Поменяй себя! Психосоматика беспокойств, стрессов и депрессий. Практическое руководство по быстрому избавлению - читать онлайн

Структура тревоги

В своих прошлых работах мы достаточно подробно раскрывали природу избыточной тревоги, ее источники, функции, симптомы и признаки[1], поэтому в этой главе мы остановимся только на ключевых аспектах, связанных с тревогой, тем более что в следующих главах книги будут детально описаны ее проявления. Итак, тревога – это эмоция, возникающая вследствие автоматически проносящихся в голове мыслей, предсказывающих негативное или катастрофическое будущее: «А что если?..», «А вдруг?..»

В отличие от страха, который сигнализирует о реальной или предполагаемой, но всегда непосредственной угрозе в настоящем моменте времени, тревога обладает более диффузной природой и направлена на мрачное будущее. В основе разных эпизодов тревоги можно увидеть так называемый базовый страх, который и заставляет человека тревожиться, о чем мы еще будем говорить в дальнейшем в связи с конкретными тревожными расстройствами.

Эволюционные корни тревоги

Физиологическим фундаментом тревожных реакций является инстинкт самосохранения, доставшийся нам от диких предков и выражающийся в виде набора защитных реакций «беги», «сражайся» и «замри», срабатывающих в ответ на реальную или воображаемую опасность. Иными словами, при появлении тревоги физиологические и поведенческие реакции человека обусловливаются тремя этими эволюционно выработанными стратегиями реагирования на опасность. Но если в опасные доисторические времена тревога на самом деле помогала выживать нашим далеким предкам, то сегодня некогда полезные сигналы тревоги у многих людей становятся чрезмерными и неуместными, потворствуя появлению различных тревожных расстройств и невротических состояний, о которых и повествует данная книга.

Связь тревоги и воспитания

У тревожных взрослых были гипертревожные и гиперопекающие родители, чрезмерно и навязчиво оберегающие своих детей от «опасного» мира, но в то же время совмещающие в своей модели воспитания гиперопеку с отсутствием подлинной заботы и поддержки. Родители тревожных детей часто обращают их внимание на потенциальные внешние и внутренние опасности и угрозы («Цыгане украдут», «Надень шапку, а то заболеешь менингитом»), а также концентрируют их внимание на телесных ощущениях («Ты не заболела?», «Ты неважно выглядишь!»). Весьма часто тревожные родители отвергают эмоции детей, в связи с чем те начинают подавлять не только эмоции, но даже потребности, полагая, что все равно не найдут поддержки, в которой в условиях «опасного» мира они, как им кажется, нуждаются как в воздухе. В итоге у детей формируются установки, что мир – это опасное место, другие люди – агрессивные и жестокие, а сам человек – плохой или беспомощный. Однако обвинять своих родителей в «плохом» воспитании не стоит, поскольку каждый родитель воспитывает детей так, как в свое время воспитывали его. Как гласят известные психотерапевтические шутки, любому ребенку, как бы хорошо он ни был воспитан, всегда найдется что сказать психотерапевту, поскольку абсолютно все, у кого есть родители, нуждаются в психотерапии, даже если они этого не осознают.

Две главные проблемы избыточной тревоги

Первая проблема избыточной тревоги заключается в том, что она очень часто бывает ложной. Действительно, тревога возникает как при наличии реальной опасности, так и при мыслях об опасности, которой на самом деле не существует. Однако поскольку даже при ложных сигналах тревоги человек чувствует себя в опасности, он не может быстро осознать, что эти сигналы – ложные. Вторая проблема тревоги состоит в ее бесполезности. Судите сами: тревога направлена, главным образом, на преодоление физических угроз, в современных условиях практически не встречающихся, однако точно так же возникает при мыслях о социальной опасности, при которой тревога бесполезна. Конечно, если бы человек абсолютно не испытывал тревоги и страха, то погиб бы под колесами первой же машины, поскольку попросту не ощущал бы угрозы, а поэтому полное устранение тревоги было бы опасным. Однако в тех многочисленных случаях, когда тревога является ложной и бесполезной, когда она запускается без реальной угрозы и начинает часто подавать сигналы опасности там и тогда, когда этого не требуется, такая тревога становится тревожным расстройством, ограничивающим жизнь человека.

Три типа «токсичной» тревоги

Если условно классифицировать избыточную тревогу, можно выделить три типа такой «токсичной» тревоги. Итак, тревога может быть по какому-то одному конкретному поводу; она, как вы уже знаете, порождается катастрофическими мыслями – в данном случае об определенном событии или явлении. Во-вторых, тревога может выражаться в виде переживаний по нескольким различным поводам (или даже, что называется, «без повода»); такая тревога вызывается цепочкой катастрофических мыслей о событиях и явлениях в самых разных сферах жизни. Наконец, часто люди испытывают так называемую метатревогу – тревогу по поводу тревоги, к которой приводят иррациональные верования о тех или иных негативных последствиях самой тревоги, о чем мы еще подробно поговорим далее. Словно иллюстрируя последний из вышеописанных типов тревоги, американский психотерапевт Д. Бернс пишет о том, что «главная разница между людьми, которые страдают от депрессии и тревоги, и людьми, с которыми этого не бывает, – в том, что первые имеют склонность застревать в своем дурном настроении… Люди, которые не страдают от депрессии и тревоги, расстраиваются так же часто, но они знают, как можно быстро освободиться от плохого настроения».

«Виды» избыточной тревоги

Избыточная тревога может выражаться в разных формах – в виде страхов конкретных предметов и явлений, собственных физических ощущений и симптомов, нежелательных мыслей и побуждений, наличия скрытых соматических или психических заболеваний, критики и осуждения со стороны других людей, а также негативных событий в непредсказуемом и неконтролируемом будущем. Говоря иначе, избыточная тревога может проявляться в форме самых разных тревожных расстройств, в связи с чем тревогу очень условно разделяют на изолированную (тогда речь идет о конкретных фобиях), паническую (здесь мы имеем дело с паническими атаками), ментальную (такая тревога имеет место при навязчивых состояниях), ипохондрическую (связанную с беспокойством по поводу собственного здоровья), социальную (вызываемую страхом негативной оценки окружающих[2]), а также генерализованную (беспокойство по разным поводам) (табл. 1).

Таблица 1

«Виды» избыточной тревоги

Элементы тревожного мышления

Тревога возникает из-за преувеличения степени вероятности и серьезности потенциальной угрозы, а также из-за недооценки собственных возможностей совладания с опасностью (внешних и внутренних ресурсов) и признаков безопасности какой-либо ситуации. Во время эпизодов тревоги человек избыточно концентрируется на мыслях об опасности и своей беспомощности и неспособности справиться с тревожащей ситуацией, что приводит к невозможности более трезвого рассмотрения менее угрожающих вариантов развития событий, ведь в моменты сильной тревоги довольно сложно мыслить рационально. Таким образом, тревога возникает при переоценке рисков и недооценке ресурсов и отступает, если более реалистично оценить степень вероятности и серьезности той или иной опасности (рационально оценить риски) или повысить уверенность в своей способности совладать с угрозой, а также обнаружить свидетельства безопасности ситуации (рационально оценить ресурсы).

Треугольник тревоги

Итак, в этой книге мы опираемся на когнитивно-поведенческую модель тревоги, согласно которой искаженные автоматические мысли[3], характеризующиеся переоценкой степени вероятности и серьезности опасности, а также недооценкой способностей совладания и признаков безопасности, приводят к тревоге, которая проявляется в виде телесных симптомов и побуждает к защитному[4] или избегающему поведению. Таким образом, искаженные катастрофические автоматические мысли вызывают тревогу, которая, в свою очередь, обусловливает телесную и поведенческую реакции. Однако существует обратный цикл: испытывая тревогу, человек начинает избыточно фокусироваться на мыслях об опасности и сильнее верить в них за счет эффекта тоннельного восприятия; мышечное напряжение, создаваемое тревогой, дает мозгу сигнал об опасности и необходимости бегства; защитное и избегающее поведение подкрепляет тревогу и изначальные мысли об опасности, поскольку в этом случае человек не получает опыта безопасности столкновения с пугающим стимулом (рис. 1).

Рис. 1. Треугольник тревоги

Когнитивная модель тревоги

Говоря предельно общо, активация одного «угла» треугольника тревоги приводит к усилению двух остальных: тревожные мысли ведут к тревоге и защитному/избегающему поведению; тревога (и ее телесные симптомы) способствует усилению тревожного поведения и мышления; наконец, тревожное (защитное/избегающее) поведение подпитывает тревожные мысли и эмоции. Таким образом, мысли, эмоции, телесные реакции и поведение тесно связаны между собой и образуют единую систему.

В этой связи изменения в одной из вышерассмотренных сфер могут существенно повлиять на изменения во всех остальных сферах. Но ключевым элементом, на который человек может оказывать непосредственное влияние, является мышление (и, как следствие, поведение).

В качестве дополнения к вышерассмотренной когнитивной модели тревоги, наглядно представленной в форме треугольника тревоги, стоит привести квартет правил тревоги, выявленных американским психотерапевтом Р. Лихи. Среди этих правил значатся поиск внешних и внутренних опасностей, катастрофизация обнаруженных опасностей, избыточный контроль внешнего и внутреннего мира, а также избегание пугающих стимулов и самой тревоги.

Когнитивный фундамент тревожных расстройств

Таким образом, общим когнитивным фундаментом различных тревожных расстройств и «видов» тревоги является, с одной стороны, катастрофизация рисков (преувеличение вероятности и серьезности опасности), а с другой – недооценка ресурсов (внешних и внутренних) и признаков безопасности внутреннего (ощущение, мысль, чувство) или внешнего (объективная ситуация) стимула. Иными словами, тревога становится тревожным расстройством в результате искаженной когнитивной оценки рисков и ресурсов, что заставляет организм работать в избыточном формате, несмотря на отсутствие реальных опасностей, и призывает человека выживать в условиях мира, убегая от выдуманных угроз, сражаясь с ними или прячась от них. В силу наличия общего когнитивного фундамента тревожных расстройств терапевтические интервенции[5], направленные на преодоление различных тревожных состояний, будут схожими и могут разниться лишь в аспекте работы со специфическими симптомами, присущими конкретному тревожному расстройству. В этой связи для любых тревожных расстройств будут актуальны такие терапевтические интервенции, как когнитивная реструктуризация (направленная на реалистичную оценку степени вероятности и серьезности худших исходов и учитывание имеющихся внутренних и внешних ресурсов и признаков безопасности), а также преодоление избегающего и защитного поведения, лишающего человека возможности опытным путем проверить свои тревожные предсказания.

Конкретность страхов, лежащих в основе тревоги

Важной особенностью любых тревожных расстройств является специфическое (конкретное) содержание страхов, которые являются фундаментом избыточной тревоги. В этом отношении важно заметить, что не бывает «просто страхов», поскольку страх всегда конкретен, это всегда страх чего-то или кого-то. А посему, несмотря на схожесть когнитивных и поведенческих интервенций для всех тревожных расстройств (когнитивная реструктуризация и преодоление избегающего и защитного поведения), их использование будет специфическим в зависимости от конкретного страха, лежащего в основе того или иного тревожного состояния. Поясним это на примере. Скажем, человек испытывает страх полета на самолете. Казалось бы, здесь все понятно. Но чего именно он боится? Если он боится смерти в результате авиакатастрофы, то речь идет об авиафобии. Если его больше пугает сам факт высоты (удаленности от земли на условные десять тысяч метров), то это уже акрофобия. Если человек боится испытать паническую атаку во время полета на самолете, то в этом случае мы имеем дело с паническим расстройством с агорафобией (ложной авиафобией). Страх потерять контроль и испытать импульс открыть аварийный выход во время полета может говорить об обсессивно-компульсивное расстройстве. Если же человек боится испытать смущение в присутствии других пассажиров при нахождении в салоне самолета, то налицо социофобия. Итак, механизм генерации избыточной тревоги в случае любых тревожных расстройств одинаковый (преувеличение вероятности и серьезности опасности и недооценка ресурсов и признаков безопасности), однако лежащий в основе тревоги конкретный страх задает специфичность конкретного тревожного расстройства и делает эти расстройства своеобычными и отличающимися друг от друга.

Условность и ограниченность диагностических наименований

Любому человеку, столкнувшемуся с различными проявлениями и «видами» избыточной тревоги, очень важно осознавать условность и ограниченность этих диагностических наименований. Действительно, диагностические критерии тех или иных тревожных расстройств весьма размыты и представляют собой произвольно «изобретенные» психиатрами временны́е и симптоматические рамки. В частности, не совсем понятно, почему, например, общее фоновое беспокойство должно длиться именно полгода и ни днем меньше, для того чтобы поставить ярлык-диагноз «генерализованное тревожное расстройство». Или почему подавленное состояние должно продолжаться больше двух недель, прежде чем можно будет говорить о депрессии.

Нет абсолютно никакой необходимости и пользы в том, чтобы навешивать на эти состояния сверхобобщающие и поляризующие ярлыки-диагнозы, априори не способные отразить всего многообразия и сложности человеческих переживаний. Это никак не поможет эффективно менять привычки искаженного мышления и неадаптивного поведения, которые и создают, и поддерживают эти эмоциональные проблемы.

Трансдиагностический подход

Необходимо учитывать, что диагностические критерии постоянно меняются, и теперь, например, обсессивно-компульсивное расстройство, согласно новой медицинской классификации, не относится к тревожным расстройствам, что не отменяет важности и возможности преодоления навязчивых состояний. За всю историю развития психиатрии можно насчитать огромное количество беспрестанно пересматривавшихся типологий тех же депрессивных состояний, однако, чтобы успешно помогать людям справляться с депрессией, врачу-психиатру или иному специалисту не обязательно знать все эти диагностические коллизии (к слову сказать, сейчас насчитывается порядка 40 видов депрессий). К тому же, сколько бы человек ни прикладывал бумажку с диагнозом к органам, в которых он чувствует физиологические проявления избыточной тревоги, это никак не поможет ему начать выполнять активные действия для решения его эмоциональных проблем, а, что скорее, только ухудшит его эмоциональное состояние. В этой связи многие современные направления психотерапии все чаще используют так называемый трансдиагностический подход, согласно которому «тип», «класс» или «вид» того или иного эмоционального расстройства не так важен, как и диагноз, который, как известно, рождает болезнь и за которым зачастую теряется сам человек и упускается из виду индивидуальная специфика его мышления и поведения.

Проблемы навешивания медицинских диагнозов-ярлыков

К другим проблемам, связанным с выставлением медицинских диагнозов-ярлыков в случае с тревожными расстройствами, относятся следующие негативные факторы и последствия:

• за счет постановки диагноза человеку может напрасно приписываться «патология», ведь тревожные состояния встречаются довольно часто;

• в силу постановки диагноза тревожного расстройства человек, который и так из-за избыточной тревоги может ощущать себя неполноценным и стыдиться своих состояний, может чувствовать себя только хуже;

• по причине постановки диагноза человек может сделать поспешные и ложные выводы о том, что его тревожные состояния вызваны биологическими причинами, устраняемыми сугубо медикаментозными способами, или считать себя «психически больным»;

• постановка диагноза может спровоцировать у человека мысли о безнадежности и бесперспективности самостоятельного преодоления тревоги, якобы являющейся следствием неподвластных человеку сил.

При этом важно понимать, что длительность, интенсивность и частота возникновения тревоги никак не коррелируют с продолжительностью ее преодоления, поскольку избавление от сильной тревоги может быть быстрым, а преодоление легкой тревоги может занять длительное время. В любом случае различные проявления и «виды» избыточной тревоги – это эмоциональные проблемы, являющиеся следствием неадаптивных привычек мышления и поведения. Тревогу создает только сам человек, и поэтому только он сам может ее преодолеть.

Стресс – расплата за выживание

Важно понимать, что стрессовые реакции являются не личностным недостатком человека, а проявлением инстинкта самосохранения и приспособительными механизмами организма, сформировавшимися с целью выживания у наших диких предшественников. Если бы не хронический стресс, который испытывали наши древние предки, никого из нас сейчас попросту бы не существовало. Несмотря на то что современному человеку не грозит повсеместная опасность, как это было в первобытном окружении, стресс все равно будет присутствовать в жизни любого человека. Если бы люди вообще не испытывали стресса, то умерли бы в ближайшее время, поскольку не чувствовали бы никакой опасности. Таким образом, стресс необходим и даже полезен, а вот отсутствие всякого стресса стоило бы человеку жизни: без стрессов человек не мог бы нормально адаптироваться к тем или иным изменениям в окружающей среде и постоянно обрекал бы себя на опасность.

Стресс и дистресс

Однако одно дело – испытывать небольшие ситуативные стрессы, с которыми организм способен легко справляться, и совсем другое – подвергаться дистрессу (серии серьезных стрессов) и находиться в хроническом эмоциональном напряжении. Если стресс может благотворно влиять на продуктивность и успеваемость человека, то дистресс истощает ресурсы организма и ухудшает физическое и психологическое состояние человека, что не может не сказываться на качестве его повседневной жизни. Иными словами, когда человек подвергается хроническому эмоциональному стрессу, то и его соматические реакции, являющиеся следствием такого дистресса, также становятся хроническими. Нельзя не заметить, что дистресс и избыточный уровень эмоционального напряжения могут приводить к различным эмоциональным расстройствам и невротическим состояниям – симптомам так называемой вегетососудистой дистонии, ипохондрическим переживаниям, паническим атакам, навязчивым мыслям и действиям, общему фоновому беспокойству, бессоннице и иным невротическим проблемам.

Основные факторы стресса

Среди всех стрессогенных факторов наиболее распространенными являются следующие группы источников избыточного напряжения:

• ситуационные – необходимость приспосабливаться к изменяющимся условиям жизни;

• социальные – конфликты в межличностных и официальных отношениях;

• телесные – проблемы в соматической сфере (симптомы, болезни, травмы и операции);

• когнитивные – дисфункциональные привычки мышления, порождающие избыточные негативные эмоции.

Подробный перечень стрессовых факторов

Если детализировать вышепредставленные группы источников стресса, можно выделить около 50 стрессовых факторов, рассмотренных в нижеприведенном перечне, составленном на основе списка стрессовых событий Ю. С. Пайкеля:

• серьезное заболевание;

• госпитализация родственника;

• смерть близкого/родственника;

• конфликты с родственниками;

• начало учебы;

• подготовка к экзаменам;

• неудача в учебе;

• смена места учебы;

• окончание учебы;

• конфликт с коллегой/начальником;

• изменение рабочего графика;

• изменение условий работы;

• понижение в должности;

• повышение в должности;

• увольнение с работы;

• смена места работы;

• месячная безработица;

• финансовые проблемы;

• разорение бизнеса;

• наличие большого долга;

• утрата ценных личных вещей;

• нарушение закона;

• судебный иск/вызов в суд;

• заведение уголовного дела;

• начало совместного проживания;

• помолвка/бракосочетание;

• конфликт с партнером/супругом;

• супружеское примирение;

• временный разъезд супругов;

• нежелательная беременность;

• желательная беременность;

• рождение ребенка/усыновление;

• аборт/выкидыш;

• смерть ребенка;

• измена мужа/жены;

• разрыв личных отношений;

• развод;

• смерть жены/мужа;

• призыв сына в армию;

• отъезд сына/дочери;

• бракосочетание сына/дочери;

• менопауза;

• выход на пенсию;

• смена места жительства;

• переезд в другой город;

• переезд в другую страну;

• появление нового человека в доме;

• отделение от значимого человека и т. д.

Стрессогенное мышление

Главным источником эмоционального стресса являются именно дисфункциональные привычки мышления. Действительно, только отношение к тем или иным событиям и обстоятельствам определяет уровень стресса, который человек может испытать. Даже современные определения посттравматического стрессового расстройства и психологической травмы включают в себя не только само травмирующее событие, но и его интерпретацию человеком. В этом отношении стрессоустойчивые люди, обладающие гибким мышлением, оценивают факторы, которые другие считают источниками стресса, не столько как опасность, сколько как возможность для личностного или профессионального развития. Неспроста китайский иероглиф «кризис» состоит из двух элементов, первый из которых означает опасность, а второй – возможность.

Порочный круг избегания стресса

Таким образом, залог благополучия человека состоит не в отсутствии стрессов и не в умении избегать любых переживаний, а в развитии навыков стрессоустойчивости. Действительно, попытки избегания стресса зачастую только усугубляют стресс, поскольку бегство от проблем только добавляет напряжение к уже имеющемуся стрессу, ведь накопившиеся проблемы не решаются, а множатся, и к тому же появляются новые проблемы.

Рис. 2. Порочный круг избегания стресса

По причине накопления старых и возникновения новых проблем человек испытывает более сильный стресс, мешающий эффективно справляться как с проблемами, так и с самим стрессом. В конечном итоге человек может испытывать стресс из-за самого стресса, что как раз и ведет к вышеописанному дистрессу (рис. 2). Однако формирование нового, более рационального и реалистичного мышления и устранение неадаптивных моделей поведения способствует не только эффективному решению проблем, развитию стрессоустойчивости и саморазвитию, но и профилактике различных эмоциональных расстройств и дистресса.

Непродуктивные способы преодоления стресса

К непродуктивным способам совладания со стрессовыми ситуациями, усиливающим риск возникновения дистресса, относятся следующие неадаптивные стратегии поведения:

• злоупотребление алкоголем и сигаретами;

• прибегание к наркотическим веществам;

• прием успокоительных без рецепта врача;

• злоупотребление энергетиками/кофеиносодержащими напитками;

• переедание или недоедание;

• чрезмерно долгий или короткий сон;

• избыточный шопинг;

• чрезмерная погруженность в работу;

• попытки решить все проблемы сразу;

• обесценивание или игнорирование проблем;

• прокрастинация (откладывание выполнения важных дел);

• избегание неприятных ситуаций и людей, ассоциирующихся с обязанностями;

• слишком частые жалобы, поиски утешений и заверений;

• перекладывание ответственности на других людей и обстоятельства (позиция жертвы);

• избыточные переживания о грядущих неприятностях;

• частые размышления о прошлых ошибках, проблемах и страданиях;

• избыточный контроль за другими людьми;

• обвинения других людей и вспышки гнева и агрессии по отношению к близким;

• подавление избыточных негативных эмоций и т. д.