Глава 2. Рак молочной железы: общая информация
Вы узнаете, что представляет собой молочная железа и как развивается рак. Эти сведения нужны, чтобы яснее понять процесс вашего лечения.
Что такое рак молочной железы?
Молочная железа располагается поверх большой грудной мышцы, и именно в молочной железе после рождения ребенка вырабатывается молоко. Она напоминает по форме слезу, кончик которой тянется к подмышечной впадине. Молочная железа состоит из долек, где находятся железы, отвечающие за выработку молока. Железы соединены протоками, по ним молоко поступает к соску. Протоки и дольки окружены жировой и соединительной тканью, которая придает груди форму.
Ткань молочной железы снабжена кровеносными сосудами (по ним к органу доставляются питательные вещества и кислород) и сосудами лимфатическими, по которым удаляются продукты жизнедеятельности и дренируется жидкость. Лимфатические сосуды тесно связаны с подмышечными лимфатическими узлами (еще их называют лимфатическими железами).
Клетки – строительный материал организма. Они делятся, и их число увеличивается для того, чтобы тело росло, восстанавливалось и исцелялось, так как аномальные клетки успешно выявляются и уничтожаются. Рак возникает, когда клетка начинает бесконтрольно расти из-за изменений (мутаций) в ее генетической структуре и организм утрачивает над ней контроль. Такая клетка способна к бесконечному делению, она образует массу, называемую опухолью или раком, и может перемещаться по организму.
РИСУНОК 1. Молочная железа женщины
Рак груди развивается из протоковых, дольковых и соединительнотканных клеток железы. Сначала он распространяется по лимфатическим сосудам к лимфатическим узлам. Первый лимфатический узел в подмышечной впадине, до которого добирается рак, называется сторожевым узлом. Рак груди, как правило, развивается медленно (хотя бывают исключения), и могут пройти годы, прежде чем одна-единственная раковая клетка превратится в опухоль, которую врачи заметят на маммографии или которую вы сможете нащупать.
На ранних стадиях раковые клетки не могут перемещаться по организму и «проникать» в лимфатические узлы или другие органы. Такие виды рака называют «неинвазивными» (протоковая карцинома in situ или DCIS). Когда у клеток появляется способность переноситься по всему телу, рак называют «инвазивным». (Мы расскажем об этом подробнее далее).
Если вам поставили диагноз «первичный рак молочной железы», это означает, что болезнь не распространилась за пределы подмышечных лимфатических узлов, она поддается терапии и в принципе излечима. Иногда рак снова развивается в молочной железе, окружающей ее коже или грудной стенке – такое состояние называют «местным» рецидивом. Возможен вариант, когда опухолевые клетки попадают в кости или другие органы, например в печень, легкие или мозг, и такой «отдаленный рецидив» называют метастатическим или распространенным раком молочной железы. На сегодняшний день не существует лечения, способного победить метастатический рак, но есть терапия, замедляющая развитие болезни, продлевающая жизнь и помогающая справиться с теми симптомами, которые возникают в ходе развития недуга (в главе 23 данная тема раскрывается подробнее).
Подозрение на рак молочной железы
Подозревать рак молочной железы следует в трех ситуациях. Если вы столкнетесь с одной из них, вас направят в местное маммологическое отделение для дальнейшего обследования.
Самое частое изменение – появление шишечки в молочной железе. Вы можете заметить сыпь на коже соска или в области груди, уплотнение, сморщивание или ямочки на коже, втяжение или кровянистые выделения из соска. Также можно нащупать шишечку в подмышечной впадине. Очень редко на коже груди появляются язвы, вызванные прорастанием опухоли в кожу (при так называемом «грибовидном» раке). Если вы отметили у себя какой-либо из перечисленных симптомов, следует показаться семейному врачу, и доктор срочно направит вас в маммологическое отделение для обследования.
В Великобритании все женщины в возрасте от 50 до 70 лет каждые три года проходят маммографию (рентген молочных желез) в рамках Национальной программы скрининга рака молочной железы. Если врачи обнаружат на вашей маммографии подозрительное образование, вам потребуется пройти дополнительное обследование. Иногда такие находки могут быть признаком ранней стадии рака груди.
Случается так, что вы прошли сканирование или другое исследование в ходе лечения одного заболевания, а в итоге у вас обнаруживается другое – первичный рак молочной железы или признаки метастатического рака (например, перелом кости или узел в печени). Но таким образом рак груди обнаруживается крайне редко.
Диагностика рака молочной железы
В диагностике рака груди важны три составляющие: осмотр врача или медсестры, методы визуализации (маммография и/или УЗИ) молочных желез и подмышечной области и биопсия подозрительных участков тела пациента. Все эти обследования проводятся при первом посещении маммологического отделения, но иногда биопсию выполняют лишь через несколько дней.
В маммологическом отделении вас осмотрит врач или медсестра. Они будут спрашивать об изменениях в молочных железах, о случаях заболевания раком груди и яичников среди близких родственников, о других проблемах со здоровьем. Вас внимательно осмотрят, пропальпируют молочные железы и подмышечную область и, если заметят какие-то тревожные симптомы, направят на обследование.
Стандартной диагностикой рака груди является маммография и ультразвуковое исследование (УЗИ) любого новообразования или подозрительной области. Если вы моложе 40 лет, врачи обычно не назначают маммографию и начинают обследование с УЗИ. Дело в том, что у молодых женщин ткань молочных желез плотная, и специалистам бывает весьма трудно интерпретировать полученные данные. Если какой-то участок в молочной железе покажется доктору подозрительным, вам также проведут УЗИ подмышечной области и осмотрят лимфатические узлы.
Процедура, в ходе которой из подозрительного участка молочной железы или подмышечной области у вас возьмут маленький кусочек ткани на анализ, называется биопсией (технически «трепан-биопсией»). Как правило, ее проводят под контролем УЗИ. Процедура не займет много времени; сначала вам сделают инъекцию местного анестетика, чтобы обезболить нужную область. Будет немного неприятно, но не больно (хотя околососковая область более чувствительна). Если подозрительный участок виден только на маммограмме, то биопсию проводят под контролем маммографии. Вам может показаться, что после проведения биопсии шишечка у вас в груди увеличилась. Это нормальное явление, и возникает оно из-за отека тканей и появления гематомы в зоне взятия биопсии. Если на коже груди или соска у вас имеется сыпь, врач возьмет для исследования маленький кусочек кожи из проблемной области – такая процедура называется «панч-биопсия». Биопсийный материал отправят на исследования врачу-патоморфологу, чтобы определить, к какому типу рака молочной железы относится опухоль (см. главу 3).
После проведения трепан-биопсии вам могут установить маленькую гелевую клипсу рядом с опухолью молочной железы, которая будет видна на снимках. Клипсу устанавливают по двум причинам.
1. Если опухоль невозможно пропальпировать, клипса позволит хирургу найти злокачественное образование во время операции (см. с. 103).
2. Если перед операцией вы пройдете курс химиотерапии, то опухоль может уменьшиться, а иногда и вовсе исчезнуть. В этом случае клипса позволит хирургу понять, какую часть молочной железы следует удалить.
Типы рака молочной железы
Такой рак (иначе – протоковая карцинома in situ или DCIS) развивается из клеток, выстилающих млечные протоки. Он не распространяется на другие части тела пациента. Существует три степени злокачественности клеток опухоли (низкая, средняя и высокая), которые описывают, насколько близка DCIS к переходу в инвазивный рак. Если не лечить DCIS, то спустя несколько месяцев или лет она может превратиться в инвазивный рак. Чаще всего так происходит с DCIS средней или высокой степени злокачественности, и в подобных случаях рекомендуется операция. Пока мы писали книгу, в мире проводилось несколько клинических исследований, в которых сравнивали стандартное хирургическое лечение DCIS низкой степени злокачественности и активное наблюдение за этой опухолью. Так что национальные рекомендации по лечению DCIS в будущем могут измениться.
Этот рак может распространяться по организму. В зависимости от того, из каких клеток молочной железы образовалась опухоль, различают несколько типов инвазивного рака.
Именно этот тип опухоли составляет 80% от всех случаев возникновения рака молочной железы, и развивается он из клеток, выстилающих млечные протоки. Его также называют раком неспецифицированного типа (NST) или неуточненным раком (NOS). Он происходит из клеток млечных протоков, и обычно его можно легко заметить на маммографии. Существует несколько редких видов инвазивного протокового рака груди (тубулярный, медуллярный, муцинозный, папиллярный и решетчатый или криброзный), которые развиваются из специфических клеток млечных протоков. Как правило, такие виды опухолей растут медленно и имеют весьма хороший прогноз. (Прогноз – это оценка риска рецидива заболевания. Хороший прогноз означает, что вероятность возвращения рака крайне мала.)
Около 15% женщин, страдающих раком груди, имеют этот тип опухоли. Она развивается из клеток долек молочных желез. Опухоль трудно пропальпировать при осмотре и выявить при сканировании, поскольку раковые клетки располагаются пластами, а не формируют кластер, как при инвазивном протоковом раке. Существует две разновидности долькового рака молочной железы. Классический – самый распространенный и медленно развивающийся – и плеоморфный тип, при котором опухоль растет быстрее и имеет менее положительный прогноз.
Опухоль развивается и из клеток протоков, и из клеток долек молочной железы, а лечат инвазивный смешанный рак обычно так же, как инвазивный протоковый.
Редкая и агрессивная форма рака, внешне напоминающая инфекцию молочной железы (мастит). Раковые клетки закупоривают лимфатические сосуды и вторгаются в кожу, поэтому грудь становится теплой на ощупь, краснеет и отекает.
Это редкая форма рака груди, которая поражает клетки млечных протоков, проходящих через сосок молочной железы, поверхность соска и ареолу (пигментированную кожу вокруг соска). На коже соска появляется красная чешуйчатая сыпь, способная превратиться в язву и разрушить сосок. У большинства женщин с болезнью Педжета также развивается DCIS, а у некоторых еще и инвазивный рак груди.
Такая форма рака груди встречается достаточно редко и развивается из соединительной ткани молочной железы. Большинство новообразований являются доброкачественными (незлокачественными), но некоторые из них могут оказаться злокачественными (раковыми). Феллоидная опухоль редко распространяется на другие части тела, и, скорее всего, после хирургического вмешательства вам больше не потребуется какое-либо дополнительное лечение.
Если вы нащупали шишечку в подмышечной области, а трепан-биопсия показала наличие раковых клеток, то хирург назначит вам маммографию и УЗИ молочных желез. Иногда эти исследования не выявляют рак груди. Тогда вам сделают МРТ, но в ряде случаев и на МРТ патология не обнаруживается. Если рак груди выявить не удается, хирург удалит пораженные лимфатические узлы и выполнит мастэктомию, или же вам назначат лучевую терапию на область всей груди, перед проведением которой вам удалят пораженные лимфоузлы. Возможно, после мастэктомии или лучевой терапии вы будете проходить химиотерапию.
Примерно у одной из 20 женщин, которым диагностировали рак молочной железы, опухоль уже распространялась на другие части тела (см. главу 23). Вы страшно огорчитесь, если вдруг окажетесь в их числе. И всё же если это произойдет, то лечащим вас докторам предстоит принять много серьезных решений, чтобы определиться с видом терапии. При первичном раке операция по удалению опухоли – основной метод лечения. Однако если рак уже распространился по организму, то ключевая цель терапии – борьба с недугом (попытка замедлить или остановить дальнейшее развитие опухоли) и облегчение имеющихся симптомов. Как правило, лечение метастатического рака комплексное, оно включает в себя химиотерапию, гормонотерапию и терапию таргетными препаратами. Многие женщины лечатся месяцами или даже годами. Операция по удалению груди при метастатической форме рака уже не столь важна, поскольку болезнь распространилась за пределы молочных желез. Хирург и онколог обсудят ваш диагноз и примут решение о необходимости операции.
Составление плана лечения
В Великобритании существует два варианта лечения: можно проходить терапию в рамках системы Национальной службы здравоохранения (НСЗ) за счет государства или лечиться в частных клиниках (по медицинской страховке или за свой счет). Если у вас раньше не было частной медицинской страховки, вы уже не сможете оформить ее после оглашения диагноза «рак груди», чтобы покрыть лечение опухоли.
НСЗ – это отличный выбор, когда у пациента встает вопрос о лечении рака молочной железы. У НСЗ строгие временны́е рамки, и если у вас есть подозрения на онкологический диагноз, то в течение двух недель вы должны попасть на прием к профильному специалисту. Как правило, семейный врач направит вас на осмотр в местное маммологическое отделение, но по вашему желанию он может выдать вам направление и в другую больницу. Один из специалистов по лечению рака груди проведет осмотр, а в день получения результатов биопсии вас направят к хирургу, работающему в той же больнице. Операцию, вероятно, будет выполнять уже другой хирург совместно со своими стажерами. НСЗ – учебная среда, но хирург-консультант будет контролировать все действия младших докторов во время операции. Если вы хотите оперироваться у конкретного хирурга, то попросите его об этом лично, но это не всегда возможно (например, доктор уезжает в отпуск). Лечение рака, будь то хирургическое вмешательство или химиотерапия, необходимо начать не позднее 31 дня с момента постановки диагноза.
Несмотря на то, что система НСЗ отлично работает, лечение в частных клиниках имеет ряд преимуществ:
• Вы можете выбрать хирурга, у которого планируете оперироваться.
• Хирург на приеме будет уделять вам больше времени.
• Палата в частной клинике, скорее всего, будет лучше, чем в государственной.
Порой бывает трудно выбрать оперирующего хирурга. Если вы планируете лечиться в частной клинике, посмотрите сайт учреждения. Также ваш семейный врач посоветует, к какому хирургу лучше обратиться, или же вы можете спросить наблюдающего вас хирурга из НСЗ, занимается ли он частной практикой.
Лечение в частной клинике не должно ничем отличаться от лечения в государственной больнице. Каждый хирург-маммолог обязан следовать одним и тем же национальным рекомендациям (см. главу 6), независимо от того, работает ли он в НСЗ или занимается частной практикой. Если хирург из частной клиники предлагает вам нечто кардинально отличающееся от того, что назначают в НСЗ, вам следует отнестись к его словам с осторожностью. Врачи, занимающиеся частной практикой, не подвергаются такому тщательному контролю, как доктора из системы НСЗ. Если у вас возникают сомнения по поводу предложенного лечения, обсудите ситуацию со своим семейным врачом.
Лиз получала терапию в НСЗ, а Триша лечилась в частной клинике по медицинской страховке. Терапия Триши была точно такой же, как и в НСЗ, однако в клинике ее заверили, что хирург-консультант проведет операцию без участия стажеров. Были у Триши и некоторые другие преимущества (она лежала в одноместной палате, а у химиотерапевтического отделения был собственный повар).
Терапия рака груди подбирается индивидуально, поскольку все пациенты очень разные. Дальше мы расскажем о команде специалистов, участвующих в лечении рака груди, и объясним, как они планируют лечение и проводят терапию.
Если вы лечитесь от рака молочной железы в рамках системы НСЗ, доктора и медсестры обсудят ваш случай на консилиуме мультидисциплинарной команды (МДК). В США такая команда называется «Онкологический совет». МДК убеждается в достоверности диагноза, согласовывает план лечения заболевания (учитывая тип рака, размер опухоли, распространение болезни по всему организму и общее состояние вашего здоровья) с использованием рекомендаций, основанных на последних научных данных (подробнее в главе 3), и обсуждает возможность вашего участия в клинических испытаниях (см. главу 6). Если вы получаете терапию в частной клинике, вашему лечащему врачу также следует созвать мультидисциплинарную команду. В состав МДК входят:
Хирурги-маммологи – врачи, которые занимаются патологией молочной железы, требующей хирургического вмешательства. Консультант – это старший хирург, прошедший специальную подготовку.
Пластические хирурги – доктора, выполняющие операции по устранению или восстановлению дефектов какой-либо ткани или кожи, например пластику молочных желез. Если вам потребуется реконструкция груди, то хирург-маммолог может провести операцию совместно с пластическим хирургом (см. главу 8). Обычно пластические хирурги входят в состав мультидисциплинарной команды по лечению рака только в крупных госпиталях, поскольку в штате врачей небольших больниц, как правило, нет таких специалистов.
Радиологи – врачи, специализирующиеся на лучевой диагностике молочных желез и остальных участков тела. Рентген-лаборанты – это специально обученные технические специалисты, которые проводят маммографию и УЗИ.
Патоморфологи – специалисты, исследующие образцы ткани молочной железы под микроскопом и составляющие гистологическое заключение опухоли (см. главу 3).
Онкологи-маммологи – врачи, занимающиеся лечением первичного и метастатического рака молочной железы при помощи химиотерапии, лучевой терапии и герцептина, а также таргетной терапии. Они оценят прогноз заболевания (см. главу 3) и по необходимости запланируют дополнительное лечение.
Специалисты по лучевой терапии и радиотерапевты – это медсестры и лаборанты, которые расскажут вам о предстоящем лечении, помогут его распланировать и организовать, а также будут следить за вашим самочувствием во время сеансов лучевой терапии.
Медсестры маммологического и онкологического отделения проходят специальную подготовку по уходу за пациентами с раком груди. Вместе с врачами они ведут прием в амбулаторных клиниках. Медсестры-специалисты присмотрят за вами, ответят на все интересующие вопросы и окажут психологическую поддержку. Как правило, именно к ним вы обратитесь в первую очередь, если у вас возникнут какие-то проблемы. С ними также можно обсудить все ваши переживания по поводу предстоящего лечения.
Координатор МДК следит за тем, чтобы все планы лечения, утвержденные консилиумом мультидисциплинарной команды, были должным образом задокументированы, а вы своевременно получили лечение в соответствии с нормативами НСЗ (см. главу 6). Если вы захотите получить второе врачебное мнение по своей проблеме, координатор позаботится о том, чтобы все ваши результаты обследований из предыдущей больницы отправили другому врачу.
Как правило, результаты исследования анализируют и обсуждают в МДК через одну-две недели после взятия биопсии. В некоторых случаях, прежде чем начать лечение, врачам требуются результаты дополнительных обследований и биопсий. Это может быть еще одно УЗИ для осмотра другой области молочной железы или МРТ. МРТ проводится редко, его могут назначить при дольковом раке, очень плотной ткани молочных желез или когда опухолевые клетки больного обнаруживают в лимфатических узлах, а маммография не выявляет признаков рака (это называется «скрытым раком» или «раком из первично не выявленного очага»).
На прохождение различных дополнительных исследований, включая биопсию, может уйти несколько недель, и в это время пациентам очень трудно сохранять спокойствие и не думать о том, что рак прогрессирует. Помните, однако, что данный процесс занимает годы. Лечащим врачам куда важнее собрать всю необходимую информацию и подобрать правильную терапию, нежели поспешить и упустить что-то значимое.
Первое, что следует сделать после того, как вам поставят онкологический диагноз, – это записаться на прием к семейному врачу. Если у вас нет семейного врача или вы не хотите к нему обращаться, то самое время найти хорошего доктора неподалеку от вашего дома и встать к нему на учет. Сайт НСЗ (www.nhs.uk.) предоставляет своим пользователям прекрасную возможность определиться с выбором врача.
Спустя несколько дней хирург отправит вашему семейному врачу письмо, в котором озвучит диагноз. Семейный доктор вправе выписывать любой необходимый вам препарат, консультировать по поводу незначительных побочных эффектов лечения и при необходимости вести переговоры с больницей от вашего имени. К слову сказать, в Великобритании при наличии онкологического диагноза вы можете получать бесплатные лекарства, поэтому попросите своего семейного врача предоставить вам соответствующую форму для выписки рецептов.
Семейный доктор – не онколог, но он обычно хорошо знает состояние здоровья своего пациента. Он осведомлен о других ваших заболеваниях, реакциях на серьезную болезнь, перенесенную вами в прошлом, о семейных обстоятельствах и вашем круге поддержки. Хороший семейный врач – «активный слушатель», способный вникнуть в вашу историю, помочь разобраться в происходящем и оказать семье поддержку. Некоторые семейные доктора проходят обучение когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), которая помогает справиться с тревогой и негативными мыслями. Во многих клиниках семейных врачей работают практикующие (прекрасно подготовленные) медсестры, которые принимают пациентов, выписывают лекарства и делают инъекции, например золадекса (см. главу 13).
И наконец, еще один специалист, которого следует упомянуть, – это стоматолог. Если вам потребуется химиотерапия или прием бисфосфонатов для укрепления костей, постарайтесь сначала посетить стоматолога, поскольку организм очень плохо реагирует на лечение зубов во время противораковой терапии.
Прежде чем соглашаться с планом лечения, сходите еще к одному хирургу и получите второе мнение[2]. Семейный врач может направить вас к другому специалисту, или вы можете сами обратиться к кому-то из хирургов в частной клинике. Но прежде чем идти на прием, вам стоит тщательно подумать, почему вы хотите получить второе мнение. Вам нужно, чтобы доктор просто сказал то, что вы хотите услышать, и ради этого вы готовы посетить третьего или четвертого врача? Или же вам требуется иное конструктивное мнение? Но если оно совпадет с мнением первого хирурга, станете ли вы придерживаться изначального плана лечения?
Каждый имеет право обратиться за вторым мнением, но это может отсрочить начало лечения. Новый хирург должен обсудить ваш случай на консилиуме мультидисциплинарной команды в своей больнице, а данный процесс занимает неделю или две. Эта дополнительная пара недель, как правило, не влияет на вашу общую выживаемость от рака молочной железы, но если для вас важно пройти операцию как можно быстрее, то получение второго мнения идет вразрез с вашими интересами.
Лечение рака молочной железы
В последующих главах мы подробно остановимся на терапии рака молочной железы, а пока вкратце расскажем о рекомендованных методах лечения.
Основным методом лечения первичного рака груди является операция (см. главу 7). Если у вас обнаружили инвазивный рак груди, врачи почти наверняка порекомендуют вам удалить опухоль. Есть два типа оперативных вмешательств: лампэктомия (удаляется только раковая опухоль) и мастэктомия (удаляется вся грудь). Если вам требуется мастэктомия, хирург должен обсудить с вами варианты реконструкции груди (см. главу 8).
Также вам предстоит операция по удалению одного или нескольких подмышечных лимфатических узлов – либо биопсия сторожевого узла, либо лимфаденэктомия подмышечных лимфоузлов.
При DCIS опухоль не затрагивает лимфатические узлы, поэтому удалять их не будут. Единственное исключение – если DCIS слишком большая и вам требуется мастэктомия (поскольку существует небольшой риск развития инвазивного рака). Тогда хирург во время операции удалит вам несколько лимфатических узлов.
Химиотерапия рекомендована при высоком риске развития метастазов в будущем или при уже имеющемся метастатическом раке. Как правило, ее назначают после оперативного вмешательства (адъювантная химиотерапия), но (подробнее мы поговорим об этом далее) хирург может порекомендовать пройти курс лечения перед операцией (неоадъювантная химиотерапия). Химиотерапевтические препараты убивают быстрорастущие клетки, например раковые, но они также действуют на некоторые здоровые клетки организма (см. главу 10).
При HER2-позитивном раке (иногда он обозначается как «HER2+/neu») вам порекомендуют препарат под названием «герцептин», который значительно улучшит прогноз развития заболевания. На момент написания данной книги герцептин применяют вместе с химиотерапией. Вам могут назначить и другие препараты, которые активны в отношении HER2+/ neu опухолей. При метастатической форме рака молочной железы также назначаются лекторства, которые прицельно действуют на рост опухолевых клеток (подробнее в главе 11).
Лучевая терапия назначается для снижения риска местного рецидива – когда опухоль вновь возникает в молочной железе, грудной стенке и лимфатических узлах (см. главу 12). Всем, кто подвергается лампэктомии, рекомендуют пройти сеансы лучевой терапии для облучения оставшейся ткани. Лучевая терапия также может потребоваться после выполнения мастэктомии или при метастазах в лимфатические узлы. Также она применяется для лечения симптомов метастатического рака груди и для облегчения боли.
Если опухоль чувствительна к эстрогену (ER-позитивный рак, обычно обозначается как ER+), вам назначат препараты для снижения уровня эстрогена в крови и уменьшения риска рецидива заболевания в будущем (см. главу 13). Если вы находитесь в пременопаузе, врач может использовать терапию, выключающую функцию яичников, тем самым еще больше снижая уровень эстрогена в крови.
Есть вероятность того, что диагноз «рак молочной железы» повергнет вас в ужас, а обилие информации о заболевании ошарашит и запутает. Мы знаем, каково это, – мы сами через это прошли. Когда вы начнете осознавать реальность происходящего, вопрос «сколько мне осталось?» может быть одним из первых, который вы решите задать своему доктору. В следующей главе мы расскажем, как врачи оценивают шансы на выживание при раке молочной железы и какие дополнительные методы лечения (помимо операции) могут вам потребоваться.