Глава 2 НАЖБП – печеночная манифестация метаболического синдрома
Научное развитие проблема НАЖБП получила в 90-х годах XX века, после того как в клинических исследованиях были получены данные о ее широкой и гендер-зависимой распространенности, а неалкогольный стеатогепатит был описан как нозология с собственным высоким риском развития ССЗ и прогрессирования патологии печени.
В широком понимании НАЖБП – полиэтиологическое заболевание. Помимо ожирения и СД 2 типа, важнейшими причинами отложения жира в печени являются хроническая алкогольная интоксикация и некоторые другие токсические воздействия на печень. Например, тяжелые формы стеатоза печени могут развиться на фоне лечения амиодароном, глюкокортикоидами, верапамилом, нифедипином, аспирином, изониазидом, рифампицином, тетрациклином. К внутриклеточной жировой инфильтрации приводит хроническая гипоксия гепатоцитов, вирусный гепатит С, стойкий дисбаланс пищевого рациона с дефицитом витамина С и витаминов группы В, метионина, холина и других липотропных веществ, в частности – фосфа-тидилхолина и незаменимых жирных кислот (табл. 1).
НАЖБП включает три клинико-морфологические формы:
✓ стеатоз печени – К76.0 – избыточное (более 5 % от веса паренхимы) содержание нейтрального жира триглицеридов в паренхиме печени. Согласно современным данным, выделяют изолированный стеатоз и стеатоз с начальным воспалением, при котором имеет место баллонная дистрофия гепатоцитов, но еще нет характерной для гепатита клеточной инфильтрации;
✓ неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – К75.8 – стеатоз с развитием хронического диффузного воспаления с некрозом, воспалительной инфильтрацией парензимы и началом формирования фиброза;
✓ фиброз 1–4 стадий/цирроз печени – К 74.6 – фиброз печени на фоне стеатоза и хронического некротического воспаления в паренхиме [8,11,12,13].
Таблица 1
Этиология НАЖБП [9,10]
НАЖБП стала самым распространенным хроническим заболеванием печени в индустриальных странах мира [1]. Согласно последним эпидемиологическим данным, в «странах запада» НАЖБП встречается у 20–30 %, а в Азии – в пределах 5-18 % взрослого населения (рис. 3) [2]. Распространенность НАЖБП и морбидного ожирения неуклонно увеличивается у городских детей и подростков. За последние 20 лет среди детей в возрасте 6-11 лет частота встречаемости НАЖБП и морбидного ожирения увеличилась с 7 до 13 %, а среди подростков 12–19 лет с 5 до 14 % (ВОЗ, 2006).
Рис. 3. Распространенность НАЖБП в мире [2]
У пациентов с выраженным ожирением и MC распространенность не только НАЖБП, но и частота НАСГ значительно выше. НАСГ встречается во всех возрастных группах и у пациентов обоего пола. Однако 60–75 % пациентов с НАСГ – женщины в возрасте 40–50 лет. Ранее считалось, что НАСГ встречается не менее чем у 1–2% «здоровых» непьющих людей с нормальным весом и у 30–40 % людей, страдающих ожирением. Согласно данным аутопсий, распространенность НАСГ значительно больше. При аутопсии умерших с СД 2 типа и пациентов с морбидным ожирением НАЖБП выявляют в 70–93 %, НАСГ – в 18,5-26 %, а цирроз печени в 9-10 % случаев [3].
В зависимости от этиологии, возраста, расы и национальности НАСГ встречается у 5–8% взрослых или у 12–40 % пациентов с НАЖБП. В США частота встречаемости НАЖБП у взрослых среднего возраста достигает 46 %, из них НАСГ диагностируют у 30 % пациентов и чаще – у «испаноговорящего» населения. У 15–20 % пациентов с НАСГ развивается фиброз печени различной тяжести, который существенно увеличивает риск гепатоцеллюлярного рака печени (до 15 % всех случаев рака печени выявляют у пациентов с НАЖБП) [6, 7, 8] (рис. 4).
Рис. 4. Соотношение клинико-морфологических форм НАЖБП (модифицировано из Bhatia L.5. et al., 2007) [7]
Согласно последним данным, у взрослых частота встречаемости НАЖБП при СД 2 типа колеблется в пределах 50–75 %, а у пациентов с диабетом и ИМТ >30 варьирует в пределах 70–90 % [3, 15]. При морбидном ожирении НАСГ диагностируют у 18–26 %, фиброз печени у 20–37 %, а цирроз у 10 % больных [4, 8, 11–15]. У пациентов с СД 2 типа доля НАСГ составляет 56–69 %, а фиброз печени формируется у 37–50 % [3]. Доля НАСГ среди всех форм НАЖБП с каждым годом увеличивается [4].
По данным российских исследований, в 2007–2008 годах (DIREG 1) у амбулаторных пациентов около 80 % случаев НАЖБП составлял стеатоз печени, 17 % – НАСГ, 3 % – стеатофиброз/цирроз печени. В 2013–2014 годах (DIREG 2), одновременно с ростом общей распространенности НАЖБП, частота стеатогепатита среди всех форм НАЖБП увеличилась до 24 % [5] (рис. 5).