Оператуарная жизнь – это совокупность клинических симптомов, описанных в современной психоаналитической теории. Выделение этого круга явлений следует признать одним из самых примечательных современных психоаналитических открытий, оно по праву может считаться фундаментальным открытием в области психопатологии. История этого открытия связана с маленькой группой психоаналитиков Парижской школы, которая с начала 1950-х годов стала интересоваться психическим функционированием соматических больных. Талант этих романтиков психоанализа – Пьера Марти, Мишеля Файна, Мишеля де М’Юзана, Кристиана Давида – в начале 1960-х годов привел к созданию новой психосоматической клиники, в которой они более или менее регулярно обнаруживали особые формы психического функционирования, связанные с развитием соматизации.
В истории открытия оператуарной жизни можно выделить три последовательных этапа. Первым этапом стало введение в 1962 году Пьером Марти и Мишелем де М’Юзаном понятия оператуарного мышления. Они установили, что у определенного числа пациентов с серьезными прогрессирующими соматическими заболеваниями наблюдается особая форма мышления, больше напоминающая не-мышление. Такое качество мышления обусловлено недостаточностью его фантазматических и символических основ. Другими словами, если ум невротика связывает слова с предметами, а страдающий психозом относится к словам как к предметам, то в случае оператуарного мышления слова находятся вне предметов. Согласно этим авторам, сверхинвестиция конкретного, которая, с точки зрения экономики, поддерживает оператуарное мышление, имеет отношение к феномену распада или уничтожения, к тому, что сегодня обозначается как негативация, или первичный процесс.
Вторым этапом является описание Пьером Марти в 1966 году эссенциальной депрессии. В отличие от классических описаний различных форм депрессии эссенциальная депрессия характеризуется отсутствием симптоматического выражения. Выделение ее как отдельной клинической формы депрессии основывалось на распознавании состояния нехватки, недостаточности, а также на аффектах, возникающих в контрпереносе у психоаналитика. Согласно Пьеру Марти, эссенциальная депрессия характеризуется явной потерей влечений, как объектных, так и нарциссических, и развивается параллельно с инстинктом смерти индивидуума.
На третьем этапе было сформулировано понятие процесса соматизации. Это понятие было введено Марти в 1967 году. Оно касается череды событий, ведущих к соматизации. Этот процесс имеет психическое происхождение и характеризуется совокупностью психического функционирования, которое способствует развитию соматизации. Чтобы лучше понять смысл этого нововведения, необходимо провести различие между понятиями «процесс соматизации» и «психосоматическое заболевание». Последнее понятие было предложено в 1930-х годах Дж. Холидей, оно основывалось на результатах работ северно-американских авторов и входит в лексикон психосоматической медицины. В противоположность процессу соматизации, который описывается в рамках психоаналитического подхода к больному, психосоматическое заболевание выделяется в контексте медицинского лечения больного. Вне зависимости от подхода психические события считаются этиологическими факторами, определяющими соматическое заболевание. Таким образом, в одном случае мы начинаем искать этиопатогенетические факторы заболевания, в другом начинаем с психического функционирования больного, чтобы понять условия, в которых развилось соматическое заболевание.
Оператуарная жизнь объединяет эти три клинических понятия: оператуарное мышление, эссенциальная депрессия и оператуарное поведение. Все психоаналитические исследования, представленные в этой книге, дают материал к тому, чтобы дополнить отдельными конструктами оператуарной жизни фрейдовскую метапсихологическую модель. История психоаналитической психосоматики не была прямолинейной, она прошла через ряд этапов и кризисов. Каждый из них являлся результатом теоретических дебатов, во время которых на ряд вопросов не было получено удовлетворительных, с теоретической точки зрения, ответов. Мы взглянули на эти неразрешенные вопросы в другой перспективе. Итак, речь идет о возобновлении дискуссии, о новом обсуждении, которое учитывает предыдущий опыт, а также и о новом концептуальном подходе. Оператуарная жизнь занимает, таким образом, свое место в психоанализе процессов соматизации.
Среди работ Фрейда нет ни одного научного исследования, которое было бы прямо или косвенно связано с психосоматикой. Однако ряд работ и некоторые концепции, разработанные им для других сфер психопатологии, могут служить основой для психоаналитиков, интересующихся больными с соматическими заболеваниями.
Фрейд не интересовался психосоматикой в ее сегодняшнем понимании, но он достаточно детально изучал различные состояния тела. Все его работы, касающиеся телесного выражения симптомов, вписываются в теоретические исследования экономии влечений. В работах Фрейда описываются четыре типа соматических симптомов: симптомы конверсионной истерии, соматические симптомы актуального невроза, ипохондрический симптом и органические заболевания.
Согласно фрейдовской концепции, речь идет о мнестических символах, конвертированных на тело и поддерживающих те бессознательные фантазмы, в которых участвует бисексуальность субъекта. Следует подчеркнуть, что, с клинической точки зрения, данные телесные симптомы обычно не сопровождаются тревогой. С метапсихологической точки зрения, необходимо определенное количество психических условий для формирования истерических симптомов, а именно: существование пост-эдипового Сверх-Я, соответствующего относительно законченной эдиповой организации с динамическим бессознательным и способного к символизации, а также эффективных механизмов вытеснения.
В классической медицине такие симптомы относят к категории функциональных нарушений. Они соответствуют гипер- или гипофункционированию определенных соматических функций. В отличие от истерической конверсии они не обладают никаким символическим значением и обычно сопровождаются тревогой. В метапсихологическом плане они являются результатом нарушения психосексуальности или психической сексуальности. В центре такого нарушения находится недостаточность механизма вытеснения и замещающее внедрение других механизмов, экономически более энергоемких, как, например, механизм репрессии. Таким образом, либидо субъекта отклоняется от своего психического пути и возвращается к органам, в которые оно избыточно инвестирует. Итак, согласно фрейдовской концепции актуальных неврозов, соматические симптомы возникают из-за эротического сверхинвестирования затронутой соматической функции.
Следует напомнить, что в фрейдовской теории либидо существует гипотеза, что каждому органу или каждой соматической функции присущи два влечения. Каждый орган получает инвестиции от влечений самосохранения, которые обеспечивают его физиологическое функционирование, и сексуальных влечений. В своей теории влечений Фрейд выдвигает важную гипотезу об эротизме органа, который проявляется в субъективном чувстве хорошего функционирования органа. Однако если в каком-то органе или в соматической функции появляется дисбаланс между этими двумя видами влечений, то возникают нарушения процесса самосохранения органа, то есть физиологические нарушения. Именно данная ситуация и вызывает эротическую сверхинвестицию органа.
Клинически речь идет о с характерных соматических жалобах, достигающих паранойяльных требований, которые не подкреплены никакими органическими признаками болезни. С метапсихологической точки зрения, согласно Фрейду, они возникают из-за нарциссического застоя либидо, которое не нашло психического применения.
Кроме того, в тело проецируется нарциссическое либидо, чтобы отрицать недостаток органического аутоэротизма.
Клинически речь здесь идет о специфических объектах психосоматики. С психоаналитической же точки зрения Фрейд изучал органические заболевания на двух разных уровнях.
Первый уровень касается нарциссической регрессии, наступающей после того, как болезнь устанавливается соматически. Интерес Фрейда касается тех модификаций либидинальной экономии, которые появляются в связи с соматическими изменениям. Фрейд считал, что при соматическом заболевании регулярно происходит изъятие эротических инвестиций из объекта и помещение их в больной орган. Следует отметить, что подобная идея раннее появлялась в работах Ференци в виде гипотезы по поводу развития патоневрозов.
Второй уровень касается происхождения органического заболевания в соответствии с теорией влечений. Фрейд берет здесь за основу свою вторую версию теории влечений, разрабатываемую начиная с 1920 года и опирающуюся на противопоставление влечения к жизни и влечения к смерти или к разрушению. Он указывает на то, что длительное состояние разъединения влечений и невозможность их нового соединения может привести к тому, что соматические функции субъекта подвергнутся серьезным изменениям, что может вызвать органическую болезнь.
Кроме того, Фрейд сделал ряд наблюдений и увидел определенные парадоксальные отношения между болезненными состояниями тела и психопатологическими состояниями. Так обстоит дело с клинической и экономической несовместимостью между травматическим неврозом и телесным страданием, а также со смягчением невротического переживания во время развития соматической болезни. Эти попеременные движения между психическим и соматическим состояниями и их парадоксальная связь, очевидно, заставляют задуматься о качестве мазохистической организации субъекта.
Многие психоаналитики исходили из фрейдовской психоаналитической модели, когда они приступали к лечению пациентов, страдающих соматическими заболеваниями. Далее на основе накопленного ими опыта, размышлений и личной интуиции они формулировали теоретические выводы, которые несли на себе печать психоаналитического, медицинского и культурного окружения, в котором они работали.
Концепция Гроддека зиждется исключительно на психоаналитических понятиях. Этиология органических болезней едина: она основана на детерминизме Оно, являющегося творческой силой живого человека. Эта однозначность Оно представляет собой квазимистическое явление. С точки зрения Гроддека, из-за всемогущего Оно психические и соматические феномены становятся строго равноценными. Таким образом, Оно может одинаково хорошо вырабатывать как невротический или психотический симптом или черту характера, так и кардиологическое расстройство или рак кишечника. Эта тождественность психических и соматических явлений стоила ее автору упрека со стороны Фрейда в пренебрежении малыми отличиями.
Следовательно, мы можем утверждать, что теоретическое рассуждение Гроддека грешит чрезмерной когерентностью и недостаточной дифференциацией различных объектов наблюдения и разных уровней функционирования данных объектов.
Концепция Александера основана одновременно на психоаналитической теории и на патофизиологических понятиях. Александер и его сотрудники использовали главным образом свои наблюдения за больными, находящимися в условиях стационара, когда формулировали свои идеи относительно психосоматической медицины. Этот факт, несомненно, повлиял на их теоретические выкладки. Интересно в этой связи указать на возвращение термина «психо-соматический», использованного в качестве прилагательного для обозначения новой медицинской практики. В этом контексте необходимо указать, что термин «психо-соматический», присоединенный к термину «медицина», пишется через дефис. Такое написание логически обрамляет двойственность теоретических представлений их авторов – психоаналитических и патофизиологических (медицинских). Эти представления базируются в основном на двух теориях.
Первая теория относится к неврозу органа. Это понятие было, безусловно, заимствовано у Ференци, с которым Александер сотрудничал до того, как эмигрировал в Соединенные Штаты. Невроз органа сродни актуальному неврозу Фрейда. Александер описывает психическое состояние, характеризующееся хронической или периодической регрессией эмоций, которые нельзя ни обработать психически, ни разрядить поведенческими способами. Именно в этих случаях в некоторых органах развивается дисфункция с целью адаптировать организм к новой ситуации, созданной эмоциональной перегрузкой. По мнению Александера, эмоции являются такими же этиопатогенетическими факторами, что и инфекционные, химические или физические агенты. Он также полагает, что невроз органа в своей эволюции может дойти до развития настоящей органической болезни.
Теория специфичности постулирует, что каждое эмоциональное состояние имеет свой собственный патофизиологический синдром. Эта идея опирается на результаты исследований, проведенных на большом количестве взрослых, и приводит к выводу о существовании целого набора профилей характеров и личностей.
Подытоживая изложение теории Александера, следует отметить, что она, в свою очередь, грешит избытком дифференциации. На самом деле применение психоаналитической концептуальной модели к психическому функционированию и патофизиологической концептуальной модели к соматическому функционированию одного и того же больного создает теоретическую гетерогенность. Эта двойственность мышления относительно психо-соматики породила кризис в рядах французского психоаналитического сообщества и подвигла некоторых психоаналитиков на выдвижение новых концепций, чтобы преодолеть этот дуализм между психикой и сомой.
Кризис, вызванный медицинским осмыслением психо-соматической проблемы, привел к возникновению нового подхода к отношениям между психикой и сомой в рамках психоаналитической концепции. Александер сделал психоанализ усовершенствованным инструментом исследования и понимания психического функционирования больных. Психоанализ вновь полностью обрел свои права, соматический больной также воспринимался в рамках его отношений с психоаналитиком. Этот новый подход привел к рождению понятия «психосоматическая точка зрения». Согласно этой новой точке зрения, все то, что переживается больным субъектом – психические поведенческие или соматические события, интерпретируется психоаналитиком в рамках психоаналитических отношений переноса и контрпереноса. Таким образом, соматические симптомы и болезни в этом реляционном горниле видятся то как носители смысла, то как свидетели недостаточности или прерывания смысла. В этом новом движении мысли, свойственном французскому психоанализу 1950-х, 1960-х и 1970-х годов, психо-соматическая медицина уступает место психосоматике, термину без дефиса между «психо-» и «соматикой», закрепляющему единство психики и сомы.
В эти годы во Франции сформировались два теоретических направления, придерживающихся противоположных взглядов на смысл соматического симптома. Одно приписывает определенный смысл соматическому симптому и болезни, в то время как другое настаивает на том, что симптом или соматическое заболевание лишены какого-либо смысла.
Концепция Жан-Поля Валабрега основана на идее существования у каждого индивида конверсионного ядра. Тело воспринимается как предсознательное, загруженное означающей памятью. По Валабрегу, любой соматический симптом содержит смысл, который надо постараться открыть и проработать в процессе психоаналитического лечения. Я сделаю два кратких замечания по поводу данной концепции. Первое: она не дает ответа на вопрос, принадлежит ли этот смысл пациенту или интерпретирующему психоаналитику. Второе состоит в том, что нужно различать смысл, который относится к происхождению данного соматического симптома, и смысл, который раскрывается во время второго периода, уже после психоаналитической работы с пациентом, страдающим соматической болезнью.
Заслуга П. Марти, М. Фэн, М. де М’Юзан и К. Давид состояла в том, что в процессе наблюдений за определенным числом соматических пациентов они заметили стирание психической продукции. Такое стирание иллюстрируется в клинике проявлением депрессии, названной эссенциальной депрессией, определенным качеством мышления, названным оператуарным мышлением, а также более или менее генерализованным удалением фантазматических формирований. Они также описали своеобразную модальность отношений, а именно модальность проективной редупликации, и настаивали на важности схемы поведения в жизни подобных больных. Совокупность таких наблюдений позволила этим авторам делать акцент на экономической точке зрения как в предложенной ими теоретико-клинической концепции, так и в психоаналитической практике с больными. Вопрос о смысле соматического симптома оказался, таким образом, опрокинутым и переосмысленным. Результатом этих работ стало то, что сегодня вопрос смысла или его отсутствия более не является существенным в теоретическом плане. Вместо этого необходимо объяснять психические феномены с точки зрения повреждения структуры смысла в зависимости от различных уровней психического функционирования субъекта. Таким образом, перепад смысла может быть более или менее глубоким в зависимости от качества психических слоев, в которых этот смысл возникает.
Психосоматические наблюдения привели нас к иной оценке психопатологической семиологии, не той, которая была принята в классической клинике. В случаях с соматическими пациентами мы сталкиваемся с превращением семиологии в обычное явление. Признаки заболевания становятся обыденными, они имеют тот явный и привлекательный характер, которым может обладать бредовая идея, одержимость или истерическая конверсия. В обыденной семиологии соматических больных преобладает относительное стирание симптоматического выражения. Поэтому тревожные больные не описывают переживание тревоги, они называют себя напряженными, переутомленными, находящимися в стрессовом состоянии. Депрессивные больные не описывают депрессивного переживания, наполненного чувством вины и самообвинения, а просто говорят, что они не в форме, что у них нет больше энергии или что им «не везет». Для восприимчивого и интересующегося психосоматической клиникой психоаналитика эти банальные признаки сразу же приобретают смысл. Они несут в себе значение негатива отрицания страдания и потенциального или реального риска соматического заболевания.
Можно описать два больших психических процесса, создающих условия для развития соматизации. Мы называем их процессами соматизации. Первый – это соматическая регрессия, второй – психосоматическое развязывание влечений. Эти два процесса не должны восприниматься как радикально независимые друг от друга. Между ними существует связь. Оба они способствуют соматизации разной природы и тяжести. Однако мы можем заметить связь между природой процесса соматизации и природой самих соматизаций. И все же эти два процесса, а именно соматическая регрессия и психосоматическое развязывание, могут быть описаны по отдельности, потому что они соответствуют различным клиническим реальностям.
Представим себе пациента, имеющего психическую организацию невротического типа. Его мышление наполнено репрезентациями и фантазмами и окрашено аффектами. Он имеет набор индивидуальных черт характера, сублимаций и даже перверсий, и его нарциссические слои время от времени указывают на сдвиги, свидетельствующие о старых нарциссических ранах. Из-за одного или нескольких событий, случившихся в его любовной, аффективной, профессиональной или социальной жизни, у него за короткое время развилась соматизация. Не отдавая себе в этом отчета, он не дает никакой психической реакции. Возможно, он сам или кто-то из его окружения заметят изменения в его характере или обычном поведении. Далее, на фоне этих изменений, происходит соматизация. Психический аппарат выведен из игры. Соматическая реакция каким-то образом полностью заменила психическую реакцию. Мы имеем дело, по мнению М. Фэна, с феноменом скорее транзактным, нежели реактивным. Психика лишилась своего потенциала, и диалог тут же сместился в событийную область между реальностью и сомой.
Уточним признаки соматизации. Она в целом является доброкачественной, обратимой, длящейся от нескольких дней до нескольких месяцев, и индивидуальной, то есть пациент вынужден реагировать именно этим образом, именно этими органами или именно этими соматическими функциями. Такая цепь событий иллюстрирует таинственный скачок от психического к соматическому, о котором говорил Фрейд.
Как с метапсихологической точки зрения можно интерпретировать такую цепь психосоматических событий? Событием, которое вызвало общее движение, является восприятие, которое в опыте индивида имеет значение утраты. Оно вызывает травматическое состояние, которое, с одной стороны, будет активировать старые нарциссические раны, а, с другой стороны, провоцирует торможение, застывание психического функционирования, в частности, функционирования предсознательного субъекта.
Посмотрим, что же происходит в случае идеального ментального функционирования. Восприятия из внешнего мира преобразовываются в репрезентации и во время бодрствования находятся в предсознании в латентном состоянии. Ночью, во время сна, эти латентные мысли будут захвачены вытесненным бессознательным содержанием и примут участие в формировании сновидений. Именно таким образом то, что воспринимается во время бодрствования, связывается внутри психического аппарата с фантазмами и с бессознательными желаниями субъекта и интегрируется в его инфантильную историю. Впоследствии в этом постоянном дневном и ночном цикле прорабатывается инфантильный невроз субъекта.
У нашего пациента, наоборот, все происходит таким образом, как если бы под влиянием травматического состояния психическое функционирование на короткое время оказалось бы перегруженным и перенасыщенным, потерявшим свою способность к связыванию. Нарциссическая рана влечет за собой кратковременную утрату нарциссического либидо в недрах предсознательного и бессознательного. Но именно это нарциссическое либидо представляет собой энергию, благодаря которой могут осуществляться перемещения между репрезентациями в рамках предсознательного. Вместо временного ослабления работы по связыванию влечений психический аппарат начинает использовать повторение, чтобы обуздать избыток травматического возбуждения. При такой конъюнктуре объектное либидо, не использованное в психическом плане, будет возвращаться назад к своим соматическим истокам. Это как раз то, что называется механизмом соматической регрессии.
Фрейд описывал механизм регрессии как возвратное движение либидо к предыдущим позициям, в частности, к предыдущим фазам сексуального развития. Он рассматривал и другие формы регрессии, но его психоаналитические наблюдения не позволили ему их идентифицировать. На основании наших психосоматических наблюдений мы можем с полным правом продолжить регредиентную траекторию либидо, доходя до органов и соматических функций. Следствием процесса соматической регрессии является наложение анормального количества либидо на определенные органы, неизбежно ведущее к физиологической дисфункции.
В заключение необходимо отметить, что процесс соматизации через соматическую регрессию направлен на сохранение либидо. Это утверждение крайне важно, поскольку оно позволяет понять, что соматизации, возникающие в результате такого психического движения, обычно протекают мягко, не очень заметно и типично для всех людей. Два фундаментальных параметра участвуют в сохранении либидо. Первый – количественный параметр. Степень тяжести нарциссической раны, спровоцированной травматическим состоянием, будет определять консервирующий и обратимый характер либидо. Второй – параметр времени. Кратковременность регрессии позволяет либидинальным инвестициям не только сохраниться, но также и реставрироваться. В конечном счете психические условия, определяющие движение соматической регрессии, приводят к тому, что П. Марти называл иррегулярностью ментального функционирования у большинства людей.
Здесь мы находимся в совсем другой клинической атмосфере. Если у первой категории пациентов господствовало напряжение и возбуждение, то здесь преобладает психическое спокойствие. Пациент, которого мы рассматриваем, развивается, строя свою оператуарную жизнь. Он не чувствует себя подавленным, но он уже лишен своей индивидуальности, он живет в мире конформизма и делает то, что должен делать. Его мышление конкретно и пригвождено к границам настоящего. Его речь лишена аффективного воодушевления и фантазмов, которые обычно поддерживают мышление. Отношения, которые он устанавливает с психоаналитиком, носят функциональный характер по образцу классических медицинских отношений. В общем неспособный к спонтанным ассоциациям или к интроспекции, он ищет у своего собеседника-аналитика советов. Его мировоззрение таково, что он не может предполагать, что другой может чем-то отличаться от него самого. Короче говоря, его психическое состояние формируется в процессе медленного стирания психических производных, образующих своеобразие индивида. Во время этой эволюции развивается соматическое заболевание. У такого пациента при наступлении травматического события вместо и взамен психической драматизации сразу же отмечаются перемены в его соматическом состоянии.
Уточним характерные черты соматизации, которая появляется в таком контексте. Речь, как правило, идет о злокачественной, тяжелой, усложняющейся, могущей привести к смерти соматизации. Она носит не столь индивидуальный характер, как доброкачественные соматизации, о которых мы только что говорили. Она появляется и развивается не сразу же после начала процесса соматической регрессии. Наоборот, первое время соматизация развивается прогрессивно и незаметно. Она участвует в общем движении разъединения влечений, которое сначала затрагивает психические образования, затем переходит на образования соматические. Именно совокупность этих продолжительных изменений П. Марти и назвал прогрессивной дезорганизацией.