Мы начнем нашу беседу с обсуждения целей, принципов, этапов и методов нейропсихологической диагностики. Эти знания необходимы как студентам, так и начинающим специалистам. Кроме того, в настоящее время некоторые нейропсихологические методики успешно применяются в контексте патопсихологических и психосоматических исследований, а потому такого рода знания полезны не только нейропсихологам. Надеемся, что наша беседа углубит и расширит представления о мозговой организации психических функций и их нарушениях при различной мозговой патологии, почерпнутые из курса нейропсихологии.
Что такое нейропсихологическая диагностика? Каковы ее цели?
Нейропсихологическая диагностика – это исследование психических процессов с помощью набора специальных проб с целью квалификации и количественной характеристики нарушений (состояния) высших психических функций (ВПФ) и установления связи выявленных дефектов/особенностей с патологией или функциональным состоянием определенных отделов мозга либо с индивидуальными особенностями морфо-функционального состояния мозга в целом.
С помощью нейропсихологической диагностики можно определить:
– целостный синдром нарушений ВПФ, обусловленный поломкой (или особым состоянием) одного или нескольких мозговых факторов;
– особенности энергетических, операциональных и регуляторных составляющих психических процессов, а также различных уровней их реализации;
– преимущественную латерализацию патологического процесса;
– поврежденные и сохранные звенья психических функций;
– различные нарушения одной и той же психической функции при поражении разных участков мозга.
Что необходимо знать клиническому психологу, если он хочет заниматься нейропсихологической диагностикой?
Прежде всего перед изучением собственно методик, необходимо ознакомиться с анатомией нервной системы и с основами нейропсихологии. Затем нужно понять теоретико-методологические основы нейропсихологической диагностики; представить себе общую картину, обследования; принципы построения нейропсихологических диагностических методик. В дальнейшем необходимо овладеть конкретными знаниями и навыками применения нейропсихологических методик исследования различных высших психических функций, а также методов исследования межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия. Наконец, нелишними будут представления о современных направлениях нейропсихологической диагностики в России и за рубежом.
Когда и кем создавались методы нейропсихологической диагностики?
Основной блок нейропсихологических диагностических методик, без сомнения, создан в 1940—1960-е гг. А. Р. Лурией (Лурия, 1962). Однако следует иметь в виду, что ряд методик был им заимствован у других авторов. Например, проба на реципрокную координацию принадлежит известному советскому психиатру Н. И. Озерецкому (Гуревич, Озерецкий, 1930). Пробы на пространственный праксис созданы Г. Хэдом. Кроме того, нейропсихология всегда являлась динамично развивающейся отраслью знания, поэтому в ней постоянно разрабатывались новые методические приемы, и в этой разработке принимали активное участие ближайшие ученики А. Р. Лурии – Л. С. Цветкова, Н. К. Корсакова (Киященко), Э. Г. Симерницкая и др. (Цветкова, 1985; Киященко, 1973; Симерницкая, 1978). В качестве примера можно привести методики, направленные на исследование нарушений речи, памяти. В связи с возникновением новых направлений нейропсихологических исследований арсенал нейропсихологов постоянно пополнялся оригинальными методиками, разработанными зарубежными учеными. Для исследования зрительно-конструктивной деятельности стали часто применяться комплексные (сложные) фигуры Рея и Остеррайха (Rey, 1941; Osterrieth, 1944), для исследования межполушарного взаимодействия – методика дихотического прослушивания Д. Кимура (Kimura, 1961; 1973). В настоящее время в России и за рубежом применяются модификации классического нейропсихологического обследования, осуществленные Л. С. Цветковой, Е. Д. Хомской, А. В. Семенович и др. (Цветкова, 1998; Нейропсихологическая диагностика, 1994; Нейропсихология детского возраста, 1998; Цветкова, Ахутина, 1981; Пуанте, 1998; Golden, 1981).
Какие психологические теории являются методологической основой нейропсихологической диагностики?
Прежде всего это теория системной динамической локализации ВПФ А. Р. Лурия и метод синдромного анализа их нарушений (Лурия, 1962, 1973). Нейропсихологическая диагностика также базируется на современных представлениях о психологическом строении и мозговой организации психических функций. Важную роль в понимании генезиса и строения ВПФ играют культурно-историческая теория развития психики Л. С. Выготского, теория деятельности А. Н. Леонтьева, теория поэтапного формирования умственных действий П. Я. Гальперина, идеология системного подхода к изучению психических явлений. Наконец, нейропсихологическая диагностика разрабатывалась и применялась с учетом фундаментальных представлений о нейрофизиологических и биохимических закономерностях интегративной деятельности мозга (И. П. Павлов, П. К. Анохин и др.)
Каковы основные принципы построения нейропсихологических диагностических методик?
Основные принципы таковы:
– Принцип преимущественной направленности конкретной методики на исследование определенного психического процесса или определенного звена этого психического процесса («функциональная проба»).
– Принцип нацеленности нейропсихологических методик в первую очередь на выявление нарушенных звеньев психических функций («провокация»).
– Принцип исследования любой психической функции (фактора) с помощью набора методик, результаты которых дополняют и уточняют друг друга («перекрестный контроль»).
– Принцип обязательного анализа не только конечного результата деятельности, но и процесса выполнения задания в его различных составляющих (нейродинамических, мотивационных, регуляторных, операциональных).
– Принцип сочетания качественного анализа выявленных нарушений с количественной оценкой степени выраженности симптомов.
– Принцип обучения – в ходе выполнения конкретной методики нейропсихолог при необходимости фиксирует возможность усвоения испытуемым способа действия и его применения в аналогичных заданиях.
– Принцип сопоставления данных, полученных при нейропсихологическом обследовании, с данными анамнеза, объективных клинических и параклинических исследований.
– Принцип учета возрастных и преморбидных особенностей испытуемого.
Заметим, что большинство перечисленных выше принципов важны не только для нейропсихологической диагностики, но и для решения диагностических задач в других областях клинической психологии, например, в патопсихологии (Зейгарник, 1986; Практикум по патопсихологии, 1987).
А существует ли единая стандартная процедура нейропсихологического обследования?
На этот вопрос трудно дать однозначный ответ. С одной стороны, существуют общие правила построения и проведения нейропсихологического обследования в целом и отдельных методик в частности. Обследование должно проводиться индивидуально, занимать определенное время, включать задания разного уровня сложности, направленные на исследование основных психических функций. Есть достаточно жесткие правила предъявления инструкций и стимульного материала к нейропсихологическим методикам. С другой стороны, каждое нейропсихологическое обследование уникально: применяемый набор методик, последовательность и темп их предъявления, даже характер инструкций могут варьироваться в зависимости от целей обследования, его гипотезы, особенностей состояния больного. Заметим, что любой нейропсихолог должен уметь быстро и грамотно принять решение о выборе тактических нюансов обследования.
Какова рекомендуемая продолжительность нейропсихологического обследования?
На этот вопрос тоже трудно ответить однозначно. Не вызывает сомнения, что обследование должно быть достаточно компактным и занимать не более полутора часов. Его продолжительность, как правило, зависит от состояния и возраста испытуемого. Например, нейропсихологическое обследование детей младшего школьного возраста не должно превышать 30–40 минут. Если испытуемый жалуется на утомление, и качество его деятельности вследствие этого заметно ухудшается, нейропсихолог должен прервать проведение обследования и закончить его в другое время.
А есть ли временные рамки проведения отдельных нейропсихологических методик?
Почти все нейропсихологические методики очень компактны, и психически здоровые взрослые испытуемые могут затратить на их выполнение от нескольких секунд до нескольких минут. Однако когда мы обследуем больных с поражениями мозга, выполнение некоторых (или большинства) методик занимает более длительное время. В целом можно сказать, что выполнение методики должно продолжаться до тех пор, пока не завершена ее процедура и/или нейропсихолог не решил для себя, каковы качественные особенности нарушений и степень их выраженности.
Ранее вы говорили об основных целях нейропсихологической диагностики. А можно ли сформулировать конкретные цели применения отдельных методик?
Методики могут быть направлены на исследование определенного фактора (принципа работы какого-либо участка мозга), механизма возникновения нарушений или на выявление феноменов, наблюдающихся при поражении тех или иных зон мозга. Механизмы возникновения некоторых феноменов пока недостаточно изучены. Например, ряд двигательных, речевых, тактильных проб направлен на исследование кинестетического фактора. Наряду с этим существуют пробы для выявления лицевой или цветовой агнозии при поражениях задних отделов правого полушария, о факторной нейропсихологической обусловленности которых пока строятся лишь предположения.
Существуют ли какие-нибудь особые правила проведения нейропсихологического обследования?
Да, несколько таких правил существует. Нейропсихологическое обследование проводится индивидуально. Любая психическая функция (или ее компоненты) не просто исследуются с помощью набора методик, но оцениваются на разных уровнях сложности, произвольности и с разным составом афферентных звеньев (например, только с опорой на ведущую афферентацию). Существуют особые приемы усложнения (сенсибилизации) нейропсихологических методик: ускорение темпа выполнения, исключение зрительного контроля, увеличение объема деятельности, усложнение характеристик стимульного материала, минимизация речевого опосредствования и др.
Есть ли особые требования к инструкциям при проведении нейропсихологического обследования?
Инструкции должны быть по возможности краткими и понятными конкретному испытуемому. Нейропсихолог должен убедиться, что испытуемый понял и запомнил инструкцию. При необходимости инструкцию можно повторить и в процессе выполнения задания. В некоторых заданиях используются так называемые «глухие» инструкции, в которых специально не разъясняются определенные параметры выполнения. Например, при предъявлении таблиц, с помощью которых исследуется зрительный предметный гнозис, испытуемому можно не указывать, с какого края листа он должен начинать называть предметы. Или при запоминании ряда слов не обязательно предупреждать испытуемого о том, сколько слов ему будет предъявлено. Такие «глухие» инструкции позволяют нейропсихологу получить важную информацию о ряде аспектов состояния ВПФ.
Каковы этапы процесса нейропсихологического обследования?
Выделяют следующие этапы:
– выдвижение гипотезы с опорой на данные истории болезни и клинической беседы;
– определение стратегии и тактики обследования;
– проверка и уточнение исходной гипотезы в ходе выполнения конкретных заданий;
– выделение синдромообразующего фактора (или группы факторов);
– обобщение полученных результатов в форме нейропсихологического заключения.
Можно ли варьировать последовательность этих этапов?
Иногда да. Например, клиническую беседу можно не проводить целиком в начале обследования, а разбивать на несколько частей и чередовать их с выполнением диагностических методик (такой прием позволяет избежать утомления). Детальное ознакомление с историей болезни может иногда происходить после проведения нейропсихологического обследования. Более того, когда проводится диагностика нормы, этот этап может вообще отсутствовать.
А есть ли какие-либо рекомендации, касающиеся последовательности предъявления конкретных диагностических методик?
Нет, жесткие алгоритмы отсутствуют. Подбор и последовательность предъявления конкретных методик прежде всего зависит от гипотезы, проверяемой в процессе обследования, от его целей и задач. Однако следует иметь в виду, что в большинстве случаев нецелесообразно предлагать испытуемому для выполнения сразу все методики, направленные на исследование определенной психической функции (например, 5–6 методик для исследования памяти подряд). Лучше чередовать методики, направленные на диагностику разных психических процессов. Пусть испытуемый после выполнения одной из методик, направленных на исследование слухоречевой памяти, выполнит некоторые пробы акустического неречевого гнозиса, потом – пробы пространственного праксиса. После этого опять можно предложить задание, связанное с исследованием памяти. Кроме того, иногда целесообразно предъявлять методики, уровень сложности которых постепенно увеличивается.
Гуревич М. О., Озерецкий Н. И. Психомоторика: в 2 ч. – М.; Л.: Медгиз, 1930.
Зейгарник Б. В. Патопсихология. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1986.
Киященко Н. К. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973.
Лурия А. Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1962. С. 254–395.
Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1973. Нейропсихологическая диагностика: в 2 ч. / Под ред. Е. Д. Хомской. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1994.
Нейропсихология детского возраста (альбом) / Под ред. А. В. Семенович. – М.: МПГУ, 1998.
Практикум по патопсихологии / Под ред. Б. В. Зейгарник, В. В. Николаевой, В. В. Лебединского. – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1987.
Пуанте А. Применение Луриевского подхода в США / Первая Международная конференция памяти А. Р. Лурия. Сб. докл. / Под ред. Е. Д. Хомской, Т. В. Ахутиной. – М.: Изд-во Моск. ун-та; РПО, 1998. С. 73–75.
Симерницкая Э. Г. Доминантность полушарий. – М.: Изд-во Моск. унта, 1978.
Цветкова Л. С. Нейропсихологическая реабилитация больных (речь и интеллектуальная деятельность). – М.: Изд-во Моск. ун-та, 1985.
Цветкова Л. С. Методика нейропсихологической диагностики детей. – М.: РПА, 1998.
Цветкова Л. С., Ахутина Т. В. О попытке стандартизации тестов А. Р. Лурия в США // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1981. № 12. С. 1877–1879.
Golden C. J. Manual for the Luria-Nebraska Neuropsychological Battery. – Los Angeles (CA): 1981.
Kimura D. Some effects of temporal lobe damage on auditory perception // Canada. J. Psychol. 1961. Vol. 15. P. 156–165.
Kimura D. The asymmetry of the human brain // Scientif. Amer. 1973. Vol. 228. P. 70–78.
Rey A. L’examen psychologique dans les cas d’encephalopathie traumatique // Archives de psychologie. 1941. Vol. 28. P. 286–340.
Osterrieth P. A. Le test de copie d’une figure complexe // Archives de psychologie. 1944. Vol. 30. P. 206–356.
Клиническая беседа – это широко применяемый в психологии метод исследования различных аспектов поведения и психологических особенностей человека в процессе вербальной коммуникации. Клиническая беседа является важным этапом диагностического обследования не только в нейропсихологии, но и в других областях клинической психологии (Зейгарник, 1986; Практикум по патопсихологии, 1987; Карсон, Батчер, Минека, 2004).
Каковы цели клинической беседы в нейропсихологическом обследовании?
К основным целям клинической беседы можно отнести:
1. Установление контакта с больным (в том числе на эмоциональном уровне).
2. Информирование больного (естественно, в краткой форме и на доступном ему уровне) о характере обследования и его целях.
3. Выяснение жалоб больного, степени его ориентировки в собственном состоянии и критичности к имеющимся проявлениям заболевания.
4. Выяснение качества ориентировки в месте и времени.
5. Выявление мануальных предпочтений испытуемого.
6. Уже в клинической беседе можно заметить наличие нарушений понимания обращенной речи, речевой моторики, памяти, мимики и др. (Лурия, 1962).
Все это поможет формулировке первоначальной гипотезы, которая будет проверяться в ходе объективного исследования состояния ВПФ. Мы отмечали в главе 1, что клиническая беседа не обязательно должна предшествовать объективному исследованию. Она может разворачиваться параллельно ему и завершать его.
На какие особенности ориентировки больного в собственном состоянии следует обратить особое внимание?
Прежде всего нужно обратить внимание на то, высказывает ли больной самостоятельно какие-либо жалобы. Если не высказывает и при расспросах отрицает наличие трудностей или дефектов, это может свидетельствовать о присутствии симптомов анозогнозии (отсутствии критичности, адекватной оценки своего дефекта) или о попытке сокрытия (диссимуляции) имеющихся расстройств. В нейропсихологическом контексте особое внимание следует уделить проверке анозогнозии, поскольку ее проявления могут свидетельствовать об определенной латерализации и топике мозгового поражения. Это повлияет на определение первоначальной гипотезы исследования. Представим другую ситуацию – больной не высказывает жалобы самостоятельно, но отвечает на вопросы психолога. В этом случае следует думать о возможной инактивности больного в речевой сфере. Что касается фактического содержания жалоб, то нейропсихологу следует обратить особое внимание на жалобы по поводу сильных головных болей, головокружений, двоения в глазах, повышенной утомляемости, резкого ухудшения слуха или зрения, снижения памяти, моторной неловкости, тремора и др. Все эти жалобы с достаточно высокой степенью вероятности могут указывать на негативные отклонения в работе нервной системы. Еще один момент, который важно учитывать, – это критичность больного к собственному состоянию и к высказываемым жалобам, а также адекватная эмоциональная реакция на изменения психики и поведения, возникшие в связи с развитием болезни.
Какие вопросы следует задавать, чтобы оценить ориентировку во времени?
Можно попросить пациента назвать сегодняшний день недели, число, месяц, год. Следует подчеркнуть, что такие вопросы желательно впрямую задавать тем больным, у которых (по данным истории болезни) можно предполагать наличие выраженной дезориентировки во времени. Если мы предполагаем, что ориентировка во времени у больного сохранна или нарушена незначительно, то подобные прямые вопросы следует задавать осторожно или несколько переформулировать, поскольку вероятно, что они вызовут раздражение, обиду пациента. При этом следует помнить, что даже здоровые испытуемые могут в названии текущего числа допускать небольшую погрешность (+1–2 дня). Еще для исследования ориентировки во времени можно спросить больного, когда он поступил в клинику и сколько дней он в ней находится. Как правило, также задаются вопросы относительно некоторых значимых для пациента дат личной биографии. Об объективных способах оценки восприятия времени будет рассказано ниже в соответствующем разделе учебного пособия.