Преодоление сопротивления в когнитивной терапии - читать онлайн

Идея о том, что пациенты могут сопротивляться изменениям, является центральной темой психотерапии на протяжении уже более ста лет. В XIX веке многие неврологи (предшественники психиатров) рассматривали психопатологию именно с позиций сопротивления. Эти первые наблюдатели неврозов утверждали, что большая часть психопатологии вызвана притворством, то есть пациенты лишь имитировали симптомы для получения социальных выгод: группы инвалидности, освобождения от ответственности, а также внимания и сочувствия со стороны других людей (Shorter, 1997). Однако, в понимании Брейера и Фрейда (1895), психическое заболевание вызывалось неосознанным внутренним конфликтом в психике пациента.

Что такое сопротивление

Прежде чем заняться разработкой модели сопротивления, необходимо выяснить, что же такое сопротивление. Это не так-то просто. Сопротивление является контекстуальным конструктом в отношении того, каким образом пациент не выполняет отведенную ему терапевтом роль. Если пациент сопротивляется терапии, нужно сначала понять, что от него ожидается. Например, в зависимости от конкретной терапии, сопротивление может принимать форму чрезмерного или недостаточного сосредоточения на эмоциях, слишком подробного или слишком скупого рассказа о прошлом, обращения или необращения к терапевту за советом. Психоаналитические модели психотерапии могут подчеркивать важность катарсиса, тогда как когнитивно-поведенческие модели – стратегии решения проблем. То, что считается сопротивлением в одной терапии, может быть обычным явлением в другой.

Однако определенные виды поведения обычно считаются «сопротивлением» или «неуступчивостью» независимо от методики лечения. Например, неприход или опоздания на сессии, задержка оплаты, обесценивание терапевта или лечения либо отсутствие работы на сессиях квалифицируется как сопротивление. В когнитивно-поведенческой терапии сопротивление или неуступчивость пациента может принимать форму отсутствия повестки дня, частой смены темы, отказа отвечать на вопросы, тривиализации сессий и невыполнения домашних заданий. Это примеры «процедурного сопротивления», на котором я остановлюсь позже. В психодинамической терапии сопротивление может принимать форму отказа от чувств, «забывания» важных событий, идеализации или обесценивания терапевта или действий, совершаемых между сессиями. В когнитивно-поведенческой модели сопротивление понимается как неуступчивость или отсутствие сотрудничества наряду с решением проблем по принципу «здесь и сейчас»[5], тогда как в психоанализе сопротивление понимается как неспособность пациента сознавать соответствующие неприятные мысли и тенденция «отыгрывания» в переносе (Strean, 1990).

Сопротивление – не просто неудача в попытке достичь улучшения при лечении. Состояние пациентов может не улучшаться по многим причинам: из-за биологических препятствий в рефрактерных случаях, неправильного диагноза или неподходящего лечения. Но теоретические модели могут по-разному рассматривать улучшение и сопротивление. Психоаналитические модели стремятся к «структурным» изменениям, прежде всего через инсайт и прохождение длительного процесса переноса в лечении. В соответствии с мнением о жизненной важности процесса изменений некоторые аналитики могут рассматривать быстрое улучшение настроения пациента как «бегство в здоровье» или «излечение переноса», а следовательно, как сопротивление со стороны пациента непосредственному решению лежащих в основе переноса невротических конфликтов.

Когнитивные терапевты редко рассматривают быстрое улучшение как сопротивление. Скорее, мы гордимся (возможно, чересчур) быстрыми результатами. Но это согласуется с когнитивной моделью, рассматривающей быстрое улучшение с последующим бросанием лечения как избегание необходимости устранения основных когнитивных уязвимостей, например дезадаптивных убеждений и схем (см.: Ingram, Miranda & Segal, 1998; Young, 1990). Мы можем провести справедливое различие между понятиями «почувствовать себя лучше» и «пойти на поправку»: последнее предполагает модификацию делающих человека уязвимым для депрессии убеждений и схем. Мы также можем утверждать, что лечение пациента не закончено, если он не приобрел навыков самопомощи, которые помогут ему в будущем в случае кризиса. Таким образом, мы не придем к выводу об успешности или законченности терапии, если нарциссический пациент почувствует себя лучше, потому что в ходе лечения приобрел нового поклонника. Мы также не возьмемся утверждать, что пытавшаяся покончить с собой на прошлой неделе пациентка завершила лечение просто потому, что сегодня она не настроена на самоубийство.

Психоаналитические и когнитивно-поведенческие модели (получившие развитие в последние годы) единодушно рассматривают терапию как незаконченную, если она не направлена на устранение глубинных уязвимостей пациента. Возможно, психоаналитический терапевт считает эти уязвимости более сложными и трудными для лечения, тогда как когнитивный терапевт полагает, что их можно выяснить через призму дезадаптивных схем и убеждений, а также через приобретение навыков самопомощи. Но незаконченное лечение может быть одним из маркеров сопротивления. Возможно, именно поэтому многие когнитивно-поведенческие терапевты стремятся считать лечение завершенным еще до момента его фактического окончания – вероятно, из-за своего желания чувствовать себя компетентными, – в то время как психоаналитические терапевты могут рассматривать терапию практически бесконечной – возможно, из-за желания ее завершения. В когнитивной терапии пациент может преждевременно бросить лечение вследствие «иллюзии функциональности», то есть ему может показаться, что он чувствует себя и функционирует лучше. Тем не менее лежащая в основе уязвимость могла никуда не деться. В психоанализе цели терапии могут оказаться настолько размытыми, что пациент и терапевт никогда не придут к единому мнению относительно критериев ее завершенности.

Общепринятого определения сопротивления не существует. Поэтому, рискуя казаться нахальным, предлагаю следующее определение понятия когнитивно-поведенческого сопротивления. Сопротивление – это нечто в поведении, мышлении, аффективной реакции и стиле общения пациента, препятствующее его способностям извлекать пользу из лечения и справляться с проблемами вне терапии и после ее прекращения. «Требуемые характеристики» когнитивной терапии включают в себя следующее: акцент на происходящем «здесь и сейчас», структурированные сессии, их непрерывность, ориентированность на решение проблем, рациональное мышление, сотрудничество с терапевтом, обучение психологической самопомощи и обмен информацией, активную роль как пациента, так и терапевта, контролируемость (о чем свидетельствуют определение, отслеживание и достижение целей) и выполнение задач по самопомощи (см.: Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979[6]; J. Beck, 1996[7]; Leahy, 1996a). Согласно приведенному выше определению сопротивление – это все, мешающее этим характеристикам. Более того, мое определение указывает на то, что сопротивление может возникать при преждевременном прекращении терапии, даже если пациент чувствует себя лучше. Так происходит потому, что целью лечения является помощь пациенту в приобретении навыков самопомощи и модификации способствующих его уязвимости дезадаптивных убеждений и схем. Возможно, многие когнитивно-поведенческие терапевты заявят, что я слишком многого жду от терапии. Может быть. Но я считаю, что пациенты с когнитивными уязвимостями или отсутствием способности использовать самопомощь существенно рискуют повторно столкнуться со своей проблемой.

В последних разделах этой главы я дам краткий обзор психоаналитических, поведенческих и когнитивных моделей сопротивления. В главе 3 я начну обсуждение процессуального сопротивления в когнитивно-поведенческой терапии для определения конкретных, достаточно широко применяемых интервенций. Далее следует часть II «Аспекты сопротивления», в которой я остановлюсь на семи различных аспектах сопротивления и расскажу о том, каким образом терапевт может с ними справиться. В части III я займусь контрпереносом, рассматриваемым мной как сопротивляющийся пациенту терапевт, – и особенно тем, каким образом сопротивление терапевта может пониматься как реакция на сопротивление пациента.

Психоаналитические модели сопротивления

Модель сопротивления Фрейда основана на представлении о столкновении пациента с неразрешимыми конфликтами (см.: Breuer & Freud, 1895; Freud, 1923[8]). Фрейд выдвинул структурную теорию, в которой предложил разделить психику на ид, эго и суперэго. Ид соответствовал сильным инстинктам, например сексуальному инстинкту и агрессии, стремящимся к немедленному удовлетворению независимо от последствий. Суперэго, напротив, отражало усвоение полученных от родителей и других членов общества норм, обычаев и морали. Эго смягчало конфликты между ид и суперэго, обеспечивая тестирование реальности, контролируя импульсивный, примитивный ид и смягчая чрезмерные требования суперэго. Таким образом, требующим немедленного сексуального удовлетворения импульсам ид противостоит суперэго, которое может «потребовать» подавления всех сексуальных желаний как «зла». Выполняющее смягчающую функцию эго может превратить желание сексуального удовлетворения в социально приемлемое поведение, например в привязанность к супругу, или перенаправить сексуальную энергию в спорт или какую-то иную физическую активность.

Перенаправление импульсов ид с помощью эго составляет основу фрейдистской модели защитных механизмов эго. Согласно психоаналитической модели защитные механизмы эго, подавляющие и перенаправляющие импульсы ид, являются экономическим или эффективным решением требований как ид, так и суперэго. Зигмунд (1912, 1923) и Анна Фрейд (1946) классифицировали многочисленные виды защитных механизмов эго (или защитных механизмов «обслуживания эго»). К ним относятся вытеснение, отрицание, сублимация, изоляция, интеллектуализация, замещение, регрессия, проекция и реактивное образование. Защитные механизмы эго считаются наиболее эффективным средством сдерживания импульсов ид, подразумевая, что исчезновение защитных механизмов эго без приобретения соответствующих адаптивных функций приведет к увеличению психопатологии.

Психоаналитическая модель терапии подчеркивает важность сопротивления. Согласно этой модели, пациентам обычно неизвестна их истинная проблема именно потому, что защитные механизмы мешают осознанию реальных конфликтов. «Симптом», с которым они приходят на терапию, редко является истинной проблемой, скорее, это символическое представление внутренних конфликтов. Согласно данной модели защитных механизмов эго, пациент держится за симптом, поскольку тот защищает его от возникновения внутреннего конфликта, считающегося подавляющим и примитивным. При исчезновении симптома на его место приходят другие защищающие эго невротические симптомы. Таким образом, согласно эго-психологической модели в рамках теории психоанализа сопротивление рассматривается с позиций конкретных защитных механизмов: проекции, отрицания, интеллектуализации, изоляции, замещения, подавления и сублимации. Эго-психолог сосредотачивает свое внимание на анализе данных специфических защитных механизмов и на их препятствовании улучшению состояния пациента на терапии. Впоследствии, при рассмотрении мной процессов схематизации, станет видно, что схема-центрированная когнитивная терапия расстройств личности обращает особое внимание и на когнитивные механизмы избегания и компенсации, весьма напоминающие защитные механизмы эго (см.: Beck et al., 1990[9]; Young, 1990).

Цель психоаналитической терапии состоит в анализе бессознательных конфликтов пациента с целью заменить примитивные конфликты «ид – эго – суперэго» более адаптивным функционированием. В соответствии со словами Фрейда о том, что «там, где был ид, должно стать эго», целью терапии является восстановление структуры эго. Особое значение в терапии придается помощи пациенту в регрессии к более ранним конфликтам и его обратному возвращению с помощью восстановительной природы интерпретации и через важность терапевтических отношений.

Поначалу Фрейд уделял особое внимание тому, чтобы направить пациентов к изменению мышления и поведения (что мало чем отличается от позиций многих когнитивных терапевтов!). Но он отказался от этого подхода, полагая, что пациенты вернутся к своим первоначальным проблемам или в некоторых случаях разовьют новые симптомы. Терапевтическая модель Фрейда в процессе ее развития больше фокусировалась на самих терапевтических отношениях, названных им «переносом», поскольку он верил, что они отражают обобщение или перенос пациентом детских конфликтов с родителями на терапевта. Таким образом, согласно Фрейду, отношения переноса предоставляли пациенту уникальную возможность «регрессировать» и тем самым еще раз проживать первоначальные конфликты, но на этот раз с помощью нейтрального, интерпретирующего их психоаналитика.

Психоаналитическая модель рассматривает сопротивление как важный компонент лечения. Согласно этой модели, пациент и терапевт втянуты в длительный процесс переноса и контрпереноса, так что терапия влечет за собой проработку сопротивления во время переноса и регрессию пациента к более ранним конфликтам. Поскольку психопатология рассматривается как дисфункция (поддерживающих конфликт) защитных механизмов эго, терапия включает в себя противостояние им. В зависимости от конкретной психоаналитической модели терапевт может непосредственно интерпретировать защитные механизмы, сосредоточиться на том, как перенос пациента мешает лечению, обеспечить корректирующий эмоциональный опыт посредством эмпатической рефлексии и общения или заняться коррекционным «репарентингом» (см.: Kernberg, 1975, 1978; Kohut, 1971, 1977[10]; Masterson, 1976; Winnicott, 1986).

Когнитивно-поведенческие терапевты, как правило, недружелюбно относятся к психоаналитическим моделям. Эта теоретическая антипатия проистекает из ряда факторов. Во-первых, это может быть просто желанием когнитивно-поведенческих терапевтов установить свою теоретическую «сферу влияния» путем исключения всех других терапевтических методик. Откровенно говоря, я обнаружил, что такой теоретический «пуризм» чаще встречается среди новичков или тех, у кого немного пациентов в клинической практике. Многие опытные клиницисты, независимо от избранного направления, готовы заимствовать или украсть любую методику ради простого повышения своей успешности. Во-вторых, психоаналитический взгляд отвергается, так как когнитивная и поведенческая терапия изначально подчеркивали либо наблюдаемое поведение, либо осознанное мышление «здесь и сейчас». Так, ранние работы Бека в области когнитивной терапии были ответом на очевидную ограниченность психоаналитического лечения. Однако когнитивная терапия имеет долгую историю развития с 1980-х годов, начиная с объединения теории привязанности

Боулби с теорией Бека, выполненного Гуидано и Лиотти (1983), затем проведенного Беком и его коллегами (1990) анализа расстройств личности, в котором подчеркивалась важность компенсаторных стилей и сохраняющегося влияния ранних дезадаптивных схем; и наконец, совсем недавно появились предложенные Сафраном (1998) и Янгом (1990) интегративные модели. В-третьих, когнитивно-поведенческие терапевты подчеркивают необходимость мануализации лечения, обращая особое внимание на единообразие техник, вне зависимости от личностных характеристик пациента. Такое внимание к мануализации и краткосрочным подходам привело к интересному противоречию между акцентом на планах лечения, с одной стороны, и концептуализации случая, с другой стороны (см.: Persons, 1989).

Такая теоретическая поляризация представляет собой ложную дихотомию. Известные мне опытные когнитивные терапевты обращают внимание на перенос, учитывают важность защитных механизмов, подчеркивают влияние проблем психического развития в раннем возрасте и – безусловно – говорят о сопротивлении. Когнитивно-поведенческий терапевт может использовать разную терминологию, называя сопротивление «неуступчивостью лечению» или «мотивацией», защитные механизмы – «компенсацией схемы», а проблемы развития или регрессивное функционирование – «влиянием ранних дезадаптивных схем», но занимается теми же самыми проблемами.

В этой книге я использую теоретические идеи, которые, на мой взгляд, важны для понимания сопротивления. Я позаимствовал их из психоанализа, Боулби, Пиаже, этики, микроэкономических моделей, когнитивной психологии, поведенческих моделей и, что самое для меня важное, из собственного опыта лечения пациентов.

Поведенческие модели неуступчивости и сопротивления

Хотя бихевиористы традиционно избегают термина «сопротивление», им хорошо известно, что многие пациенты не следуют рекомендациям терапевта. Предпочитая относиться к ним как к «неуступчивым», а не как к «сопротивляющимся» (поскольку последнее придает поведению пациента мотивационный компонент), бихевиористы решили эту проблему с помощью модели обучения и подкрепления.

Согласно поведенческой модели, неспособность пациента пройти терапию может быть результатом неподходящих стимулов, или обстоятельств подкрепления. Неподходящие стимулы включают в себя несоответствующие, несущественные либо излишние для пациента подкрепления или их возможности. Несоответствующее подкрепление может стать не слишком желательным последствием для пациента. Например, подростка-бунтаря не воодушевит похвала учителя, поскольку публичная похвала такого рода рассматривается им противоречащей роли разбитного парня среди сверстников. Несущественное подкрепление представляет собой слабый, не замечаемый пациентом стимул, например кивок головой в ответ на уступчивость пациента. Подкрепления не будут эффективными, если они излишни: например, возможности общения с другими людьми не будут подкрепляющими, если у пациента уже достаточно социальных контактов.

Невозможность – или ощущение невозможности – будет влиять на подкрепление. Если подкрепление происходит вне зависимости от частоты поведения, то не сможет поддерживать или усиливать желаемое поведение. Другие причины неуступчивости включают в себя подкрепление противоречащего целям терапии поведения. Например, алкоголика могут подбивать на употребление спиртного пьющие друзья, а за воздержание его могут поднять на смех или исключить из компании.

Зачастую сопротивляющиеся пациенты способны отсрочить удовлетворение потребностей лишь на непродолжительное время. Они часто ожидают немедленного, стопроцентного подкрепления. Сопротивление контролю веса или модификации зависимого поведения часто влечет за собой увеличение фрустрации. Исчезновение вознаграждающих последствий переедания, алкоголизма или курения лишь увеличивает фрустрацию пациента и еще больше затрудняет отсрочку удовлетворения. Ее можно оттянуть путем непосредственного устранения проблемы: «Возможно, вам придется ждать желаемого результата дольше, чем хочется». Во время тренировки пациента в отсрочке можно ввести промежуточные этапы подкрепления. Они включают в себя отслеживание желаемого поведения, например ограничение количества потребляемых калорий и отказ от алкоголя, а также самоконтроль.

Кроме того, пациент и терапевт могут использовать опосредованные стимулы, стимулы с символической ценностью или символы, используемые в обмен на другое подкрепление, например символические жетоны. Более того, отсрочку удовлетворения пациента можно увеличить путем сосредоточения внимания на поведении, а не на результатах: так, вместо подсчета потерянных килограммов пациент может самостоятельно контролировать позитивное поведение в процессе изменения. Самоотчеты также значительно увеличивают способность переносить отсрочку. Ценность самоотчетов или самоподкрепления заключается в их постоянной потенциальной доступности под контролем пациента. Внешняя поддержка со стороны коллег, членов группы (особенно программы «12 шагов» для зависимых личностей), семьи, терапевта и других людей (например, личных тренеров) также может отсрочить удовлетворение.

Поведенческий подход также подчеркивает важность «формирования» поведения в борьбе с неуступчивостью. Слишком часто терапевт и пациент могут установить чересчур высокую начальную планку и цель. Не выполняющий задания по самопомощи пациент может нуждаться в этапах формирования поведения, выраженных в самых простых шагах, которые можно отрепетировать во время сессии и практиковать за ее пределами. Терапевт может смоделировать такое поведение во время сессии, включая моделирование поощрительных высказываний о себе, содействующих уступчивости пациента и поддержанию желаемого поведения. Можно составить поведенческие цепочки таким образом, чтобы неуступчивый пациент мог выполнить один этап, получить заранее запланированное вознаграждение, а затем выполнить остальные этапы. «Заполнение брешей» с помощью подкреплений полезно для создания и поддержания поведения, которого пациент может избегать.

Моделирование важно не только на сессиях, но и в жизни. Пациента можно попросить перечислить людей, демонстрирующих желаемое поведение, а также их поведенческий репертуар. Затем это поведение можно перенять и самостоятельно контролировать. Если пациенту трудно самому перейти к желаемому поведению, можно предложить сделать поведенческое описание наблюдаемой им успешной модели. Например, пациент, которому трудно ладить с начальником, может назвать преуспевшего в хороших отношениях с боссом сотрудника, а затем составить описание его успешного поведения. Впоследствии это описание можно использовать как список целевого поведения, причем пациент сам будет контролировать свои действия по перениманию этого поведения.

Неудача терапии может быть связана с тем, что пациент просто не знает, что следует сделать для получения подкрепления. Например, отправка хронически застенчивого и стеснительного человека на общественные мероприятия с заданием «поговорить с людьми» закончится фиаско, если пациенту неизвестно, как и когда следует использовать подходящее социальное поведение. Похожим образом некоторые пациенты могут «сопротивляться» изменениям, потому что просто не знают, как эффективно решать проблемы, а даже если знают, то не думают, что это уместно в данном контексте (см.: Nezu & Nezu, 1989). Эти примеры показывают важность приобретения навыков при коррекции неуступчивости, когда терапевт помогает пациенту усвоить подходящее социальное поведение и навыки решения проблем.

Неуступчивость также можно устранить с помощью техник наказания, более мягко называемых «ценой реакции». Они предполагают наступление негативных или нежелательных последствий при невыполнении домашних заданий. Среди примеров цены реакции повторное получение того же домашнего задания, выполнение его во время сессии, увеличение объема домашних заданий из-за их невыполнения или наложение «штрафа», выплачиваемого до назначения следующего домашнего задания. Приведу случай с пациенткой, постоянно не выполнявшей свою программу упражнений по снижению веса. Она согласилась выписать чек самой неуважаемой ею организации, и если пациентке не удастся выполнить следующее, придуманное ей самой домашнее задание, терапевт отправит чек на адрес этой организации. Чек оказался очень мотивирующим, и пациентка справилась с заданием.

Когнитивный подход предполагает, что люди значительно различаются по своему способу «обработки» подкреплений. Депрессивные люди часто отслеживают негатив, то есть сосредотачиваются на прошлых ошибках и связанных с ними фрустрациях. Они не замечают имеющихся подкреплений. Или, даже замечая подкрепления, они могут обесценивать их, утверждая, что такие подкрепления не считаются, потому что они слишком обычны или слабы. Некоторые неуступчивые люди, особенно на терапии пар, имеют перфекционистские требования взаимности подкреплений: они ожидают их получения за каждое демонстрируемое ими позитивное поведение. Другие ожидают от партнера обязательного подкрепления еще до своего изменения. Третьи не будут подкреплять партнера, пока тот не продемонстрировал им устойчивых, длительных изменений. Такие «правила подкрепления» являются целью когнитивных интервенций, о которых я говорю на протяжении всей этой книги.

Когнитивные модели сопротивления

Интегративная социально-когнитивная модель сопротивления

Выводы

Сопротивление является центральной темой психодинамической психотерапии. Возможно, «сопротивление» заняло центральное место в психодинамических моделях из-за психоаналитического акцента на бессознательной мотивации, функциях защитных механизмов эго и важности невроза переноса. Одно из разделяемых психоаналитическими моделями допущений заключается в том, что большая часть сопротивления может казаться бессознательной стратегией, не дающей угрожающей информации захлестнуть пациента. В зависимости от используемого психоаналитического подхода функция терапевта состоит в интерпретации сопротивления, поощрении регрессии в процессе лечения, помощи пациенту в отказе от защитных функций и воссоздании более здорового или более адаптивного эго.

Когнитивный и поведенческий подходы к сопротивлению сформулированы не так четко. Возможно, из-за их акцента на «здесь и сейчас», на использовании легко применимых интервенций и очевидном отказе от важности бессознательного и сопутствующих ему защитных механизмов они, как правило, избегали дискуссий о сопротивлении. Даже когда сопротивление, отказ от сотрудничества или неуступчивость обсуждались, концептуализация редко отклонялась от более традиционного плана и мышления когнитивно-поведенческой терапии.

В следующей главе я перейду к более традиционным когнитивно-поведенческим подходам к «процедурному сопротивлению», то есть к неуступчивости пациента при типичном использовании методики. В последующих главах я развиваю более дифференцированную социально-когнитивную модель сопротивления, включающую в себя многие идеи традиционной когнитивной терапии, но показывающую и новые направления.

Когнитивная терапия включает в себя набор методических рекомендаций или ожиданий относительно поведения пациента. Каждая методическая рекомендация при несоблюдении представляет собой возможность явного отхода от задачи сотрудничества в психотерапии. Бек с коллегами (1979) и Лихи (1996a) в общих чертах обрисовали перечень этих «ожиданий», или рекомендаций, когнитивной терапии. Рекомендации, касающиеся непосредственно пациента, включают в себя следующее: пациент составляет повестку дня, пациент и терапевт сотрудничают, повестка дня или текущая тема определяют «главное», цель состоит в модификации мыслей, чувств и поведения, основное внимание уделяется принципу «здесь и сейчас», акцент делается на решении проблем, пациент и терапевт отвергают идею «готовности к изменениям» и пациент выполняет домашние задания по самопомощи вне сессии. В дополнение к этим рекомендациям, в большей степени относящимся к когнитивно-поведенческой, чем к традиционной психодинамической терапии, существуют общие ожидания относительно пациентов на психотерапии. Они включают в себя обязательство пациента пройти курс сессий, его ответственность по их оплате, важность контроля саморазрушающего поведения, необходимость честности, ответственность пациента воздерживаться от оскорбительного или соблазняющего поведения по отношению к терапевту.

Когнитивная терапия представляет собой «требование» рационального, активного решения проблем «здесь и сейчас». Вместо рассматривания терапии как возможности для пациента регрессировать к более примитивным способам функционирования или участвовать в «свободной ассоциации» когнитивный терапевт предъявляет пациенту вынуждающие к ответственности социальные требования. Терапевт не занимает осуждающую позицию, а скорее выдает методические рекомендации. Их целью является повышение успешности, продуктивности, развитие независимости и компетентности пациента в решении собственных проблем. Терапевт надеется, что принятое на сессиях совместное решение проблем распространится на жизнь пациента вне терапии и что терапевт послужит образцом для подражания в рациональном, успешном решении проблем.

Конечно, причина прохождения лечения многими людьми заключается в том, что они не подходят к своим проблемам с таким набором методик. Вместо того чтобы заняться повесткой дня и сосредоточить внимание на решении своих проблем, пациенты заняты сменой тем разговора, жалобами и даже демонстрацией неразрешимости своих проблем. Вместо сосредоточения на прогрессе «здесь и сейчас» многие заняты мыслями о пережитых в детстве травмах. На самом деле сама природа методических рекомендаций позволяет обнаружить беспокоящие пациента схемы и сопротивление. Рассмотрим некоторые из этих рекомендаций, а также то, как возникает сопротивление и как можно его устранить.

Поведенческие интервенции

Составление повестки дня

Вслед за оценкой пациента во время первой сессии его следует подготовить к модели когнитивной терапии (см.: Beck et al.,1979[15]; J. Beck, 1996[16]; Leahy, 1996a; Leahy & Holland, 2000). Начальная подготовка может включать в себя четкое обоснование необходимости составления пациентом повестки дня, уделения особого внимания решению проблем «здесь и сейчас», составления списка проблем, разработки базовых мероприятий, акцента на непрерывной оценке целевых симптомов или проблем, а также ожидания выполнения домашнего задания по самопомощи. Следует рекомендовать пациенту прочитать посвященные когнитивной модели книги или информационные материалы, например книги Дэвида Бернса «Терапия настроения»[17] (1980) или «Справочник хорошего настроения» (1990). Они содержат послание о том, что терапия подразумевает сотрудничество, помогает решать проблемы, ориентирована на психообразование и самопомощь.

Составлением списка проблем, которые необходимо решить в ходе лечения, можно заняться на первых двух сессиях. Терапевт предоставляет пациенту список возможных проблем, которые тот может захотеть решить: самокритика, прокрастинация, паника, конфликт в отношениях, принятие решений и тому подобное. Пациент может отобрать в свой список нужные проблемы или добавить новые. Терапевт хочет донести следующее: «Мы займемся конкретными проблемами», а затем говорит пациенту:

«Каждую сессию мы будем составлять повестку дня. Я хочу, чтобы вы заранее подумали о том, что в нее включить. Почти каждый раз в ней будут определенные вопросы – например, анализ ваших чувств и мыслей о предыдущей сессии, разбор заданий по самопомощи, – а потом мы займемся той насущной темой, которую вы захотите включить в повестку. Заканчивать сессию мы будем обзором проделанной работы и вашим мнением о ней».

По моему опыту, ограничение повестки дня каждой сессии одной или двумя проблемами реалистичнее охвата трех или более вопросов.

➧ У пациента нет повестки дня. Составление повестки дня – это четкое изложение набора задач. Повестка дня также отражает ожидание того, что пациент несет ответственность за участие в их решении. Существует множество причин, по которым пациенты ее не составляют. Некоторые из них связаны с неспособностью терапевта научить пациента это делать. Другие могут быть следствием того, что терапевт не придерживается повестки дня пациента, даже если тот ее составил. Однако более подходящая к теме сопротивления причина состоит в том, что пациент может не составить повестку из-за схем, связанных с решением проблем.

У пациента может не быть повестки дня, потому что он не считает свои проблемы «подлежащими решению». Например, многие пациенты воспринимают их как повод для жалоб. То есть пациент рассматривает терапию как место получения валидации или утешения, а не решения проблем.

Другие пациенты могут считать, что обращаются к «врачу», который поможет им найти решение. Например, полагающаяся на защиту и решение своих проблем другими людьми зависимая пациентка может безынициативно сидеть в начале сессии, ожидая инициативы обсуждения от терапевта. Одна такая женщина, чей нарциссический муж ушел к другой, обычно пассивно сидела в начале сессии, отвечая на вопросы терапевта о повестке дня градом жалоб. По ее мнению, терапевт должен был выслушивать ее жалобы и каким-то волшебным образом помочь ей почувствовать себя лучше.

Другой причиной отсутствия повестки дня является то, что она подразумевает ответственность за решение проблем. Например, одного пациента, у которого ее обычно не было, спросили: «Каковы преимущества отсутствия повестки?» – и он ответил: «Если она у меня будет, мне придется нести ответственность за решение своих проблем, а я не хочу их решать». Другая пациентка ответила, что причина отсутствия повестки дня состоит в ощущении такой громадности проблем, что никакая повестка дня ей не поможет, а только умалит ее переживания.

➧ Пациент просит терапевта составить повестку дня. Достаточно часто пациент заявляет что-то вроде: «У меня нет никаких идей. Я подумал, что, может быть, вы поможете мне ее сегодня составить». Такая попытка заставить терапевта составить повестку дня может включать ряд «скрытых мотивов». Во-первых, пациент может полагать, что неспособен решить или даже определить свои проблемы и только терапевт (или кто-нибудь еще) сможет решить их за него. Во-вторых, пациент может захотеть «проверить» терапевта, чтобы посмотреть, «действительно ли он меня понимает». Например, одна пациентка пришла без повестки дня. Затем она настояла на составлении ее терапевтом. Тот сказал ей, что, по его опыту, для нее было бы лучше составить повестку дня самой, поскольку он мог установить такую повестку дня, которой она не захотела бы следовать. Тогда пациентка сказала: «Давайте поговорим о том же, что и в прошлый раз. Не могли бы вы напомнить мне, о чем именно шла речь?» Когда терапевт обратился к своим (обширным) записям в поиске основных моментов предыдущей сессии, пациентка разозлилась и закричала: «Почему вы роетесь в своих записях? Вы слишком заняты, чтобы вспомнить, кто я такая и какие у меня проблемы?»

Такое самопораженческое поведение «жертвы» привело к дискуссии о разрушительном нарциссизме пациентки.

Терапевт: Вы вроде бы попросили меня напомнить итоги нашей прошлой сессии, а затем разозлились на меня за это. Вы хотели устроить мне проверку, а затем «завалить» меня?

Пациентка: А вот доктор Джонс (ее бывший терапевт) была намного лучше вас. Мое состояние действительно ее волновало. Вам что-нибудь известно о моей проблеме – обсессивно-компульсивном расстройстве?

Терапевт: Ваша цель – доказать мою некомпетентность и, следовательно, неспособность вам помочь?

Пациентка: Возможно.

Терапевт: Вы задумали проверить меня еще до вашего прихода сегодня? Пациентка (улыбается): Да. Я действительно хотела вашего провала.

Терапевт: Почему вам так важно выставить меня в дурном свете?

Пациентка: Вы так заняты. С вами трудно договориться о встрече. У меня нет миллиона долларов, как у других ваших пациентов.

Терапевт: Что заставляет вас так думать?

Пациентка: То, что вы не считаете меня настолько важной, чтобы обо мне волноваться.

Терапевт: Значит, если я провалю ваш тест, то я недостаточно хорош, чтобы быть вашим терапевтом?

Пациентка (улыбается): Возможно.

В данном случае отказ пациентки составить повестку дня, а затем ее требование, чтобы это сделал терапевт, на самом деле было «скрытым мотивом» – желанием провала терапевта, чтобы почувствовать себя «победительницей» того, кто, по ее мнению, считал ее недостаточно важной.

Скрытый мотив этой пациентки – сосредоточение на недостатках терапевта, а не на ощущении собственной никчемности – был разоблачен путем непосредственного изучения ее вклада в «провал терапевта». Пациентка призналась, что всегда ощущала недостаток внимания родителей и соперничала со своими братьями. Более того, она верила, что единственный способ борьбы для нее – быть идеальной, то есть выглядеть идеально, достигать больших успехов и всегда угождать мужчинам. Это привело ее к восприятию жизни в стиле «все или ничего»: либо она останется без средств к существованию, либо у нее будет лучшая работа, либо она не будет работать; и либо она будет лучшей пациенткой, либо не будет пациенткой совсем.

➧ Пациент указывает в повестке дня слишком много проблем. Как я упоминал выше, на одной сессии достаточно работы над одной проблемой. Однако некоторые пациенты могут включать в повестку дня пять-шесть вопросов. Когда пациента просят расставить их по степени важности, у него часто возникают затруднения. Лежащие в основе такой «перенасыщенной повестки дня» допущения включают в себя следующее: «У меня много проблем. Если не работать над всеми, мы не сдвинемся с места», «Очень важно решить проблемы прямо сейчас», «Чтобы понять меня, терапевт должен знать все мои проблемы. Если он не поймет меня полностью, то никак не сможет мне помочь» или «Терапевт – это эксперт, который может помочь мне во всем. Я должен рассказать ему все, он даст мне ответы на все вопросы, и мне станет лучше».

Например, одна женщина начинала сессию с пяти вопросов: «Я хотела бы поговорить о моем отце, работе, подруге Сьюзен, своем парне и о том, как я себя чувствую». Хотя вначале она согласилась считать рабочими проблемами первые два вопроса, в конечном счете ее внимание переместилось на другие темы. Примечательно, что она, казалось, не слышала ответы терапевта на свои вопросы и тут же перескакивала на следующую тему. В ответ на замечание терапевта по этому поводу она возразила, что ей предстоит решить слишком много проблем, чтобы перестать о них думать и говорить только об одной. По ее словам, «все они одинаково важны». Это привело к дискуссии о ее гипоманиакально-нарциссическом отце, пристававшем к ней с вопросами и выводами, а затем отвергавшем все ее ответы. Она сказала, что никогда не могла ему перечить. Терапия была для нее возможностью оказаться в центре внимания и удовлетворить потребность в валидации.

➧ Пациент выносит на повестку дня свои чувства. Пациент может не принимать ориентированный на решение проблем подход и вместо этого выносить на повестку дня свои чувства: «Я бы хотел(-а) поговорить о том, как я устал(-а)» или «Я хотел(-а) бы рассказать о своей депрессии». Терапевт может ответить на эти запросы, спросив: «Вашу депрессию вызывает что-то конкретное?» или «Не могли ли бы вы сказать мне, какие мысли посещают вас во время депрессии?» Однако некоторые пациенты просто хотят поговорить о своих чувствах, попытки использовать с ними ориентированный на решение проблем подход могут привести к ощущению отсутствия валидации. Например, страдающая булимией пациентка сказала, что хочет поговорить о своих чувствах. Зная, что когнитивная терапия ориентирована на решение проблем, она отказывалась сосредоточиться на их решении, пока не смогла поговорить о своих чувствах. Терапевт указал ей на то, что она немного отходит от обычной повестки дня.

Терапевт: Как вам известно, обычно мы говорим о решении проблем, однако же вы хотите сосредоточиться на своих чувствах. Сколько времени нам следует им посвятить?

Пациентка: Не могли бы мы уделить им первые пятнадцать минут? Я хочу не оспаривать свои мысли или решать какие-то проблемы, а просто поговорить о том, что я чувствую.

Терапевт: Отлично (затем пациентка рассказывает о чувствах к своей матери, к бывшему возлюбленному и о стрессе на работе, сосредотачиваясь на непонимании себя другими, ощущении своей несостоятельности и подавленности). Почему вы считаете, что важно говорить о ваших чувствах вместо работы над решением проблем?

Пациентка: Думаю, потому, что я никогда не уверена в своих чувствах. Я не уверена, что в них есть какой-то смысл.

Терапевт: Вас кто-то заставил так думать и чувствовать?

Пациентка: Да. В моей семье было непозволительно иметь чувства. Отец был алкоголиком, и нам не разрешалось ничего говорить. Мама просто делала вид, что все хорошо.

Терапевт: Но, похоже, это было не так. Что вы чувствовали, когда ваша мать притворялась, что все в порядке?

Пациентка: Это заставляло меня чувствовать смущение и злость.

Терапевт: Подобные чувства испытывают многие люди в такой ситуации. Как вы себя чувствуете, когда я пытаюсь заставить вас составить повестку дня и сосредоточиться на решении проблем?

Пациентка: Иногда я думаю, что это хорошая идея. Вот почему я здесь. Но я думаю и о том, интересуют ли вас мои чувства.

Терапевт: Вызывает ли это в вас какие-то чувства?

Пациентка: Смущение и злость.

➧ Пациент составляет повестку дня, но отказывается ей следовать. Возможно, больше всего терапевта смущает, когда пациент составляет повестку дня, но затем отказывается ей следовать. Это может происходить по нескольким причинам. Одна из них заключается в том, что в ходе обсуждения пациент начинает осознавать появление какого-то очень важного вопроса, не указанного в повестке дня, но с которым нужно разобраться. Вторая причина в том, что пациент сначала следует своей повестке дня, но затем понимает, что тема его слишком расстраивает. Поэтому он пытается ее сменить. Третья причина – в желании пациента «казаться» принимающим участие в процессе изменений, хотя на самом деле он не хочет меняться.

Рассмотрим случай, когда пациент сознает, что необходимо обсудить что-то более важное, и поэтому меняет повестку дня. Терапевту следует заметить изменение и сразу же спросить, по какой причине оно происходит. Затем пациент и терапевт могут договориться обсудить изначальную повестку дня в конце сессии или включить данный пункт в следующую повестку дня.

В случае изменения повестки дня из-за слишком расстраивающей пациента темы терапевт может сразу решить этот вопрос, заметив, что тема изменилась, а у пациента перед этим ухудшилось настроение. Например, женщина, считавшая, что мужа не волнуют ее чувства и сексуальные потребности, включила эти пункты в повестку дня. Однако после начала обсуждения терапевтом ее мыслей и чувств по этому поводу она сменила тему на свой график работы. Терапевт заметил, что пациентка изменила первоначальную повестку дня.

Терапевт: Я заметил, что мы начали говорить о ваших потребностях в браке, но потом вы сменили тему на обсуждение своего рабочего графика. О чем вы думали, когда мы обсуждали ваш брак?

Пациентка: Мои потребности не удовлетворяются, так что я сменила тему, потому что она меня слишком расстраивает.

Терапевт: Как вы считаете, что произойдет, если мы займемся этими потребностями на терапии?

Пациентка: Я еще больше расстроюсь.

Терапевт: Это напоминает вам о разговорах с мужем на эту тему?

Пациентка: Я никогда не думала, что он будет считаться с моими потребностями, поэтому не люблю говорить с ним об этом.

Терапевт: Ваши слова звучат так, словно вы предполагаете, что ни одна из ваших потребностей не будет удовлетворена, поэтому вы их не обсуждаете и поэтому они не удовлетворяются. Были ли в вашей жизни другие люди, с которыми все происходило точно так же?

Пациентка: С моей матерью. Ее больше интересовали собственные потребности. Когда я заговаривала о своих чувствах, она называла меня эгоисткой.

Приведенная выше беседа иллюстрирует то, как когнитивный терапевт может напрямую изучить проблемы переноса у пациента. Составление повестки дня является ассертивным действием. Оно выявляет у пациентки схемы валидации и эмоциональной депривации. Пациентка считает, что обсуждение ее потребностей на терапии закончится расстройством, точно так же она может осознать общность этой проблемы на примере мужа и матери (а также на примере своего работодателя и друзей). Ее уход от собственных потребностей побудил ее и терапевта провести несколько экспериментов по выработке ассертивности по отношению к мужу, работодателю и матери. Кроме того, она стала более ассертивной с терапевтом, настаивая на включении ее потребностей в повестку дня последующих сессий.

Третий паттерн отклонения пациента от собственной повестки дня подразумевает «отказ от помощи». Так, пациент составляет повестку дня, а затем сердится на терапевта за ее выполнение. Одна пациентка, постоянно неохотно занимавшаяся повесткой дня, наконец-то с ней согласилась – в данном случае речь шла о поисках работы. Когда терапевт начал это с ней обсуждать, она расстроилась еще сильнее.

Терапевт: Какие вакансии вас бы устроили?

Пациентка: Не знаю.

Терапевт: Чем вы занимались раньше?

Пациентка: Я работала администратором в офисе, а еще занималась телемаркетингом. Не знаю, что и делать. А у вас есть какие-то идеи?

Терапевт: А что вы думаете о том, чтобы продолжить заниматься привычной работой?

Пациентка: Я не хочу ничего делать. Мне все равно. Это того не стоит. Знаете, мои родители всегда на меня давят.

Терапевт: Вы сказали, что не хотите ничего делать. Каковы последствия такого убеждения?

Пациентка: Ничего не улучшится. И даже если улучшится, это все равно ничего не значит. Кстати, а почему мы об этом говорим?

Терапевт: Я думал, вы включили работу в повестку дня.

Пациентка: Это вы хотите о ней поговорить.

Такое общение привело к обсуждению тенденции пациентки просить помощи – у терапевта, у родителей, – а затем критиковать помогавших ей людей. После указания на это она еще больше раскритиковала терапевта.

Терапевт: Мне кажется, что вы сначала просите о помощи, а затем сердитесь, когда вам пытаются помочь. Что вас смущает в получении помощи?

Пациентка: Это означает, что я должна буду принять любую помощь. А она никогда не будет такой, как мне надо. Вы так говорите, чтобы решить вопрос.

Такое общение привело к обсуждению перфекционизма пациентки практически во всех сферах жизни и ее убеждения в обязанности быть идеальной, что противоречило ее убежденности в своей неспособности достигать целей. А значит, любая необходимость следовать повестке дня, в том числе собственной, приводила к увеличению тревоги и гнева, поскольку запускала ощущение депривации и инвалидации, а также осознание того, что у нее не будет «особого» положения, в котором, по ее мнению, она нуждается (и заслуживает). Таким образом, ее цель состояла в устранении любых повесток дня, включая собственную.

Совместная работа

Когнитивная терапия основана на идее объединения пациента и терапевта для изучения и модификации мыслей, поведения и чувств пациента. Бек (см.: Beck et al., 1979[18]; Padesky, 1996) подчеркивал важность взаимораскрытия в сократовском диалоге, в котором терапевт проводит пациента через ряд вопросов и ответов для выявления автоматических мыслей и допущений, а также изучения относящихся к ним логики и доказательств. От пациента ожидается честное обсуждение своих чувств и мыслей, работа с терапевтом для проверки их обоснованности.

Некоторые пациенты при обсуждении перепрыгивают с вопроса на вопрос, часто внезапно отклоняясь от темы. Бывают моменты, когда трудно понять суть рассказа пациента. Одна из моих пациенток начинала сессию с повестки дня, но затем принималась скакать туда-сюда по несвязанным темам, погружаясь в не относящиеся к делу детали и замечания по поводу разных, незнакомых мне людей из ее жизни. Я прокомментировал тот факт, что ее рассказы отклонялись от темы, из-за чего мне было трудно следить за ее мыслями, и поинтересовался о возможной причине.

Это привело к обсуждению того, что отец-алкоголик и нарциссическая мать пациентки, похоже, никогда не прислушивались к ее детским потребностям. А значит, ей было неизвестно, о чем стоит говорить, а о чем – нет, поскольку ее родителей, казалось, никогда ничего не интересовало. Единственное, о чем ей позволяли говорить в семье, – это рассказывать интересные истории. Этим же она продолжала заниматься на терапии (и в жизни). В дальнейшем ощущение того, что ее не слышат, усилилось холодностью мужа и его постоянной критикой в ее адрес. Мне удалось, не критикуя, высказать ей свое мнение: «Поскольку для меня важны ваши потребности и чувства, я хотел бы иметь возможность следить за теми важными моментами, которые вы пытаетесь до меня донести. Возможно, ввиду того, что вы намного лучше знакомы с деталями и вовлеченными в ситуацию людьми, вы можете забыть, что я не знаю столько же, сколько вы. Я намного лучше пойму вас, если вы сможете ограничить ваш рассказ сутью, чтобы я не потерял мысль. Так вы сможете почувствовать себя услышанной и понятой».

Такая валидация чувств и потребностей пациентки очень отличалась от пережитых ею отсутствия внимания или критики со стороны родителей и мужа. Впоследствии большая часть терапии была сосредоточена на выявлении ее потребностей, прав и обучении ассертивности без потребности в одобрении окружающих. На самом деле ее «пассивное» поведение не было никаким «сопротивлением», скорее оно отражало ее потребность в научении новым способам выражения своих основных потребностей. Как ни странно, ей, как и многим людям, которым трудно сформулировать собственные потребности, прекрасно удавалось удовлетворять потребности других.

Еще одним аспектом совместной работы является то, что и пациенту, и терапевту следует иметь возможность выражать друг другу свое мнение и давать рекомендации по изменению. Терапевт может поощрять такого рода общение во время сессий, запрашивая в конце них обратную связь напрямую либо с помощью специальных бланков самоотчетов (см.: Beck et al., 1979[19]; Burns, 1989[20]). Терапевтическое обоснование получения обратной связи от пациента заключается в том, что мнение пациента может помочь терапевту лучше адаптировать терапию к его специфическим потребностям. При выслушивании мнения пациента терапевту следует проявлять эмпатию и готовность помочь, а также побуждать пациента предлагать возможные стратегии решения проблем. Например, одна пациентка жаловалась на то, что слишком большую часть терапии занимало выявление и изменение ее мыслей и поведения, не оставлявшее ей достаточно времени для выражения своих эмоций. Терапевт спросил ее: «Как можно оптимально структурировать наши сессии, чтобы успеть сделать и то и другое?» Пациентка посоветовала разделить их на три части, посвятив каждую эмоциям, мыслям и новому поведению соответственно. Сопротивление изменениям можно уменьшить при налаженной непосредственной обратной связи и последующем использовании стратегии решения проблем.

Выполнение домашнего задания

Как я говорил в предыдущей главе, выполнение заданий по самопомощи можно улучшить, разбивая задания на простейшие единицы поведения. Терапевт может также смоделировать подходящее задание по самопомощи во время сессии, показав пациенту, как заполнять соответствующие бланки, или предложив ему заполнять их во время сессии под своим руководством. Задание на отработку определенного поведения (например, ежедневное записывание по одной мысли и ее оспаривание) может повысить выполняемость домашнего задания. Кроме того, его выполнение можно стимулировать путем получения подкреплений за сделанную работу.

Некоторые пациенты-перфекционисты могут рассматривать самопомощь как «тест», который они провалят, разочаровав тем самым терапевта. Такие проблемы можно решить, называя домашнее задание практикой и обучением, а не оценкой труда. Скажем, невыполнение домашнего задания является практикой в ничегонеделании – таким образом пациент может узнать, что произойдет, если он ничего не сделает (не выполняющим домашние задания пациентам я задавал на дом «ничего не делать», чтобы потом, в определенные дни недели, вместе выяснить, как они ощущали свою пассивность).

Когнитивный терапевт может использовать многие традиционные техники самопомощи для оценки автоматических мыслей, способствующих невыполнению домашних заданий. Не выполняющему задания пациенту можно предложить следующее.

Терапевт: Так. На прошлой неделе вы не сделали ни одного домашнего задания. Давайте поговорим об этом. В верхней части страницы напишите «Невыполненное домашнее задание». Давайте проанализируем издержки и выгоды такого решения. Каковы издержки и выгоды невыполнения домашнего задания?

Пациент: Издержки в том, что я не могу изменить свои негативные мысли и, вероятно, мне не станет лучше. Выгоды? Я не трачу свое время на то, что может не получиться. Я могу заняться другими вещами (подводит итог, что издержки перевешивают выгоды со счетом восемьдесят против двадцати процентов).

Терапевт: Хорошо. Попробуйте закончить предложение: «Думая о том, чтобы записать свои мысли и оспорить их, я медлю, потому что думаю…»

Пациент: Что это бесполезно. Это не поможет.

Терапевт: Хорошо. Конечно же, никто не хочет тратить время на бесполезные вещи. Но давайте посмотрим на эти мысли. На сколько процентов от нуля до ста, по вашему мнению, не поможет выполнение домашнего задания?

Пациент: Если я его не сделаю? На сто процентов!

Терапевт: Хорошо. Итак, вы считаете, что, если запишете свои мысли и попытаетесь их оспорить, в ваших чувствах не произойдет никаких изменений?

Пациент: Я знаю, это звучит глупо. Но дома я чувствую именно это.

Терапевт: Давайте посмотрим на доказательства. Чувствовали ли вы себя лучше когда-нибудь в прошлом, во время моих сессий или дома, записывая и оспаривая свои мысли?

Пациент: На самом деле, как правило, я чувствую себя немного лучше (переоценив затем свое утверждение о том, что самопомощь не помогает, на десять процентов).

Определенные автоматические мысли можно рассматривать как основу сопротивления выполнению домашних заданий. К ним относятся предсказания будущего («Это не поможет»), размышления по принципу «все или ничего» («Мне нисколечко не лучше»), обесценивание позитива («Это не такое большое изменение, как мне нужно»), навешивание ярлыков («Таким занимаются только неудачники»), эмоциональное обоснование («Мне просто не хочется этого делать») или сверхобобщение («Мне не стало лучше, когда я оспорил одну свою мысль, так что этого не произойдет и с другими мыслями»). Терапевт может оспаривать и проверять эти мысли, изучая издержки и выгоды каждого убеждения, рассматривая доказательства за и против, проводя «эксперименты» во время и вне сессий и спрашивая пациента, какой совет он дал бы другу. Примеры невыполнения домашнего задания и рациональных ответов на эти негативные мысли приведены в табл. 3.1.

Мы также можем оценить невыполнение заданий либо с точки зрения сопротивления схемы, либо с позиции расстройства личности пациента. В качестве примера рассмотрим следующее домашнее задание: «Запишите свои негативные мысли в левом столбце, а рациональные ответы – в правом». Каковы могут быть причины его невыполнения?

Таблица 3.1. Рациональные ответы на причины не делать домашнее задание

1. Особенный человек. Нарциссический пациент верит, что он уникальный и выдающийся, так что домашнее задание должно «соответствовать» его незаурядному эго. Зачастую в случае нарциссических, когнитивных и поведенческих интервенций – или при чтении популярных книг по когнитивной терапии – может показаться, что «это задание тривиально» и «мои проблемы гораздо сложнее и требуют более узкого и продвинутого подхода». Терапевт может посоветовать пациенту найти особый способ анализа своих мыслей, научившись подбирать рациональные ответы к своим особым мыслям и проблемам.

2. Эмоциональная регуляция. Пациенты, чья схема отражает проблемы эмоциональной регуляции, могут считать домашнее задание не соответствующим их эмоциональным потребностям, являющимся для них первостепенными. Таким образом, рациональный или ориентированный на решение проблем подход может не годиться для решения проблем сильных эмоций. Терапевт может сказать, что эмоции пациента настолько важны, что их легче всего понять, если пациент обуздает их и выразит наиболее эффективным образом. Это станет одной из целей домашних заданий.

3. Покинутость. Озабоченному проблемами покинутости и зависимости пациенту домашнее задание может показаться неподходящим, поскольку проблема рассматривается как полное отсутствие какого-то человека в жизни пациента или опасность его потери: «Каким образом запись моих мыслей поможет мне найти партнера?» Или же пациент может сказать: «Каким образом оспаривание моих убеждений удержит ее в наших отношениях?» Терапевт может указать на то, что больший контроль над настроением и поведением поможет пациенту построить лучшие отношения и успешнее жить в период их отсутствия.

4. Жесткие стандарты. Пациент с обсессивно-компульсивным расстройством может стесняться выполнять задания по самопомощи, так как считает, что их стоит выполнять либо идеально, либо никак. Такие пациенты иногда звонят между сессиями, чтобы «уточнить», как следует выполнять домашнее задание. Кроме того, не приносящее идеального решения домашнее задание они считают бесполезным. Терапевт может указать им на то, что совершенство – цель пациента, но научение и практика – процесс. Пациента можно вдохновить научиться на своем несовершенном домашнем задании тому, что для прогресса не обязательно делать все идеально, что поможет ему модифицировать потребность быть совершенным во всем.

Непрерывность сеансов

Общим для сопротивления в терапии является отсутствие непрерывности лечения пациента. Конечно, существуют мешающие лечению практические моменты, например планирование и финансовые затраты, но многие пациенты демонстрируют двойственное отношение к лечению, просто опаздывая или не приходя на прием. В некоторых случаях пациент может попытаться продемонстрировать свою независимость или на самом деле желание наказать терапевта агрессивным отказом от присутствия на лечении. Особенно ярко это проявляется у пациентов, согласившихся с правилом оплаты прогулянных сессий, но все равно отказывающихся платить за пропуски.

С самого начала работы с пациентом терапевту следует озвучить свое ожидание непрерывности лечения, указав на необходимость еженедельных (в некоторых случаях дважды в неделю) встреч с пациентом. Если пациент выказывает нежелание проходить непрерывный курс лечения, терапевту следует выяснить причины этого, например: стоимость сессии, неудобство или амбивалентность. В некоторых случаях проблемы стоимости можно рассмотреть с помощью подхода, ориентированного на решение проблем. Например, пациент может ожидать, что обязательство непрерывности сессий означает обещание приходить на еженедельные сессии в течение многих лет, тогда как курс предусматривает всего десять сессий. Или же пациент может упустить из виду такие ресурсы, как страховка или личные сбережения, которые могут облегчить финансовое бремя терапии. Во многих случаях пациенту может потребоваться направление к более дешевому терапевту. Многие стыдятся раскрывать свои истинные финансовые возможности, опасаясь, что в таком случае будут меньше волновать терапевта. Многие считают, что менее дорогой терапевт хуже лечит. Такие вопросы можно решить сразу же: «Какие чувства возникают у вас при разговоре о финансовых возможностях?» или «Какие чувства возникают у вас по поводу посещения менее дорогого терапевта?»

Однако в тех случаях, когда непостоянное посещение пациентом сессий не связано с этими вопросами, проблему следует сразу же изучить: «Я заметил, что вы отменили несколько сессий. Мысль о еженедельной сессии вызывает у вас какие-то сложности?» Пациент может указать на практические проблемы – деньги, расписание или требования на работе и в семье, – и тогда терапевт вместе с пациентом могут изучить возможные решения этих вопросов. В отсутствие практических проблем терапевт может напрямую спросить: «Не возникают ли у вас из-за лечения смешанные чувства?» На это могут последовать различные ответы: «Я думаю, ваша терапия не работает», «Я думаю, что говорить о своих проблемах эгоистично», «Я не хотел бы слишком от вас зависеть», «Мой муж считает, что мне не следует к вам ходить». Одна пациентка, боявшаяся своей растущей зависимости от терапевта, одновременно страшилась его отказа от нее. Ее стратегия состояла в опозданиях (чтобы он «дожидался меня»), а в некоторых случаях пропусках целых сессий. Она сказала, что хочет, чтобы терапевт ощущал такую же потребность в ней, как и она в нем.

Оскорбительное или обольстительное поведение по отношению к терапевту

Расщепление переноса

Во время терапии пациенты часто обращаются за помощью более чем к одному специалисту. Зачастую они посещают практикующего психотерапевта и врача, который назначает им медикаментозное лечение[22]. В некоторых случаях второй терапевт может предоставлять другой вид лечения. Например, когнитивный терапевт может лечить пациента, посещающего психодинамического терапевта. В других случаях второй терапевт проводит терапию для пары или семьи. Недавно выписанный из больницы пациент может проходить групповую терапию в дневном стационаре. Рекомендуется поддерживать связь между терапевтами и пытаться скоординировать лечение. Однако при всех усилиях и лучших намерениях пациент может либо создать конфликт между терапевтами, либо оказаться в его эпицентре.

Распространенным источником расщепления переноса является случай, когда у пациента есть врач и психотерапевт. Пациент может решить, что существует два противоречивых взгляда на его «болезнь»: биологический и когнитивно-поведенческий. Я пытаюсь избежать этой путаницы, указывая пациенту на то, что, например, депрессия обычно является результатом ряда обстоятельств: биологических факторов, детского опыта, имеющихся отношений, стресса, вознаграждений и нашего мировоззрения. Вместо того чтобы рассматривать депрессию как полностью биологическую или полностью когнитивную, можно думать о ней как о взаимодействии обоих этих факторов. Пример

с гипертонией (повышенным давлением) помогает проиллюстрировать такое взаимодействие: «Если бы у вас была гипертония, то для контроля за ней вы могли бы сделать несколько вещей. Вы могли бы принимать лекарства, а также провести ряд изменений в своем образе жизни. Например, отказаться от алкоголя и курения, заняться спортом и похудеть или научиться расслабляться для снижения стресса. Каждая из этих вещей может оказаться полезной. И безусловно, вы можете использовать их все».

Однако в некоторых случаях пациент чувствует себя зажатым в тисках между придерживающимся биологического подхода врачом и работой на когнитивно-поведенческой терапии. Терапевту следует связаться с назначающим лекарства врачом и выяснить, что тот на самом деле говорит пациенту. Возможно, пациент неправильно доносит его позицию. В любом случае полезно сообщить врачу о словах пациента по поводу ненужности терапии. Одни врачи могут отказаться от своего однобокого взгляда, а другие – нет. Если врач считает терапию бесполезной, психотерапевту следует быть ассертивным. Ему нужно указать на то, что мнение врача создает проблемы для пациента и подрывает работу психотерапевта (некоторые не являющиеся врачами психотерапевты кажутся запуганными выписывающими рецепты врачами. Я считаю, что первостепенной целью является благополучие пациента, и если врач не придерживается того же мнения и требований профессиональной этики, это скорее проблема его, а не пациента).

Если психотерапевт обнаруживает, что врач не может удержаться от провокационных заявлений, ему следует обсудить на сессии чувства попавшего в эпицентр конфликта пациента. Из-за несогласия специалистов пациент может испытывать чувство вины или испуг. Автоматические мысли и допущения можно оспорить, сосредоточив внимание пациента на праве выбора лечения.

В некоторых случаях пациент может быть направлен на лечение терапевтом другого направления, например психодинамическим терапевтом. Когнитивному терапевту следует обсудить с другим терапевтом преимущества и недостатки наличия двух терапевтов. Исходя из моего опыта, это почти всегда недостаток. По возможности пациенту следует предоставить право прекращения другой терапии на время когнитивной терапии. Зависимые, избегающие, пассивно-агрессивные, пограничные и нарциссические пациенты особенно страдают от двойной терапии. Зависимый или избегающий пациент боится лишиться любого источника поддержки и потому чувствует себя неспособным выбрать нужный подход. Пассивно-агрессивный пациент может использовать одного терапевта в качестве средства противостояния «давлению» другого терапевта. Пограничные пациенты печально известны расщеплением переноса – иногда они превращают одного терапевта в «хорошего полицейского», а другого – в «плохого». Пациент может сказать: «Мой второй терапевт говорит, что ваша терапия несерьезна и не поможет» или «Другого терапевта действительно волнуют мои чувства». Нарциссический пациент может окружать себя «подхалимствующими» терапевтами, которые служат ему скорее публикой, а не источником изменений. Несколько лет назад ко мне на когнитивную терапию направили одну пациентку. Она уже посещала врача для назначения лекарств, проходила традиционное аналитическое лечение у психоаналитика и «регулярную терапию» у психодинамического терапевта. И теперь она хотела видеться со мной дважды в неделю на когнитивной терапии. На первой же сессии пациентка объявила, что не собирается выполнять никаких домашних заданий и что если ей и станет лучше, то только во время сессии. Терапия стала ее жизнью. Муж почти не обращал на нее внимания, а два ее терапевта, похоже, предоставили ей особые привилегии: продленные сессии, частые телефонные звонки и рассказы о подробностях своей частной жизни. Пациентка бросила когнитивную терапию со мной через две недели, очевидно осознав, что она не обеспечит ей суррогатную жизнь.

Такое расщепление переноса должно обсуждаться терапевтами. К сожалению, многие терапевты финансово зависят от пациентов и не стремятся поощрять их искать помощь в другом месте. Некоторые считают, что их подход лучше всех. Пациент оказывается в эпицентре страхов контрпереноса другого терапевта. Если конфликт между терапевтами нельзя уладить, когнитивный терапевт может изучить мнение пациента по поводу конфликта. Например, можно задать пациенту следующие вопросы.

➧ «Каковы ваши мысли и чувства по этому поводу?»

➧ «Каковы цели вашего лечения?»

➧ «Какой итог вы бы предпочли? Чего бы вы хотели от меня и от доктора Джонса?»

➧ «Каковы издержки и выгоды того, что вы скажете мне и доктору Джонсу, чего вы хотите?»

➧ «Каковы издержки и выгоды решения отказаться на время от одной из терапий?»

У пациентов может возникать множество мыслей и чувств по поводу ощущения нахождения в эпицентре конфликта. Некоторые испытывают вину и смущение – например, они опасаются, что если они откажутся от одного врача, то его может не оказаться снова рядом, если с другим терапевтом ничего не получится. Другие пациенты боятся репрессий – критики и унижений со стороны терапевта. Третьим нравится находиться посередине: они чувствуют себя важными, нужными врачу и терапевту и контролирующими. Им может понравиться наблюдать, как два доктора «сражаются» за них. Это также может позволить им наказать одного из них, не неся за это прямой ответственности: «А другой врач говорит, что ваша когнитивная терапия – пустая трата времени».

Вину и смущение из-за расщепления переноса можно изучить, выяснив цель пациента: поддержать терапевта или улучшить свое состояние. Полезной интервенцией является техника двойных стандартов, поскольку пациенты зачастую гораздо охотнее поощряют ассертивность в других, чем практикуются в ней сами. Можно узнать о невыраженном или завуалированном гневе: «Во время терапии пациенты часто обнаруживают недовольство и разочарование в своем терапевте. Если вы испытываете такие чувства по отношению ко мне или другому доктору – это естественно. Не могли бы вы рассказать мне об этих мыслях и чувствах? Как вы относитесь к тому, чтобы рассказать нам о вашем гневе? Какого рода автоматические мысли вас посещают?» Некоторые пациенты считают невозможным напрямую выражать свой гнев одному врачу, если, конечно, не устроили так, чтобы «наготове» был другой.

Преждевременное прекращение терапии

Как правило, прекращение терапии кажется преждевременным терапевту, но не пациенту. Некоторые терапевты, боясь признать свое отвержение пациентом, могут давать этому нарциссическую интерпретацию: «Она прекратила лечение, потому что я вылечил ее от приступов паники за одну сессию!» Конечно, основной вопрос звучит так: «Что представляет собой преждевременное прекращение терапии?»

Тут нет определенных правил. Преждевременность прекращения может определяться рядом факторов, не все из которых обоснованны.

1. Пациент решил, что ему больше не требуется лечение.

2. Проявление симптомов у пациента снизилось.

3. Пациент больше не делает успехов.

4. Пациент правильно определил и оспорил свои когнитивные искажения и допущения.

5. Пациент в состоянии самостоятельно применять техники когнитивной терапии.

К сожалению, в реальном мире прекращение терапии может иметь больше общего с политикой здравоохранения, чем с терапевтическими целями.

Каждый из этих факторов имеет отношение к прекращению терапии. Пациенты могут думать о лечении по-разному, причем каждая из мыслей обоснованна.

➧ Лечение – это кризисная интервенция.

➧ Лечение – это уменьшение проявления симптомов.

➧ Благодаря лечению приобретаются понимание и навыки самопомощи.

➧ Лечение – это личностный рост.

Когда пациенты задумываются о прекращении терапии, следует поддержать их: «Прекрасно, что вы можете сказать мне о своем желании изменений. Давайте рассмотрим, с какими целями вы пришли сюда и насколько вы продвинулись в их достижении». Пациента можно вернуть к списку проблем, составленному на первых сессиях, или к проблемам, возникавшим в ходе лечения. Например, терапевт может сказать: «Давайте посмотрим на проблемы, над которыми вы хотели поработать в процессе лечения. Вы называли депрессию, тревогу, самокритику, прокрастинацию и отношения на работе. Давайте рассмотрим, какого прогресса вы добились в каждой из этих областей».

В некоторых случаях пациенту требовалась только кризисная интервенция. Это оправданная цель, но терапевт может спросить: «Есть ли какие-то факторы, объясняющие этот кризис, который может повториться?»

Желание преждевременного прекращения лечения может быть связано с целым рядом проблем схем: со страхом стать зависимым, убеждением в эгоистичности своего лечения и его незаслуженности, страхом выдать беспокоящую тему, страхом быть контролируемым и униженным, а также страхом быть брошенным и отвергнутым терапевтом. Например, одна пациентка думала о прекращении терапии, хотя понимала, что остается ряд важных вопросов, над которыми можно еще поработать. При рассмотрении издержек и выгод продолжения лечения она сказала, что боится стать слишком зависимой от терапевта и разочароваться, если он потеряет к ней интерес или не удовлетворит ее потребности. Это привело к дискуссии о том, что мать редко заботили ее потребности и это вылилось в убежденность о неважности собственных потребностей и эгоистичности своей терапии. Пациентка смогла переосмыслить продолжение лечения как упражнение в ассертивности, то есть в удовлетворении своих потребностей.

Другая пришедшая на лечение из-за панического расстройства пациентка сообщила о своем желании прекратить лечение, хотя все еще очень тревожилась и была несчастна в браке без сексуальных отношений с мужем. Рассматривая издержки и выгоды продолжения лечения, она упомянула о своей боязни стать слишком «эмоциональной» в отношениях с терапевтом. Когда мы изучали доказательства за и против этого убеждения, она рассказала, что много лет назад состояла в сексуальной связи с терапевтом и теперь боялась иметь чувства сексуального характера по отношению к любым авторитетным для нее врачам (что было особенно проблематично, так как она работала в больнице). Обсуждение страха возбуждения – и страха невозможности себя контролировать – закончилось разговором о ее способности бросать вызов чувству вины при мысли о прошлой связи с терапевтом. Это привело к тому, что она смогла начать совместные сессии со своим мужем, а также к улучшению их супружеских отношений.

И наконец, нарциссический пациент начал терапию, одновременно бросая вызов и идеализируя терапевта. По мере продолжения терапии он обсуждал чувства гнева и эмоциональной депривации к матери, с которой все еще жил. Однажды он начал сессию в оборонительной и сердитой манере, заставив терапевта задаться вопросом, не сделал ли он чего-то, что могло обидеть пациента. Пациент кричал: «Я брошу вас раньше, чем вы меня!» Когда терапевт сказал, что у него нет планов отказаться от пациента, и поинтересовался, что заставило его так подумать, пациент ответил: «Я стал от вас слишком зависим». На следующей сессии пациент сначала молчал, а когда терапевт спросил, о чем он думает, ответил: «Я сыт этим дерьмом по горло!» – и ушел. В действительности скрытый мотив пациента заключался в отвержении любого, от кого он начинал зависеть, поскольку пациент предполагал, что никто из его знакомых его терпеть не мог. К сожалению, он так и не вернулся на лечение, несмотря на все попытки терапевта с ним связаться.

Выводы

Я рассмотрел несколько аспектов процессуального сопротивления в когнитивно-поведенческой терапии. Сопротивление в терапии может принимать форму проблем, связанных с составлением повестки дня, совместной работой, выполнением домашних заданий, отсутствием непрерывности встреч, оскорбительным или соблазняющим поведением, расщеплением переноса с другими терапевтами и преждевременным прекращением терапии. Я предложил некоторые интервенции, которые могут оказаться полезны для решения каждой из этих проблем терапии.

Во второй части я расскажу о многомерной модели различных видов сопротивления. Конечно, любой из упомянутых мной здесь аспектов процессуального сопротивления имеет отношение к рассмотрению каждого из описанных в этой книге аспектов сопротивления. Однако, как я надеюсь, станет ясно, что клиницисту необходимо признать существование множества причин сопротивления изменениям. А значит, важно знать, какие процессы сопротивления запущены у пациента в данный момент времени.