Карл Гладстон проснулся в западной части Манхэттена в предрассветные часы 18 июня 2008 года. Следуя своей традиции, профессор сварил кофе и принял душ. Подровняв усы и осмотрев свою редеющую коричневую шевелюру, он, вероятно, вернулся к давно терзавшему его вопросу. Действительно ли он был похож на Теодора Рузвельта, как недавно заметил один из его студентов?
Схватив портфель и бейсболку «Нью-Йорк Янкиз», Гладстон покинул квартиру и направился на работу. На поезде он доехал до колледжа в Уэстчестере, где провел всю свою академическую карьеру, преподавая бухгалтерское дело. Проверив электронную почту и положение «Янкиз» в турнирной таблице, а также, наверное, поломав голову над единственным, что могло подтолкнуть его к преждевременному выходу на пенсию, – новыми вопросами для экзаменов, – он встал, заправил рубашку и двинулся по коридору в пустую аудиторию.
К одиннадцати утра аудиторию заполнили студенты, и началось занятие. Гладстон принялся методично писать на доске мелом. Закончив, профессор развернулся и стал осматриваться. Он прочистил горло и призвал переговаривающихся студентов к порядку. А затем почувствовал в своей правой руке острую боль.
Секунду спустя Гладстон уже лежал на полу.
Быстро сообразив, что к чему, студенты побросали свои рюкзаки с телефонами и тотчас же начали действовать. Они вызвали скорую, и, несмотря на мимолетные сомнения («Нам что, делать искусственное дыхание своему преподавателю?»), один парень начал проводить сердечно-легочную реанимацию. После нескольких неумелых попыток непрямого массажа сердца Гладстон пришел в сознание так же быстро, как его потерял. Он встал, отшатнулся от студентов и попросил всех вернуться на свои места.
Широкие скругленные волны на кардиограмме называют надгробиями не только из-за визуального сходства – они означают серьезные нарушения сердечного ритма, чреватые остановкой сердца.
Через считаные минуты прибыла скорая помощь. После непродолжительных препираний с фельдшерами Гладстон признал, что по-прежнему чувствует боль в груди, и согласился поехать в медицинский центр Колумбийского университета. Когда бригада с пациентом выехала, врачи и медсестры приемного покоя получили уведомление о скором поступлении Гладстона. К тому времени как больного на каталке завезли через вращающиеся двери в приемный покой, его уже ожидал кардиолог.
Медсестры сразу же прикрепили к груди Гладстона двенадцать электродов для записи ЭКГ и поспешили переложить его с каталки на кровать. Пациент явно не догадывался о нетипичной электрокардиограмме, генерируемой электродами всего в паре метров от его головы. Эту электрокардиограмму, начерченную на бело-красной бумаге в клетку прибором, напоминающим сейсмограф, взял в руки кардиолог, чтобы изучить. На ней были широкие, нерегулярные волны с закругленными, а не острыми пиками. Такие волны называют надгробиями, потому что они не сулят пациенту ничего хорошего. Большой участок его сердца резко и внезапно лишился кровоснабжения.
Увидев «надгробия», кардиолог сообщил персоналу приемного покоя, что на рентген или анализы крови нет времени. Гладстона поспешно доставили наверх, в темную комнату – лабораторию катетеризации сердца, – где группа интервенционных кардиологов принялась работать над его трепыхающимся, отказывающим сердцем. Задыхающемуся Гладстону дали наркоз, а через промежность пустили длинную трубку под названием «сердечный катетер», которую протянули к его аорте. Врач ввел через катетер в кровеносные сосуды сердца краситель, и получившееся изображение отразилось на плоском экране. Когда картинка прояснилась, последовало несколько безмолвных кивков. Главный ствол левой коронарной артерии Гладстона был закупорен, и кардиолог поспешил его раскрыть, надувая и сдувая небольшой зонд, прикрепленный к направляющей проволоке на конце катетера.
В подобной ситуации время играет решающую роль: от того, насколько быстро будет восстановлен кровоток в закупоренной артерии, во многом зависят как краткосрочные, так и долгосрочные последствия для пациентов, перенесших сердечный приступ. Эффективность работы больниц принято оценивать по тому, сколько времени проходит с момента поступления пациента в приемный покой до надувания зонда в закупоренной артерии. Этот промежуток времени «от двери до зонда» в соответствии с требованиями Американской кардиологической ассоциации[9] не должен превышать девяносто минут. В случае с Карлом Гладстоном врачи управились меньше чем за пятьдесят.
После того как старший интервенционный кардиолог заключил, что процедура прошла успешно, Гладстона, по-прежнему находившегося под наркозом, переложили на очередную каталку и перевезли в отделение кардиореанимации – палату интенсивной терапии[10] на восемнадцать коек, расположенную на пятом этаже больницы и предназначенную для пациентов кардиологии, которым требуется постоянное наблюдение. Доктору Гладстону повезло дожить до следующего дня, но он и представить не мог, насколько с точки зрения статистики ему не посчастливилось попасть в руки человека, ставшего практикующим кардиологом менее недели назад, – врача, который пока что был не в состоянии распознать едва заметные, однако потенциально разрушительные клинические симптомы.
Меня.
Увидев, что в отделение кардиореанимации завозят нового пациента, я вскочил на ноги.
– Спокойно, – сказал врач, что сидел рядом со мной. Он положил руку мне на плечо и усадил обратно на стул, подобно тренеру, усмиряющему рвущегося в бой новичка. – Дай медсестрам несколько минут сделать свое дело.
Он говорил мягким голосом и был поразительно похож на Скотта Байо времен сериала «Чарльз в ответе»[11], с его черными волосами и добродушной улыбкой. У него нос, пожалуй, был немного мелковат, в отличие от меня, у которого ситуация была обратной.
– Сегодня медсестры сделают для него гораздо больше, чем мы с тобой.
Я кивнул и уселся обратно.
– Ладно, – сказал я Байо, поправив свою медицинскую куртку. Я был весь на иголках: только что осушил большой стакан кофе со льдом, и мне не сиделось на месте.
После практики в хирургии вместе с Акселем и Маккейбом у меня были стажировки в неврологии, психиатрии, терапии, педиатрии и, наконец, в акушерстве и гинекологии, когда в самый первый день молодая ямайка позволила мне принять у нее роды. Она настаивала на том, чтобы рожать, стоя на четвереньках, изогнув спину дугой, словно кошка. Медсестра с изумлением наблюдала за происходящим и потом сказала, что я был похож на нервничающего квотербека[12], принимавшего подачу в замедленной съемке.
Терапия – это максимально широкая область медицины, в которой могут найти применение абсолютно различные навыки, но и знания при этом требуются энциклопедические.
Обучение подходило к концу, и выбор специальности оказался непростой задачей. В конечном счете я остановился на терапии, потому что это самая широкая область медицины, в которой я мог почувствовать себя мастером на все руки. В ту же ночь состоялся мой дебют на большой сцене – на протяжении тридцатичасового дежурства мне предстояло заботиться о пациентах в критическом состоянии и делать все необходимое для каждого, кто попадет за это время в палату.
– У нас есть несколько минут, – продолжил Байо, – и я знаю, что это твое первое ночное дежурство в больнице. Так что давай сразу все обговорим.
– Отлично! – ответил я.
Наши наставники, группа энергичных ординаторов второго и третьего года, на вводном занятии рекомендовали постоянно демонстрировать повышенный энтузиазм, что было для меня в тот момент не особо сложно, ведь в моей крови кофеина было больше, чем гемоглобина.
– Просто расслабься, – сказал Байо, – и оглянись по сторонам.
Вместе мы осмотрели залитую белым светом люминесцентных ламп палату – замкнутое пространство размером с теннисный корт, с восемнадцатью пациентами в критическом состоянии и хлопочущими между ними медсестрами-филиппинками. По периметру палаты, стены которой были выкрашены в неудачный оттенок желтого, располагались огороженные стеклом койки с пациентами, а посередине, где сидели мы, находился центр управления, оснащенный креслами, столами и компьютерами[13].
– Сегодня ночью будем только мы с тобой, – сказал Байо, размахивая своим стетоскопом, – и восемнадцать самых больных пациентов во всей больнице.
Каждую ночь в отделении кардиореанимации дежурили интерн и ординатор второго года. В ту ночь была наша очередь, как и в каждую четвертую ночь в течение следующего месяца. Все пациенты в отделении были на аппаратах искусственной вентиляции легких, за исключением одного крупного латиноамериканца, который занимался на велотренажере и смотрел «Судью Джуди»[14] у себя в палате.
– Эти пациенты получают одно из самых продвинутых и комплексных лечений в мире, – Байо потянулся за черствым бубликом, лежавшим на стоявшей рядом тарелке. – Пациентов направляют в отделение кардиореанимации, когда надежда потеряна либо после того как произошло нечто ужасное. Баллонные зонды, желудочковые системы вспомогательного кровообращения, пересаженные сердца – все в таком духе.
Еще несколько дней назад я никогда не бывал в этом отделении. Все вокруг было совершенно в новинку. Я продолжал изучать помещение, пытаясь расшифровать симфонию нескончаемых звуковых сигналов и гадая, что каждый из них может значить. Я был словно посреди какого-то огромного уравнения с бесчисленным количеством переменных.
Медицина – удивительная область знания, в которой далекие от обычной жизни, абстрактные науки находят максимально практическое применение.
– Все эти пациенты должны были умереть, – продолжал Байо. – Практически у каждого жизнь поддерживается каким-либо искусственным способом. И изо дня в день они будут пытаться умереть у нас на глазах. Но мы постараемся поддерживать в них жизнь. – Он сделал паузу для драматического эффекта. – И это чертовски круто!
Это действительно было чертовски круто. Еще до моего непродолжительного пребывания в Младшей бейсбольной лиге я изучал молекулярную биологию и какое-то время заигрывал с идеей получить образование именно в этой области и заниматься вычислением структур молекул, которые из-за их крохотного размера нельзя было рассмотреть даже в микроскоп. Я навсегда отказался от этой затеи, когда один профессор, молодой специалист по кристаллографии[15], объяснил мне, какую важную роль в биофизике играют мнимые числа. Как бы ни старался, я попросту не мог вникнуть в эту далекую от реальности концепцию. Мне хотелось применить науку к чему-то более конкретному, более осязаемому, выбрать профессию, в которой я бы мог прикасаться, видеть и чувствовать. Так что я решил поменять специальность и начал изучать медицину. И пока что это решение представлялось мудрым. В тот момент, когда я был вместе с Байо, ничто вокруг не казалось мнимым, воображаемым. Как раз наоборот – все было чересчур реальным.
Смахнув крошки от бублика с одежды, Байо близко наклонился ко мне, выставив на обозрение множество закупоренных пор на своем носу:
– Нам нужно работать сообща. Без командной работы тут никак. Так что мне нужно знать, что ты умеешь. Чем больше ты в состоянии сделать сам, тем больше у меня будет времени думать о пациентах. Итак, вместо того чтобы перечислять, что ты не умеешь, лучше расскажи, что умеешь.
Мой разум внезапно опустел. Точнее, я пытался найти там хоть что-то, но безуспешно.
– Ну… – я бросил взгляд на пациента без сознания перед нами. Он был подключен к аппарату искусственной вентиляции легких, а из его шеи, рук и промежности торчало с полдюжины трубок, пульсирующих от подаваемых по ним лекарств, про которые я никогда не слышал. Будучи студентом-медиком, я имел дело со всевозможными пациентами, но это неизбежно были ходячие, разговаривающие и довольно полноценно функционирующие люди. Для лежащего же тут пациента, бледного и неподвижного, моих ограниченных навыков и знаний было явно недостаточно. Если бы ему нужно было вырезать аппендикс или зашить лицо, я был бы к его услугам, но кардиореанимация? Мне предстояло еще очень многому научиться. Чем я вообще мог ему помочь?
Наконец Байо нарушил тишину:
– Ладно, – сказал он. – Я начну. Умеешь брать кровь?
– Нет.
– Ставить капельницу?
– Нет.
– Сможешь поставить назогастральный зонд?
– Могу попробовать.
– Ха! Значит, нет. Когда-нибудь выполнял парацентез[16]?
– Я не прочь научиться.
Он улыбнулся:
– Ты точно ходил в медицинскую школу?
Я и сам был в недоумении. Если бы Байо попросил меня повторить наизусть страницы из журнальной статьи про химические процессы в почках или коагуляционный каскад[17], я бы мог устроить настоящее представление. При этом у меня толком не было практических навыков, необходимых для поддержания человеческой жизни: я не умел брать кровь или ставить мочевой катетер. В Гарварде все это было не в приоритете. В медицинской школе мне даже разрешили пропустить месяц практики в отделении интенсивной терапии Массачусетской больницы, вместо которого я отправился в Индонезию изучать тропические болезни. Кто вообще меня на это уговорил?
– Я закончил Гарвард в этом месяце.
– Ой, да знаю я, что ты из Гарварда, – сказал Байо с деланым почтением. – Ну ты хоть умеешь назначать лекарства?
Наконец-то лучик света.
– Некоторые! – чуть ли не засиял я.
– А медкарту умеешь заполнять?
– Да.
Закончив Гарвард, я знал о медицине очень многое. Но вот чего недоставало – это практических навыков, которые действительно необходимы каждый день любому врачу.
Только сказав это, я осознал, насколько ничтожным такой вклад может показаться ему. Байо, должно быть, заметил, как осунулось мое лицо.
– На самом деле ты мне с этим сильно поможешь, – сказал он. – Осмотри всех пациентов и заполни их карты. Это сэкономит мне немало времени. Нужно быть кратким, но точным.
Я схватил свой блокнот и нацарапал: «осмотреть всех / заполнить карты».
– И слушай, – добавил Байо, дожевывая свой черствый бублик. – Если сегодня ночью я захочу сэндвич, ты пойдешь в столовую и возьмешь мне сэндвич. А если после того, как ты вернешься и дашь мне сэндвич, я попрошу у тебя кофе, то знаешь, что ты сделаешь?
– Отправлюсь в «Старбакс».
– Правильно.
Меня по плечу похлопала медсестра и попросила назначить одному из пациентов антикоагулянт[18], однако Байо ее перебил:
– Доктор Маккарти пока еще не полноценный член общества, – пояснил он, после чего сам вбил название препарата в компьютер. Я наблюдал из-за его плеча, как он печатает. – Медсестры вперед нас с тобой знают, какое лекарство нужно пациенту, – сказал Байо.
– Я об этом уже слышал.
Закончив, Байо повернулся и осмотрел меня с ног до головы, схватив новый бублик.
– Ты, наверное, думаешь: «Почему этот парень такой гад?»
Я покачал головой:
– Нет. И мысли такой не было.
– Что ж, я не гад, – он повернулся обратно к компьютеру. – Я застрял в этом закрытом отделении на следующие двадцать с чем-то часов. И не могу уйти. Я исчезну отсюда лишь в случае, если по громкой связи объявят остановку сердца и мне придется идти возвращать кого-то к жизни.
– Понял.
– И если это случится, ты останешься тут один. Только ты и больше никого. Ты и они, – сказал он, описав рукой над головой круг.
Господи.
– Если ты будешь следить, чтобы я был сыт и полон кофеина, то я буду доволен. А если я буду доволен, то у меня будет больше мотивации научить тебя чему-то из того, что должен уметь врач.
В этом и была вся соль. Байо, у которого имелось всего на год больше опыта, должен был учить меня быть врачом. Сложно было поверить, что всего неделю назад он и сам был интерном. Этот парень был похож на фото из каталога с образцами стрижек в парикмахерской. Здесь, как и во многих других университетских больницах, интернов ставили в пару с ординатором второго года, поручая им на двоих от двенадцати до восемнадцати пациентов. Эту работу в той или иной степени контролировали сертифицированные врачи, которые встречались с нами каждое утро в половине восьмого, чтобы обсудить планы на день. Большую же часть дня я был приставлен к Байо.
– Я хочу лишь поддерживать жизнь этих пациентов, – сказал я, пожалуй, чересчур ревностно.
Он махнул на меня рукой:
– Да-да. Просто приходи вовремя и вкалывай по полной.
Меня, интерна, поставили в пару к человеку, имевшему всего на год больше опыта. Поначалу эта разница казалась ничтожной, и я не верил, что через год смогу так же кого-то учить.
Это было мне под силу. Такой же философии придерживался один мой бывший тренер по бейсболу.
– Смотрю на тебя, и в голову приходят две вещи, – продолжил Байо. – Во-первых, ты чем-то напоминаешь мне одного моего знакомого. Вы оба похожи на огромную фрикадельку.
Это был не первый случай, когда кто-то из медицинского сообщества высмеивал мой внешний вид качка-спортсмена из среднего класса. В медицинской школе одна сокурсница по имени Хезер выдала мне на ровном месте, что я выгляжу так, словно меня зовут Чад[19] и я посещал частную школу в Коннектикуте. Эта женщина, имевшая более чем поверхностное сходство с Анной Кламски из фильма «Моя девочка»[20], была бы удивлена, узнав, что первое десятилетие своей жизни я провел в Бирмингеме, штат Алабама, а второе – в разросшемся пригороде Орландо во Флориде. Я завоевал Хезер, когда принял брошенный ею вызов и поинтересовался у одного уважаемого исследователя диабета, не задумывался ли он о том, что не очень уместно называть его «сахарным», ведь больным приходится совсем несладко. Его мой каламбур не позабавил. Зато позабавил Хезер: вскоре после этого мы начали встречаться и вместе переехали в Нью-Йорк для прохождения практики по внутренней медицине[21]. Хезер была на втором курсе ординатуры, на год опережая меня. Жаль, ее не было в тот момент рядом – она бы непременно мне что-нибудь посоветовала.
– А что второе? – спросил я Байо.
Он улыбнулся:
– Ты выглядишь перепуганным до смерти.
– Так и есть.
– Хорошо. Пойди осмотри нашего нового пациента.
– Все еще спит, – сказала медсестра, когда я приоткрыл штору и просунул голову в одну из стеклянных кабинок с кроватью для пациента. – Он весь твой.
Окно за спиной медсестры выходило на Гудзон, но вид закрывала гора медицинского оборудования. По центру палаты, на большой кровати с перилами, лежал мужчина под наркозом. У этой кровати была противопролежневая система: если с одной стороны возникало избыточное давление, активировались датчики и матрас надувался, чтобы его выровнять. За кроватью стоял напоминающий стальную напольную вешалку кронштейн, с которого свисали девять разных пластиковых пакетов, наполненных прозрачной жидкостью, каждый размером примерно с грудной имплант. Над ними располагались мониторы немногим больше экрана смартфона, на которых отображались названия лекарств в каждом пакете, а также скорость, с которой они подавались. Когда какой-нибудь из пакетов пустел, срабатывал тревожный сигнал. Если кто-то пытался изменить скорость введения препарата, раздавался свисток. Вся эта композиция напоминала таинственную художественную инсталляцию из сирен, машин, кнопок, трубок, проводов и мигающих лампочек. На вводном занятии мне было четко сказано: не прикасаться в палате реанимации ни к чему, кроме пациента.
Сделав глубокий вдох, я приблизился к спящему мужчине с усами, немного напоминавшему Теодора Рузвельта. Схватив пару перчаток, я собрался осмотреть этого загадочного пациента, волею судьбы свалившегося нам на голову. Я мысленно вернулся в медицинскую школу, где нас учили проводить врачебный осмотр.
«Начинайте с рук, – советовал преподаватель. – Это поможет пациенту расслабиться и даст вам понять, как этот человек живет, чем питается, какая у него работа, курит ли он…»
Даже если пациент находится без сознания, стоит проговаривать все свои действия вслух и вообще общаться с ним. Всегда остается ничтожная вероятность, что человек может воспринимать окружающее.
Надев перчатки, я взял в руки правую кисть пациента. Она выглядела совершенно нормальной: розовой и мягкой, без какой-либо грязи под ногтями. Никаких намеков на крошечные кровоизлияния, известные как пятна Джейнуэя, или выпуклые образования, называемые узелками Ослера, – эти симптомы названы в честь открывших их врачей минувшей эпохи, и оба указывают на инфекцию сердечного клапана. От кисти я стал двигаться вверх по руке в поисках следов от инъекций: они могли указать на внутривенный прием наркотиков, что также делало бы сердце предрасположенным к инфекции. Затем я переключился на голову, где заметил небольшие ссадины на коже. На протяжении всего осмотра грудь пациента медленно поднималась и опускалась – каждые пять секунд аппарат, к которому он был подключен, проталкивал ему в легкие пол-литра воздуха.
– Мистер Гладстон, – сказал я.
Тишина. Я было почувствовал облегчение, но затем вспомнил другую мудрость из медицинской школы: «Лучше бы врачу не думать, что его пациент спит, – сказал нам как-то преподаватель, – в то время как на самом деле он умер».
– Мистер Гладстон! – я уже перешел на крик.
Послышался тихий стон. Я обследовал его глаза, по очереди подняв каждое веко левой рукой, а другой посветив в них поочередно ручкой-фонариком. Оба зрачка сузились, как и полагалось. Я провел пальцем под носом у пациента, чтобы оценить способность фокусировать взгляд на расположенном близко предмете. Этот процесс называют аккомодацией. Его зрачки, прекрасно среагировавшие на свет, не смогли сфокусироваться на моем пальце. Прежде чем перейти к его носу, я обратил внимание, что левый зрачок казался на два миллиметра меньше правого.
Я стал записывать свои наблюдения в небольшой блокнот, и фоновый шум отделения внезапно стих. Кроме нас с ним, витающих в вакууме, вокруг больше не было никого. Оторвав взгляд от блокнота, я стал смотреть на грудь пациента, наблюдая, как она тихо вздымается с каждым искусственным вдохом. Чем же там занимается его сердце? Восстанавливается или умирает?
– Ты справишься, – прошептал я, обращаясь скорее к себе, а не к нему. Я задумался о том, откуда Карл Гладстон был родом и как проводил дни. Работал ли он? Была ли у него семья?
«ОСТАНОВКА СЕРДЦА! ШЕСТОЙ ЭТАЖ, ЮЖНОЕ КРЫЛО! – заорал динамик громкой связи над головой. – ОСТАНОВКА СЕРДЦА! ШЕСТОЙ ЭТАЖ, ЮЖНОЕ КРЫЛО!»
Повернув голову, я увидел несущегося через всю комнату Байо с ухмылкой на лице – этот человек явно чувствовал себя в своей тарелке.
– Ты за главного! – бросил он, распахивая двери отделения. – Держи оборону!
Так я оказался в отделении один, наблюдая, как слегка покачиваются вслед за Байо двери на пружинных петлях. Я закрыл глаза и выругался себе под нос. Поспешно закончив осматривать Карла Гладстона, я напечатал результаты наблюдений в его карте. После каждого предложения я озирался по сторонам, уверенный, что у кого-то непременно остановится сердце. Я был один и ощущал происходящее в настоящий момент невероятно остро.
Спустя двадцать мучительно долгих минут вернулся Байо.
– Как прошло? – спросил я.
– Я только что спас жизнь, – ответил он, улыбнувшись. Своим горделивым и довольным видом он напомнил мне бывших товарищей по команде из моей прошлой жизни. – Как там наш новый пациент?
– Ух ты, это же здорово! А что случилось?
– Все по порядку, мой друг. Сначала расскажи про нашего нового пациента.
– Конечно, конечно, – ответил я, доставая свои записи. – У мужчины пятидесяти восьми лет случился сердечный приступ. На ровном месте. Просто пришел на работу, начал вести занятие, а потом свалился на пол.
– Не на ровном, – отрезал Байо.
Я замешкался, вспоминая наш разговор во время обхода днем ранее. Байо упомянул, что сердечно-сосудистые функции находятся под влиянием циркадных ритмов. Как результат, сердечные приступы гораздо чаще случаются в утренние часы.
– Согласен.
– Продолжай, – сказал Байо. – Я весь внимание.
– Его забрали в лабораторию и провели катетеризацию.
Не отрывая взгляда от моих глаз, он нахмурился:
– И все?
– Сейчас он немного сонный, но да, это все.
– Больше ничего не хотел бы мне рассказать?
– Думаю, суть я передал. Осмотр ничего такого не показал. Пациент все еще не отошел от наркоза, но в стабильном состоянии. Уверен, здесь все подробно написано, – сказал я, потянувшись за его картой.
Байо схватил карту кирпичного цвета, прежде чем я успел до нее дотянуться, и недовольно покачал головой:
– Ты не дал мне почти никакой полезной информации.
Я почесал подбородок, стараясь избегать зрительного контакта. Мне до смерти не хотелось разочаровывать этого человека. Я хотел быть как он. Я хотел быть им.
– Один зрачок меньше другого, – подумав, сказал я.
Байо поднял на меня глаза:
– Что ж, это любопытно. И какой ты из этого сделал вывод? Каков твой дифференциальный диагноз? – спросил он, имея в виду процесс систематического исключения, когда врачи рассматривают широкий спектр возможных болезней, прежде чем приходят к диагнозу. Именно так меня учили поступать с любым симптомом или клиническим показателем в медицинской школе. Причина чего-то совершенно банального – скажем, кашля – может в итоге оказаться настолько скрытой, что нас призывали изначально мыслить как можно шире. Постепенное сужение внушительного списка и называется дифференциальной диагностикой. Профессора в Гарварде постоянно нас изумляли придумываемыми ими немыслимо длинными перечнями.
Чтобы не упустить ни одной причины того или иного симптома, врачи находят все возможные объяснения, а затем сужают перечень, исключая не подходящие по тем или иным параметрам.
Я был настолько доволен собой, заметив разницу в размере зрачков, что не сделал следующий шаг – не подумал о возможной причине. Мне явно было еще далеко до Байо. Я вспомнил мнемоническое правило для дифференциального диагноза, которому нас учили в медицинской школе: VINDICATE[22].
V–Vascular, сосудистые заболевания.
– У него мог случиться инсульт, – предположил я. – Возможно, из-за какой-то сосудистой аномалии в мозге произошло сужение одного из зрачков.
I–Infection, инфекционные заболевания.
– Дело может быть в инфекции зрачка – что-то вроде герпеса глазного яблока.
N – Neoplasm, новообразования.
– Возможно, у него какие-то новообразования – опухоль глаза или рак мозга.
D – Drugs, лекарства.
– В скорой ему дали ряд обезболивающих, а перед катетеризацией ввели седативное. Известно, что наркотические препараты могут оказывать влияние на зрачки.
Байо ткнул меня в грудь указательным пальцем чуть ли не ласково:
– Я впечатлен.
– Спасибо, – сказал я, сдерживая улыбку.
– Перечислить возможные причины, конечно, неплохо, однако на что бы мы поставили?
Я подумал, что в медицинской школе учили накидывать список, тем не менее настоящий врач должен уметь его сужать.
– Ну, – произнес я, забегав глазами, – сомневаюсь, что это рак, возможно, инсульт. Вряд ли инфекция. Скорее всего, дело в лекарствах.
– Звучит разумно, – одобрил Байо, закрыв медкарту. – Слушай, нам стоит поработать над тем, как ты докладываешь о пациентах. Мне нужно знать о них все и гораздо подробнее, чем ты мне только что рассказал.
– Хорошо.
Я потянулся за блокнотом и быстро набросал: «Подробней!»
– Но прежде давай я расскажу тебе про эту остановку сердца.
– Да, точно, так что случилось?
– Каждый раз, когда бегу к пациенту с остановкой сердца, я бормочу: «ABC, ABC», чтобы не забыть, с чего нужно начать: airway – дыхательные пути, breathing – дыхание, circulation – кровообращение.
Я нацарапал: «ABC».
– Да не нужно писать, просто слушай, – сказал он. – Значит, я захожу в палату, и этот парень не двигается. Его глаза открыты, но он в отключке. Ни на что не реагирует. Представь, что ты на моем месте. Что будешь делать?
От мысли об этом меня парализовало:
– Понятия не имею.
– Неправильный ответ, доктор Маккарти. Думай.
– Так-так…
– Но помни, что на деле у тебя не будет роскоши о чем-то думать.
– Это должно быть на уровне рефлекса, – промямлил я.
– Что ты будешь говорить себе на бегу?
– ABC…
На лице Байо показался намек на улыбку.
– Значит, – продолжал я, – A: дыхательные пути. Я проверю дыхательные пути.
– Бинго!
– У пациента были открыты дыхательные пути?
– Я проверил, они оказались заблокированы. Так что мы сразу же провели ему интубацию[23].
– Нормально.
– А когда ему в горло вставили трубку, вышло все это дерьмо.
Байо снял белый халат, демонстрируя многочисленные грязные пятна на своей медицинской рубашке.
– Как думаешь, что это было? – спросил я.
– Дерьмо же, говорю. Настоящие фекалии.
Я прикрыл рот рукой. Придерживая правой рукой майку, Байо стянул левой с себя рубашку и смял ее в комок.
– Но как…
Прежде чем я успел закончить свою мысль, мне в лицо прилетела скомканная рубашка.
– Поговорим об этом позднее, – сказал он и направился к Карлу Гладстону, чтобы самому его осмотреть. – Иди представься остальным нашим гостям.
Выбирая пациента, с которым можно было поговорить, я остановился на единственном, кто находился на амбулаторном лечении: здоровяке на велотренажере.
– Здравствуйте, – сказал я, слегка постучав в стеклянную перегородку, отделявшую палату от остального пространства в отделении. Мужчина перестал крутить педали и снял наушники. Он был латиноамериканцем сорока с небольшим лет с обритой головой, а его палата была завалена книгами, журналами и клочками бумаги, исписанными от руки. Коренастый, с накачанной грудью и широкими плечами, он выглядел словно бывший полузащитник. Судя по всему, здоровяк находился здесь уже довольно давно.
– Привет, – продолжил я, зайдя в палату. – Я…
– Один из новеньких.
– Да.
– Бенни Сантос, – сказал он, протянув ладонь. – Очень приятно.
Мужчина говорил тихо и не спеша, а его рука оказалась на удивление мягкой. В отличие от остальных пациентов, Бенни был не в больничной рубашке: на нем была футболка «Нью-Йорк Джайентс» и джинсы.
– Я один из новых врачей, – объяснил я, намеренно избегая слова «интерн».
– Добро пожаловать.
Заметив лежащий на кровати блокнот, я замялся, пытаясь придумать, как спросить у этого крупного, здорового на вид мужчины, почему он оказался в отделении интенсивной терапии.
– Что я здесь делаю?…Это тебя интересует? – сказал Бенни, ухмыльнувшись. Он говорил настолько тихо, что мне приходилось наклоняться, чтобы расслышать слова.
– Да.
– Нужен новый моторчик, – объяснил он, показывая на свою грудь.
Нам было слышно, как снаружи один из старших врачей проводит вечернюю экскурсию для группы студентов-медиков. «Многие из пациентов в этом отделении, – говорил он, – из числа более чем пяти миллионов американцев, живущих с сердечной недостаточностью – состоянием, при котором сердце не справляется с перекачиванием крови по организму».
В США алгоритмы распределения донорских органов отличаются от штата к штату, но везде пересадку приходится ждать одинаково долго.
– Это я, – жизнерадостно сказал Бенни, – гвоздь программы.
«Кровь не попадает в достаточном количестве в нуждающиеся в ней органы, – продолжал врач, – и жидкость постепенно скапливается в легких, в то время как почки и печень постепенно отказывают. К этому времени их уже не спасти никакими лекарствами и диетами. Только пересадка».
– Я здесь уже несколько месяцев, – тихо признался Бенни. – Просто жду.
Я подумал о том, как провел последние несколько недель: вечеринки в честь окончания учебы, переезд в Манхэттен, вводные занятия.
– Тяжко, – сказал я. С другой стороны, он был в достаточно стабильном состоянии, а это означало, что мне нужно было переживать о меньшем количестве пациентов.
– Пытаюсь пролезть в список на трансплантацию, – пояснил он. Во время обходов больниц, когда я сам еще был студентом, мне рассказали, по какому сложному алгоритму распределяются донорские органы. В каждом городе эти алгоритмы имели свои особенности, однако среднее время ожидания нового сердца составляло чуть больше 150 дней. К сожалению для Бенни, все шло к тому, что он станет статистическим выбросом.
– А что вы слушаете? – спросил я. Это было ошибкой. Я хотел наладить общение, но обсуждение музыки – мое слабое место. В колледже меня однажды высмеяли в общежитии, когда я сказал, что Goo Goo Dolls[24] играют саундтрек к моей жизни.
– Бэйбифейса[25], – ответил он. – Нравится?
– Не то чтобы очень.
– Ладно, ничего страшного.
– «Судья Джуди», с другой стороны, – добавил я, показав на телевизор, – вполне.
Он улыбнулся, и мы оба подняли голову к экрану.
– Да, она супер. Очень мудрая.
Я наконец разжал челюсть и уселся на край кровати.
– Ее называют Белой Опрой[26], – сказал я.
Бенни сморщил лоб от стука молотка Джуди:
– Кто ее так называет?
– Разве не называют?
– Не думаю, – сказал он. – Определенно нет.
Бенни выглянул в окно на Генри-Гудзон-Паркуэй, где стояла многокилометровая пробка.
– Я очень ценю, что вы, ребята, ко мне заходите время от времени, чтобы проверить, как у меня дела, потрепаться и все такое.
– Разумеется.
– Знаешь, ко мне раньше заходила одна из твоих коллег. Каждый день сидела у меня по пятнадцать-двадцать минут. Мы разговаривали о Библии, болтали про музыку, про все подряд.
– Это замечательно.
– Как-то раз она работала в выходные. Я был подавлен, и она сразу это поняла. Мы смотрели в окно, прямо как сейчас с тобой, и она стала говорить, что в выходные обычно случается больше аварий. Пьяные водители, на дорогах больше людей, все в таком духе, понимаешь?
Я кивнул.
– А потом она улыбнулась и сказала: «Каждый пьяный водитель, каждая возвращающаяся с пляжа семья… могут стать вашим донором». Каждая авария увеличивает мои шансы на новое сердце.
Он повернулся и посмотрел на меня.
Я не знал, какую реакцию он ждал, так что ответил:
– Полагаю, можно и так сказать.
Он нахмурился:
– Ужасно такое говорить!
– Да, ужасно такое говорить.
От стыда я залился краской.
– Она хотела как лучше, – сказал он, взглянув на меня с улыбкой, – но ее уж точно никто не стал бы называть Белой Опрой.
– Новый пациент вроде как в порядке, – сообщил Байо про Гладстона несколько минут спустя. Он взял два стула и отвел меня в дальнюю часть отделения: – Скоро приедет его жена. Пациента нужно немного растормошить, так что стоит снять его с седативных.
– Понял, пойду назначу.
– Я уже обо всем позаботился. Ладно, давай поиграем в одну игру.
Наш последний разговор закончился тем, что мне в лицо прилетела измазанная дерьмом рубашка. Я содрогнулся при мысли о том, во что может вылиться очередная его «игра».
– Уже через год ты станешь руководить реанимационными мероприятиями в случае остановки сердца у пациента. Десятки врачей в маленькой палате будут смотреть на тебя в ожидании указаний вокруг безжизненного тела на кровати. В этом году для тебя все просто – требуется лишь делать непрямой массаж сердца, брать кровь или ставить капельницу. Но на следующий год ты будешь за главного.
– Замечательно, – сказал я и обмяк. В медицинской школе особо не рассказывали, как руководить реанимацией пациента с остановкой сердца. Пожалуй, правильно делали – от одной только мысли об этом многим из нас снились бы кошмары по ночам. Мы больше изучали и совершенствовали основные навыки: как прислушиваться к пациенту, как проводить осмотр.
– Я буду набрасывать различные сценарии, а от тебя хочу услышать, как ты планируешь действовать. Готов?
Я рассмеялся:
– Думаю, мы оба знаем, что нет. Но… да.
– Ладно, на часах шесть утра, ты приходишь на работу и начинаешь обход пациентов. Ты заходишь в одну из палат и видишь, что пациент не реагирует. Темнокожая девушка, двадцать четыре года. Вперед!
Врачебная практика включает в себя такое большое количество процедур, ситуаций и сложных моментов, что предусмотреть их все во время обучения просто невозможно.
Он показал на меня пальцем, и я медленно выдохнул. Я тут же позабыл про бесконечный шум звуковых сигналов аппаратов ИВЛ[27] и мониторов жизненно важных функций.
– Не реагирует?
– Без сознания, не реагирует. Без разницы. Ты ее трясешь, но она не двигается. Начинай.
– Думаю… думаю, я начну с ABC.
– Хорошо. У нее свободные дыхательные пути, но она не дышит, а ее сердце не бьется.
Я улыбнулся, пытаясь выиграть немного времени:
– Нужно это исправить.
Мой мозг был перегружен, отчаянно пытаясь выудить полезную информацию из одного случая остановки сердца, свидетелем которого я стал в Массачусетской больнице.
– Дело говоришь.
– Я бы провел интубацию, – сказал я, – и начал непрямой массаж сердца.
– Хорошо, а ты можешь делать и то и другое?
– Нет. Одновременно нет.
– Итак… – продолжил он, выпятив вперед подбородок.
– Я позову на помощь. Я закричу, чтобы мне кто-то помог.
– Превосходно! – Байо похлопал меня по руке. – В данном случае твое желание отреагировать, словно маленький ребенок, будет правильным. В медицине все основано на коллективной работе. Никогда этого не забывай. Хорошо, что еще?
– Не уверен.
– Ты начал СЛР[28], ты подал ей кислород. Но с чего бы сердце молодой девушки остановилось? – его зеленые глаза немного сузились, сфокусировавшись на мне.
Я понимал, что оно не могло просто так остановиться.
– Может, что-то врожденное или типа того? – предположил я.
– Я сказал, что это темнокожая девушка двадцати четырех лет. Это как-то может помочь?
– Может, у нее передозировка?
– Полегче, – рассмеялся он, выпрямив спину, – не все темнокожие ребятишки сидят на наркотиках.
Я похолодел:
– Нет-нет-нет, я просто…
– Да я шучу. Наркотики – разумное предположение. Что бы ты сделал в таком случае?
– Я бы мог дать ей что-нибудь, чтобы подавить действие наркотиков.
– Да, налоксон[29]. Чудесная штука. За считаные секунды делает безучастного зомби возбужденным и раздраженным. А что, если бы я тебе сказал, что у нее на руке свищ?
– Возможно, у нее больные почки.
– Продолжай…
– Может, она пропустила диализ, либо у нее нарушился баланс электролитов. Я бы попросил кого-нибудь сделать анализы. Наверное, калий…
Он покачал головой:
– У этой женщины сердце не бьется. Ты представляешь, сколько уйдет времени, чтобы в лаборатории исследовали ее кровь и сообщили про калий?
– Нет.
– Она окажется в морге прежде, чем ты получишь ответ.
Я потер лоб.
– Вот дерьмо!
Даже если врач очень опытный и обладает огромным багажом знаний, во время реальной работы ему все равно нужна слаженная команда, в которой каждый четко выполняет свою роль.
Я снова полез в учебник, и пациент умер. Так когда же я вообще должен смотреть в учебник? Как мне понять, что делать, если я попросту этого не знаю?
– Ты должен быть на один шаг впереди, – сказал Байо. – Действуй эмпирическим путем. Просто предположи, что калий не в порядке, и принимай соответствующие меры. Тебе должно быть комфортно действовать вслепую. И будь добр, перестань уже скрипеть зубами.
– Я пытаюсь.
– Давай еще раз. Ты входишь в палату – на этот раз не реагирует банкир.
– Что еще за банкир?
– Не знаю, – ответил он, махнув рукой. – Просто банкир. Ворочает бумагами, зарабатывает кучу денег. Одним словом, банкир.
– Давай подумаем, – сказал я, уставившись в потолок. – Может быть… кокаин?
– У тебя все сидят на наркотиках, – усмехнулся Байо, потянувшись за маленькой коробочкой с яблочным соком. – Мне это нравится. Продолжай.
Он сделал большой глоток, и мы увидели бегущую в нашу сторону медсестру. Ее громкие шаги нарушили мою концентрацию, и мы оба подняли глаза, когда она подбежала к нам.
– Миссис Франклин! – выдохнула она.
Байо встал и с силой потянул меня за рукав.
– Давай сделаем это, – сказал он сияя и помчался по коридору. Я со всех ног последовал за ним. Пока мы бежали, он бросил мне через плечо: – Делай все, что я скажу. Все.
Мы быстро добрались до кровати пожилой женщины, подключенной к аппарату ИВЛ. Она была настолько слабой и худой, что на ее шее можно было разглядеть отдельные мышечные волокна.
– Что случилось? – спросил Байо у стоящей возле кровати медсестры. Прежде чем она успела ответить, Байо повернулся ко мне: – Мэтт, отключи ее от ИВЛ.
Медсестры дружно принялись хлопотать над женщиной.
– У нее просто остановилось сердце, – сказал одна из них.
Я посмотрел на аппарат ИВЛ, и меня начало выворачивать наизнанку. Мне резко захотелось в туалет. Про отключение пациента от искусственной вентиляции легких я читал только в учебниках по медицинской этике. В голову пришла Терри Шайво[30].
– Отключай, – спокойно повторил Байо, засунув руку под сорочку пациентки, пытаясь нащупать у нее в паху пульс.
Можно проводить хоть сотни сердечно-легочных реанимаций на манекене в учебном классе – это и близко не сравнится с реальными ощущениями того, как под твоими руками ломаются ребра пациента.
Я потянул за дыхательную трубку, однако ничего не произошло. Попробовал еще раз – безуспешно. Передо мной вынырнула медсестра, раза в два меньше меня по размеру, и ловко выдернула трубку из аппарата одним быстрым движением, в то время как Байо сыпал одним за другим вопросами, назначая каждой сестре свою роль в проведении реанимации. Кто-то начал вентилировать пациентку с помощью мешка Амбу[31], а мой взгляд метался во все стороны, пока я пытался понять, чем во всей этой суматохе заняться мне. Байо ненадолго закрыл глаза, снова пытаясь нащупать пульс.
– Пульса нет. Мэтт, начиная непрямой массаж.
Я расположился слева от кровати и положил руки одна на другую. Я проводил СЛР десятки раз на Джанет, учебном манекене в Массачусетской больнице, однако реанимировать человека мне пока что не доводилось. На мгновение меня охватил ужас, когда я задумался о том, что случится, когда моя туша в восемьдесят пять килограммов опустится на сорокакилограммовое тело этой женщины.
Байо почувствовал мою нерешительность:
– Просто смирись, что ты сломаешь ей ребра. Она мертва. За дело!
С первым нажатием ребра надломились, словно сухие спагетти. Я тихонько ахнул. Я нажал второй раз, и еще больше ребер сломалось. К третьему толчку ее грудная клетка стала мягкой, и я чувствовал острые края поломанных ребер у нее под кожей.
Байо сказал стоявшей рядом с ним медсестре:
– Мне понадобятся эпинефрин и атропин.
Надев на руки стерильные перчатки, он взял большую иглу и снова попытался нащупать пульс в паху у пациентки.
– Помедленней, Мэтт, ты сжимаешь слишком быстро. Сто раз в минуту.
Он принялся вставлять ей в таз большую иглу.
– Еще в живых[32], – сказал он.
– Да, она… – отозвался я с одышкой.