В чем особенности системы здравоохранения в США?
В первую очередь, это ее история. Система здравоохранения развивалась в условиях свободной рыночной конкуренции, где государственное влияние было очень слабым. Способствовало формированию современной системы здравоохранения и господство либеральной идеологии. В итоге современная медицина в США – система частной медицины, отвечающая рыночным механизмам регулирования, в которой одновременно можно получить финансирование оказания медицинской помощи разными путями. Действует и государственная поддержка. С учетом роста бюджетного финансирования в национальное здравоохранение, современную систему здравоохранения в США можно характеризовать как частно-государственную.
В государстве нет единой для всей страны системы. Правовое регулирование и управление в сфере здравоохранения США осуществляется на федеральном, региональном и местном уровнях.
Система состоит из:
– медицинского страхования, оплачиваемого государством в рамках соответствующих программ;
– специальных лечебных учреждений государственной формы собственности, предназначенных для военнослужащих;
– программ в сфере медицины на других уровнях;
– корпоративного страхования работодателями своих сотрудников;
– оплаты медицинских услуг гражданами из собственных средств без привлечения системы страхования.
Правовое регулирование каждого из перечисленных элементов системы организации здравоохранения осуществляется специализированными нормативными актами. Так, к примеру, основы регулирования реализации государственной программы Medicaid изложены в Social Security Act от 1935 года[1].
Пациенту не обязательно нужен страховой полис для получения медицинской помощи. Если у человека нет страховки, он может рассчитывать на государственные и региональные программы, нацеленные на людей с низкими доходами. По статистике, около 30 % всех оказываемых в стране медицинских услуг оплачиваются из средств государственных программ, а единственный доход примерно 6000 медицинских учреждений основан на оказании помощи пациентам, не имеющим страховки[2].
Законодательство, регламентирующее организацию здравоохранения в США, двухуровневое: есть федеральный и региональный, то есть законодательство штатов. Федеральное законодательство состоит из актов Конгресса США и актов федеральных органов исполнительной власти. Для удобства использования нормативных документов в США публикуются Кодекс США (US Code)[3]и своды федеральных нормативных правовых актов. В состав Кодекса входит 54 раздела, включающих главы, параграфы и статьи. Свод состоит из разделов, глав, параграфов, частей и статей.
Вопросы правового регулирования здравоохранения отражены в разделе 42 Кодекса США – «Общественное здоровье и благосостояние». Там определен правовой статус Службы общественного здравоохранения, принципы оказания медицинских услуг и помощи в США, базовые стандарты качества медицинской деятельности. Более детально здравоохранение регулируется в разделах 42 и 45 Свода – например, там указаны параметры основных федеральных программ в сфере здравоохранения.
Главный административный орган, управляющий медициной, – это Департамент здравоохранения и социальных служб США. К его функциям относятся:
1. реализация и контроль за действующими в США программами социальной и медицинской направленности, наиболее значимые из которых – Medicare и Medicaid;
2. финансовое содействие лицам с низкими доходами;
3. реализация мер по безопасности продуктов питания и лекарств;
4. профилактика заболеваний;
5. проведение медицинских и социальных исследований.
Департамент, прежде всего, выполняет нормативную и организационную функции. Проведение практических мероприятий по предоставлению медицинских услуг малообеспеченным гражданам возложено на власти штатов. Департамент также является профильным ведомством контроля и надзора в сфере здравоохранения.
Государство организовало действенную систему контроля за оказанием медицинской помощи на территории страны. Департамент здравоохранения задействован в следующем:
– оценка текущего положения в рассматриваемой сфере;
– прогнозирование изменений в состоянии здоровья граждан США;
– организация и контроль за деятельностью медицинских учреждений государственной формы собственности;
– помощь научно-исследовательским работам.
Департамент тесно сотрудничает со смежными органами власти, в том числе с Департаментом труда, Агентством по охране окружающей среды.
Управление системой здравоохранения в США организовано так: страна разделена на 10 регионов, в каждом из которых Департамент имеет собственные территориальные органы. Они реализуют федеральную политику в сфере здравоохранения на территории штатов, координируют деятельность иных органов и учреждений в сфере здравоохранения.
Исключительно вопросами медицины в структуре ведомства занимаются следующие подразделения:
1. служба, занимающаяся проблемами публичного здравоохранения (United States Public Health Service Commissioned Corps);
2. управление, занимающееся финансированием этой сферы (Oficf e of the Assistant Secretary for Financial Resources Organization Chart).
Основой здравоохранения США со второй половины ХХ века стали адресные государственные программы.
Наиболее известна широко применяемая программа Medicare. В соответствии с ее условиями, медицинскую страховку от государства получают граждане старше 65 лет, имеющие трудовой стаж от 5 лет. Также под действие программы подпадают более молодые люди, если у них есть серьезные заболевания. Программа стартовала в 1965 году. Ее частями являются:
1. страхование, покрывающее расходы на услуги госпиталей и ухода на дому;
2. страхование по оплате услуг медицинских работников. В него не входит оплата услуг госпиталей и других учреждений;
3. страхование с элементами указанных выше видов страхования плюс с отдельными видами специализированной медицинской помощи;
4. страхование относительно приобретения назначенных лекарств рецептурного отпуска.
Первая составная часть программы финансируется из бюджетных средств, а именно за счет корпоративных налогов и налогообложения работающего населения. Эта часть программы оплачивает лечение при выявлении серьезных заболеваний. Так, она гарантирует пребывание на стационарном лечении до девяноста дней, а также пребывание в сестринских домах до шестидесяти дней. Ограничений на количество полученной помощи в течение года нет.
Вторая часть программы финансируется из взносов клиентов и дотаций из государственного бюджета. За ее счет предоставляется амбулаторное лечение и осуществляются различные исследования. Пациенту можно находиться в стационаре не более девяноста дней при каждой госпитализации, но количество госпитализаций в год ограничено двумя случаями.
Пациентам не надо оплачивать страховой взнос при использовании первой части программы. В остальных случаях при госпитализации пациент обязан внести взнос, сумма которого обычно равна стоимости одного дня пребывания в стационаре. Пациент также должен самостоятельно оплатить медицинские услуги, которые не входят в перечень услуг, оказываемых по государственной программе[4].
Эти две подпрограммы действовали в Medicare изначально. В 2006 году программу дополнили двумя новыми подпрограммами. После нововведений:
– расширились возможности планов страхования;
– возможности пациента по выбору медицинского учреждения, врача и предоставляемых ему услуг были ограничены;
– сохранилась возможность выбирать желаемый перечень услуг и лекарственное обеспечение, если эти блага частично или полностью оплачивались пациентом.
Таким образом, Medicare – это разновидность медицинского страхования, которое оплачивается и реализуется в основном государством. Часть расходов на данную программу – прежде всего, лечение пожилых граждан, – компенсируется за счет налогов на социальное страхование. Другая часть расходов покрывается средствами федерального бюджета. Некоторая часть финансирования программы обеспечивается взносами самих участников программы.
Проблема американской системы страхования, с которой государство и общество столкнулись в последние десятилетия, – это старение населения и увеличение доли престарелых граждан в общей структуре населения. По условиям программы Medicare ее бенефициар может получить пособия и блага на сумму, которая значительно превышает размер оплаченных им взносов на социальные нужды. Если в 1950 году один получатель пособия приходился на 16 лиц трудоспособного возраста, то в 1996 году эта пропорция составляла уже один к трем, а к 2030 году одного получателя социальной помощи будут содержать только двое трудящихся. С каждым годом растут расходы государства на эту программы. Кроме того, существенно растет стоимость медицинских услуг. Вследствие этого государство ужесточает правила оказания медицинской помощи, расширяет границы франшизы[5]