Самую многочисленную группу среди детей младенческого и раннего возрастов с ограниченными возможностями здоровья составляют дети с органическим поражением центральной нервной системы. Данное нарушение имеет всепроникающий, системный характер. Страдают социально-эмоциональная, моторная, мотивационно-потребностная и познавательная сферы ребенка. Отмечаются качественное своеобразие всех видов детской деятельности, отсрочка в появлении психологических новообразований, особенности поведения. В подавляющем большинстве следствием органического поражения ЦНС на ранних этапах онтогенеза является интеллектуальная недостаточность, которая проявляется уже в младшем дошкольном возрасте[2].
Дети с органическим поражением центральной нервной системы являются неоднородной группой детей. Они могут различаться между собой глубиной выраженности отставания в психическом развитии, что обусловлено различным сочетанием биологических и социальных факторов риска в их развитии.
Как правило, при рождении ребенка с ограниченными возможностями здоровья семья тратит весь свой потенциал на лечение малыша, не задумываясь о важности его психического развития. Часто по объективной причине родители не могут полноценно общаться с ребенком, так как находятся в стрессе. Даже пережив эту серьезную психологическую травму, близкие (прежде всего мама) сосредотачиваются на уходе за малышом, не имея специальных знаний, необходимых для воспитания такого ребенка, не владея умениями и навыками развивающего взаимодействия с ним. Маленький ребенок с ограниченными возможностями здоровья, воспитываясь в семье, фактически оказывается в социальной изоляции, хотя нуждается в дополнительной социально-эмоциональной стимуляции. Отсутствие качественного общения с близкими взрослыми тормозит развитие движений, действий с предметами, негативно сказывается на развитии речи. Таким образом, постепенно нарастающее отставание в психическом развитии уменьшает перспективу его социализации.
Основой для благополучного психического развития маленького ребенка является развивающее взаимодействие с близким взрослым, прежде всего мамой. Это базовая потребность малыша. Только в процессе общения с взрослым формируются надежные привязанности, чувство защищенности, доверие к миру. Если в семье ребенок чувствует себя любимым, надежно защищенным, если мама предсказуема, постоянна в своем поведении, искренне радуется его успехам, сопереживает неудачам, он уверенно будет вступать в контакты и строить в дальнейшем отношения с другими взрослыми, с пониманием и сопереживанием относиться к сверстникам. Но главное на ранних этапах то, что качественное общение будет стимулировать психическое развитие ребенка с органическим поражением центральной нервной системы.
Таким образом, одной из ключевых задач специалистов системы ранней помощи является налаживание эмоционального общения между ребенком и близкими взрослыми, в том числе и средствами музыки. Ядром развивающего взаимодействия является совместно-разделенное переживание малыша и взрослого, чаще всего мамы[3]. А его развитие осуществляется по следующим направлениям[4]:
●●●●●●На первом году жизни в определенные возрастные периоды отмечается изменение уровня и темпа развития ребенка. Эти периоды называются критическими (Л.С. Выготский, Д.Б. Эльконин и др.) и характеризуются резким повышением чувствительности ребенка к воздействиям внешней среды и переходом на новый, более совершенный уровень развития.
В раннем онтогенезе Ю.А. Разенковой (1997) были условно выделены четыре критических периода, или периода повышенной уязвимости.
Первый критический период приходится на конец периода новорожденности и характеризуется развитием реакций фиксации и слежения, слухового сосредоточения, приподнимания и удерживания головы, первой эмоционально-положительной реакции и первых звуковых реакций в ответ на общение взрослого.
Второй критический период охватывает уровень третьего-пятого месяцев жизни нормально развивающегося ребенка. В этот период формируется «комплекс оживления»: активность в эмоциональном общении со взрослым, реакция смеха, избирательность зрительных и слуховых реакций, целенаправленное хватание, общие движения – упор ног и перевертывание, гуление, навык еды из ложки.
Третий критический период относится к уровню седьмого-восьмого месяцев жизни нормально развивающегося ребенка. Для этого периода является характерным развитие ползания, умения садиться и сидеть, вставать, стоять и переступать, держась за опору, развитие подражания и первых предметных действий, лепета и подготовительных этапов понимания речи.
Четвертый критический период приходится на уровень 10–12-го месяцев жизни нормально развивающегося ребенка и связан с развитием самостоятельной ходьбы, первых лепетных слов, подготовительных этапов понимания речи, предметных действий и первого самостоятельного навыка в еде, активности в ситуативно-деловом общении ребенка со взрослым.
Вследствие повышенной избирательности и чувствительности к влиянию среды эти периоды могут быть оптимальными для развития психических процессов и периодами повышенной уязвимости, что зависит от влияния биологических и социальных факторов риска.
Младенцы с органическим поражением центральной нервной системы в первом критическом периоде, то есть к концу новорожденности, не имеют существенных различий в психическом развитии. К уровню второго критического периода, то есть к трем-пяти месяцам у разных детей появляются некоторые особенности в последовательности и сроках формирования зрительных и слуховых ориентировочных реакций, эмоций и социального поведения. Но к уровню третьего (семи-восьми месяцам) и четвертого (10–12 месяцам) критических периодов становится особенно заметной неравномерность в их психическом развитии.
Часть детей имеют небольшое отставание в развитии (на один-два месяца), приближаясь к возрастной норме; у других младенцев происходит заметное отставание в последовательности и сроках формирования умений – они задерживаются в развитии по сравнению с нормально развивающимися сверстниками на три-пять месяцев. У некоторых малышей отмечается значительное, выраженное отставание в развитии, они начинают отставать от своих нормальных сверстников на пять и более месяцев.
Таким образом, к концу первого года жизни мы наблюдаем примерно три условных варианта психического развития детей с органическим поражением центральной нервной системы.
Дети с незначительным отставанием в психическом развитии к концу 1-го года жизни обнаруживают определенный уровень понимания речи: приносят по просьбе (после ее двух-трехкратного повторения) игрушку, выполняют разученные ранее знакомые действия – качают куклу, топают «как мишка», протягивают руку, хлопают в ладоши и т. д. Реагируя на вопрос «где?», поворачивают голову в сторону предмета, который постоянно находится в определенном месте; отзываются на свое имя.
Развитие предпосылок к активной речи у малышей значительно отстает от ее понимания. Они мало «звучат», лепетные слоги единичные или отсутствуют вовсе, их репертуар беден. С интересом могут наблюдать за взрослым, играющим различными слогами, но повторять не решаются.
Младенцы охотно взаимодействуют со взрослым, отдавая предпочтение телесным играм. Во время игр улыбаются, оживляются, произносят единичные короткие возгласы. Радуются близким людям и настораживаются при виде незнакомых.
Общие движения формируются последовательно, но с задержкой, на первый план выходят качественные недостатки в координации. Некоторые дети этой группы встают на четвереньки и раскачиваются; другие пытаются ползать, присаживаться, вставать на ноги, передвигаться приставным шагом, держась за барьер.
Младенцы с незначительным отставанием в психическом развитии к 12 месяцам уверенно берут и держат предметы, перекладывают из руки в руку, достают из корзины, специального ящика. У них наблюдается интерес к предметам и определенный, чаще однообразный репертуар специфических и неспецифических действий с ними. Совместно со взрослым, а иногда и подражая ему, снимают и надевают кольца с большим отверстием на стержень пирамиды, накладывают кубик на кубик, бросают мяч. Действия выполняют не всегда до конца, часто переключаются с одного предмета на другой, более интересный. Дети этой группы могут сосредоточенно наблюдать за действиями взрослого со знакомой игрушкой.
Младенцы с органическим поражением центральной нервной системы, у которых отмечается умеренная степень выраженности отставания в психическом развитии, к концу первого года жизни фиксируют взглядом яркую игрушку, прослеживают ее движения в разных направлениях. Невидимый звучащий объект вызывает слуховое сосредоточение, двигательное оживление, попытки отыскать его взглядом при помощи поворота головы, корпуса.
Дети этой группы удерживают в руке погремушку, деревянную ложку, резиновую игрушку; берут предметы из рук взрослого, а также лежащие рядом с ними, тянут в рот, сосут, грызут, стучат ими, извлекая звуки, выпустив из рук, чаще всего теряют интерес к игрушке. Могут удерживать предмет двумя руками, с интересом заниматься звучащей игрушкой, например куклой-неваляшкой, ударяя по ней рукой или ногой. Некоторые играют со своими руками: подносят к глазам, вращают, хлопают по лицу, телу, поверхности манежа, грызут или сосут пальцы.
Они запаздывают в развитии движений, которые к тому же отличаются качественным своеобразием. Могут совершать перевороты, подтягиваться при помощи рук, при желании завладеть интересным предметом. У части детей наблюдаются неуверенные попытки встать на коленки, самостоятельно присесть, опираясь на руку. В основном младенцы с умеренным отставанием в психическом развитии сидят с использованием специальных приспособлений.
Общаясь с близким взрослым, проявляют интерес к игрушкам, переводят взгляд с видимого предмета на лицо говорящего. Интонацию речи различают слабо, понимание ее не соответствует возрастным показателям. Эмоциональная речь взрослого может вызывать улыбку. Иногда в период бодрствования у младенцев наблюдаются монотонные вокализации, лепетных слогов дети не произносят. При активной тактильной стимуляции взрослого появляются единичные звуки гыканья, кряхтение, смех. У многих из них имеется не свойственный нормально развивающимся младенцам второго полугодия жизни комплекс оживления. Он чаще всего неполный, неяркий, невыразительный и без дополнительной стимуляции быстро затухает. Некоторым детям нравятся игры с изменением положения тела в пространстве, активные раскачивания, неожиданные подъемы и опускания.
К концу первого года жизни у детей с выраженным отставанием в психическом развитии обнаруживается непостоянное кратковременное сосредоточение на яркой игрушке, в положении лежа на спине, иногда ступенчатое прослеживание за ней от центра вправо или влево. Теряя из вида игрушку, дети, как правило, не пытаются отыскать ее взглядом. На резкий звук реагируют морганием или вздрагиванием, на свое имя не отзываются.
Присутствие взрослого в поле зрения ребенка, его интонированная речь, звучание погремушки активизируют ориентировочные реакции. Если взрослому удается установить зрительный контакт с малышом, он чаще всего кратковременный, мимолетный, «уплывающий». Продлить его можно, удерживая голову ребенка руками. Более живая реакция наступает при сложной стимуляции – поглаживании, тормошении, покачивании, сопровождаемой ласковым напеванием или интонированной речью. В результате появляется нечто напоминающее комплекс оживления: хаотично двигаются руки и ноги, открывается рот, высовывается язык, при этом часто запрокидывается голова, издаются специфические хрипящие, монотонные, утробные звуки. Младенцы быстро пресыщаются контактом: стараются отвернуться, закрывают глаза, плачут.
Дети с выраженным отставанием в психическом развитии значительно запаздывают в развитии общих движений: самостоятельно не переворачиваются; лежа на животе, опускают голову, упираясь лицом в поверхность, не выводят вперед руки – поза обычно эмбриональная или распластанная. Если такого ребенка поставить на твердую поверхность, то ноги его подгибаются, голова и руки опускаются и он повисает на руках у взрослого. Младенцы этой группы не стремятся захватить игрушку, а если все же это происходит, не могут ее удержать. В вертикальном положении на руках у взрослого в одних случаях «сворачиваются», опуская голову на грудь, в других «растекаются», обнаруживая мышечную слабость, в третьих напрягаются «столбиком», запрокидывают голову назад. Комфортно чувствуют себя в позиции «в люльке», когда голова и корпус имеют надежную опору о грудь взрослого.
Определенные трудности возникают во время кормления малышей: они плохо сосут, захлебываются, часто и обильно срыгивают. Характерным для данного варианта психического развития является преобладание в поведении негативных эмоций.
Таким образом, различия в психическом развитии младенцев с органическим поражением центральной нервной системы со всей очевидностью проявляются к 12 месяцам. Неоднородность этой группы детей проявляется как в сроках и последовательности формирования ведущих умений, так и в их качестве. Младенцы с незначительным отставанием в развитии имеют все предпосылки для нормального развития. У них не нарушена последовательность формирования психологических новообразований, но имеется темповая задержка в их появлении. Малыши с умеренной степенью выраженности отставания дают динамику в психическом развитии, но обращают на себя внимание его качественное своеобразие, тенденция к дисгармонии. Дети с выраженным отставанием в психическом развитии к концу первого года жизни находятся по существу на этапе первого полугодия жизни младенца, а их продвижение в развитии происходит крайне медленно.