• На начальном этапе первичного собеседования следуйте за ходом мыслей пациента;
• структура собеседования должна помогать пациентам, испытывающим трудности с организацией мыслей, или способствовать получению конкретных данных;
• формулируйте вопросы таким образом, чтобы они побуждали человека к беседе;
• используйте лексику пациента;
• проявляйте внимание к ранним признакам утраты контроля над поведением;
• выявляйте как сильные стороны пациента, так и проблемные области;
• избегайте профессионального сленга;
• избегайте вопросов, начинающихся со слова «почему»;
• избегайте преждевременного разубеждения;
• не позволяйте пациенту вести себя неподобающим образом;
• установите ограничения на любое угрожающее поведение
Исследование психического статуса является компонентом всех медицинских обследований и может рассматриваться как психологический эквивалент соматического исследования. Его целью является количественная и качественная оценка ряда психических функций и поведения в конкретный момент времени. Неформальные наблюдения в отношении психического статуса объединяются с результатами специфических тестов.
Скрытая концептуальная модель современной диагностической парадигмы – психометрическая: степень тяжести определяют количество признаков, а не интенсивность или качество. Лонгитудинальное изучение развития расстройств может оказаться более плодотворным для диагностики и планирования лечения, чем кросс – секциональный диагноз.
Внешность – возраст, пол, раса, телосложение, поза, зрительный контакт, одежда, ухоженность, манеры, отличительные черты, заметные физические аномалии, эмоциональное выражение лица, настороженность.
Двигательная активность – ретардация, ажитация, аномальные движения, походка, кататония.
Речь – скорость, ритм, громкость, объём, артикуляция, спонтанность.
Аффект – стабильность, соответствие, интенсивность, тип аффекта, настроение.
Содержание мыслей – суицидальные мысли, желание умереть, мысли о гомициде, депрессивное состояние, обсессия, умственная жвачка, фобии, идеи отношения, параноидные мысли, бред, сверхценные идеи.
Процесс мышления – ассоциации, их последовательность, логичность и протекание, созвучные персеверирующие ассоциации, неологизмы, неожиданные остановки и отвлекаемость.
Восприятие – галлюцинации, иллюзии, деперсонализация, дереализация, déjà vu, jamais vu.
Интеллект – общее впечатление (средний уровень, выше среднего, ниже среднего).
Самосознание – осознание болезни.
• Физическое и сексуальное насилие;
• Профессиональный анамнез и взаимоотношения;
• Злоупотребление психоактивными веществами;
• Религиозные воззрения;
• Служба в армии;
• Соблюдение закона.
Операциональная диагностика предполагает определение диагноза по каталогу критериев, при этом правила объединения рубрик включают критерий времени и критерий течения.
Концепция многоосевой классификации – эмпирический и феноменологический подход к диагнозу, основанный на исследовании. Этот подход является попыткой атеоретического подхода к этиологии. (DSM‑IV‑TR; ICD). Пятиосевая классификационная система DSM‑IV‑TR была разработана для того, чтобы обеспечить систематизированную структуру для полной, описательной оценки психического состояния пациента и общего функционирования. Оси включают: Ось I – клинические расстройства; ось II – расстройства личности, задержка психического развития; ось III – общие соматические состояния; ось IV – психосоциальные и экзогенные проблемы; ось V – глобальная оценка функционирования.
Международная классификация психических расстройств (МКБ-10/ICD-10) разработана как универсальный язык для контактов, который позволил психиатрам из разных стран общаться на одном уровне. МКБ-10 на сегодняшний день – результат договорённости специалистов о наиболее приемлемых диагностических категориях, обусловленных дефицитом знаний об этиологии, патогенезе и многих других аспектах психических заболеваний. В ней нет теоретического смысла и научности, при этом основная цель заключается в сведении к минимуму произвольных диагностических заключений и обеспечении воспроизводимости результата. Около 85 % известных в психиатрии симптомов психических расстройств игнорируется.
Проективные тесты используются для получения информации об эмоциональном функционировании личности. Проективные тесты основаны на идее о том, что неопределённые, неструктурированные, открытые для дополнения ситуации выявляют аспекты внутреннего, эмоционального мира человека, проецирующиеся на окружающее и оказывающие влияние на особенности его восприятия. Реакции на тест понимаются как примеры эмоциональной жизни человека. В основе использования проективных тестов лежат идеи Фрейда и Мюррея: «Для того, чтобы справиться с угрозой своей личности, человек строит свою защиту, представляя свои внутренние переживания как внешнии опасности». Популярные проективные тесты: тест Роршаха, тематический апперцепционный тест (ТАТ), рисуночные тесты («Нарисуй человека» и др.), Тест «незаконченные предложения». Линдсли предложил классифицировать тесты на основе природы проективной активности: ассоциации, завершение, конструкции, выбор или построение, самовыражение.
Тест Роршаха был создан в 1921 г. Германом Роршахом. Он состоит из набора 10 «чернильных пятен». Каждое пятно последовательно представляется пациенту с заданием определить, что каждое пятно ему напоминает. Исследователь в дальнейшем задаёт уточняющие вопросы, детализирующие особенности восприятия для понимания ключевых факторов, связанных с ассоциациями обследуемого. При интерпретации выделяются три категории: 1) точка или область пятна, являющиеся местом происхождения ассоциации; 2) специфические аспекты или детерминанты использования пятна для формирования ассоциации (форма, цвет, тени); 3) содержание восприятия (человек, животное, неодушевлённые предметы). В некоторых случаях исследователь пытается уловить способ, которым личность выражает свою реакцию. Степень интегрированности и/или сформированности реакции часто служит одним из индикаторов интактности мышления личности. Тест Роршаха основан на допущении, что личность организует внешние стимулы окружающего в соответствии со своими нуждами, мотивами, конфликтами и процессами восприятия. Неопределённые стимулы в виде «чернильных пятен» вызывают когнитивную дезорганизацию и представляют естественный путь самоорганизации восприятия в соответствии с внутренними ресурсами личности в неопределённых стимульных ситуациях. Тест Роршаха считается одним из лучших для оценки личностной структуры, поскольку его неопределённость преодолевает сознательные барьеры и защиты личности. Он также применяется для выявления скрытой, мало выраженной психопатологии (диссимуляции) при хорошей социальной адаптации пациента и отсутствии патологии при использовании более структурированных тестов.
ТАТ – это проективный тест, разработанный в середине 1930–х гг. Генри Мюррэем. Он состоит из 20 карт, содержащих различные неопределённые в своём смысле оценки. Субъект инструктируется создать историю по каждой из картинок, включающую начало, середину и конец, а также описать мысли и чувства персонажей. Его интерпретация основана на теории личности Мюррэя, которая объединяет биологические и социокультуральные детерминанты поведения. Мюррэй полагал, что способ, которым личность взаимодействует с окружающим, обусловлен как тем, каким образом окружающее оказывает влияние на личность, так и тем, как уникальные потребности личности, её взгляды и ценности оказывают влияние на восприятие окружающего. В целом анализ результатов ТАТ состоит в интерпретации содержания. ТАТ позволяет оценить широкий спектр психологических функций, включая настроение, межличностные отношения, стиль решения проблем и мотивационные переменные. Использование ТАТ способствует самораскрытию пациента.
Личностные тесты проективного рисования основаны на допущении, что человек символически выражает свои мысли, чувства и отношения в рисунках. Понимание механизма формирования символов позволяет оценить личность. Проективное рисование пользовалось наибольшей популярностью в 1950–60–х гг. Тест «Нарисуй человека», созданный Гуденау в 1926 г., был первым проективным рисуночным тестом; использовавшимся для оценки уровня интеллектуальной зрелости у детей. Маховер расширил проективное рисование в область оценки личности. Такие характеристики, как размер рисунка и его размещение на листе, использовались в качестве индикаторов самооценки и/или настроения. Коппитц расширил личностные и эволюционные аспекты рисования человека, создав систему шкалирования, отражающие различные когнитивные и эмоциональные признаки. Тест «Дом – дерево – человек» был создан Баком. Бернс создал кинетический тест «Дом – дерево – человек» в 1987 г. В нём обследуемого просят нарисовать человека, который «что‑то делает». Сходным образом используется рисуночный тест «Нарисуй семью». Этот метод используется для оценки межличностных отношений и семейной динамики. При интерпретации рисуночных тестов клиницист использует свою клиническую интуицию, суждения и опыт. Они раскрывают интеллектуальную зрелость, глобальную адаптивность личности, импульсивность и тревожность.
• Надёжность теста;
• Валидность теста;
• Привлекательность теста.
В целом, проективные тесты предназначены для оценки эмоционального функционирования: природа и степень депрессии, тревога и/или гнев; степень и способ контроля импульсивности; качество и ясность мышления. способы и возможность копинга, стиль и возможность взаимодействовать с окружающими; восприятие окружающих; способы решения проблем; оригинальность и интегрированные качества; эмоциональное реагирование на стресс; эмоциональная реактивность; защита личности и её стиль; уровень личностной адаптации или функционирования эго, толерантность к стрессу; адекватность в повседневной деятельности; уровень восприятия реальности; уровень самооценки, переживание семейной динамики. Анастази отмечает, что проективные тесты дают наилучшие результаты, когда используются в составе батареи тестов и/или в составе структурированного клинического интервью.
Существует множество возможностей их использования в клинических и исследовательских целях, хотя интерпретация шкал и профилей часто требует значительного опыта. Эти тесты могут быть полезны в следующих случаях:
• сбор анамнеза и формулировка клинических гипотез;
• скрининг и диагностика клинических проблем и психических расстройств;
• определение необходимых направлений к другим специалистам или определение параклинических исследований;
• мониторинг изменений и реакций на проводимое лечение;
• проведение исследований факторов, связанных с заболеванием;
• оценка клинических служб при ревизионных проверках.
Существует широкий спектр специфических методов оценки личности согласно концепциям, имеющим мозаичный характер. Наиболее распространённые методики: личностный опросник Айзенка, 16 PF (16–ти факторный опросник Кеттела), Калифорнийский личностный опросник и Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI). Эти методы помогают в создании полезных клинических гипотез. Модель пяти факторов обеспечивает наиболее полное описание личности. Модель предполагает, что личность может быть описана в общих терминах пяти концепций: 1) нейротизм (эмоциональный); 2) экстраверсия (межличностный); 3) открытость переживаниям (эмпирический); 4) конформизм (мировоззренческий); 5) добросовестность (мотивационный).
Эта модель – «большой пятёрки» (Big Five) является популярной среди психологов, изучающих личность. Выделяются следующие факторы:
• Экстраверсия. Даются оценки интроверсии – экстраверсии, общительности – нелюдимости, уверенности – застенчивости.
• Способность к согласию. Оцениваются уступчивость – неуступчивость, дружелюбие – безразличие к другим, послушание – враждебность.
• Добросовестность. Это самый неопределённый фактор.
• Нейротизм (невротизм). Выясняется уровень эмоциональной стабильности, приспособляемости – тревожности, зависимости – независимости.
• Откровенность, прямота. Определяется лёгкость приспособляемости – подчинение, непослушание – покорность.
Важность модели пяти факторов состоит в обеспечении широкой концептуальной поддержки проведения кросс – культурального обобщения. Критики модели пяти факторов отмечают, что некоторые важные параметры личности, например импульсивность, не включены в эту модель.
SCL-90 оценивает непсихотические психиатрические симптомы в девяти различных категориях: соматизация, обсессивно – компульсивные симптомы, параноидная настроенность, психотизм, фобическая тревога, депрессия, тревога, межличностная чувствительность и враждебность. В тесте предусмотрена интегральная шкала, отражающая уровень психологического дистресса и количество наблюдаемых психологических симптомов (общий индекс тяжести). Девять шкал в целом имеют хорошую внутреннюю тест – ретест надежность, и общий индекс тяжести коррелирует с подобными методиками и имеет хорошую реактивность для выявления изменений в психологическом состоянии. Стандартизированный (в Т – баллах) порог в 63 балла общего индекса тяжести определяет существование возможного психического расстройства.
В стандартизированном интервью существуют специфические направления ведения опроса и получения определённой информации от больного. Стандартизированное интервью следует использовать для сбора данных о своём пациенте и последующем его сравнении с группами больных, описанных в литературе. Такое интервью также полезно для систематической оценки пациента в манере, практически исключающей субъективность восприятия или неполноценность собранных данных. Проведение стандартизированных интервью улучшает понимание специфических синдромов и позволяет задавать наиболее точные вопросы для выявления информации о психическом состоянии пациента. Формат проведения интервью также определён таким образом, чтобы получение информации проходило в манере, позволяющей сопоставлять данные, которые собраны разными специалистами в разных учреждениях. Существует два наиболее распространённых типа стандартизированных интервью – интервью для задач психиатрической диагностики (диагностические интервью – CIDI) и интервью для оценки тяжести определённых типов симптомов в определённый момент времени (перекрёстные шкалы оценки тяжести симптомов – BPRS, HDRS).
Шизофрения – это сложное заболевание или группа расстройств, характеризующихся негативной и позитивной симптоматикой – галлюцинациями, бредом, нарушениями поведения, разрушением социальных связей и сопутствующими симптомами нарушения сознания.
Выделяют следующие симптомы шизофрении, присутствующие на протяжении, по меньшей мере, шести месяцев: бред, галлюцинации, дезорганизованная речь, грубо нарушенное или кататоническое поведение. Негативные симптомы: притупление аффекта или сниженная эмоциональная реактивность; алогия или обеднение речи; непроизвольные действия или неспособность совершения целенаправленных действий. Профессиональная состоятельность, социальные взаимоотношения и способность к самообслуживанию обычно снижаются по отношению к предшествующему уровню.
Диагноз «шизофрения» F20 по МКБ-10 устанавливается на основании следующих критериев:
• Эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость);
• Бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела, конечностей, к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
• Галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой‑либо части тела;
• Стойкие бредовые идеи другого рода, которые не адекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию;
• Постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождаемые нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без чёткого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут проявляться ежедневно в течение нескольких недель;
• Прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи; неологизмы;
• Кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность, гримасничанье;
• «Негативные» симптомы, например выраженная апатия, бедность речи, сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией;
• Значительное последовательное качественное изменение поведения, проявление этого – утрата интересов, нецеленаправленность, бездеятельность, самопоглощённость и социальная аутизация.