Кровь – жидкая ткань, непрерывно циркулирующая по сосудам и проникающая во все органы и ткани человека. Она состоит из плазмы и взвешенных клеток – форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты и др.). Красный цвет придает гемоглобин, содержащийся в эритроцитах. Кровь доставляет к тканям кислород и питательные вещества, участвует в регуляции водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия в организме, в поддержании постоянной температуры тела. Благодаря способности лейкоцитов поглощать микроорганизмы, а также присутствию в крови антител, антитоксинов и лизинов, она выполняет защитную функцию.
У человека в среднем 5,2 л крови (у мужчин) и 3,9 л (у женщин).
Отличаясь относительным постоянством состава у здорового человека, кровь реагирует на любые изменения в его организме. Поэтому анализ ее имеет первостепенное диагностическое значение. Без преувеличения, анализ крови – самое распространенное в современной медицине исследование.
С помощью анализа крови можно определить как общее состояние человека, так и состояние большинства его органов и систем. Исследуя кровь, специалисты определяют показатели по достаточно большому количеству параметров. Это и состояние клеток крови, и биохимические, иммунологические, гормональные показатели. Какие конкретно параметры необходимо исследовать в вашем случае, решает лечащий врач. Набор назначенных вам исследований зависит от того, чем вы болеете и как себя чувствуете. Если вам приходилось лежать в больнице, то вы наверняка замечали, что анализ крови чаще всего проводится за время лечения несколько раз. По крайней мере, при поступлении и перед выпиской направление «на кровь» вам напишут обязательно. Врачи всегда стараются отслеживать ваше состояние в динамике, и именно анализ крови помогает делать это лучше всего. Исследуя вашу кровь, врач имеет возможность также оценить эффективность назначенного им лечения.
С помощью анализа крови можно выявить:
➠ анемию (малокровие разных форм);
➠ заболевание «белой» и «красной» крови (например, «белокровие» – рак крови);
➠ воспалительные заболевания в организме;
➠ состояние свертывающей системы крови;
➠ аллергический настрой организма.
Анализ крови обеспечивает также определение количества ретикулоцитов, повышение или понижение числа которых говорит о заболеваниях «красной» крови и об объеме кровопотери.
Чаще всего кровь для анализа нужно сдавать натощак, т. е. до этого пациент не должен есть, пить и принимать лекарства. Если есть необходимость принять лекарство рано утром, нужно накануне сдачи крови на анализ проконсультироваться с лечащим врачом. Существуют анализы, для которых период воздержания от пищи удлиняется. Например, при некоторых биохимических и гормональных исследованиях необходимо голодать в течение 8—12 часов. Как правило, если назначается такое исследование, пациента об этом обязательно предупреждают.
Чаще всего в практической врачебной деятельности назначают общеклинический, или общий, анализ крови. Что включает в себя само это понятие?
Во-первых, определение концентрации гемоглобина.
Во-вторых, установление числа эритроцитов и лейкоцитов – соответственно красных и белых кровяных телец.
В-третьих, подсчитывается также лейкоцитарная формула, иными словами, то, сколько лейкоцитов каждого из различных видов содержит кровь.
Что касается красных кровяных телец, то их касается также такой важный показатель, как СОЭ – скорость оседания эритроцитов. Даже если вы не очень сведущи в медицинских аббревиатурах и прочих подробностях, все равно про СОЭ вы уже где-то слышали. Это действительно один из важнейших параметров исследования крови.
Кроме того, общий клинический анализ крови включает данные о количестве тромбоцитов, цветном показателе, а также некоторые данные о свертывающей системе крови.
Таким образом, основными показателями общего анализа крови являются:
➠ количество эритроцитов;
➠ уровень гемоглобина;
➠ цветовой показатель;
➠ гематокрит;
➠ количество лейкоцитов;
➠ лейкоцитарная формула и лейкоцитарный индекс;
➠ уровень тромбоцитов;
➠ СОЭ.
Определение количественного и качественного состава крови (гемограмма) проводится, как правило, по капиллярной крови, которая берется из пальца с помощью стерильных игл – скарификаторов одноразового пользования и индивидуальных стерильных пипеток. Для биохимических анализов (о них подробнее речь пойдет ниже) используется в основном венозная кровь.
А теперь поговорим подробнее об исследуемых компонентах крови.
Гемоглобин – это красный «дыхательный» пигмент крови. Его главная функция – транспортная, т. е. перенос кислорода от органов дыхания к тканям, а в обратном порядке – перенос углекислого газа.
Гемоглобин состоит из белка (глобина) и железопор-фирина (гема), из этих двух слов он и получил свое название. Это основное белковое вещество крови.
Многие заболевания крови, в том числе наследственные, связаны с нарушениями строения гемоглобина.
Нормы гемоглобина: для мужчин – 14,5 г %, для женщин – 13,0 г %. Более широко спектр норм в зависимости от пола и возраста выглядит так (г/л):
➠ новорожденные – 210;
➠ грудные дети в возрасте 2–4 недель – 170,6;
➠ дети в возрасте 1–3 месяца – 132,6;
➠ дети 4–6 месяцев – 129,2;
➠ дети 7—12 месяцев – 127,5;
➠ дети от 2 лет—116–135;
➠ женщины – 115–145;
➠ мужчины – 132–164.
Если показатель гемоглобина больше или меньше границы нормы, это говорит о наличии патологических состояний. Так, уменьшение концентрации гемоглобина в крови наблюдается при анемиях различной этиологии и при кровопотере. Такое состояние называют также малокровием. Вообще, недостаток гемоглобина – это уже признак анемичного состояния. Что касается видов анемии, то существует их классификация, сформулированная А. И. Воробьевым:
➠ железодефицитные анемии;
➠ острая постгеморрагическая анемия;
➠ гемолитические анемии;
➠ анемия, связанная с угнетением клеток пролифирации костного мозга;
➠ мегалобластные анемии, при которых нарушен синтез ДНК и РНК;
➠ сидероахрестические анемии, при которых нарушен обмен порфиринов.
Увеличение концентрации гемоглобина встречается при эритремии (уменьшении числа эритроцитов), эритроцитозах (повышении числа эритроцитов), а также при сгущении крови – следствии большой потери организмом жидкости. Кроме того, показатель гемоглобина бывает увеличенным при сердечно-сосудистой декомпенсации.
Так как гемоглобин – краситель крови, то цветной показатель выражает относительное содержание гемоглобина в одном эритроците, т. е. степень насыщения эритроцитов гемоглобином. В норме эта степень колеблется от 0,85 до 1,15.
Величина цветного показателя имеет значение при определении формы анемии. Исходя из полученной при исследовании величины, анемии подразделяют на три вида:
➠ гипохромные (цветной показатель составляет менее 0,85);
➠ нормохромные (цветной показатель находится в пределах нормы, т. е. от 0,85 до 1,15);
➠ гиперхромные (цветной показатель больше 1,15 – верхней границы нормы).
Эритроциты – это красные кровяные тельца, или безъядерные клетки крови, содержащие гемоглобин. Они образуются в костном мозге.
Общий объем эритроцитов называется гематокритной величиной. Зная эту величину, мы можем себе представить, как соотносятся в крови объемы плазмы и всех форменных элементов.
Нормальное количество эритроцитов у мужчин – 4–5 миллионов в 1 мкл крови. У женщин их несколько меньше – «всего» 3,7–4,7 миллиона.
Существует еще один путь измерения количества эритроцитов, где величины – а именно их объемы – выражаются в иных единицах измерения. Так, нормы соотношения элементов крови у людей, которые считаются практически здоровыми, выглядят так.
Плазма, объем – (43,3 ± 5,97) мл/кг.
Эритроциты, объем – (31,8 ± 3,5) мл/кг.
Сама же гематокритная величина выражается в процентах. У мужчин нормальный гематокрит (процентное количество эритроцитов) считается равным 40–48 %. У женщин красные кровяные тельца имеют несколько меньшую долю, или удельный вес – 36–42 %.
Если количество эритроцитов больше нормы, то это обычно связано с заболеваниями, при которых у больных наблюдается повышенная концентрация гемоглобина. Подъем количества эритроцитов – характерное явление для:
➠ любых состояний обезвоживания: токсикозов, рвот, поносов;
➠ полицетемии;
➠ недостаточности функции коры надпочечников;
➠ врожденных пороков сердца, которым сопутствуют цианозы.
Уменьшение числа эритроцитов характерно для организма с пониженной функцией костного мозга или его патологическими изменениями – такими, как лейкозы, миеломная болезнь, метастазы злокачественных опухолей и др.
Уровень эритроцитов в крови становится меньше и при заболеваниях, которые характеризуются усиленным распадом красных кровяных телец:
➠ гемолитической анемии;
➠ дефиците в организме железа;
➠ недостатке витамина В12;
➠ кровотечениях.
Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – один из самых важных и потому наиболее часто назначаемых анализов. Этот показатель выражается в миллиметрах плазмы, отслаивающейся в течение часа.
Изменение СОЭ не является специфичным для какого-либо заболевания. Однако ускорение оседания эритроцитов всегда указывает на наличие патологического процесса. Как правило, для оценки происходящих в организме процессов важна стабильность той или иной реакции. Когда развивается патологический процесс, происходит медленное ускорение СОЭ. После выздоровления так же медленно СОЭ возвращается к обычной (норме).
В норме у женщин показатель СОЭ составляет от 2 до 14–15 мм/ч, у мужчин – от 1 до 10 мм/ч. У детей его норма зависит от возраста и варьируется следующим образом:
➠ 1 мм/ч – у новорожденных;
➠ 2–6 мм/ч – у детей до 1 месяца;
➠ 4—14 мм/ч – у детей от 6 месяцев до 1 года;
➠ 4—12 мм/ч – у детей до 10 лет.
Ускорение СОЭ, как правило, является признаком одного из нижеперечисленных состояний организма: О инфекционных заболеваний;
➠ воспалительных процессов;
➠ злокачественных опухолей;
➠ болезней почек;
➠ болезней печени;
➠ большинства видов анемии (исключая дрепаноцитную и микросфероцитарную анемии);
➠ анемии, связанной с нарушением белкового обмена, или парапротеинанемии: атипичных лейкозов, миеломы, макроглобулинанемии.
Замедление СОЭ и стремление к нижней границе нормы этого показателя наблюдается при сердечнососудистых заболеваниях. Одна из причин этого – повышение уровня углекислого газа в крови больного.
Ретикулоциты – название частиц (форменных элементов) крови, сравнительно мало известное широкой читательской аудитории. Между тем, они представляют собой молодые формы эритроцитов. Ретикулоциты содержат зернистые включения, которые ученые выявили с помощью особых методов окраски.
Нормы содержания в крови ретикулоцитов очень растяжимы. Их нижняя граница составляет величину, равную 0,2–1,2 %, верхняя достигает 12 %, что является практически четвертью всех эритроцитов в мужском организме и третью – в женском.
Ретикулоцитоз – повышение в крови уровня молодых эритроцитов – у человека может наблюдаться в следующих случаях:
➠ при анемиях;
➠ при малярии;
➠ в состоянии полицетемии.
Если количество ретикулоцитов упало и тем более если они исчезли совсем, это является плохим прогнозным признаком для больных анемией. Это говорит о том, что функция костного мозга по регенерации эритроцитов находится в угнетенном состоянии.
Тромбоциты – это клетки крови, содержащие ядро. Они самые маленькие по размеру: их величина составляет всего 2–3 микрона. Им принадлежит большая роль в процессе свертываемости крови.
Свертываемость крови – это защитная реакция организма, необходимая для предупреждения кровопотери. Надо также отметить, что процесс свертывания крови достаточно сложен; он регулируется эндокринной и нервной системами.
Противоположное свертываемости качество крови – текучесть. В норме кровь обладает взвешенным балансом свертываемости и текучести. Это называется системой гемостаза.
С одной стороны, сами стенки сосудов (эндотелий) выделяют в кровь вещества, благодаря которым кровь не может слипаться и налипать на стенки сосудов. Но, с другой стороны, как только сосуд повреждается, начинают выделяться вещества, образующие тромбы в месте повреждения.
В течение суток количество тромбоцитов в крови может меняться. У женщин оно снижается во время беременности и при менструации. После физической нагрузки тромбоцитов становится больше, чем было в состоянии покоя.
Нормой содержания тромбоцитов считается 180x109– 320x109 кл/л. Если этот показатель меньше нормы, медики говорят о так называемой тромбоцитопении – снижении уровня тромбоцитов, который указывает на наличие какой-то болезни из приведенного ниже ряда:
➠ гемотилическая болезнь новорожденных;
➠ острый или (реже) хронический лейкоз;
➠ отравление химическими веществами;
➠ инфекционные заболевания (вторичная тромбоцитопения);
➠ болезнь Верльгофа (первичная тромбоцитопения).
Кроме того, тромбоцитный показатель могут понижать некоторые принимаемые лекарства. Это аспирин, сульфаниламиды, анестетики и антибиотики.
Повышение уровня тромбоцитов называется тромбоцитозом и обычно имеет место в послеоперационном периоде и при:
➠ асфиксии;
➠ травмах;
➠ злокачественных опухолях;
➠ полицетемии;
➠ первичной идиопатической тромбоцитемии.
Время кровотечения определяется его длительностью из поверхностного прокола или надреза кожи. Норма: 1–4 минуты (по Дьюку).
Время свертывания охватывает момент от контакта крови с чужеродной поверхностью до формирования сгустка. Норма: 6—10 минут (по Ли – Уайту).
В дальнейшем мы еще вернемся к теме свертываемости крови и поговорим о так называемых факторах свертывания – способствующих этому процессу особых веществах.
Лейкоцитами принято называть большую группу клеток, объединяемых под определением «белые кровяные тельца». Это бесцветные клетки крови. Они бывают нескольких типов: лимфоциты, моноциты, базофилы, эозинофилы и нейтрофилы. Все они имеют ядро и способны к активному амебоидному движению.
Роль лейкоцитов в нашем организме огромна и очень важна. Они поглощают бактерии и отмершие клетки, вырабатывают антитела. Это наши клетки-защитники. Без них был бы невозможен никакой иммунитет и, соответственно, невозможна какая бы то ни была борьба организма с болезнями.
Лейкоциты могут находиться не только в крови, но и в лимфе. Такой вид лейкоцитов называется лимфоцитами. По строению все лейкоциты делятся на зернистые и незернистые. Каждый вид лейкоцитов стоит на страже безопасности организма по-своему, т. е. выполняет свои специфические функции.
Лимфоциты вырабатывают особый вид белков – антитела, которые обезвреживают попадающие в организм чужеродные вещества и их яды. Некоторые антитела «работают» только против определенных веществ, другие являются более универсальными – они борются с возбудителями не одного, а нескольких заболеваний. Благодаря длительному сохранению антител в организме его общая сопротивляемость повышается.
Моноциты, они же фагоциты крови (от греческого «фагос» – пожирающий) поглощают возбудителей болезней, инородные частицы, а также их остатки.
Нейтрофилы – способны осуществлять фагоцитоз, как и моноциты. Но их функция очистителей организма еще более широка: нейтрофилы уничтожают вирусы, бактерии и продукты их жизнедеятельности – токсины; они проводят дезинтоксикацию организма, т. е. его обеззараживание.
Эозинофилы – участвуют в воспалительных процессах, аллергических реакциях, очищая организм от чужеродных веществ и бактерий. Эозинофилы содержат в себе антигистаминные вещества, которые проявляются при аллергии.
Базофилы – содержат гистамин и гепарин, спасают организм в случае воспалений и аллергических реакций.
Среднее количество лейкоцитов колеблется от 4 до 9 тысяч в 1 мкл крови. Количественное соотношение между отдельными формами лейкоцитов называется лейкоцитарной формулой. В норме лейкоциты распределяются в следующих соотношениях:
➠ базофилы – 0,1 %,
➠ эозинофилы – 0,5–5 %,
➠ палочкоядерные нейтрофилы 1–6 %,
➠ сегментоядерные нейтрофилы 47–72 %,
➠ лимфоциты 19–38 %,
➠ моноциты 2—11 %.
Если в лейкоцитарной формуле возникают изменения, это говорит о патологических процессах в организме. Тем не менее, необходимо помнить, что лейкоцитоз – увеличение числа лейкоцитов в крови – может быть не только патогенным, но и физиологическим. Лейкоциты увеличиваются численно, например, при беременности. И даже активное пищеварение способствует росту лейкоцитов. Это не выходит за пределы нормы.
Физиологический лейкоцитоз возникает у здоровых людей, патологический – при болезненных состояниях.
Причины физиологического лейкоцитоза:
➠ прием пищи (при этом число лейкоцитов не превышает 10×109– 12×109 кл/л);
➠ физическая работа;
➠ прием горячих и холодных ванн;
➠ беременность;
➠ роды;
➠ предменструальный период.
Кстати, именно по причине возможного искажения картины анализа из-за физиологического лейкоцитоза кровь нужно сдавать натощак. Перед «походом в больницу» не стоит заниматься тяжелой физической работой. Для беременных, рожениц и родильниц установлены свои нормы. То же самое относится и к детям.
Патологический лейкоцитоз проявляется при:
➠ острых и некоторых хронических инфекциях;
➠ воспалительных заболеваниях;
➠ интоксикациях (нитробензол, угарный газ, пища, хинин, мышьяковистый водород);
➠ тяжелом кислородном голодании;
➠ аллергических реакциях;
➠ гнойно-септических процессах;
➠ злокачественных образованиях;
➠ болезнях крови (лейкозах, болезнях системы кроветворения);
➠ коматозных состояниях;
➠ инфаркте миокарда;
➠ эпилепсии;
➠ беременности на сроке 5–6 месяцев.
Патологический лейкоцитоз проявляется также:
➠ в период лактации;
➠ после обильных кровопотерь;
➠ при обширных ожогах;
➠ в предменструальный период;
➠ после тяжелых физических или психических нагрузок;
➠ после введения камфары, инсулина, адреналина.
Обычно лейкоцитоз связан с увеличением количества нейтрофилов, реже – других видов лейкоцитов.
Таким образом, наиболее часто причины патологического лейкоцитоза – это инфекционные заболевания (пневмония, сепсис, менингит, пиелонефрит и т. д.). В их числе могут встречаться инфекционные заболевания с преимущественным поражением клеток иммунной системы (инфекционный мононуклеоз и инфекционный лимфоцитоз), а также различные воспалительные заболевания, вызываемые микроорганизмами (перитонит, флегмона и т. д.). Некоторые инфекционные заболевания всегда протекают с лейкопенией. Это брюшной тиф, малярия, бруцеллез, корь, краснуха, грипп, вирусный гепатит в острой фазе. Если в острой фазе инфекционного заболевания отсутствует лейкоцитоз, это неблагоприятный признак, означающий, что организм имеет слабую реактивность (сопротивляемость).
Повышается уровень лейкоцитов у людей, страдающими воспалительными заболеваниями немикробной этиологии – такими, как, например, ревматоидный артрит, системная красная волчанка. То же касается инфарктов различных органов – миокарда, легких и т. д., так как в их основе лежит асептическое (безмикробное) воспаление.
Метастазы в костный мозг могут нарушать кроветворение и вызывать лейкопению. Этому также способствует разрастание ткани организма в результате новообразования клеток, заболевания системы крови лейкемической (более 50×109—80×109 кл/л лейкоцитов) и сублейкемической (50×109—80×109 кл/л лейкоцитов) форм. При лейкопенической форме и алейкемической (содержание лейкоцитов в крови ниже нормы) формах лейкоцитоза не будет.
При удалении селезенки (спленэктомии) наблюдается лейкоцитоз с показателями 15×109—20×109 кл/л с увеличением количества нейтрофилов до 90 %.
Но кроме лейкоцитоза может быть и его противоположность. Это лейкопения – уменьшение числа лейкоцитов в крови, – которая обычно является сопутствующим признаком:
➠ лучевого поражения – воздействия ионизирующего излучения (рентгеновское излучение, радиация);
➠ контакта с некоторыми химическими веществами (бензол, мышьяк, ДДТ и др.);
➠ коллагенозов (системная красная волчанка);
➠ приема медикаментозных препаратов (цитостатические средства, некоторые виды антибиотиков, сульфаниламиды и др.);
➠ вирусных и тяжело протекающих бактериальных инфекций;
➠ заболеваний системы крови, в частности лейкопенической и алейкемической форм лейкозов, а также других форм в случае передозировки цитостатиков;
➠ функциональных заболеваний центральной нервной системы;
➠ нарушений кроветворения, его недостаточности (гипоплазия костного мозга);
➠ заболеваний селезенки, при которых происходит повышенное разрушение клеток крови в этом органе (цирроз печени, протекающий с увеличением селезенки);
➠ лимфогранулематоза;
➠ некоторых эндокринных заболеваний (акромегалия, болезнь и синдром Кушинга);
➠ некоторых инфекционных заболеваний (брюшной тиф, малярия, грипп, корь, бруцеллез, вирусный гепатит, затяжной септический эндокардит);
➠ метастазирования опухолей в костный мозг;
➠ воспалительных заболеваний (эндометриты, гастриты, колиты, холецистоангиохолиты – из организма выводится очень много лейкоцитов, поэтому при тяжелом течении воспалительных и гнойно-септических заболеваний первоначально возникающий лейкоцитоз сменяется лейкопенией).
Часто лейкопению обнаруживают у стариков и истощенных людей, болеющих воспалительными и гнойносептическими заболеваниями. Недостаток лейкоцитов наблюдается также при болезни Аддисона, иногда – при тиреотоксикозе.
1. Дисбаланс в соотношении нейтрофилов
Нарушения нормального соотношения нейтрофилов бывают нескольких видов.
Ядерный сдвиг нейтрофилов влево – состояние, когда в крови появляется много молодых и дегенеративных форм нейтрофилов. Это обычно характерно для:
➠ интоксикаций;
➠ инфекционных заболеваний;
➠ воспалительных процессов;
➠ злокачественных опухолей.
При этом различают два вида такого сдвига – регенеративный и дегенеративный. Регенеративный сдвиг – это значит, что увеличивается количество палочкоядерных и юных нейтрофилов на фоне лейкоцитоза. Это говорит о повышенной деятельности костного мозга, который, как известно, является органом кроветворения. Такое состояние организма характерно для гнойно-септических и воспалительных процессов.
При дегенеративном сдвиге увеличивается количество только палочкоядерных нейтрофилов; при этом появляются дегенеративные изменения в клетках. Это говорит о том, что функция кроветворения (костного мозга) угнетена.
Если одновременно у больного наблюдается лейкоцитоз, то у него может быть: