Термин «невроз» был предложен еще в 1776 году английским врачом Вильямом Кулленом (W. Cullen), который попытался связать ряд патологических состояний с вызвавшим их нарушением нервной деятельности, а крупнейший французский психиатр Филипп Пинель еще в 1801 году говорил, что истинные неврозы «не чисто нервные заболевания, но и в такой же степени моральные», относя в первую очередь к неврозам истерию. Но только в ХХ веке началось последовательное и глубокое изучение этих расстройств. Швейцарский психиатр, психолог и психотерапевт Поль Дюбуа в 1904 году предложил, а в 1912 году описал термин «психоневроз» («Психоневрозы и их психическое лечение»), чем хотел подчеркнуть роль психических факторов в возникновении невротических расстройств («…умственное представление во все их симптомы»), их функциональный характер, их отличие от психозов. В 1913 году выдающийся немецкий психиатр Карл Ясперс (1883–1969) подчеркивал, что невроз должен отвечать трем основным критериям психогенных заболеваний:
– он вызывается психической травмой;
– содержание травмы отражается в клинической картине страдания;
– невроз появляется, как правило, вслед за психической травмой и чаще всего уменьшается или вообще прекращается после исчезновения или дезактуализации психотравмирующих моментов. При неврозе имеет место осознание своей болезни и стремление избавиться от нарушений [Ясперс 1997].
Исследованию неврозов посвятили себя многие неврологи французской школы. Жан Мартен Шарко (Jean-Martin Charcot; 1825–1893), руководитель всемирно известной больницы Сальпетриер в Париже, разработал учение об истерии, на основе которого ученик Шарко клиницист-невролог Ф. Раймонд (F. Raymond; 1844–1910) установил, что неврозы – это не болезнь, а синдром (синдром неврастении, истерии, психастении), дав в своей монографии чисто феноменологическое, симптоматическое обоснование неврозов. Так как эти синдромы наблюдаются при различных заболеваниях и различных этиологических моментах, то это, по мнению В. К. Хорошко, «…остается верным для многих форм и до сих пор. Обычно диагноз того или иного невроза ставится только на основании симптоматологической картины» [Хорошко 1943].
Ученые этой школы поразили научный мир рядом своих монографий: Пьер Жане (Pierre Janet; 1859–1947) – о фиксированных идеях, навязчивых страхах; Жюль Дежерин (Joseph Jules Dеjerine; 1849–1917) – об эмоциональных факторах при развитии неврозов; Жозеф Бабинский (Joseph Jules Babinski; 1857–1932) – об истерии, дав классическую ее формулировку; Поль Шарль Дюбуа (P. Dubois; 1848–1918) – о психотерапевтическом подходе (рациональная психотерапия) к неврозам.
Интересен исторический обзор отечественной литературы по проблеме неврозов, чему мы и посвятим большую часть этой главы, не забывая и о зарубежных авторах, внесших наибольший вклад в изучение этих расстройств.
Рассматривая вклад Зигмунда Фрейда (1856–1939) в неврозологию, особенно на первом этапе исследования им истерического невроза, необходимо сказать об Йозефе Брейере (1842–1925), наставнике и близком друге Фрейда, основателе катартического метода психотерапии, невропатологе-практике. Он считался самым популярным врачом в Австрии и был настолько блестящим диагностом, что его полагали божественным доктором, ясновидящим, психотерапевтом, добивающимся успеха в тех случаях, когда остальные доктора терпели неудачу. В лечении пациентов с истерией Брейер применял гипноз, нередко в присутствии Фрейда, с совместным обсуждением того, что происходило во время терапии. Все это произвело на З. Фрейда глубочайшее впечатление, и он предложил Брейеру совместно написать книгу об истерии. Фрейд убеждал своего наставника и друга в том, что никто не выдвинул теорию приступов истерии, ее этиопатогенеза, что даже великий Шарко, как и все до него, давал лишь описание клиники этого невроза, что только они, Брейер и Фрейд, открыли роль подсознания как области, в которой и содержатся все механизмы истерии. Книга «Этюды по истерии» вышла в 1895 году. Она написана Фрейдом, но каждый постулат этого произведения многократно обсуждался с Брейером. Кроме того З. Фрейд поставил на титуле фамилию соавтора первой, что характеризует его глубокое уважение к Й. Брейеру.
В книге «Этюды по истерии» авторы впервые научно сформулировали роль психической травмы, осветили механизмы истерических проявлений, описали суть задержанного и вытесненного в подсознание аффекта, психическое содержание которого переносится на соматическую сферу организма (истерическая конверсия), определяя этим клинические проявления истерии.
В дальнейшем Фрейд стал работать один, понимая всю ответственность за свои революционные идеи, предвидя годы сокрушительной критики, неприятия, отвержения и обструкции, что особенно подтвердилось идейным разрывом с самыми близкими его сотрудниками – А. Адлером и К. Юнгом.
Разрабатывая проблему неврозов, Фрейд говорил, что невротики «заболевают вследствие своей несостоятельности (versagung) в каком бы ни было отношении» [Фрейд 1922 с. 89], подчеркивая, что у невротика всегда на первом месте стоит несостоятельность и он, когда следует вступить в борьбу, укрывается в неврозе. Фрейд также отмечал, что у невротика всегда имеется личностный конфликт, когда одна часть личности отстаивает как наиважнейшее то, что для другой ее части – неприемлемо. Он называл это «психическим конфликтом», замечая при этом, что «должны существовать особенные условия для того, чтобы такой конфликт стал патогенным» [Там же с. 139], и тогда «невротик всякий раз совершает бегство в болезнь от конфликта» [Там же с. 171].
В книге «Неврозы и психотерапия» есть размышления: «Многие работы Фрейда пронизаны идеей пансексуализма, и в этом, безусловно, есть свой смысл. Никто не будет отрицать огромную мощь и энергию врожденной, инстинктивной сексуальности как основы первостепенной биологической потребности всего живого в продолжении рода, великой эстафеты жизни. Но для рассмотрения проблемы неврозов лично для меня написанное Фрейдом о сексуальной природе неврозов – модель представления о неврозах и их этиопатогензе – в целом. И когда Фрейд пишет: «Невротик застрял где-то в своем прошлом; теперь мы знаем, что это прошлое составляет период, когда его либидо не было лишено удовлетворения, когда он был счастлив» [Там же с. 155], то для меня это звучит так: «Невротик застрял где-то в своем прошлом… когда он был счастлив…» И для меня это указание: при неврозе человек как бы возвращается в свое детство, инфантилизируется, впадает в пуэрилизм, короче, невроз – регрессия личности… Мне не важно, какое именно удовлетворение имеет в виду Фрейд, а важна мысль о поиске невротиком в неврозе чего-то очень важного, недостающего ему в реальной жизни!» [Гарбузов 2001].
Итак, по З. Фрейду, невроз – регрессия (инфантилизация, «возвращение в детство») страдающего от чувства несостоятельности, внутреннего конфликта, возникших от страха перед реальностью, от «разочарования в жизни», это бегство в болезнь от патогенных психических потрясений, когда психическая травма ведет к формированию клинических проявлений невроза. Надо отметить, что только после вышедших работ Фрейда невроз перестал быть «загадочным» и необъяснимым психопатологическим феноменом.
З. Фрейд хотя и не дал определения невроза, не успел указать на решающую роль психологической защиты в механизме формирования невротического расстройства, но блестяще описал «уловки» неосознаваемой сферы психики, обозначил проблему психологической защиты, устраняющей патогенное воздействие внутреннего конфликта.
Говоря о вкладе в неврозологию Альфреда Адлера (1870–1937), венского психиатра, психолога и психотерапевта, ученика и сотрудника З. Фрейда до 1913 года, необходимо остановиться на истории их взаимоотношений, ибо она – одна из ярчайших иллюстраций того, что всем людям «не чуждо все человеческое», ибо в ней вся сложность личности и ее системы отношений к себе, к другим и к жизни, без понимания которой невозможно понять и этиопатогенез неврозов. Ведь дело в том, что это история не только взаимоотношений Фрейда и Адлера, а и взаимоотношений трех титанов психологической науки и психотерапии – Фрейда, Адлера и Юнга.
«А. Адлер и К. Юнг восторженно приняли З. Фрейда и его учение, Фрейд же, со своей стороны, принял Адлера и Юнга. В работах всех этих великих людей много размышлений о добре, о понимании человека человеком, о терпимости, гуманизме, прощении и раскаянии. Но Адлер, уходя, говорит Фрейду: “Не думаете ли вы, что для меня большое удовольствие всю жизнь стоять в вашей тени?”, а Фрейд пишет о своем самом ярком и любимом ученике Юнге: “Мы расстались с ним без всякой потребности встретиться снова”. И не встретился более, как и с Адлером, холодно воспринял весть о смерти Адлера, а Юнг холодно воспринял смерть Фрейда… Да, были идейные разногласия, и историки психоанализа видят разрыв этих великих людей именно в них, а я вижу во всем этом трагическую повесть о человеческих страстях и поучительное для понимания психологии человека, самого человека. Ведь тот же Адлер лишь позднее создал свою “индивидуальную психологию” и окончательно отошел от психоанализа, но вначале основал “Общество свободного психоанализа”, оставаясь в “тени” ортодоксального психоанализа, и как бы он это ни трактовал, я понимаю это как “общество, свободное от Фрейда”» [Гарбузов 2001].
Возвращаясь непосредственно к неврозам, необходимо сказать, что первопричиной возникновения невроза Адлер считал чувство несостоятельности, от которого человек стремится избавиться путем достижения чувства превосходства, т. е. путем стремления к власти. Это, по мнению А. Адлера, особенно естественно для ребенка, поскольку, будучи беспомощным и зависимым от родителей, он неосознаваемо борется за достижение превосходства над значимыми для него людьми (родителями в первую очередь), стремясь тем самым к совершенству и компетентности, что и является ведущим мотивом человека на пути к самосовершенствованию. Если родители отвергают ребенка, чрезмерно его опекают, подавляя самостоятельность, у него формируется комплекс неполноценности. Это новообразование порождает стремление к гиперкомпенсации, ведущей к желанию превосходить всех, и тем самым формирует комплекс превосходства, который проявляется в эгоцентризме, высокомерии, гордыне, желании преувеличивать свои способности, возможности и достижения и преуменьшать их у окружающих. Адлер вообще считал, что стремление к превосходству – это сама жизнь, что оно врожденно и неосознаваемо (с пятого года жизни ребенка) определяет долговременные цели человека и смысл его жизни. При этом Адлер полагал, что стремление к превосходству имеет два знака: позитивный, когда это стремление констуктивное, и негативный, когда оно деструктивное. И в случае с деструктивным стремлением к превосходству, которое присуще лицам с низкой приспосабливаемостью, достижение превосходства осуществляется ими путем эгоцентризма и за счет других.
Адлер делил людей на четыре типа: 1) управляющий тип, к которому относятся самоуверенные, напористые, эгоцентричные и антисоциальные; 2) берущий тип – эгоцентричные, малоактивные, стремящиеся получить от жизни, от окружающих все, ничего не давая взамен; 3) избегающий тип – эгоцентричные, тревожные, малоактивные, склонные к бегству от всех жизненных проблем; 4) социально полезный тип – мужественные, социально-ориентированные, стремящиеся принести пользу людям. На основании всего этого Адлер дает свое определение невроза: «невроз – это естественное, логическое развитие индивидуума, сравнительно неактивного, эгоцентрически стремящегося к превосходству и поэтому имеющего задержку в развитии социального интереса, что мы наблюдаем постоянно при наиболее пассивных, изнеженных стилях жизни» [Adler, 1956, с. 241]. Адлер считал, что невротик избирает неправильный (ложный) стиль жизни, ложные цели, страдает комплексом неполноценности и использует такие стратегии психологической защиты, которые помогают ему справиться с переживаниями неполноценности. Это открытие А. Адлера, по нашему мнению, и есть основа формирования невроза, в чем огромную роль играет именно психологическая защита! Хотя, как мы видели ранее, сам Адлер в своем определении невроза не указывает на этот фактор.
Невротики, по Адлеру, борясь за свои жизненные цели, стремятся к возвеличиванию за счет искренней заботы окружающих, жаждут, чтобы их проблемы разрешались заботой о них других людей. А психическая травматизация – лишь экзогенный фактор, приводящий к возникновению невроза у личности, к этому предрасположенной. К неврозу, таким образом, предрасположены лица «берущего» и «избегающего» типов, согласно адлеровской градации.
Взгляд на неврозы Карла Густава Юнга (1875–1961), «кронпринца психоанализа», автора аналитической теории личности, окончательно оформился после разрыва с Фрейдом, когда он стал самостоятельно разрабатывать аналитическую психологию – своеобразный вариант культурологии. Следуя во многом в психотерапевтической практике Фрейду, Юнг расходился с ним в понимании культуры. Подчеркнем существенные отличия теории К. Юнга от классического психоанализа культуры – неприятие пансексуализма Фрейда и эротической интерпретации всех явлений культуры, модифицированная структура личности и понятие «коллективного бессознательного» наряду с «индивидуальным бессознательным». И, пожалуй, самое существенное отличие от Фрейда в анализе культуры: у Фрейда культура включена в Сверх-Я, стоящее в оппозиции к Оно (вместилище бессознательного), у К. Юнга сознательное и бессознательное дополняют друг друга. Более того, оба они есть источник культуры.
В центре учения Юнга лежит представление об «индивидуации». Процесс индивидуации обусловлен всей совокупностью душевных состояний, которые координируются системой дополняющих друг друга отношений, способствующих созреванию личности. Юнг подчеркивал важность религиозной функции души, считая ее неотъемлемым компонентом процесса индивидуации.
Юнг понимал неврозы не только как нарушение, но и как необходимый импульс для «расширения» сознания и, следовательно, как стимул к достижению зрелости (исцеления). С такой точки зрения психические нарушения – не просто неудача, болезнь или задержка развития, но побуждение к самореализации и личностной целостности.
К. Юнг первым разработал теорию, гласящую, что каждый человек обладает психологическим типом. Он был убежден, что существуют два класса психологических «функций», используемых людьми: первые, через которые мы получаем информацию («воспринимаем» вещи), и вторые, на основании которых мы принимаем решения. Внутри каждого из этих двух классов существуют два противоположных способа функционирования: мы получаем информацию через 1) ощущения или 2) интуицию и принимаем решения на основании 1) объективной логики или 2) субъективных чувств.
Юнг говорил, что в своей жизни люди используют все четыре перечисленные выше функции, но каждый отдельный человек использует различные функции с разным успехом и частотой. Таким образом, можно определить индивидуальный порядок предпочтения этих функций. Функция, которая используется чаще всего, называется доминирующей. Доминирующая функция поддерживается вспомогательной (2-й) функцией, третьей (3-й) функцией и подчиненной (4-й) функцией. К. Юнг утверждал, что люди могут иметь или «экстравертную», или «интровертную» доминирующую функцию. Доминирующая функция настолько важна, что задает тон остальным функциям и всему поведению человека в целом. Само слово «версус» в переводе с латинского означает «поворачивать», «направлять», таким образом, экстраверт – «направленный вовне», а интроверт – «направленный внутрь» (подразумевается, на себя или внутрь себя). Кроме того, в каждом типе или большом классе личностей, относящихся к экстра- или интровертам, Юнг различал подклассы, соответствующие основным психическим функциям: мышлению, эмоциям, ощущениям и интуиции. При главенстве одной из перечисленных функций проявляются соответственно мыслительный, эмоциональный, сенсорный или интуитивный тип. Каждый из этих типов может быть экстравертированным или интровертированным. Юнг отмечал, что «каждый человек обладает обоими механизмами, экстраверсией и интроверсией, и только относительный перевес того или другого определяет тип» [Юнг, 1984, с. 238].
Интровертированная личность, по Юнгу, это такая личность, которая при всех обстоятельствах старается свои собственные субъективные психологические явления поставить выше всего окружающего, т. е. в обыденном понимании это крайнее проявление эгоистических тенденций личности. Экстравертированная личность, наоборот, превыше всего ставит внешние обстоятельства, т. е. в большинстве случаев ориентируется на мнение социальной среды и установленные ею нормы.
К крайним интровертам подходит пословица: «В тихом омуте черти водятся». Они в большинстве своем молчаливы, трудно доступны, непонятны для окружающих. Их эмоции глубинны и иногда проявляются в изумляющих всех поступках героического характера, но о том, что они чувствуют в действительности, можно только догадываться. По словам Юнга, «они всегда стремятся к образу, которого в действительности нельзя найти, они скользят мимо цели объекта, который не подходит для их цели, они стремятся к внутренней интенсивности, для которой внешние объекты являются только возбудителями» [Там же, с. 247]. Наиболее распространенная форма их поведения – подчеркнутое равнодушие ко всему окружающему и негативные эмоциональные суждения.
Крайние экстраверты, наоборот, кажутся открытыми, общительными людьми. Это, как правило, душа общества, человек, который всегда в курсе всех событий, знает все последние новости. Вся их деятельность направлена на приспособление к окружающей среде любыми способами. Их оценки соответствуют традиционным и повсюду распространенным мерилам ценности. «Экстравертированное чувствование, – пишет Юнг, – насколько могло, освободилось от субъективного фактора и всецело подчинилось влиянию окружающего. Даже там, где оно кажется независимым, оно все-таки находится во власти традиционной или какой-либо имеющей общее значение оценки… Особенно ясно такая черта сказывается в выборе объекта любви: любят “подходящего” человека потому, что он по своему званию, возрасту, состоянию соответствует всем разумным требованиям… “Правильно” чувствовать можно только тогда, когда ничто другое не мешает эмоциям. Ничто, однако, так сильно не мешает чувствованию, как мышление. Отсюда совершенно понятно, что мышление у этого типа подавляется насколько возможно… Это мышление инфантильно, архаично и негативно» [Там же, с. 241–243]. Наиболее ограниченные субъекты при всей своей «гибкости» не поспевают за быстро изменяющимися внешними условиями. Поэтому основы психики такой личности часто становятся в оппозицию по отношению к меняющимся обстоятельствам, и для стороннего наблюдателя их эмоции кажутся неестественными, преувеличенными. Слова звучат пусто и неубедительно, манеры вычурны и броски или, наоборот, чересчур скованны и нарочито скромны. Все это особенно ярко проявляется, когда крайний экстраверт получает власть. Приобретенное чрезмерное влияние ведет к утрате чувства реальности и вместе с ним – остатков личностного характера эмоций. Поведение такого человека производит впечатление позы, легкомыслия, ненадежности и не может вызвать сочувствия и отклика у окружающих.
Подводя итог, отметим, что невроз, по Юнгу, представляет собой моральный кризис личности, вызванный скрытым и бессознательным комплексом: неразрешенными эгоистическими проблемами, застревании на эгоистическом восприятии жизни, ее смысла при доминировании тенденций «индивидуального бессознательного» над «коллективным бессознательным». В этом определении тоже звучат очень важные составляющие пути в невроз: эгоцентричность, личностный кризис, кризис смысла жизни.
Карен Хорни (1885–1952), немецкий психиатр, психотерапевт и психолог, с 47 лет работавшая в США, где основала Американский институт психоанализа (и была его деканом до конца своей жизни), во главе угла формирования личности видела удовлетворение потребностей ребенка в безопасности, полностью зависимое от отношения к нему родителей. В ситуации, когда у родителей отсутствует истинная любовь к ребенку, снижен уровень внимания и уважения к нему, если ребенком пренебрегают, отдавая предпочтение своим личным интересам или другому ребенку, у него возникает установка базальной (базисной) враждебности к своим родителям. При этом маленький человек испытывает мучительное чувство вины, а также чувство беспомощности, страха, одиночества, отсутствия безопасности, т. е. у него возникает «базальная тревога». От такой тревоги защищаются путем удовлетворения одной из десяти невротических потребностей (в любви и одобрении, в руководящем партнере, в четких ограничениях, во власти, в эксплуатировании других, в общественном признании, в восхищении собой, в честолюбии, в самодостаточности и независимости, в безупречности и неопровержимости), в которую невротик буквально вцепляется, превращая ее удовлетворение в стиль жизни, используя как ключ ко всем замкам. Эти десять потребностей в той или иной мере присущи всем, считала К. Хорни, однако здоровые люди варьируют ими в зависимости от ситуации, от обстоятельств, гибки в их выборе, в их использовании и в отношении к ним [Horney 1942].
Хорни выделила три основные стратегии межличностного поведения невротика. Первая – «ориентация на людей», лейтмотив которой: «Если я уступлю, меня не тронут». Это «уступчивые невротики». Если сюда добавить стремление (по Хорни) к «избеганию любых отношений, предполагающих взятие на себя каких-либо обязательств» и «боязнь быть используемым другими или боязнь выглядеть “тупым” в их глазах», то легко понять, что речь при данной стратегии идет о неврастении. Вторая – «ориентация от людей» с лейтмотивом: «Если я отстранюсь, то со мной все будет в порядке». Это «обособленные невротики». Добавив к этому, что (по Хорни) для невротика «первостепенное значение имеют ограничения и строго установленный порядок», поймем, что здесь имеется в виду невроз навязчивых состояний. Третья – «ориентация против людей», где лейтмотив таков: «У меня есть власть, поэтому меня никто не тронет». По Хорни, это «эгоцентрично-властолюбивые невротики». Прибавив к этому лейтмотиву (опять-таки по Хорни) «ненасытное стремление невротика быть любимым», «чрезмерную зависимость от других», «доминирование и контроль над другими как самоцель», нетрудно заметить характерные признаки истерического невроза [Хорни 1997].
Очевидно, что концепция невроза, предложенная К. Хорни, основывается на защитной линии поведения страдающего от базисной тревоги в любой жизненной ситуации, что определяется истоками невротического конфликта, возникшего в раннем детстве индивида. Это перекликается с концепциями и Фрейда, и Адлера, и Юнга, и Гарри Салливана. Г. С. Салливан (1892–1949), американский психиатр и психотерапевт, считал, что судьба человека зависит от того, кто был у колыбели ребенка (самоотверженная или, напротив, эгоцентричная, деспотичная мать, была ли она стабильной или невротичной) и от того, как складывались эмоциональные отношения в системе «мать–дитя» в период от полугода до двух лет жизни. Салливан считал, что, хотя в интерперсональных (межличностных) отношениях взрослый человек приобретает новый жизненный опыт, совершенствует свое поведение, ядро фиксированных детских переживаний, стиля поведения (недоверчивость, агрессивность, беспокойство, страх, стремление избегать контактов и пр.) при неблагоприятном опыте отношений с матерью сохраняется на всю жизнь, а в межличностных отношениях взрослый невротик находит лишь новые стимулы к совершенствованию своих защитных механизмов, руководствуясь принципом: «максимальное удовлетворение при максимальной безопасности», что обеспечивает ему снятие или уменьшение беспокойства и страха в рамках этих отношений [Sullivan 1953].
Неврозы как следствие неудовлетворения врожденно присущей человеку потребности в самоактуализации, как результат конфликта между врожденными и приобретенными системами оценки своего поведения, что вызывает у индивида глубинную тревогу, ведущую к дезорганизации его поведения, рассматривал американский психолог и психотерапевт Карл Роджерс (1902–1987), автор метода клиент-центрированной психотерапии. Для снижения уровня тревоги индивид, по Роджерсу, прибегает к двум типам приспособительных реакций: искаженному восприятию реальности и к отрицанию ее психотравмирующих сторон [Rogers 1986]. То есть и здесь речь идет о психологической защите, использующейся невротиком.
Исследователи начала XX столетия нередко абсолютизировали роль психической травмы в возникновении и динамике психогенных расстройств. В наши дни ясно, что это не всегда верно, что часто главное не травма, а личность, воспринимающая эту травму: в зависимости от личностных особенностей то или иное социальное воздействие может стать для одного человека причиной тяжелого невроза, а для другого – незаметным событием в жизни.
Профессор А. Я. Кожевников (1836–1902), основатель московской неврологической школы, чьим именем названа Клиника нервных болезней Московской медицинской академии И. М. Сеченова, в работе «Неврозы», вышедшей в 1904 году в «Курсе нервных болезней» (под редакцией В. К. Рота), писал: «Под именем общих неврозов подразумеваются такие болезни нервной системы, в которых, несмотря на прижизненные тяжелые и опасные симптомы, по смерти мы не находим никаких анатомических изменений, могущих объяснить болезненные явления; приходится предполагать в этих случаях существование только молекулярных изменений со стороны нервной системы. Клинические явления при этом в различных случаях могут быть весьма разнообразны».
Говоря о неврастении, Кожевников причинами ее возникновения считал недостаток силы и энергии со стороны нервной системы. При этом болезненное состояние часто сопровождается чрезмерной возбудимостью «чувствующего аппарата», когда происходит соединение излишней возбудимости и слабости, в результате чего появляется то, что известно под именем «раздражительная слабость». Встречается она чаще у людей молодых, а к числу причин ее возникновения «относится прежде всего наследственность», переутомление нервной системы, различного рода истощения организма, на первом месте из которых «неестественные половые отправления (онанизм)» и хронические болезни мочеполовых органов, а также «травмы такого рода, которые потрясают психическую сторону, т. е. такие, которые соединены с большим испугом, душевным потрясением и т. п. » [Кожевников 1904].
В 20-х годах XX столетия немецкий невролог О. Бумке (Bumke), преемник Крепелина по Мюнхенской клинике, подойдя к вопросу установления общих точек зрения на неврозы, отмечал, как и Ф. Раймонд, что в неврозах исследователь имеет только клиническую картину, зависящую от разных причин. В свете нового учения того времени, учения о конституции, профессор говорил о реакции человека или личности больного на различные вредные обстоятельства, реакции, по форме и содержанию для каждого индивида особые, т. е. подчеркивал особую связь синдрома с конституцией и личностью. Бумке сделал, таким образом, вывод: никакого невроза как особой болезни нет, а есть лишь различные реакции того или иного организма.
П. И. Эдмин, касаясь классификации неврозов, настаивал на том, что смешивать термины «функциональное заболевание» и «невроз» неправильно: «Первое понятие очень обширно и охватывает множество форм, где неизвестна анатомическая картина и неясна патофизиология, напр.: функциональное заболевание сосудов, сердца или кишечника. В отношении нервной системы функциональные заболевания составляют еще большую главу, куда входят нерасшифрованные формы вегетопатии, эндокринопатий, мозговое утомление, неврозы и психогенные реакции. Таким образом, неврозы в современном понимании составляют один из видов функциональных заболеваний. Для невроза основными признаками являются: психогения как этиология, сложное построение ответных неадекватных реакций с вовлечением психических и соматических механизмов данной личности и фиксация этих реакций на длительный срок в форме приступов или непрерывного проявления при отсутствии уловимых анатомических и биологических отклонений. При таком понимании неврозов нет нужды заменять этот термин другим» [Эдмин 1934].
Призывая современников при постановке диагноза пользоваться формулой в виде дроби по Каннабиху, автор говорит о пяти моментах, «которые должны лежать в основе трактовки неврозов и реакций: 1) психогения как этиология; 2) круг личности как конституци ональная база (характер); 3) патопсихология процесса; 4) патофизиология процесса; 5) социальная тяжесть болезни» [Там же 1934].
В середине 30-х годов В. Н. Мясищев в своей статье «О патогенезе и структуре психоневрозов» рассматривал эту патологию как болезненное нервно-психическое состояние, возникающее вследствие противоречий между личностью и окружающей ее действительностью. Это противоречие, считал Мясищев, создает значительное аффективное напряжение личности, продуктивно, рационально не перерабатываемое, что ведет к развитию болезненных функциональных нарушений. Суть конфликта в противоречии между возможностями, средствами личности и требованиями действительности, что обусловлено многими причинами.
Автор статьи указал и на иной тип противоречий – когда личность развивается в условиях противоречивых влияний, что ведет к формированию противоречий внутренних тенденций: личность как бы расщепляется внутренне, становится амбитендентной, что приводит к болезненным, неразрешенным столкновениям этих двойственных тенденций, ведущим к декомпенсации личности. «Борьба между желанием и долгом, между принципами и личными привязанностями, между инстинктивно-органическими влечениями и этическими надстройками представляет собой типичный и нередкий случай этих внутренних конфликтов, приводящих больного в клинику» [Мясищев 1935]. Описанные два типа противоречий ведут, по мнению В. Н. Мясищева, к формированию символической обсессии, когда возникают некоторые навязчивые ритуальные действия, симптомы, суть которых возможно понять только на основе истолкования символов, что напоминает обсессивный невроз, при котором между симптомами болезненного состояния и характером внутренних противоречий существует тесная связь.
Третий тип противоречий: личность вступает в конфликт с окружающей действительностью, когда последняя выдвигает требования, идущие вразрез с требованиями личности, не удовлетворяя их (важно выяснить, «удовлетворяет ли действительность требованиям личности или идет вразрез с нею»). И хотя оттенки болезненных состояний в том и другом случае несколько разнятся, клиническая картина при них чаще всего характеризуется как истерический синдром.
В связи с этим Мясищев замечает: «По отношению к истерическому синдрому мы имеем со времени Фрейда следующее определение: невроз желаний (Wunschneurose), невроз цели (Zielneurose), эпитимный невроз – невроз реализации известных эмоциональных тенденций.
Нам кажется, что это понимание лишь частично правильно и частично неправильно. Правильно потому, что действительно патогенным стержнем истерического образования является неудовлетворенная тенденция, потребность, желание личности. Оно неправильно, однако, поскольку многие рассматривают истерические явления как целесообразные действия, чрезвычайно близкие к симуляции, которые говорят о выигрыше путем болезни (Фрейд, Адлер, Бонгеффер).
В противоположность этому, нам хотелось бы отметить иное отношение болезни и желания. Истерия действительно имеет цель и желания, но они – не в болезни, болезнь – патологическая реакция на конфликт, на неудовлетворенное желание» [Там же].
Заканчивая свои размышления, В. Н. Мясищев говорит о самых важных, по его мнению, факторах понимания невроза – знании истории развития психоневроза, истории заболевания личности, а также тщательном анализе жизни индивида. «В истории развития психоневроза можно выделить ряд стадий, так как с этим связаны тяжесть случая, способы и перспективы его лечения. Сюда относятся: фаза компенсированного напряжения – период возникновения и нарастания противоречий, когда начинает уже сказываться функциональная дезорганизация личности, фаза декомпенсации и выраженного невроза, характеризующаяся выключением личности из общего хода жизни и борьбы ее с болезненными явлениями. При дальнейшем развитии болезни наступает фаза фиктивной компенсации, характеризуемая стремлением больного приспособить окружающее к своему болезненному состоянию. Последний терминальный период болезни – фаза запустения – характеризуется устойчивым нарушением личности и резким сужением круга отношений со средой, влекущим за собой значительное оскуднение личности» [Там же].
Б. Н. Бирман, ученик И. П. Павлова, в статье «Сущность и классификация неврозов в свете учения акад. И. П. Павлова», говоря о трех основных свойствах нервной системы по Павлову, называет выделенные великим физиологом 4 типа нервной системы, являющимися общими для животных и человека:
1) сильный, но неуравновешенный, со слабым торможением (имеется в виду внутреннее, активное торможение) по отношению к раздражительному процессу;
2) сильный, уравновешенный и подвижный – самый совершенный тип;
3) сильный, уравновешенный и инертный, т. е. со слабой подвижностью нервных процессов;
4) слабый тип, когда оба основных процесса ослаблены в одинаковой или разной степени, имеющий много вариаций проявления.
Нетрудно заметить, что павловская классификация типов соответствует различению темпераментов, данному Гиппократом: холерического, сангвинического, флегматического и меланхолического.
Два из описанных типов, по Павлову, наиболее предрасположены к заболеванию неврозами: сильный, но неуравновешенный (когда предъявляются особые требования к напряжению тормозного процесса) и слабый (тоже при напряжении процессов торможения, но и, кроме того, при сильных положительных условных раздражителях, значительном нормальном возбуждении и при столкновении процессов возбуждения и торможения).
Б. Н. Бирман пишет: «Итак, если у сильного типа мы видели в неврозе проявление чрезмерного преобладания раздражительного процесса, то у слабого типа невроз обусловливается наступлением различных гипнотических фаз как разлитых, так и сосредоточенных в изолированных патологических пунктах. Помимо нарушения равновесия нервных процессов и различных степеней слабости их, наблюдается еще нарушение подвижности нервных процессов в сторону ее уменьшения или увеличения. Под влиянием перенапряжения раздражительного процесса или столкновения противоположных процессов раздражительный процесс приобретает особую стойкость, патологическую инертность» [Бирман 1939].
Помимо описанных типов И. П. Павлов, в зависимости от преобладающего значения и силы сигнальных систем (первой и второй), выделил 3 частных типа у человека:
1) художественный тип – люди, пользующиеся первой сигнальной системой (конкретное мышление, непосредственно обращенное к реальной действительности) и тесно с ней связанной подкоркой (безусловные рефлексы, инстинкты, влечения, эмоции);
2) мыслительный тип – работает больше второй сигнальной системой (отвлечение от действительности, когда допускаются обобщения, что и представляет собой наше лишнее, специально человеческое высшее мышление). Это редко встречающийся тип, еще реже встречаются люди с ярко выраженными проявлениями этого типа (например, Леонардо да Винчи);
3) средний тип – сигнальные системы у таких людей не достигают большого развития, но более или менее уравновешены.
«При заболевании неврозом системно-уравновеншеного типа получаются неврастенические симптомы, где основной симптом – раздражительная слабость – имеет своим физиологическим субстратом повышенную лабильность раздражительного процесса, что называется патологической взрывчатостью. Неврастения может развиваться как на фоне сильного неуравновешенного (преобладают симптомы возбуждения – эксцитаторная форма неврастении), так и слабого типа (преобладают симптомы, имеющие в основе слабость раздражительного и тормозного процесса – депрессорная форма).
При сочетании общеслабого и ослабленного типа с художественным создается почва для развития истерического синдрома (основной физиологический субстрат – ослабление коркового тонуса, главным образом внутреннего торможения). При истерических припадках аффективные взрывы и судорожные приступы являются следствием острого торможения коры и возбуждения подкорки. Пассивное состояние пациента в форме истерогипнотической каталепсии или летаргии возникает при распространении торможения вниз по головному мозгу.
При сочетании общеслабого и ослабленного типа с мыслительным создается почва для психастенического невроза (ослабление подкорки и первой сигнальной системы при сохранении второй сигнальной системы). Если слабость врожденная, то налицо симптомы, свойственные психастении Жане: крайняя нерешительность, боязливость, неприспособленность к жизни, потеря чувства реальности, но при этом – склонность витать в мире отвлеченных размышлений» [Павлов 1951].
В основе симптома навязчивости, по Павлову, лежит патологическая инертность раздражительного процесса вследствие либо перенапряжения раздражительного процесса, либо столкновения противоположных процессов: «Как ненормальное развитие, так и временное обострение одной или другой из наших эмоций (инстинктов), так же как и болезненное состояние какого-нибудь внутреннего органа или целой системы – могут посылать в соответствующие корковые клетки… беспрестанное или чрезмерное раздражение и таким образом произвести в них, наконец, патологическую инертность – неотступное представление и ощущение, когда потом настоящая причина уже перестала действовать. То же самое могли сделать и какие-нибудь сильные и потрясающие жизненные впечатления» (цит. по [Бирман 1939]).
Эти же причины могут концентрировать патологическую инертность и в первой, и во второй сигнальных системах или в той и в другой одновременно. Поэтому важно различать невроз страха (фобии) и психастеническую боязливость. В основе невроза страха лежит перенапряжение тормозного процесса, который приобретает особую чувствительность, связываясь в зависимости от ситуации с каким-либо внешним или внутренним раздражителем (фобии).
В заключение Бирман говорит о том, что физиологическая сущность неврозов человека может быть сведена к функциональным нарушениям силы уравновешенности и подвижности основных нервных процессов, а также к силовым взаимоотношениям коры и подкорки и сигнальных систем.
Б. Н. Бирман не отрицал ценности методов психотерапии, базирующихся на психоаналитической теории З. Фрейда и индивидуальной психологии А. Адлера. Однако субъективно-психологическое основание указанных подходов он считал необходимым дополнить объективным изучением неврозов как особой формы поведения, так как рассматривал невроз именно как качественно своеобразную форму поведения, которая заключается в том, что за определенной поставленной жизнью задачей следует не «высшая поведенческая реакция», а «низшая, биологическая», т. е. задача решается на более низкой ступени, чем она ставится. Ведущую роль в формировании своеобразного стиля поведения, присущего больному неврозом, Бирман приписывал особой целевой социорефлекторной установке, которая характеризуется доминированием эгоцентрических реакций и заторможенностью (по механизму отрицательной индукции) социально-продуктивных и коллективистских реакций. Социорефлекторная установка обусловливает и внешние, и внутренние конфликты личности, и она же фиксирует невротические симптомы, вводя их в систему невротического поведения. Главным фактором возникновения невроза Б. Н. Бирман считал расстройство социальных связей, или «поражение социальных рефлексов», и в качестве этиологической терапии предлагал так называемую социорефлексотерапию.
Делая окончательный вывод из проведенного собственного исследования, ученый замечает: «…Конечно, физиологическая трактовка неврозов является односторонней и не исчерпывает всей проблемы неврозов в целом, так как она не касается этиологической сущности и психосоциального содержания неврозов. Но в вопросе динамики симптомообразования учение Павлова дает возможность заменить совершенно субъективные, подчас явно выдуманные конструкции – физиологическими механизмами на основе экспериментальных данных, и этим наносится сокрушительный удар всяким идеалистическим и метапсихологическим построениям в нашей области, т. е. области психоневрозов и психотерапии… поэтому… сближение лаборатории акад. Павлова с клиникой неврозов есть событие величайшего научного значения и является действительно новым этапом в развитии учения о неврозах, их классификации и лечения» [Там же 1939].
В своей работе «Неврозы» (1949) В. А. Горовой-Шалтан, соглашаясь с мнением, что пониманию сущности неврозов способствовало учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности, говорит о том, что термины «невроз» и «психоневроз» являются синонимами, обозначающими функциональные заболевания нервной системы, не обусловленные, в отличие от органических заболеваний, деструктивными анатомическими изменениями. Автор, изучая медицинские документы действующей армии во время Великой Отечественной войны, сгруппировал различные формы неврозов так: 1) неврастения (неврозы истощения и те астенические состояния, которые не были обусловлены инфекционными, токсическими, сосудистыми или иными органическими заболеваниями мозга); 2) психастения (неврозы, характеризующиеся навязчивыми состояниями и проявлениями тревожной мнительности); 3) истерия (все варианты истерических нарушений, включая и так называемые истеротравматические расстройства), и 4) прочие реактивные неврозы (их нередко описывали под названием эмоциональных неврозов, неврозов испуга или острых психогенно-реактивных состояний). При этом было отмечено, что «… из группы неврозов выделялось все больше заболеваний, в развитии которых были установлены анатомо-физиологические нарушения, и таким образом определялась травматическая, инфекционная или токсическая их этиология. Такие заболевания, как тетания, торсионный спазм или эпилепсия, ранее относимые в группу функциональных заболеваний, давно уже не считаются неврозами».
В. А. Горовой-Шалтан, как и многие исследователи того времени, физиологической предпосылкой для возникновения невроза считал перенапряжение возбудительного процесса или перенапряжение тормозного процесса, равно как и перенапряжение подвижности нервных процессов (необходимость внезапных переключений состояния раздражения на состояние торможения корковых клеток и наоборот, что приводило к основным типам срывов нервной деятельности). Это не удивительно, поскольку в условиях боевых действий (эксперимент в естественных условиях!) «…всегда имелось множество причин для перенапряжения функций коры головного мозга. Развитие неврозов у человека обусловливается, разумеется, не одними только физиологическими предпосылками, а в значительной степени и разнообразными социальными факторами отрицательного характера…» [Горовой-Шалтан 1949].
В эти же годы профессор В. К. Хорошко, уже цитировавшийся выше, в своем исследовании «Учение о неврозах» выдвигает три основополагающих тезиса: 1) невроз – заболевание всего организма, 2) анамнез – основа диагноза невроза и 3) невроз обратим. Он пишет: «Проявления этих заболеваний касаются и соматической, и психической сферы, они касаются всех систем, всех органов… имеется очень много явлений психического порядка (расстройство настроения, расстройство самочувствия, ослабление памяти и внимания, упадок работоспособности), но имеется и целый ряд симптомов, которые нельзя назвать психическими. Прежде всего это всякого рода неприятные ощущения в области головы, нередко неприятные ощущения, локализуемые в области сердца, расстройства желудочно-кишечного тракта, очень часто нарушения в области половой сферы… расстройства мочеотделения, расстройства со стороны кожи (дерматоневрозы), органов чувств, – словом, целый ряд таких расстройств, которые затрагивают и сому… они должны быть предметом изучения врачей всех специальностей, а не только психиатров и невропатологов…
Методологией диагноза невроза или психоневроза является прежде всего тщательно проведенный анамнестический расспрос… это требует много времени… больше… чем при других заболеваниях…
Неврозы – заболевания обратимые. Правда, эти заболевания могут быть очень упорными и длиться иногда много лет. Иногда неврозы трудно обратимы у больных, которые утратили трудоспособность и не могут восстановить ее вследствие чрезвычайно большой нагрузки. Проф. Ганнушкин… определял это состояние как “нажитую инвалидность” [Хорошко 1943].
Говоря о неврозах, особое внимание необходимо обратить на деятельность уже упоминавшегося выше В. Н. Мясищева (1894–1973) – видного отечественного психолога, психиатра, психотерапевта, автора основополагающего научного труда «Личность и неврозы» (1960), удостоенного премии имени В. М. Бехтерева за 1960 год. В центре этой работы стоит проблема неврозов, рассматриваемая в социальном, физиологическом и психологическом аспектах, причем впервые – в детском возрасте. Рассматриваются неврозы и другие аномалии детского возраста, дифференциальная диагностика неврозов, их отграничения от сходных состояний, связи неврозов и соматических нарушений, поднимаются вопросы психотерапии, трудовой терапии, профилактического направления в связи с проблемой неврозов.
В. Н. Мясищев, соглашаясь с Г. Е. Сухаревой (1959) в том, что в этиологии психогенных заболеваний особенно велика роль внутренних условий, главным образом индивидуальных особенностей личности, подчеркивает важность не только конституциональных свойств темперамента и характера, но и индивидуальной истории развития личности ребенка, истории его сознательных отношений с окружением. Формирование черт невротического характера (эгоцентризм, инфантилизм в эмоционально-волевой сфере, повышенный уровень притязаний, склонность к преимущественно аффективному способу переработки психотравмирующих переживаний, склонность к застреванию на конфликтных переживаниях) происходит именно под влиянием нарушенных отношений с окружающими в сочетании с неправильным воспитанием. Введенное Мясищевым понятие «невроз развития» и подразумевает собой невроз как «в первую очередь болезнь развития личности» [Мясищев 1960]. Взгляды Мясищева имеют много общего (по своей глубинной сути) с работами великого К. Юнга, считавшего, что невротик неверно понимает вопросы, которые ставит ему жизнь, а избавиться от болезни он может, только если реализует себя как личность, достигнув цели и поверив в это.
Не меньший след в области клинического и психологического изучения неврозов оставило издание «Психология отношений» – книга избранных трудов В. Н. Мясищева, включающая работы, которые раскрывают актуальные проблемы отношений, взаимоотношений людей, место и роль этих отношений в структуре нормальной и аномальной личности, где рассматриваются взаимосвязи между характеристиками отношений человека и особенностями его психических процессов [Мясищев 1998].
В основе теории психологии отношений В. Н. Мясищева лежат идеи А. Ф. Лазурского о классификации личности (эндопсихика и экзопсихика), согласно типам ее отношений к окружающей действительности: личность, психика и сознание человека в каждый данный момент представляют единство отражения объективной действительности и отношения человека к ней [Лазурский 2000]. Сложнейшие и наиболее динамические отношения человека к окружающему миру выражаются в его психической деятельности. В соотношении с окружающим человек, в отличие от животных, выступает в роли субъекта-деятеля, сознательно преобразующего действительность. Объективное изучение человека в его соотношении с окружающим выявляет эти особые качества и позволяет раскрыть его внутренний мир. Психология, отношения человека в развитом виде выступают как целостная система индивидуальных, избирательных, сознательных связей личности с различными сторонами объективной действительности: с явлениями природы и миром вещей, с людьми и обществом, личности с самой собой как субъектом деятельности. Система отношений определяется всей историей развития человека, она выражает его личный опыт и внутренне определяет его действия, переживания.
В. Н. Мясищев сформулировал одно из важнейших в советской психологии принципиальных положений теории личности. Он подчеркивал, что система общественных отношений, в которую оказывается включенным каждый человек со времени своего рождения и до смерти, формирует его субъективные отношения ко всем сторонам действительности. И эта система отношений человека к окружающему миру и к самому себе является наиболее специфической характеристикой личности, более специфической, чем, например, ряд других ее компонентов, таких, как характер, темперамент, способности. Важнейшими видами отношений Мясищев считал потребности, мотивы, эмоциональные отношения (привязанность, неприязнь, любовь, вражда, симпатия, антипатия), интересы, оценки, убеждения, доминирующие отношения, подчиняющие себе другие и определяющие жизненный путь человека, направленность. Высшая степень развития личности и ее отношений определяется уровнем сознательного отношения к окружающему и самосознанием (сознательным отношением к самому себе). Отношения связаны с разными подструктурами личности. Динамические индивидуально-психологические свойства темперамента, по мнению Мясищева, являются на уровне развитого характера снятой формой индивидуальных различий, движущие силы которой также определяются сознательным отношением, а не свойствами нервной системы [Мясищев 1960, 1998].
В своей работе «Неврозы и нервно-психические заболевания» (1962) И. В. Давыдовский, советский патологоанатом, академик АМН СССР, создатель крупной школы патологов, обращается к исследованиям И. П. Павлова и И. М. Сеченова, подчеркивая, что головной мозг является специальным органом приспособления организма: «…Так или иначе, проблема приспособительных функций и реакций в области физиологии и патологии не может ни ставиться, ни решаться без учета связей функциональных систем тела с нервной системой независимо от решения вопросов, касающихся уровней интеграции…».
Автор, опасаясь непреодолимых трудностей при решении вопроса, что в этиологии и патогенезе нервных болезней нервное (или психическое) и что не нервное, а соматическое, указывает, что границы между нервно-психическими и внутренними заболеваниями становятся все менее и менее ясными. «Вместе с тем все яснее становится другое, что новые и более тонкие связи органов можно познать только в патологических условиях (И. П. Павлов), руководствуясь при этом идеей “беспредельного приспособления” как основного закона жизни… Тезис И. М. Сеченова… согласно которому проблема высшей нервной деятельности рассматривается как трехфазный рефлекс: при этом началом рефлекса считается чувственное раздражение, продолжением его – головной мозг (анализ и синтез), а заключительной фазой – мышечная деятельность… – являющийся ключом к познанию психической деятельности, может и должен быть перенесен на все формы рефлекторной приспособительной деятельности. Но этот тезис одновременно выносит самую функцию или изменение этой функции за пределы нервной системы как морфологического понятия… Другими словами, окончательный эффект действия рефлексов (безусловных, инстинктивных, условных) будет находиться в функциональных системах и органах тела, большей частью не относящихся к собственно нервной системе. Не менее прочны, столь же реальны обратные связи исполнительных органов тела, соматики с нервной системой, с психикой. Это касается и классических нервных или психических заболеваний, фактически всегда имеющих тот или иной, патогенетически нередко решающий висцеральный компонент. Этот компонент часто оказывается исходным, порождающим не только первую фазу чувственного раздражения (по И. М. Сеченову), но и стойкие, например, психические расстройства» [Давыдовский 1962].
И. В. Давыдовский, все же подвергая сомнению положение, что между нервными и не нервными заболеваниями нет четких границ, заключает: «В понятие “диссоциация нервной деятельности” не следует вкладывать представление о какой-то хаотичности или дезорганизации. Правильнее полагать, что речь идет о существенных изменениях “нервных отношений”, об особых формах приспособительной регуляции, т. е. об особой деятельности. “Так или иначе, у нас нет теоретических оснований разделять или противопоставлять механизмы нервных заболеваний, например классических неврозов, механизмам прочих заболеваний, поскольку и в работе внутренних органов мы имеем многоэтажное построение регуляторного механизма” (К. М. Быков), т. е. все тех же приспособительных устройств, так или иначе изменяемых в патологических условиях» (цит. по [Александровский 2006]).
Эти рассуждения важны для нас, поскольку ниже мы будем говорить о сути невроза как приспособительной реакции.
А. М. Свядощ в своей книге «Неврозы и их лечение» (1971) писал: «В настоящее время в понятие “невроз” разными авторами вкладывается различное содержание… Неврозами обозначались “заболевания нервной системы с неизвестной патологоанатомической основой”, т. е. “без органических поражений, открываемых современными методами”… Такое определение неврозов, основанное лишь на негативном признаке, зависящем к тому же от уровня развития техники исследования, является недостаточным; по меткому определению Axenfeld и Huchard, это – “незнание, возведенное в степень нозологической формы”… Некоторые авторы… пользовались термином “невроз” как широким общепатологиче ским понятием… “это начало всякого заболевания, какова бы ни была его причина”… В таком понимании этот термин является синонимом функционального и неприменим для обозначения нозологической группы… Ряд авторов, исходя из взглядов И. П. Павлова, под термином “невроз” понимает те состояния патологически измененной высшей нервной деятельности, которые произошли вследствие перенапряжения или самих нервных процессов, или их подвижности. Перенапряжение нервных процессов может быть вызвано различными причинами… Поэтому термин “невроз”, рассматриваемый с такой точки зрения, становится широким патогенетическим понятием и также не применим для обозначения нозологической формы, выделенной на основе этиологического критерия… Некоторые клиницисты относят к неврозам все функциональные нарушения нервной деятельности как психогенной, так и соматогенной этиологии, не сопровождающиеся грубыми психическими нарушениями… Неврозы в таком понимании перестают быть нозологической группой и превращаются в этиологически разнородную группу, объединяемую по симптоматологическому признаку… Ряд авторов (Т. И. Юдин, В. Н. Мясищев, Е. А. Попов, О. В. Кербиков, А. В. Снежневский, А. А. Портнов, Д. Д. Федотов, Д. С. Озерецковский, С. Н. Доценко и Б. А. Первомайский) предлагают пользоваться термином “невроз” лишь для обозначения за болеваний, вызванных действием психической травмы, и относить их, таким образом, к психогенным заболеваниям, или психогениям. Последние делятся на две подгруппы: неврозы и психогенные или реактивные психозы. Граница между этими двумя подгруппами является условной» [Свядощ 1971].
Известный московский психиатр В. В. Ковалев, посвятивший себя детской психоневрологии, в руководстве для врачей (1979), ставшем настольной книгой уже нескольких поколений детских психиатров, в разделе «Психогенные заболевания (реактивные психозы и “общие” неврозы)» пишет об игнорировании роли социальных факторов и индивидуального сознания западными специалистами, занимающимися проблемой неврозов. Это происходит, по мнению В. В. Ковалева, из-за особого влияния психоанализа З. Фрейда, особой популярности фрейдовской теории развития детской сексуальности (пан-сексуализм): «…Неудовлетворенная или подавленная вследствие социальных (например, воспитательных) влияний на различные стадии развития (“оральной”, “анальной”, “генитальной”) сексуальность ребенка вместе со свойственным ей зарядом “психической энергии” либо “сублимируется”, т. е. проявляется в более высоких формах социально приемлемой деятельности (включая научное творчество, искусство, общественную деятельность и т. д.), либо рано или поздно становится источником тех или иных невротических расстройств. Последние при этом представляют как бы символические проявления неотреагированной психической энергии “вытесненных” сексуальных влечений… В отличие от Фрейда, представители неофрейдизма (Horney K., Fromm E., Sullivan H. и др., цит. по Морозову В. М., 1961) объясняют возникновение невротических расстройств не патогенным влиянием вытесненного сексуального влечения, а конфликтом между культурой общества, “нравственным самосознанием” и имманентными внутренними психическими силами, именуемыми “реальным внутренним Я” (K. Horney), “компульсивным динамизмом” (H. Sullivan) и т. д., в основе которых лежат также инстинкты. При этом особая психотравмирующая роль в происхождении неврозов у детей (а впоследствии и у взрослых) придается нарушениям взаимоотношений матери и ребенка в первые месяцы и годы жизни, а также неправильным способам привития ребенку навыков опрятности, в чем явно звучит влияние теории Фрейда о развитии детской сексуальности» [Ковалев 1979].
Об односторонности в подходе к личности в норме и при патологии В. В. Ковалев говорит, давая характеристику феменологическому направлению (К. Ясперс и его критерий «психологической понятности»), которое не может объяснить сущность психогенных заболеваний из-за игнорирования психофизиологического похода, а также бихевиоризму, так называемой «науке о поведении» (bihaviour science), в основе которой «…лежит механистическое использование условно-рефлекторной теории И. П. Павлова для объяснения происхождения сложных поведенческих актов. Отдельные поступки и действия человека бихевиористами рассматриваются как прямой условно-рефлекторный ответ центральной нервной системы на внешнее воздействие по принципу “стимул – реакция”. При этом игнорируется роль личности с ее социальным опытом». [Там же]
Говоря о взглядах советской психиатрической школы на психогенные заболевания и прежде всего неврозы, В. В. Ковалев ставит во главу угла учение И. П. Павлова о физиологии и патологии высшей нервной деятельности человека и материалистическую концепцию личности, понимаемую с позиций психологии отношений (Мясищев, 1960). В связи с этим автором упоминаются Б. Д. Карвасарский, занимавшийся в те годы психофизиологическим изучением неврозов, Н. И. Касаткин, Н. И. Красногорский, изучавшие физиологию и патологию высшей нервной деятельности ребенка, В. Н. Мясищев, посвятивший много работ исследованию психологии конфликтных переживаний у детей с невротическими расстройствами.
«Следует подчеркнуть, что, в отличие от Фрейда и представителей неофрейдизма, советскими учеными основное значение в развитии личности придается накоплению и переработке опыта сознательных отношений ре бенка с окружающими, а не саморазвитию мнимых стадий “детской сексуальности” или кумуляции ранних детских конфликтов, возникших за счет предполагаемых противоречий между внутренними (в основном – инстинктивными) потребностями ребенка и требованиями воспитания. Таким образом, важным внутренним условием возникновения наиболее распространенных психогенных заболеваний – неврозов, а возможно, и ряда реактивных состояний является наличие особых черт личности, обозначаемых в зарубежной литературе как “невротический характер” (Binder H., 1960) или “невротическая структура личности” (Nissen G., 1974) и являющихся результатом предшествующего нарушенного процесса ее формирования» [Там же 1979].
Один из авторов этой книги первым предложил рассматривать индивидуальность человека, начиная с ее фундаментальных истоков – инстинктов свободы, агрессивности, доминирования, самосохранения, продолжения рода, сохранения достоинства, альтруизма и до вершины психики – мировоззрения. Инстинкты самосохранения и продолжения рода – базовые, обеспечивающие физическое выживание особи и вида. Исследовательский инстинкт и инстинкт свободы обеспечивают первичную специализацию человека. Инстинкты доминирования и сохранения достоинства обеспечивают самоутверждение, самосохранение человека в психосоциальном плане. Все вместе эти инстинкты обеспечивают адаптацию человека в реальной жизни. Инстинкт альтруизма социализирует эгоцентрическую сущность всех остальных инстинктов.
Эта концепция согласуется с концепцией В. Н. Мясищева о важности «истории личности в развитии неврозов»: работы Гарбузова позволяют установить, каким человек родился, каким стал и почему, какие судьбоносные ошибки совершил, почему не удовлетворен собой и своей жизнью, в чем его призвание и смысл его жизни, как человеку вернуться к своей врожденной натуре, к своему истинному призванию, как изменить себя, чтобы изменить свою жизнь и достичь удовлетворенности собой, своей жизнью, судьбой.
Невроз, по В. И. Гарбузову, ярко выраженное, мучительное чувство неудовлетворенности. Доминирующий инстинкт определяет предпосылки врожденного призвания человека, тенденции основной, доминирующей ценности в его смысле жизни. Индивид часто стремится к удовлетворению своих личных притязаний без учета уровня своей адаптивности. Люди различны по своим психофизическим данным. В то же время растет конкуренция между людьми. На рынке великих возможностей сталкиваются высокоадаптивные и низкоадаптивные, и нередко слабый стремится не только догнать, но и перегнать сильного. В этом стремлении индивид игнорирует свои возможности, свою натуру. Так, например, человек флегматического темперамента стремится жить в темпе обладателей сангвинического или холерического темперамента, рожденный «пахарем», по образному выражению автора концепции, вызывает на бой рожденного «воином». В результате многие и многие страдают от патопластичной неудовлетворенности. «Если наш добровольный и осознанный выбор соответствует замыслу природы, то мы способны радоваться жизни и добиваться успеха; если мы противоречим этому замыслу, то неизменно придем к кризису и состоянию неудовлетворенности» [Гарбузов 1999, 2007].
Данная концепция перекликается с идеей связи невротической диспозиции и невротических расстройств А. Адлера, одного из предшественников неофрейдизма, о взглядах которого на неврозы мы уже говорили. «То, что называют предрасположенностью к неврозу, уже есть невроз, и только в актуальных случаях, когда внутренняя необходимость вынуждает прибегнуть к усиленным уловкам, как доказательство болезни возникают более выраженные соответствующие невротические симптомы. Они могут быть скрыты, пока пациент находится в благоприятной ситуации, пока не встает вопрос о правильности его развития, о его чувстве общности. Это доказательство болезни, и все соответствующие аранжировки необходимы прежде всего для того, чтобы, во-первых, служить оправданием, если жизнь отказывает в желанном триумфе; во-вторых, чтобы тем самым получить возможность уклониться от решения; в-третьих, чтобы иметь возможность выставить в ярком свете какие-нибудь достигнутые цели, поскольку они были достигнуты, несмотря на недуг» [Адлер 1995].
Известный детский психотерапевт А. И. Захаров, многие годы работавший в городском отделении неврозов, возглавляемом В. И. Гарбузовым, в своих книгах о детской невротичности подчеркивает, что неврозы у детей и подростков – самый распространенный вид нервно-психической патологии, и, как психогенные заболевания формирующейся личности, они в аффективно-заостренной форме отражают многие проблемы человеческих отношений, прежде всего понимания и общения между людьми, поиска своего Я, оптимальных путей самовыражения, самоутверждения, признания и любви. «Первоначально неврозы представляют эмоциональное расстройство, возникающее преимущественно в условиях нарушенных отношений в семье, прежде всего с матерью, которая обычно является наиболее близким для ребенка лицом в первые годы его жизни. Не меньшую патогенную роль в последующие годы играют отношения с отцом, если он не способен своевременно разрешить личностные проблемы развития своих детей. Оба родителя испытывают много личных проблем, нередко сами больны неврозом и придерживаются догматически воспринятых или исходящих из прошлого травмирующего опыта взглядов на воспитание без учета индивидуального своеобразия и возрастных потребностей детей. Все это дает основание рассматривать невротическое, психогенное по своему происхождению заболевание ребенка как своего рода клинико-психологическое отражение личностных проблем родителей, начинающихся нередко еще в прародительской семье. Неврозы – это своеобразный клинико-психологический феномен, формирующийся на протяжении жизни трех поколений – прародителей, родителей и детей» [Захаров 1988].
Невроз, по мнению А. И. Захарова, оказывает влияние на все то, что может осложнить процесс формирования личности детей и способствовать общему нарастанию нервно-психического напряжения у родителей. К этим факторам автор относит причины социально-психологического, социально-культурного и социально-экономического характера. Из социально-психологических факторов им особо выделяются: наличие единственного ребенка в семье или эмоциональная изоляция одного из детей, если их несколько, недостаточная психологическая совместимость родителей и детей; конфликты; одностороннее преобладание (доминирование) одного из взрослых (как правило, матери или бабушки по материнской линии, если она проживает в семье); перестановка или инверсия традиционных семейных ролей; низкая продуктивность совместной деятельности членов семьи; изолированность семьи в сфере внешних контактов.
В. Д. Менделевич, обращаясь к концепции неврозов В. Н. Мясищева, пишет: «Определение невротических расстройств традиционно строится на двух принципах: позитивной или негативной диагностике. В рамках первой распознавание невротических расстройств базируется на выявлении специфичных клинических проявлений (симптомов и синдромов) и психогенном механизме формирования. По мнению В. Н. Мясищева, к основополагающим диагностическим критериям неврозов следует относить: 1) зависимость возникновения и течения (динамики) невроза с психогенной ситуацией; 2) связь психогении с личностью больного, с неспособностью пациента в конкретных условиях разрешить конфликтную ситуацию; 3) содержательную связь между характером психотравмы и клиническими проявлениями невроза и патологической фиксацией на фрустрации и переживаниях, связанных с ней. В рамках второй диагностической парадигмы упор делается на факте отсутствия в клинической картине психических нарушений иного уровня, чаще всего указывается на значимость непсихотического уровня реагирования, а также исключения неврозоподобных или псевдоневротических расстройств органического, соматического или шизофренического генеза.
Вследствие этого невроз определяется как психогенное (конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека, проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений» [Менделевич 1990].
Автор высказывает в этой связи свои сомнения по поводу терминологии, говоря о том, что нет четкого и однозначного определения понятия «расстройство». Так, в МКБ-10 (международной классификации болезней) понятие «расстройство» включает в себя «клинически определенную группу симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию» при этом поясняется, что «изолированные социальные отклонения или конфликты без личностной дисфункции не должны включаться в группу психических расстройств». Все это затрудняет дифференциацию невротических симптомов от психологических феноменов (переживаний), которые также связаны со стрессом, т. е. являются конфликтогенными, также затрагивают особо значимые стороны отношений человека с миром и не включают психотических нарушений.
Соглашаясь с тем, что для диагностики невротических расстройств недостаточно наличия лишь психопатологических непсихотических симптомов и синдромов, так же как и дезадаптации, внутри- и межличностного конфликтов, В. Д. Менделевич считает обязательным наличие соматической (вегетативной) составляющей этих нарушений, демонстрирующей переход с психологического уровня реагирования, располагающегося в границах нормативного психического поведения, на более глубокий – психосоматический, ссылаясь в доказательство своего мнения на А. М. Вей-на, который, «наряду со значимостью для диагностики неврозов психогенного фактора, личностных особенностей, недостаточности психологической защиты и формированием невротического конфликта, выделил специфические клинические проявления, отнеся к ним не только нарушения в эмоциональной, но и в вегетативной и соматической сферах» [Вейн, Айрапетянц 1982]. В. Д. Менделевич считает, что такой подход «создает базу для дифференциации невротических расстройств со сходными психологическими феноменами (переживаниями), так как фактически переводит проблему психологическую в психовегетативную и психосоматическую, демонстрируя медицинскую составляющую данного вида патологии» [Менделевич 1990].
Далее, размышляя о разграничении неврозов с другими расстройствами личности, Менделевич пишет: «Значимой для диагностики и дифференциальной диагностики невротических расстройств считается проблема взаимосвязи, взаимозависимости или альтернативности невроза и невротического характера (стиля поведения, психопатии в старом понимании). Большинство исследователей разделяют точку зрения о том, что “любой невроз – характерологичен” (Shapiro D., 1989), что “действительный источник этих психических расстройств лежит в нарушениях в области характера, что эти симптомы являются манифестным результатом конфликтующих характерологических черт и что без раскрытия и выявления структуры невротического характера невозможно вылечить невроз” (Хорни К., 1996). Можно согласиться с К. Наранхо (1998) в том, что «полномасштабная теория характера включает и теорию невроза». Однако представленная позиция не является единственной и общепризнанной. Для отечественной психиатрии принципиальным считалось разделение неврозов и психопатий (расстройств личности). Далее Менделевич проводит мнение Б. Д. Карвасарского (1980) о взаимоотношениях особенностей характера (в норме и при патологических формах) и неврозов: “Если в прошлом весьма распространенной была точка зрения, что «поставщиками» неврозов, как правило, являются психопаты, а основные формы неврозов представляют собой декомпенсации соответствующих им типов психопатий (истерия – истероидная психопатия, неврастения – астеническая психопатия, невроз навязчивых состояний – психопатия психастенического круга), то в настоящее время в отечественной психиатрии прочно утвердилось представление, что неврозы могут возникать у лиц, и не страдающих психопатиями, а также без сколько-нибудь выраженных психопатических черт характера. Если идти по пути сближения психогенных декомпенсаций психопатий с неврозами в узком смысле слова (Фелинская Н. И., 1976 и др.), то, естественно, в случаях психопатий невроз выступает как рецидивирующее заболевание, так как психогенные срывы могут возникать в обычных жизненных условиях, становясь как бы предпочтительным типом реагирования. У человека же без психопатических особенностей невроз может быть и единственным эпизодом в жизни, возникающим, однако, под влиянием действительно патогенной психотравмирующей ситуации» [цит. по: Менделевич 1990].
Ведущий на сегодня специалист в области пограничных психических расстройств профессор Ю. А. Александровский, как и многие другие исследователи, не согласен с таким взглядом на проблему. Он считает, что существующее в настоящее время разделение неврозов и психопатий на основании характерных для первых из них «психогенности» и «функциональности», а для вторых – «биологичности» и «органичности» носит сугубо относительный характер. Такое разделение имеет значение для описания клинических форм и вариантов пограничных состояний, определения их прогноза, но не является принципиальным для понимания различий в определяющих их патофизиологических механизмах. Эти механизмы являются скорее общими, а не различными и при неврозах, и при психопатиях. Клинические картины, характерные для «истинных неврозов», могут быть обозначены как «невротические синдромы» безотносительно к основному этиопатогенезу заболевания в целом. Чтобы они реализовались, требуется сочетание врожденно-конституциональных, соматогенно-органических и личностно-ситуационных факторов в их различной комбинации.
В своем руководстве «Пограничные психические расстройства» Ю. А. Александровский пишет: «В специальной литературе уже давно и в разных аспектах дискутируется вопрос о соотношении “органического” и “психологического” в патогенезе неврозов. Исследования, проведенные в последние годы, представили множество новых фактов об изменении ряда биохимических параметров на различных стадиях невротизации и стресса. На этапах развития экспериментального невроза отмечается определенная динамика принципиально отличающихся друг от друга адаптивных процессов, взаимосвязанных с динамикой физиологических синдромов.
Доминировавшее представление о неврозах как функциональных психогенных заболеваниях, при которых в мозговых структурах отсутствуют какие-то морфологические изменения, в последние годы подвергалось существенному пересмотру. На субмикроскопическом уровне выделены церебральные изменения, сопутствующие изменениям высшей нервной деятельности при неврозах: дезинтеграция и деструкция мембранного шипикового аппарата, уменьшение числа рибосом, расширение цистерн эндоплазматического ретикулума (Манина А. А., 1976; Хананашвили М. М., 1978). Отмечены проявления, свидетельствующие о нарушении метаболизма кортикальных синаптосом, дегенерации отдельных клеток гиппокампа при экспериментальном неврозе (Александровская Н. Н., Кольцова А. В., 1975), сосудистые и глионевральные нарушения, свидетельствующие о гипоксии. Субмикроскопические изменения в корковом представительстве анализаторов при информационном неврозе у собак проявляются в гиперсинапсии, дегенерации нервных окончаний, отмечается повышение концентрации синаптических везикул у пресинаптических мембран, а размер их увеличивается (Хананашвили М. М., 1978). Субсинаптические мембраны утрачивают свою форму и приобретают гомогенный вид. Нейроны, сохраняющиеся в мозговой ткани после гибели других вследствие экспериментальных воздействий, отличаются более высоким содержанием ферментов и нуклеиновых кислот и могут рассматриваться как клетки энергетически высокозаряженные (Ярыгин Н. Е., Ярыгин В. Н., 1973). Общими ультрамикроскопическими проявлениями адаптационных процессов в нейронах мозга считаются увеличение массы ядерного аппарата, гиперплазия митохондрий, интенсивное нарастание числа рибосом, гиперплазия различных мембранных структур.