются основой данного вида терапии. (б) В руководстве должны быть четко определены принципы психотерапии и описаны конкретные действия терапевта. Выполнение данного требования достигается максимально подробным описанием каждой техники с приведением примеров. (в) В качестве сопроводительного материала руководство должно иметь комплекс методик, определяющих степень владения терапевтом основными техниками (см. Приложение 5).

Несмотря на то, что существует достаточно много рекомендаций по психотерапии, настоящее руководство впервые отвечает всем описанным требованиям (Luborsky and DeRubies, 1984). За исключением руководств по классической бихевиоральной терапии данная книга является первым полным руководством по психотерапии.

3. Комплекс шкал, определяющих соответствие навыков психотерапевта требованиям руководства по психотерапии

Степень овладения техниками, предлагаемыми в руководстве, может быть оценена независимыми экспертами при помощи заполнения рейтинговых форм по отдельным терапевтическим сессиям обучающегося (см. Приложение 5). Источником составления данных форм послужили работы Люборски, Вуди, Мак-Леллана, О’Брайена и Розенцвейга (Luborsky, Woody, McLellan, O’Brien and Rosenzweig, 1982).

4. Инструмент для обучения терапевтов, супервизоров и преподавателей

Руководство представляет собой вспомогательное средство при обучении психотерапевтов, которое позволяет опытным терапевтам усовершенствовать свои навыки. Оно также может оказать помощь в проведении супервизии. Шкалы, измеряющие степень владения терапевтом той или иной техникой, могут быть использованы для оценки готовности терапевта проводить терапию в соответствии с требованиями данного руководства и успешности пройденного тренинга.

Кроме того, руководство ориентировано на решение возникающих у терапевта проблем. Данная задача реализуется с помощью описания принципов, которым должен следовать терапевт в своем понимании взаимодействия с пациентом. На протяжении истории ПЭ терапии процессу интерпретации терапевтом своего взаимодействия с пациентом не придавалось должного значения (Ramzy, 1974; Ramzy and Shevrin, 1976).

Описание принципов, которыми руководствуется терапевт при интерпретации мотивов пациента, – одна из наиболее важных задач настоящего руководства. Она наиболее созвучна сущности психоаналитической ориентации, где терапевт пытается достичь «понимания намерений и мотивов пациента с позиций самого пациента» (Klein, 1970). Руководство предлагает схему действий для достижения этого понимания с помощью клинического метода, получившего название «центральной темы конфликтных отношений» (core conflictual relationship theme) (CCRT) (см. главу 7). Данный метод предлагает принципы интерпретации раскрываемых пациентом тем, в которых отражены его желания, потребности и намерения по отношению к значимым людям, в том числе к психотерапевту. Понимание тем может служить ориентиром при интерпретации терапевтом поведения пациента.

5. Рекомендации по созданию и развитию поддерживающих отношений

В главе 6 предлагается руководство по поддерживающим отношениям. Оно частично основывается на качественных клинических исследованиях, в которых была показана эффективность помогающего альянса. Помогающий альянс представляет собой такие взаимоотношения пациента и терапевта, которые способствуют продвижению пациента в направлении целей терапии.

6. Руководство по краткосрочной и долгосрочной психотерапии

Специальные указания относительно ограниченной по времени терапии обозначены как ПЭ-ОВ (поддерживающая экспрессивная ограниченная во времени терапия). Если в тексте нет специальных указаний, то описываемые принципы действительны и для краткосрочной, и для долгосрочной терапии. Включение в руководство инструкций по ПЭ-ОВ представляет интерес для исследовательских целей в связи с возрастающей привлекательностью краткосрочной терапии как объекта изучения. Преимущество краткосрочной терапии состоит в том, что она может использоваться в условиях клиники.

7. Терапия, применяемая для широкого круга пациентов

В ПЭ терапии для каждого отдельного пациента используют различное соотношение поддерживающих и экспрессивных техник. В Фонде Меннингера, например, данный вид терапии применялся даже для стационарных больных, которые проходили лечение одновременно у психиатров госпиталя и психотерапевтов. В таких случаях терапия облегчается в связи с использованием медикаментозных препаратов (руководство по использованию ПЭ в сочетании с фармакотерапией приведено в главе 10).

8. Интеграция клинических и исследовательских задач

Настоящая книга приобретает особую значимость в связи с тем, что в ней обобщаются результаты исследования психотерапевтического процесса. В руководстве описываются исследования эффективности психотерапии, а также то, как принципы эффективной терапии реализуются на практике.

Основные положения психоаналитически ориентированной психотерапии

Отличительные особенности психоаналитически ориентированной психотерапии могут быть изучены путем сравнения с родственными психотерапевтическими школами. Наиболее отчетливо характерные черты психоаналитически ориентированной терапии проступают при сравнении ее с прародителем – психоанализом. На самом деле, подавляющее большинство описаний психоаналитически ориентированной психотерапии в последние десятилетия построены на сопоставлении ее с психоанализом. Важнейшие рекомендации по психоаналитическому лечению были сформулированы Фрейдом ([1911, 1912а, 1912b, 1913а, 1914, 1915] см. 1958) в знаменитых шести статьях, составляющих основу классического психоанализа. Этот вид психотерапии по-прежнему носит название «классический психоанализ», хотя он был отчасти пересмотрен и переработан, например, в работах Феничела (Fenichel, 1941), Стоуна (Stone, 1951), Меннингера и Хольцмана (Menninger and Holzman, 1973).

В постфрейдовский период две основных причины обусловили выделение психоаналитически ориентированной психотерапии в самостоятельное направление (несмотря на очевидное сходство со своим «прародителем»). Первая, более ранняя форма, предложенная Ференци (Ferenczi, 1920) и Ранком (Rank, 1936), была связана с выдвигаемой терапевтами и пациентами задачей сокращения сроков психоанализа. Александер и Фрэнч (Alexander and French, 1946) продолжили традицию сокращения сроков анализа с целью сделать терапию более доступной по сравнению с классическим психоанализом. Они часто сокращали психоаналитические процедуры до рамок краткосрочной психотерапии. Батчер и Косс (Butcher and Koss, 1978) отмечают, что «сегодня <…> двадцать пять сессий – это верхний предел краткосрочной терапии при рекомендуемых многими клиницистами <…> от одной до шести сессий, в то время как более длительным курсом считаются от 10 до 25 сессий». Другое направление психоаналитически ориентированной психотерапии было предложено в начале 40-х годов ХХ в., во время Второй мировой войны, Гринкером, Шпигелем (Grinker and Spiegel, 1944, 1945) и Линдеманом (Lindemann, 1944) как основа кризисной психотерапии. Впоследствии данные процедуры стали движущей силой для разработки краткосрочных методов, длительность которых была от одной до трех сессий. Краткосрочные методы применялись в случаях, когда требовалась неотложная интервенция в ограниченный период времени.

Вторая причина отделения ПЭ терапии от клинического психоанализа была связана с потребностью в более гибкой психотерапии, легко адаптирующейся к различным пациентам. Психоаналитически ориентированная психотерапия применима к широкому кругу пациентов, включая тех, чье психическое здоровье не позволяет выдержать классические психоаналитические процедуры.

Основные принципы терапии

В связи с тем, что по психоаналитически ориентированной терапии не существует ни одного достаточно полного руководства, при описании принципов терапии мы опирались на ряд уже имеющихся публикаций. Так как в руководство включены наиболее часто практикуемые техники психоаналитически ориентированной психотерапии, используемые публикации имеют скорее клинический, нежели теоретический характер. Руководство изложено простым, доступным языком.

Для описания принципов лечения были использованы следующие источники: Bergman and Hartmann (1977); Bibring (1954); Freud ([1911, 1912a, 1912b, 1913a, 1914,1915] 1958); Gill (1951, 1954); Greenson (1967); Hollender (1965); Luborsky, Fabian, Hall, Ticho аnd Ticho (1958); Schlesinger (1969); Stone (1961); Wallerstein, Robbins, Sargent and Luborsky (1956); Wallerstein (1984).

Поддерживающая экспрессивная психоаналитическая психотерапия имеет длинную историю. В данном руководстве описана ПЭ психотерапия, которая была основным методом терапии в Фонде Меннингера (Wallerstein и др., 1956), начиная с 40-х годов ХХ в. Эта форма терапии получила название поддерживающей экспрессивной (или экспрессивно-поддерживающей) психоаналитически ориентированной психотерапии (в зависимости от того, какие техники преобладали в процессе лечения). Версия, представленная здесь, определяется как поддерживающая экспрессивная. В этой аббревиатуре предполагается, что терапия содержит конкретную комбинацию поддерживающих и экспрессивных техник. Ниже приведены основные отличительные принципы ПЭ психотерапии, наиболее важные из которых помечены *.

*1. Клинические принципы психоанализа

Здесь имеются в виду хорошо известные принципы психоанализа; прежде всего это руководство по работе с проявлениями переноса (глава 2).

*2. Экспрессивные техники

Экспрессивные техники представляют собой стандартные психоаналитические интерпретативные процедуры. Они являются своего рода основой, на которой пациент выражает свои мысли и чувства, а затем терапевт и пациент совместно интерпретируют их. Достигнутое понимание является движущей силой изменений. Выражаемые пациентом мысли и чувства постепенно выводят наружу факторы, лежащие в основе саморазрушительных действий и подлежащие преобразованию в процессе психотерапии. Основная идея терапии состоит в том, что пациент будет меняться по мере осознавания мотивов своих действий (идея неосознаваемой детерминации поведения). Источником наиболее значимых сведений о поведении пациента является его повторное переживание проблем ранних взаимоотношений в отношениях с терапевтом, то есть в переносе.

В классическом психоанализе экспрессивные техники применяются очень широко, особенно в случаях анализа различных видов переноса, которые активизируются в процессе лечения. Использование экспрессивных техник для большинства пациентов в ПЭ ничем не отличается от их использования в классическом психоанализе. Однако в определенных случаях экспрессивные техники могут применяться в меньшей степени, а поддерживающие – в большей, так как для некоторых пациентов экспрессивные техники не всегда эффективны.

*3. Поддерживающие аспекты

Термином «поддерживающие отношения» обозначают аспекты ПЭ терапии, которые отражают переживание пациентом процесса лечения и отношений с психотерапевтом как помогающих. Поддерживающие аспекты не являются когнитивными, так как они не направлены напрямую на осознавание. Большинство поддерживающих техник содержится в самой структуре процесса лечения. К ним относятся, например, регулярные встречи, направленность на выявление целей лечения, а также совместная работа терапевта и пациента над осуществлением этих целей. Обычные позитивные трансферные ожидания также усиливают поддерживающие аспекты лечения. Поддерживающие отношения, которые представлены в ПЭ терапии, а также в других видах психотерапии и классическом психоанализе (который часто оценивается пациентами как весьма поддерживающий вид терапии), могут быть определены как неспецифические помогающие факторы.

В дополнение к собственно поддерживающим аспектам ПЭ терапия обеспечивает поддержку определенных пациентов в определенные периоды времени (глава 6). Такая гибкая помощь широко принимается всеми, кто разделяет философию ПЭ, но ее использование довольно рискованно. Основной риск связан с тем, что поддерживающие отношения могут занимать место соответствующих экспрессивных техник, а это, в свою очередь, может ограничить развитие пациента.

*4. Отказ от советов

Воздержание от советов является признанным принципом психоаналитически ориентированной психотерапии (Bibring, 1954). На практике доказано, что в ПЭ советов дается меньше, чем в других видах психотерапии (см. главу 3).

5. Общение терапевта и пациента «лицом к лицу»

В психоаналитически ориентированной психотерапии принято общение пациента и терапевта «лицом к лицу». Кушетка с сидящим позади пациента психоаналитиком используется только в классическом психоанализе, чтобы облегчить течение свободных ассоциаций и предотвратить отвлекаемость пациента.

6. Продолжительность лечения и временная структура

ПЭ психотерапия может быть как терапией с открытыми сроками (ОС), так и ограниченной во времени (ОВ). Название «терапия с открытыми сроками» используется чаще, чем «неограниченная по времени психотерапия», так как оно в большей степени отражает временные аспекты ПЭ. Термин «терапия с открытыми сроками» означает, что окончание процесса терапии определяется участниками по ходу процесса лечения, в то время как термин «неограниченная» предполагает, что аспект времени вообще не рассматривается и ограничений не существует. ОВ обычно продолжается от 6 до 25 сессий, ОС – от нескольких месяцев до нескольких лет.

7. Количество сессий в неделю

Обычная периодичность сессий – один или два раза в неделю. В классическом психоанализе сессии, как правило, проводятся четыре или пять раз в неделю.

Содержание книги

Книга состоит из двух частей и приложения. В первой части описаны цели руководства, сущность терапии, ее соотношение с теорией, процесс подготовки пациента, а также процедура отбора пациентов и терапевтов.

Во второй части предлагается описание поддерживающей экспрессивной психоаналитически ориентированной психотерапии (ПЭ) путем изложения ее принципов и примеров в форме руководства.

Приложения содержат специальные методические материалы для облегчения психотерапевтической практики, в которые включены интервью для подготовки пациента, процедура выявления центральных конфликтных тем отношений (CCRT) и комплекс рейтинговых шкал для измерения степени готовности психотерапевта к проведению психоаналитически ориентированной психотерапии. Порядок описания ПЭ психотерапии соответствует временной организации процесса и содержит следующие этапы:

1. Подготовка пациента перед началом лечения (глава 4).

2. Начальный этап, на котором обсуждаются цели лечения, периодичность сессий, формируются отношения доверия и взаимопонимания, а также выявляются основные проблемы взаимоотношений (глава 5).

3. В необходимых случаях большое внимание уделяется установлению поддерживающих отношений (глава 6).

4. Применение экспрессивного компонента психотерапии, как средства осознания взаимосвязи между имеющимися у пациента симптомами и его проблемами во взаимоотношениях (главы 7,8).

5. В завершение лечения применяются методы, направленные на сохранение его результатов (глава 9).

Все этапы ПЭ терапии предвидеть достаточно сложно. Как правильно заметил Фрейд ([1913а], 1958), проводя аналогию между психотерапией и игрой в шахматы, нам известны только начальные и завершающие ходы, а для остальных можно лишь интуитивно определить последовательность действий. Поэтому «данный пробел в инструкции может быть заполнен только с помощью тщательного исследования успешных игр хороших мастеров» (р. 123). В данном руководстве детально описываются не только начальные и завершающие шаги, но и некоторые промежуточные. Описание пяти этапов, а также подэтапов внутри каждого дает возможность упорядочить процесс настолько, насколько это возможно. Однако нужно помнить, что соблюдение описываемой структуры психотерапевтического процесса не есть главная цель терапии. Данное утверждение имеет параллель в религиозной интерпретации: в Талмуде (Санхедрин, начало шестой части) говорится, что даже когда есть много указаний, они не дают требуемой схемы действий; ибо даже у дня Страшного суда нет четкой последовательности; важно, чтобы выбор был «выбором сердца». Таким образом, хотя ПЭ техники имеют четкую логическую последовательность, они остаются достаточно гибкими. Главное в терапии – это прежде всего идея помощи пациенту в достижении его целей, на которую должны опираться терапевт и пациент.

Поддерживающая экспрессивная психотерапия берет свое начало из психоаналитической теории психотерапевтических изменений. Для более тщательного изучения проблемы читатели могут обратиться к следующим источникам: Bibring (1954); Fenichel (1941); Freud ([1911, 1912a, 1912b, 1913a, 1914,1915] 1958); Luborsky and Schimek (1964); Menninger and Holzman (1973); Stone (1951).

Так же как теория изменений посредством психотерапии, психоаналитическая теория изменений должна ответить на два основных вопроса:

1. В чем сущность изменений?

2. Как происходят изменения?

Ответы на эти вопросы представляют собой сущность психоаналитической теории изменений. Основные положения теории приведены в таблице 2.1.

ТАБЛИЦА 2.1

Сущность и механизмы изменений в процессе поддерживающей экспрессивной психоаналитически ориентированной психотерапии

Теперь следует изложить некоторые основные положения теории:

1. Основные постулаты теории не касаются физиологических детерминант поведения, а имеют дело с психологическими феноменами, такими, как чувства, мысли, восприятие и память.

2. В теоретической части используется широкое понимание категории переживания, то есть содержание переживания не ограничивается рамками сознания, потому что, говоря словами Фрейда (Freud, [1915], 1958), сознательный опыт есть лишь ограниченная и неустойчивая часть психической жизни.

Вопрос 1: Что изменяется?

Ниже приведены три положения, которые дают объяснение изменений в процессе терапии:

3. Согласно психоаналитической теории поведение детерминируется комплексом взаимодействующих между собой психологических, физических, биологических и культурных факторов. Это взаимодействие факторов имеет репрезентацию внутри личности – то есть той структуры, которая подвергается изменениям и одновременно является посредником между стимулами внешней среды и поведенческими реакциями индивида. Общие и специфические улучшения на уровне симптоматики являются наиболее очевидными изменениями, причем вероятность улучшения именно по тем симптомам, которые связаны с целями лечения, наиболее велика.

4. На уровне личности более всего нуждаются в изменениях внутриличностные конфликты.

5. Возникающие во время терапевтических сессий проблемы взаимоотношений являются наиболее доступным и терапевтически полезным выражением вышеуказанных конфликтов; они вызывают страдания пациента и, следовательно, подлежат изменениям. Проблемы, выраженные в паттернах центральной темы конфликтных отношений, воспроизводятся в переносе; темы прошлых отношений проявляются в актуальном взаимодействии в различных вариациях. Фрейд (Freud, [1912a], 1958) называл перенос «стереотипом», суть которого состоит в том, что определенные компоненты отношений постоянно воспроизводятся примерно в одних и тех же вариантах, несмотря на их разрушительность для личности. Задачи терапии состоят в изменении некоторых компонентов этих отношений.

Пример. мисс С.К.

До начала лечения терапевтическая цель для мисс С.К. была выражена в ее основной жалобе: «Я не могу построить отношений с молодым человеком». На ранних сессиях основной паттерн отношений, сформулированный в центральной конфликтной теме отношений (CCRT), звучал следующим образом: «Мне хочется раскрыться в отношениях, но я боюсь, что буду отвергнута». В начале лечения основным компонентом, который она хотела бы изменить, было ожидание негативных последствий в случае осуществления ее намерения. В случае изменений она смогла бы «раскрыться» без переживания отвержения и, следовательно, была бы способна поддерживать «отношения с молодым человеком».

Следующая посылка представляет другой аспект ограничений осознания:

6. Состояние ограниченного осознания чего-либо не является просто пассивным состоянием, оно представляет собой активно воспроизводимое сопротивление сознанию. Следовательно, простое предоставление пациенту информации может быть неэффективным, потому что из-за болезненных переживаний, возникающих при осознании некоторых компонентов CCRT или связанных с ней тем, у пациента начинают работать защитные механизмы.

Хотя мисс С.К. в большинстве случаев осознавала основные компоненты ССRT, она не понимала, что это – центральная тема ее отношений с другими людьми. Только иногда, да и то частично, она признавала схожесть ее проблемы открытости во взаимоотношениях с подобными проблемами ее матери. Она не улавливала тему ожидания обиды на отца, возникающую в ответ на ее желание вступить в отношения с мужчинами. Она была не в состоянии воспринять информацию об этом до тех пор, пока не проработала данную тему в процессе терапии.

Психоаналитическая теория часто использует понятие интрапсихического конфликта. Что это такое? Как показано в примере с мисс С.К. (а также с другими пациентами, случаи которых описаны в следующих главах), структура конфликтных паттернов отношений делится на множество компонентов, что отражено в следующей посылке.

7. Темы CCRT содержат два класса компонентов, которые обычно находятся в конфликте между собой.

Класс А: Желания, потребности и намерения. Теоретики психоанализа называют их дериватами импульсов Ид. (В случае мисс С.К. это желание «Я хочу вступать во взаимоотношения».)

Класс Б: Функции контроля или исполнения, которые делают возможным удовлетворение желаний, потребностей и намерений, исходя из информации о внутреннем состоянии и состоянии внешней среды. Теоретики психоанализа называют функции класса Б характеристиками Эго и его последователя Суперэго. Деятельность класса Б предопределяет реакции личности на ее желания, потребности и намерения. Эти реакции классифицируются в данной схеме как реакции объекта (TO) и реакции Я (РЯ). (Для мисс С.К. в качестве РО выступает «Меня отвергнут», а в качестве РЯ – «Я буду одинока»).

Таким образом, эти два понятия, включающие два класса конфликтующих между собой компонентов, подходят для описания происходящих в процессе психоаналитически ориентированной терапии изменений. Проведенные исследования дают основания сделать следующие выводы: (1) CCRT продолжает существовать во время и после окончания лечения даже у тех пациентов, которые демонстрируют основные и специфические улучшения (Luborsky, 1977; Pfeffer, 1959). (2) В процессе терапии имеют место некоторые изменения CCRT, однако эти изменения происходят в поведенческих реакциях пациента, в то время как компоненты желаний, потребностей и намерений изменяются сравнительно мало (Levine and Luborsky, 1981). Изменения, которые имеют место у демонстрирующих улучшения пациентов, включают: расширение понимания некоторых центральных паттернов конфликтных отношений; растущий контроль некоторых компонентов; выпадение или, наоборот, добавление некоторых компонентов. Данные изменения в понимании могут быть обозначены психоаналитическими теоретиками как «извлечение вытесненного» или еще одной метафорой, выражающей изменения одновременно и в осознании и в контроле: «Где был Ид, там будет Эго» (Freud, [1932], 1964).