Я рад лично написать это предисловие. Авторы независимо друг от друга заинтересовались потенциалом внедрения поливагальной теории в клиническую практику помощи детям. Доктора Сандерс и Томпсон были страстными и проницательными авторами книги, которую я редактировал совместно с Деб Даной, под названием «Клиническое применение поливагальной теории: возникновение поливагально-информированных терапевтов[3]». Целью этого сборника было побудить клиницистов расширить свои модели и стратегии лечения, используя особенности и идеи поливагальной теории. Она заключалась не в конкретизации теории, а в адаптации ее к проблемам, с которыми практики постоянно сталкиваются в клинике. В соответствии с этим в своей книге авторы творчески подошли к вопросу о том, как поливагальные методы лечения и стратегии здоровья могут быть реализованы в уходе за развивающимся ребенком.
С моей точки зрения, доктора Сандерс и Томпсон являются важной частью расширяющейся «поливагальной семьи». Они активно и эффективно выполняют роль «суперкорегулятора», управляя пациентами и командами поддержки пациентов, и в своем клиническом взаимодействии понимают и уважают принципы безопасности в процессе обеспечения доступа к нервной системе своих пациентов.
Доктора Сандерс и Томпсон владеют уникально сложным биобехивиоральным методом диагностики и лечения, о котором говорится в этой книге.
Хотя они работают в различных клинических дисциплинах, фокусируясь на разных фазах развития детей, их работа имеет общие черты, они оба пытаются оптимизировать результаты лечения, пытаясь привлечь нервную систему своих пациентов к сотрудничеству в совместном путешествии к выздоровлению. Они признают, что результаты лечения ухудшаются, когда нервная система ребенка начинает реагировать с целью защиты. Говоря терминами поливагальной теории, их работа заключается в устранении сигналов угрозы и предоставлении достаточного количества сигналов безопасности, чтобы обеспечить пациентам нейроцепцию[4] безопасности. Именно благодаря этому процессу их пациенты могут двигаться по позитивной траектории взросления, оптимизируя как психическое, так и физическое здоровье.
Авторы утверждают, что сигналы безопасности переводят вегетативную нервную систему в состояние, которое поддерживает связанные со здоровьем гомеостатические процессы и оптимизирует процессы социального взаимодействия, необходимые для обеспечения корегуляции и установления доверительных отношений с семьей, друзьями и другими значимыми людьми. С точки зрения поливагальной теории авторы дают представление о том, как этого достичь, подчеркивая три основных принципа, связанных с теорией: созревание, социальную вовлеченность и нейроцепцию.
Работа доктора Сандерс с недоношенными новорожденными из группы высокого риска иллюстрирует влияние взросления на способность новорожденного регулировать состояние и уязвимость к угрожающим сигналам. С точки зрения поливагального подхода степень недоношенности влияет на нейронные ресурсы, доступные для успокоения, самоуспокоения, спонтанного поведения и в особенности вовлечения.
Выживание для новорожденного заключается в реализации цепи «сосание-глотание-дыхание». Без ее эффективного функционирования младенец не сможет выжить. Поливагальная теория определяет нейронные механизмы и нейронные пути, лежащие в основе этой цепи и системы социальной активности. Оба поведенческих проявления требуют нейронной регуляции путей, известных как специальные висцеральные эфференты, которые регулируют поперечнополосатые мышцы лица и головы. Ствол мозга – анатомическая область, контролирующая эти пути, – интегрирован с вагальной регуляцией сердца и бронхов через вентральный вагальный путь. В целом вентральные вагальные пути у недоношенного новорожденного недостаточно миелинизированы, чтобы функционировать как эффективный «вагальный тормоз» для регуляции вегетативных защитных реакций. Если он отсутствует, сигналы угрозы будут вызывать дестабилизацию вегетативного состояния, вызывая метаболически затратный симпатический ответ, который наблюдается при тахикардии, или потенциально смертельную реакцию выключения, которая реализуется через дорсальные вагальные пути.
Вентральные вагальные пути начинают миелинизироваться примерно в 30 недель гестационного возраста. По мере приближения плода к сроку родов регуляция вентральных вагальных путей становится функционально интегрированной в анатомическую область в стволе мозга, которая также регулирует работу поперечнополосатых мышц лица и головы. Эта интегрированная система координирует регуляцию тонуса сердца и бронхов с процессами сосания, глотания, дыхания и вокализации. При рождении эта схема имеет решающее значение для выживания, поскольку обеспечивает проглатывание и координирует сосание с дыханием. После выполнения своих первичных обязанностей, связанных с глотанием, эта схема превращается в систему социального взаимодействия. Она позволяет младенцу и ухаживающим за ним лицам участвовать во взаимном общении, которое ведет к установлению надежных социальных связей и доверительных отношений. Поскольку эта система недостаточно развита для функционирования у большинства недоношенных детей, взаимная связь между родителями и младенцем часто задерживается или нарушается. Без нейронной цепи, обеспечивающей выразительность лица и голосовые интонации, родитель/воспитатель может чувствовать, что его любовь и забота не воспринимаются. Они могут выражать чувство любви к своему ребенку, но при этом им будет казаться, что ребенок не любит их. Кроме того, система социального взаимодействия дает информацию для врача, знающего о поливагальной теории; такая информация позволит воздействовать на физиологическое состояние пациента, чтобы одновременно оптимизировать доступность лечения.
Если нервная система недоношенного ребенка обнаруживает угрозу жизни, то его вегетативная нервная система может сменить свое состояние и перейти в дорсальное вагальное состояние, при котором частота сердечных сокращений замедляется (т. е. возникает брадикардия), а дыхание может либо замедлиться, либо остановиться (т. е. происходит апноэ). Физиологически это состояние не обеспечивает достаточное количество кислорода для мозга, и если оно длительно, то может привести к повреждению мозга или смерти. К счастью, в этом случае вегетативное состояние (т. е. сердечный ритм и дыхание) таких уязвимых младенцев постоянно контролируется в клинике, и когда происходят описанные изменения, медицинский персонал немедленно вмешивается. В отделении интенсивной терапии новорожденных мониторинг жизненно важных показателей (сердцебиения, дыхания и насыщения крови кислородом) имеет наивысший приоритет и функционирует как система сигналов об угрозе не только для недоношенного ребенка, но и для медицинского персонала. Обнаружение этих признаков угрозы требует немедленной реакции для обеспечения оптимального исхода. Однако хроническое воздействие свидетельствующих об угрозе для жизни пациента сигналов может нарушить вегетативное состояние медицинского персонала и потенциально привести к эмоциональному выгоранию и связанным со стрессом расстройствами здоровья. Подобные хронические нарушения происходят в психиатрических клиниках, когда персоналу трудно совладать с дисрегуляцией детей.
Нарушенная система социального взаимодействия часто является характерной чертой детей, которых доктор Томпсон наблюдает в своей клинике. Аналогично, когда ребенок находится в состоянии дисрегуляции или, как считается нейрофизиологически, в хроническом состоянии угрозы, его нервная система не будет поддерживать активное и взаимное социальное взаимодействие, способное подать сигнал родителям, что ребенок их любит. Это проявляется в плоском лицевом аффекте и отсутствии просодических голосовых интонаций. Кроме того, подобное притупление системы социального взаимодействия происходит с персоналом на рабочем месте во время хронических стрессовых нагрузок, которые приводят к тому, что коллеги не могут быть сорегулированы друг другу и неправильно воспринимают мимические сигналы как признаки отсутствия связи или заботы.
Работа доктора Томпсона сосредоточена на доступе к системе социальной вовлеченности клиентов через глубокое понимание нейроцепции. В его работе подчеркивается, что траектория результата меняется тогда, когда вегетативная нервная система перенастраивается на спокойствие и движется к совместной регуляции через вентральные вагальные пути. Эта перенастройка в вегетативной регуляции состояния происходит, когда в диадическом обмене с пациентом выражаются сигналы безопасности. Способность слушать и наблюдать за пациентом с помощью мимических признаков доступности, а также используя голосовые сигналы поддержки, имеет решающее значение для успешной работы клинициста. В работе доктора Томпсона признается, что корегуляция предшествует саморегуляции. Таким образом, возможность для врача успокаивать пациента с помощью голоса, мимики лица и жестов признает силу системы социального взаимодействия в создании у пациента нейроцепции безопасности. Эта способность успокаивать и переводить пациента из состояния защиты в состояние доступности должна быть основополагающим требованием для всех медицинских работников.
В мире медицины, как правило, врачи стремятся к улучшению результатов, концентрируясь на функционировании конкретных органов. Такая ориентация на «конечный орган» отправляет медицину в путешествие по тестам и оценкам в поисках молекул или структурных аномалий. Этот путь привел врачей к стратегиям, которые, по их мнению, исправят и облегчат страдания. К сожалению, при этом переоценивается роль медицинских вмешательств (например, фармацевтических или хирургических) и недооценивается роль сотрудничества с пациентом в процессе исцеления. Предполагалось, что активным целителем является врач, а пациент пассивно воспринимает его участие.
Понимание того, как доктора Сандерс и Томпсон интегрировали принципы поливагальной теории в свою медицинскую практику, изменяет наше отношение к сложившейся ситуации. Подчеркивая важность стратегий социального взаимодействия как порталов физиологической регуляции, их лечение функционально приглашает пациентов и членов их семей стать активными партнерами в совместном путешествии к физическому и психическому выздоровлению. Их успехи отражают понимание того, что нейронные цепи, вовлеченные в социальное поведение, пересекаются с нейронными цепями, которые поддерживают здоровье, рост и восстановление.
Хотя поливагальная теория была предложена примерно 25 лет назад, клинические проблемы, обсуждаемые в книге, были в центре моих исследований с начала 1970-х годов. Читая ее, я размышлял о пяти десятилетиях моей работы, которые пересекались с клиническими областями доктора Сандерс и доктора Томпсона, и испытал чувство благодарности, так как у меня была возможность наблюдать за воплощением моих работ в клинической практике. Мне повезло, что поливагальная теория внесла свою лепту в творческий путь авторов, направленный на улучшение клинических показателей и результатов лечения развивающегося ребенка, и я с нетерпением жду их грядущего вклада.