О детях, имевших отклонения умственного развития, известно еще со времен Аристотеля, тогда такие дети просто уничтожались. В дальнейшем, с развитием медицины, стали подниматься вопросы помощи детям с отклонениями развития. Большой вклад в развитие этого направления внесли ученые того времени: французский врач-психиатр Филипп Пинель, его ученик Жан-Этьен-Доминик Эскироль, Жан Итар.
После 1917 г. в нашей стране заботу об аномальных детях взяло на себя государство: стали открываться специальные учреждения для данной категории детей, основной задачей которых было приспособление аномальных детей к элементарному физическому труду. Одним из основоположников коррекционной педагогики является Л. С. Выготский. Наиболее значимым он считал изучение и воспитание детей с отклонениями в интеллектуальной сфере, признавал важность выделения первичных и вторичных дефектов развития ребенка. Большой вклад в развитие дефектологической науки также внесли А. Р. Лурия, Л. В. Занков, Т. А. Власова, А. И. Каплан, О. И. Скороходова, Д. И. Азбукин, В. М. Бехтерев, В. П. Сербский и другие ученые.
В наше время созданы специальные дошкольные учреждения и коррекционные школы, где, кроме обучения, проводятся еще и лечебно-оздоровительные мероприятия.
Дефектология (от лат. defectus – недостаток и греч. λόγος – учение) – наука о психофизических особенностях развития детей с психическими и (или) физическими недостатками, закономерностях их обучения и воспитания.
В дефектологию входит ряд разделов специальной педагогики (сурдопедагогика, тифлопедагогика, олигофренопедагогика и логопедия) и специальной психологии (сурдопсихология, тифлопсихология, олигофренопсихология и логопсихология).
Дефектология изучает проблемы психофизического развития, обучения и воспитания детей, имеющих отклонения в интеллектуальном развитии, с задержкой психического развития, нарушениями эмоционально-волевой сферы, опорно-двигательного аппарата, а также со сложной структурой дефекта, их воспитание, обучение и адаптацию к жизни в обществе.
В задачу дефектологии входят выявление происхождения дефекта, определение причинно-следственных связей в развитии психических функций и изучение социально-педагогических условий жизни ребенка, разработка эффективных средств и методов обучения, воспитания, коррекции, компенсации, трудовой и социальной адаптации категории детей, которым требуется коррекция.
Одним из основных направлений развития современной дефектологии является единство педагогического процесса (воспитание, образование, обучение). Воспитание представляет собой воздействие одного человека на другого в целях становления личности. Образование основывается на человеческом опыте, научных и культурных ценностях. Обучение проходит под руководством учителя, который призван проводить воспитательный, образовательный и развивающий процессы в рамках дошкольного и школьного обучения.
Кроме этого, дефектология как наука призвана разрабатывать различные методы и приемы, направленные на помощь детям с отклонениями в развитии. Для этого современному высококвалифицированному специалисту необходимо знать общие закономерности развития нервно-психических заболеваний и психопатологических синдромов, механизмы их компенсации, принципы профилактики и лечебно-коррекционной педагогики, а также уметь применять полученные знания о психопатологии детского возраста при разработке индивидуальных личностно-ориентированных коррекционно-развивающих программ в своей практической работе. Владеть методами комплексной клинико-психолого-педагогической оценки состояния здоровья ребенка с ограниченными возможностями здоровья при совместной работе с врачами в медицинских и психолого-педагогических учреждениях и навыками учета медицинских рекомендаций при разработке программы психолого-педагогической работы с ребенком.
В основу коррекционно-педагогической деятельности положены следующие педагогические принципы:
1) целенаправленности педагогического процесса;
2) целостности и системности педагогического процесса;
3) гуманистической направленности педагогического процесса;
4) уважения к личности ребенка, в основе которого – разумная требовательность к нему;
5) опоры на положительное в человеке;
6) сознательности и активности личности в целостном педагогическом процессе;
7) сочетания прямых и параллельных педагогических действий.
Кроме вышеуказанных педагогических принципов, в основу коррекционно-педагогической деятельности положены специальные принципы:
1) системности коррекционных, профилактических и развивающих задач;
2) единства диагностики и коррекции;
3) учета индивидуальных и возрастных особенностей ребенка;
4) деятельностный принцип коррекции;
5) комплексного использования методов и приемов коррекционно-педагогической деятельности;
6) интеграции усилий ближайшего социального окружения.
Дефектологическая наука включает в себя разделы специальной (коррекционной) педагогики, социологии, философии, психологии. Помимо этого прослеживается тесная взаимосвязь с медицинскими науками (психиатрией, невропатологией, генетикой, иммунологией, педиатрией, офтальмологией, отолорингологией и др.). Следует отметить, что природа происхождения различных патологических процессов неоднородна, поэтому связь между науками достаточно широка и разнообразна.
Психиатрия – (от греч. psyche – душа, iatreia – лечение, в буквальном переводе означает лечение души) – медицинская дисциплина, занимающаяся изучением диагностики и лечения, этиологии, патогенеза, распространенности психических болезней и организации психиатрической помощи населению.
Психопатология – это общее учение о психических болезнях, является разделом общей патологии.
Если частная психиатрия изучает отдельные психические болезни, то общая психопатология, или, вернее, общая психиатрия, изучает общие закономерности психического расстройства, типовые психопатологические процессы, их природу (делирий, аменция, галлюцинаторно-параноидное состояние и т. д.), происхождение (патогенез) и общие становления. Общая психопатология является составной частью общего учения о болезнях человека.
Психопатологические типичные состояния могут возникнуть при разных болезнях, следовательно, они имеют общее значение. Общая психиатрия неотрывна от частной, ибо типовые психопатологические процессы не существуют вне отдельных болезней, они являются результатом обобщения изменений, которые возникают при отдельных болезнях. Следовательно, общая психиатрия строится на обобщении всех тех изменений, которые возникают в течение отдельных психических болезней.
Вместе с тем установление общих закономерностей психического расстройства позволяет углубить изучение индивидуального, свойственного отдельным болезням. Вооруженные знанием общих закономерностей, мы глубже проникаем в сущность, в особенности отдельных болезней.
Особенностью психических заболеваний является длительность их течения. Если соматическое заболевание часто является эпизодом в жизни больного, то психические болезни продолжаются годы, а иногда и всю жизнь. В связи с этим возникают социальные проблемы: трудоустройство больного, перенесшего приступ болезни, улучшение жилищных условий и нормализация семейных отношений, взаимоотношения с окружающими его людьми и т. д.
Реакции личности на болезнь зависят от многих факторов:
1) характера заболевания, остроты его и темпа развития;
2) представления об этом заболевании у самого больного;
3) характера лечения и психотерапевтической обстановки;
4) личности больного;
5) отношения к болезни родственников и сослуживцев, т. е. общественного резонанса, который вызывает это заболевание.
Знание психиатрии необходимо каждому врачу: подавляющее число психически больных в первую очередь обращаются не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специальности, причем часто проходит весьма значительный период времени, прежде чем такой больной попадает под наблюдение психиатра. Достаточные представления о взаимовлиянии психических и соматических заболеваний будут способствовать не только точной диагностике, но и проведению наиболее адекватного лечения.
От направлений в психиатрии, отражающих определенные теоретические концепции, следует отличать разделы или области современной психиатрии:
Детская, подростковая, гериатрическая психиатрия являются разделами клинической психиатрии, посвященными особенностям проявлений, течения, лечения и профилактики психических расстройств в соответствующем возрасте.
Наркология включает диагностику, лечение и профилактику наркомании, токсикомании, алкоголизма. В последнее время в западных странах врачей, специализирующихся в данной области, называют аддикционистами (от англ, addiction – пристрастие).
Судебная психиатрия разрабатывает основы судебно-психиатрической экспертизы и проблемы предупреждения общественно опасных действий психически больных.
Социальная психиатрия сосредоточена на изучении роли социальных факторов в возникновении, течении, лечении и профилактике психических расстройств и разработке научных основ организации психиатрической помощи.
Транскультуральная психиатрия посвящена сравнительному исследованию особенностей психических расстройств и уровня психического здоровья среди различных наций, культур и общественных строев.
Ортопсихиатрия объединяет подходы психиатрии, психологии и других медицинских и социальных наук к исследованию и лечению нарушений поведения. Особое внимание уделяется профилактическим мерам, направленным на предупреждение этих нарушений у детей.
Биологическая психиатрия – теоретическая область изучения биологических (нейрофизиологических, биохимических, иммунологических и др.) механизмов развития психических расстройств и действия лекарственных и других биологических методов лечения.
Разделами психиатрии также являются сексопатология и суицидология (изучение причин и разработка мер по предупреждению самоубийств и суицидального поведения, предшествующего им).
Смежными с психиатрией, но особыми научными дисциплинами являются психотерапия, медицинская психология и психофармакология.
Общая психопатология возникла в результате изучения отдельных заболеваний, обобщения данных этого изучения. Она зародилась в конце XVIII века в учении о психических болезнях итальянского психиатра Киаруджи, первым высказавшего мысль о едином психозе. Говоря о едином психозе, о закономерностях развития единого психоза, Киаруджи совершил первое обобщение особенностей течений отдельных психических заболеваний и этим положил начало общему учению о психических болезнях. В исследованиях Пинеля, Эскиродя, Пелена, Фридрейха содержалось дальнейшее развитие общего учения о психических болезнях, но акцент в их исследованиях делался на симптоматологию.
Основателем общего учения о психических болезнях середины XIX века был выдающийся психиатр Гризингер, впервые высказавший мысль о рефлекторной природе психической деятельности. В его руководстве излагаются основные положения общего учения о психических болезнях.
Следующий этап в развитии общей психопатологии связан с деятельностью английского психиатра Модели, который применил к исследованию психических заболеваний эволюционный метод Дарвина. Психическую деятельность он пытался рассматривать исторически. Одним из самых важных положений его исследований было утверждение, что клиническая картина психоза зависит не только от особенностей внешних вредностей, но и внешние вредности вызывают психоз через внутренние условия деятельности головного мозга. Если речь идет о заболевании ребенка первых лет жизни, то какие бы вредности ни действовали на головной мозг, психоз всегда будет протекать только в виде психомоторного возбуждения. Ни галлюцинаций, ни бреда не будет, ибо мозг ребенка первых лет жизни является еще не созревшим, в нем не развились все те возможности, те функции, которые свойственны мозгу взрослого человека. Если самые разнообразные вредности действуют на ребенка школьного возраста, то психоз у него будет протекать с возбуждением и уже с галлюцинациями. При заболевании любой психической болезнью в подростковом возрасте психоз может протекать и с возбуждением, и с галлюцинациями, и с бредом, ибо внутренние условия деятельности у подростка приближаются к деятельности мозга взрослого человека. Это положение чрезвычайно важно и показывает, что клиническая картина психоза не определяется прямо и непосредственно вредностью, действующей извне, и каждая вредность опосредствуется состоянием головного мозга, индивидуальностью больного, чем и определяются особенности клинической картины.
Немецкий психиатр Эмингауз, автор первого сочинения по общей психиатрии под названием «Общая психопатология», первым высказал мысль о том, что общая психопатология есть общее учение о душевной болезни и является частью общей патологии человека, что исследование природы расстройств психической деятельности возможно только в анатомо-физиологическом направлении.
И. М. Сеченов экспериментально доказал рефлекторную природу психической деятельности, показал, что психическая деятельность возникает в результате взаимоотношения человека с внешним миром и без воздействия внешнего мира не может развиться, и внешний мир является источником психической деятельности. И. М. Сеченов дал конкретное описание некоторых психопатологических явлений; им впервые был описан делирий занятости (профессиональный делирий), дан его психологический и физиологический анализ. В работах Сеченова, в частности в сочинении «Рефлексы головного мозга», указывается на необходимость физиологического исследования природы галлюцинаций.
Вторая половина и конец XIX века характеризуются снижением общетеоретического уровня в рассмотрении психических болезней; в конце XIX века психиатрами всех стран была проделана огромная работа по исследованию симптоматологии психических болезней. В начале XX века в развитии общей психопатологии происходит крен в сторону психологии, исследованиями мозга психопатологи перестают интересоваться.
Следующий, уже современный этап в развитии общей психопатологии, связан с учением И. П. Павлова. В противовес чисто психологическому пониманию сущности проявлений и природы психических заболеваний, И. П. Павловым выдвигается физиологическое понимание. В своих исследованиях он показывает, что в основе психической деятельности лежит рефлекторная деятельность, которая вместе с тем и физиологическая, и одновременно психическая.
Таким образом, общая психопатология занимается не только исследованием синдромов, их специфичности, закономерностей смены синдромов. Она занимается общими вопросами патогенеза и этиологии, принципами классификации болезней и общими принципами восстановления нарушенных психических функций.
Классификация психических расстройств и расстройств поведения проводится в соответствии с международной классификацией болезней 10-го пересмотра, разработанной в рамках ВОЗ (МКБ-10).
Класс V (F) – раздел МКБ-10, описывает психические расстройства, состоит из 11 подразделов.
Класс V (F) F00-F99 – Психические расстройства и расстройства поведения
1. F00 – Органические, включая симптоматические, психические расстройства
2. F10 – Психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ
3. F20 – Шизофрения, шизотопические и бредовые расстройства
4. F30 – Расстройства настроения (аффективные расстройства)
5. F40 – Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
6. F50 – Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами
7. F60 – Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых
8. F70 – Умственная отсталость
9. F80 – Нарушения психологического развития
10. F90 – Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте
11. F99 – Неуточненное психическое расстройство
В классификации психических расстройств, используемой в России, клинико-нозологические формы выделяются на основе единства установленных или предполагаемых этиологических факторов и патогенетических механизмов и сходства клинических проявлений, динамики и исходов психических расстройств. Клинико-нозологические формы психических расстройств объединены в несколько групп на основании близости, родства этих форм в этиопатогенетическом отношении.
1. Эндогенные психические заболевания, обусловленные преимущественно внутренними патогенными факторами, в том числе наследственным предрасположением, при определенном участии в их возникновении различных внешних вредностей:
• шизофрения;
• маниакально-депрессивный психоз;
• циклотимия;
• функциональные психические расстройства позднего возраста.
2. Эндогенно-органические психические заболевания. Развитие этих заболеваний определяется или внутренними факторами, приводящими к органическому поражению головного мозга, или взаимодействием эндогенных факторов и церебрально-органической патологии, возникающей в результате неблагоприятных внешних влияний биологического характера (черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций):
• эпилепсия (эпилептическая болезнь);
• атрофические заболевания головного мозга;
• деменции альцгеймеровского типа;
• болезнь Альцгеймера;
• сенильная деменция;
• болезнь Пика;
• хорея Гентингтона;
• болезнь Паркинсона;
• психические расстройства, обусловленные сосудистыми заболеваниями головного мозга.
3. Соматогенные, экзогенные и экзогенно-органические психические расстройства. Во-первых, это психические расстройства, обусловленные соматическими заболеваниями и разнообразными внешними биологическими вредностями внемозговой локализации и, во-вторых, психические расстройства, основой которых становятся неблагоприятные экзогенные воздействия, приводящие к церебрально-органическому поражению:
• психические расстройства при соматических заболеваниях;
• экзогенные психические расстройства;
• психические расстройства при инфекционных заболеваниях внемозговой локализации;
• алкоголизм;
• наркомании и токсикомании;
• психические расстройства при лекарственных, промышленных и других интоксикациях;
• экзогенно-органические психические расстройства;
• психические расстройства при черепно-мозговых травмах;
• психические расстройства при нейроинфекциях;
• психические расстройства при опухолях головного мозга (с учетом традиций и клинического сходства психических расстройств при опухолях мозга с другими, типичными экзогенно-органическими расстройствами психики).
4. Психогенные расстройства. Это расстройства, возникающие в результате воздействия на личность и телесную сферу стрессовых ситуаций:
• реактивные психозы;
• неврозы;
• психосоматические (соматоформные) расстройства.
5. Патология развития личности. В данную группу входят патологические психические состояния, обусловленные аномальным формированием личности:
• психопатии (расстройства личности);
• олигофрении (состояния психического недоразвития);
• другие задержки и искажения психического развития.
Наиболее детально варианты течения изучены школой А. В. Снежневского при шизофрении.
Психические заболевания могут иметь следующее течение:
Непрерывное – неуклонное нарастание и усложнение расстройств. Лекарственной терапией можно добиться остановки или смягчения имеющейся симптоматики. При обострении выявляются более сложные расстройства.
Приступообразное течение характеризуется чередованием приступов болезни и светлых промежутков, когда проявления болезни отсутствуют или минимальны. Типичным примером является рекуррентная шизофрения, при которой приступы могут быть различными по клиническим проявлениям.
При наличии сходных приступов, чередующихся со светлыми промежутками, обычно говорят о периодическом течении.
Течение болезни в виде фаз проявляется приступами психической болезни, после окончания которых не происходит существенных изменений личности; фазы бывают представлены аффективными и аффективно-бредовыми расстройствами, наблюдается при маниакально-депрессивном психозе.
Для смешанного (шубообразного) течения заболевания характерно постепенное нарастание изменений личности, и на этом фоне периодически возникают обострения болезни, сдвиги, или шубы. После каждого шуба обнаруживаются более выраженные изменения личности. Такое течение наблюдается при приступообразно-прогредиентной шизофрении.
При формировании краевой психопатии наблюдаются «психопатические циклы»: в результате психогенного заболевания личность становится эмоционально-лабильной, создает конфликт, дает на него психогенную реакцию, и после нее обнаруживаются еще более выраженные патохарактерологические черты, такие как взрывчатость, склонность к истерическим формам поведения, демонстративность и др.
Волнообразное течение болезни характеризуется периодами ослабления или полного исчезновения симптоматики, однако под влиянием различных факторов (например, психогенных при неврозах) исчезнувшие расстройства вновь нарастают.
При пароксизмальном течении наблюдаются остро возникающие приступы болезни, обычно повторяющиеся и продолжающиеся относительно короткий промежуток времени (например, при эпилепсии).
Течение психических заболеваний с постепенным нарастанием и усложнением симптоматики носит название прогредиентного (характерно для шизофрении). Каждое ухудшение состояния сопровождается более сложной симптоматикой. Так, если первые приступы болезни при рекуррентной шизофрении могут содержать только аффективные расстройства, то последующие уже включают бредовые, двигательные и галлюцинаторные, т. е. происходит формирование так называемого большого синдрома.
Регредиентное течение заболевания может иметь место при периодических травматических психозах и при динамике психических нарушений травматического генеза. При этом наблюдается противоположная прогредиентному течению тенденция. Если первый приступ болезни включает аффективные, бредовые, двигательные расстройства, то в последующих приступах число синдромов сокращается и проявления болезни могут быть представлены только аффективными расстройствами. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы часто наблюдаются компенсация состояния, уменьшение и исчезновение энцефалопатической и церебрастенической симптоматики.
В течении психических заболеваний выделяют следующие этапы: иниииальный. манифестный, расцвета и обратного развития болезни.
В развитии психических болезней большое значение имеет преморбидный период (до начала заболевания), предшествующий инициальному этапу. В этом периоде оцениваются личностные особенности, акцентуации характера, уровень зрелости личности, предрасполагающие к тому или иному заболеванию. К преморбидным особенностям относятся и признаки дизонтогенеза, которые обнаруживаются у ребенка с самого рождения.
У детей, родившихся в семьях больных шизофренией, отмечала такие признаки дизонтогенеза, как ослабление инстинктивной деятельности (пониженный пищевой инстинкт, нарушения сна, снижение реакций на дискомфорт), особенности формирования межличностных отношений, чаще проявляющиеся в симбиотической эмоциональной связи избирательно с одним из родителей (матерью). При развитии ребенка эмоциональные связи с окружающими не устанавливаются, а с матерью сохраняется инфантильно-потребительский характер связи. К признакам дизонтогенеза относят и всевозможные проявления диссоциации психической деятельности, несоответствие развития психики и отставания моторики. Эти признаки еще не являются болезнью, но относятся к факторам риска.
В инициальном периоде у больных обнаруживаются единичные, нестойкие признаки болезни, которые проявляются эпизодически, например эпизоды деперсонализационных расстройств при шизофрении или невротические реакции, предшествующие формированию невроза. Эти инициальные расстройства дают достаточно четкую информацию о природе развивающейся болезни.
Инициальный период может смениться манифестным. В манифестный период появляются типичные для данного заболевания симптомы с формированием всех основных признаков болезни.
Период обратного развития характеризуется постепенным исчезновением симптоматики и в ряде случаев появлением критического отношения к болезни.
Психические заболевания могут иметь различные исходы:
Выздоровление наблюдается сравнительно редко, например при реактивных психозах, при которых возможно полное исчезновение симптоматики и восстановление психической деятельности. Чаще наблюдается выздоровление с какими-то более или менее выраженными изменениями личности с сохранением адаптации к окружающему. При этом появившиеся изменения личности замечают только близкие люди.
При менее благоприятном течении болезни возможен исход болезни в ремиссию с дефектом. Под дефектом принято понимать форму изменения личности, характеризующуюся обеднением, упрощением высших ее свойств и утратой прежних возможностей, которые наблюдаются при различных болезнях и травмах головного мозга. Больной с таким исходом болезни может вернуться к трудовой деятельности, но чаще к другой, более простой и менее ответственной, требующей меньшего напряжения. В ряде случаев дефект оказывается настолько выраженным, что больной может выполнять только ограниченный круг домашних обязанностей или работать в специальных трудовых мастерских под наблюдением медицинского персонала.
Болезнь может протекать хронически, прогредиентио, тогда больные вынуждены длительное время находиться в психиатрических учреждениях.
Смерть редко бывает связана с психическим заболеванием, чаще ее причиной являются сопутствующие состояния: сердечно-сосудистые расстройства, онкологические заболевания, несчастные случаи и др. Опасными для жизни больного могут быть эпилептический статус, кататоническое возбуждение, фебрильная или гипертоксическая шизофрения, нервная анорексия, депрессивные состояния из-за опасности самоубийства. Больные, находящиеся в этих опасных для жизни состояниях, нуждаются в неотложной госпитализации.
В возникновении и динамике психических заболеваний играют роль как социальные, так и биологические факторы, которые тесно взаимосвязаны и оказывают постоянно меняющееся влияние на динамику психических заболеваний.
При психогенных заболеваниях пусковым моментом для возникновения расстройства являются социальные факторы: разные конфликты, происходящие чаще в микросоциальной среде, потеря близких, судебное преследование и др. При длительном существовании психогенного заболевания происходят изменения в обмене веществ, появляется инертность психических процессов, которые рассматривают как биологические изменения в организме, оказывающие влияние на человека и приводящие к затяжному течению психогенного заболевания.
Несмотря на то что биологические и социальные факторы тесно переплетаются и оказывают влияние на возникновение и динамику психических нарушений, условно можно выделить две группы психических заболевании: в одной решающую роль в их возникновении играют биологические факторы, в другой – социальные.
Наиболее сложные взаимоотношения биологического и социального можно наблюдать при эндогенных заболеваниях: шизофрении, маниакально-депрессивном психозе. Само название «эндогенное заболевание» уже подразумевает ведущую роль биологических факторов в возникновении и динамике клинических проявлений болезни. Однако хорошо известно, что социальные факторы, конфликты, бытовая и семейная неустроенность, потеря близкого человека и т. п. часто не только провоцируют начало болезни, но и приводят к обострениям состояния, нарушениям адаптации и усложнению симптоматики.