Примерно посередине северного побережья Тасмании[11] есть плоский песчаный пляж, весь в корягах и с кустами банксии[12] по краям. Пляж переходит в булыжную осыпь, которая видна во время отлива, и если вы пройдетесь по камням на восток, то вскоре они окажутся разделены устьем реки Форт, где банксия уступает место сплетенным, словно сутулым, эвкалиптам, стоящим на страже реки, уходящей в глубь суши. Это место называется Тернерс Бич, и, если пройти несколько сотен метров вверх по течению, перед вами появится приземистый бетонный мост, по которому реку Форт пересекают четыре полосы шоссе Басс – артерии, соединяющие редкие деревушки, которыми усыпана северная часть Тасмании.
Приятным летним утром в феврале 2015 года Лорен ехала на восток по шоссе Басс на своем дорожном велосипеде вместе с подругой Тиной. Лорен была в отличной форме, всего три недели до того она участвовала в соревнованиях «Айронмен» в Мельбурне и, отправляясь на незначительные 120 километров, уже отдохнула после непрерывных многокилометровых гонок. День казался благоприятным, и Лорен с подругой болтали, приближаясь к мосту Форт. Но ни одна из них в тот день не добралась на велосипеде на другой берег реки.
«Я только помню этот сильный удар прямо в центр моей спины, и потом я упала, – рассказывает Лорен. – Думаю, что промежуток времени между ударом и падением был всего в секунду. Я помню, как сказала себе: „Меня что-то ударило“, „Будет больно“, и „Я еще смогу участвовать в гонках?“»
Сила удара превратила Лорен в снаряд. Она выбила из седла Тину, чей велосипед остался лежать на асфальте по ходу движения, а Лорен оставила ошеломленной на обочине. Пока она лежала, машина переехала велосипед, и его обломки пролетели мимо нее. «Я спросила Тину, все ли в порядке, и она ответила: „Да, убери велосипед, убери велосипед“. Я попыталась встать. Старалась опереться на правую руку, которая была подо мной, но не смогла. Я не могла себя поднять».
Впереди, на другой стороне моста Форт, остановился грузовик, из которого вышли двое мужчин и направились обратно по проезжей части навстречу Лорен. Один из мужчин помог ей встать и перешагнуть через ограждение на безопасный вал, где она прилегла, и накрыл ее спальным мешком, который взял с собой. Там, лежа на придорожной траве, Лорен услышала рефрен, который открыл новую главу в ее жизни, состоящей наполовину из ужаса, наполовину из откровения.
Мужчина продолжал повторять: «Извини, пожалуйста. Извини, пожалуйста. Я просто тебя не видел».
Лорен невысокого роста – примерно 163 сантиметра, ее волосы песочного цвета собраны в хвостик, она говорит на австралийском английском, у нее большие серо-зеленые глаза, которые время от времени тускнеют, когда она вспоминает пережитое. Последствием аварии для 44-летней женщины-полицейского стал раздробленный правый локоть, который хирургу пришлось собирать воедино с помощью множества металлических пластин и спиц. Правое запястье было сломано, поврежден локтевой нерв, который контролирует движения кисти и запястья, – все это нуждалось в хирургическом вмешательстве. Пока Лорен лежала в больнице, на ее правом бедре внезапно образовалась обширная гематома: жировая прослойка под кожей, по словам врачей, отошла от мышц, и это пространство заполнилось кровью. Все это очень болело, но, как ни странно, грузовик вскоре отошел на второй план в грандиозном замысле театра боли. «Боль воспринималась как ожидаемый результат аварии. Похоже, физически я восстановилась за обычный срок, но не думаю, что до конца восстановилась психологически», – говорит Лорен.
Вдобавок она только оправилась от очередного напоминания о собственной смертности. В 2013 году Лорен остановилась от сильной боли в затылке во время тренировки по прыжкам в высоту. Спустя несколько часов она не могла говорить. Обследование показало, что кровоизлияние в мозг едва не оборвало ее жизнь. И вот теперь Лорен сбил грузовик – ясным утром, причем на ее шлеме и велосипеде мигали красные огни. Не хотелось бы подумать в такой момент, что бог любит троицу. Люди говорили: «Ты обманула смерть дважды, скоро у тебя закончатся жизни». Казалось, смерть преследовала ее. Вот как это проигрывалось в ее голове.
«Вскоре после аварии начались эти страшные сны. Я страдала от ночных кошмаров, где умираю, и об этом были мои постоянные мысли и страхи. Если я шла по мосту, то видела в своем воображении, как падаю с него, стремглав падаю на землю, а затем ясно видела себя переломанной и мертвой. Мне снились смерти, которые я видела, будучи офицером полиции, и я представляла себя в роли погибших, лежащих в разбитой машине или в постели».
Совет по страхованию от ДТП Тасмании рассмотрел аварию и попросил Лорен пройти психиатрическую экспертизу. Как сказал психиатр, у нее был букет симптомов посттравматического стрессового расстройства; наверное, неудивительно, учитывая ее трудовую биографию. Лорен поступила на службу в полицию Тасмании в 22 года и работала в Берни, портовом городке с населением 20 тысяч человек, который живет лесным и сельским хозяйством. Ей доводилось вести всякие дела: от краж в магазинах до наркорговли и убийств. За годы работы, будучи одной из двух женщин в отделе уголовного розыска Берни, Лорен часто словно вытягивала короткую соломинку на дела о сексуальном насилии, жертвами которого в основном были женщины, а иногда и дети.
Но когда речь заходит о силах, сформировавших ее психику, Лорен еще сильнее углубляется в прошлое: «Я отчетливо поняла, причем довольно рано, что должна очень стараться, чтобы привлечь внимание родителей, ведь они были слишком заняты. Поэтому, если я получала награду за учебу или играла главную роль в театральной постановке, они приходили на мероприятие, и на небольшое время я была им интересна. Думаю, это отчасти и привело меня к тому, чтобы всегда стремиться побеждать, быть лучшей, делать больше, чем все остальные». Выпускаясь из полицейской академии, Лорен заняла второе место по успеваемости и, готовая лопнуть от гордости, позвонила маме, чтобы поделиться новостями. Прошло более двух десятилетий, но ответ ее матери до сих пор стоит в ушах: «Это хорошо, а кто занял первое место?» Как оказалось, это был 30-летний бывший адвокат. В любом случае отсутствие одобрения заставило Лорен стараться лучше. Она поднялась по служебной лестнице и стала полицейским прокурором. И занималась не просто триатлоном, а его экстремальной версией, известной как «Айронмен».
Когда подошел 2017 год, Лорен достаточно поправилась, чтобы возродить свои спортивные амбиции. Она решила принять участие в ультрамарафоне, и именно во время подготовки к этому 100-километровому забегу у нее впервые появилась ноющая боль, которая в итоге заставит Лорен в третий раз подумать о собственной смертности. Все началось с небольшого покалывания над правым коленом, которое усиливалось до тех пор, пока во время бега не стало казаться, что в кожу вонзается нож. Лорен прекратила беговые тренировки и сходила к хирургу-ортопеду, который провел эндоскопическое исследование сустава, но ничего не нашел. Боль нарастала. «Я сидела неподвижно или лежала в постели и думала о том, что болезнь мешает мне заниматься тем, что я люблю. Я на самом деле представляла себе, как нож вонзается в кожу и причиняет боль по всему бедру».
Лорен обратилась к переменчивой мудрости «доктора Гугла», проведя часы за чтением симптомов, которые могли совпасть с ее собственными, чтобы поставить тот самый неуловимый желанный диагноз. Ее интернет-усилия, казалось, наконец-то окупились, когда она наткнулась на так называемую парестетическую мералгию. Защемленный нерв вызывает целую палитру боли [17]: от покалывания, холода, жжения и ноющей боли до молниеносных спазмов. Большинство людей сталкивается только с каким-то одним симптомом, но, согласно статистике, у небольшого процента людей их может быть несколько [18]. Лорен знала об этом. «А дальше вы понимаете, что появилась боль с другой стороны, сильное жжение. Я все время прикладывала лед к ногам. Ночью я не укрывалась одеялом, чтобы отдохнуть. Я просто не знала, как это прекратить. В конце концов у меня болели обе ноги весь день, каждый день, безостановочно. Так продолжалось несколько месяцев».
Врач выписал Лорен обезболивающее «Лирику», прегабалин, который убрал пиковые ощущения боли, и примерно через полгода она вернулась к регулярным прогулкам, а затем и к бегу, и к велосипеду. Идея с ультрамарафоном все время маячила на горизонте, как морковка, и Лорен все бежала по тротуару, с нарастающей интенсивностью, пока не посвятила себя этому полностью. Она должна была делать 25 000 шагов в день, а если к девяти часам вечера успевала пройти только 20 000, то выходила на улицу и пробегала пять километров. Раньше, когда могла только ходить, она ограничивала калорийность пищи, чтобы снизить вес. Теперь, подгоняемая почти сатанинским импульсом, Лорен продолжала сидеть на этой строгой диете. Уровень железа в крови снизился, и развилась анемия. Потом дефицит кальция. «В октябре 2018 года я заболела так сильно, что у меня стали выпадать волосы, ломаться зубы, пропали месячные на несколько лет. Несмотря на это, я продолжала бегать каждый день до Рождества».
Однако этот почти религиозный ритуал ждали большие перемены. На пробежке по пологому склону Лорен подвернула ногу, и это отозвалось жгучей болью в левой ягодице. Шли недели, боль усиливалась, и снова появилось жжение в бедрах, которое она так долго держала под контролем. Она не могла сидеть за столом, и ей пришлось прекратить работу. Врачи ввели ей кортизон в ягодицу, увеличили дозу «Лирики» и назначили опиоидный обезболивающий препарат «Эндон» (оксикодон). МРТ показало стрессовый перелом копчика, диагноз, который принес Лорен первоначальное, но недолгое спокойствие, поскольку на свободу был выпущен гнев богов, приносящих боль, и, разбушевавшись, она распространилась на ягодицы, бедра и поясницу. «Ничего не помогало, кроме как усыпить себя тяжелыми лекарствами. Опиоиды не избавляли от боли, но они хотя бы притупляли чувства», – вспоминает Лорен.
«В этой точке симптомы ПТСР обострились, и у меня начались панические атаки. Кошмары стали невероятно сильными, и, хотя я хотела только спать, чтобы убежать от боли, я боялась, что умру во сне. Я просыпалась, хватая ртом воздух. Путь от марафонского бега к боязни прогуляться до почтового ящика я преодолела за несколько месяцев. Врачи сказали, что к тому времени мои переломы уже успели зажить, и объяснений боли больше не было.
Я начала всерьез подумывать о самоубийстве, так как сама мысль, что моя жизнь останется такой навсегда, была невыносима».
Говорят, что самая темная ночь перед рассветом. Для кого-то это просто банальность, но для Лорен выражение стало пророческим, поскольку после бездны отчаяния появилась надежда в виде трех знаков. Во-первых, несмотря на интенсивную боль, Лорен заметила, что во время сна все спокойно, что необычно. Второй знак появился в тот день, когда невыносимая боль заставила ее снова прийти к врачу. У здания хирургии она свернулась клубком в машине и не хотела выходить.
Наконец, собравшись с духом, она вошла в больницу, чтобы найти нового врача, который, как оказалось, обладал исключительным терпением и навыками общения с пациентами. «Я вошла в кабинет и все рыдала и рыдала, умоляя о помощи, и, когда физически полностью истощилась от плача, у меня уже ничего не болело. Я подумала: „Что произошло вместе с этой физической разрядкой?“»
В то время Лорен жила довольно замкнуто, и, возможно, именно поэтому она все планировала, но никак не могла съездить со своей невесткой на музыкальный фестиваль «Жаркое красное лето». Шоу 2019 года должно было стать просто бомбой с Сьюзи Кватро[13] в качестве хедлайнера, и по мере приближения назначенной даты Лорен чувствовала, что ее доброжелательно подталкивают к поездке, и не в последнюю очередь инициатором был ее партнер. Путешествие в кольце боли казалось скорее испытанием, нежели приятным времяпрепровождением. Наконец Лорен сдалась и отправилась к месту проведения фестиваля в ухоженные зеленеющие ботанические сады Хобарта XIX века. Это место наполнено магией. Кувшинки под одиноким красным мостиком на тихой воде в японском саду. Кроны дубов своим навесом фильтруют лучи жесткого южного солнца, и на покатых зеленых лужайках играют пятна света. Пока музыка то нарастала, то стихала в бодрящем потоке воздуха с близлежащей реки Дервент, Лорен и думать забыла о своем затруднительном положении. Это был третий знак. «Два дня я провела со своей невесткой и не думала об этом. У меня почти ничего не болело. Уже дома появилась мысль: „Почему это произошло?“»
Как по команде, демоническая беговая дорожка начала свою работу, и вскоре Лорен снова начала испытывать боль, просыпаясь и допрашивая себя: «Насколько мне больно? Что болит? Могу ли я пойти на работу?»
Она собирала информацию о возможности хирургического вмешательства и писала в клиники с вопросом, могут ли ей помочь. «Я была готова ко всему. Если бы кто-то сказал: „Сделайте спондилодез“, – я бы сделала. Я уже настолько отчаялась, что была полностью одержима идеей прекратить боль. Но те три знака не выходили у меня из головы».
Лорен спрашивала себя: как боль исчезла без видимых причин? Она углубилась в «Гугл» и начала искать подкасты с историями людей об их болях. Одна женщина после несчастного случая на лошади превратилась из заядлого скалолаза в человека, который едва может встать с кровати. Пустившись в исследовательскую одиссею, эта женщина обнаружила термин, описывающий боль, которая исходит не из травмированной части тела, а передается в мозг звеняще сверхактивными нервами – состояние, которое ей удалось изменить.
Такое явление носит название «центральная сенсибилизация».
«Этот термин был первой подсказкой, – говорит Лорен. Ее травма прошла, но боль никуда не делась. – Я спросила себя: „Вау, интересно, может, это и со мной происходит?“»
Пройдите по Госпитальной улице в Йоханнесбурге мимо закусочной «Мистер Чипс» и супермаркета, мимо местных жителей в яркой одежде, сидящих на столбиках и урнах, болтающих и жестикулирующих, затем направляйтесь вдоль стены из красного кирпича, которая становится все выше и выше по мере подъема уровня грунта, и вы придете к одинокой дороге. Вдали на ней вы разглядите низкое строение с облупившейся белой краской и окнами с жалюзи. За ним строго и величественно возвышается внушительное здание, окна которого похожи на сторожевые башни, и сбоку имеющее цементную винтовую лестницу, которая примыкает к строению, как модернистский барберпол[14] и напоминает о нью-йоркском музее Гуггенхайма Фрэнка Ллойда Райта.
Это Старая больница Йоханнесбурга, возведенная в 1939 году южноафриканским архитектором Гордоном Лейтом, но дни ее архитектурной славы остались далеко позади. В начале 1970-х годов апартеид[15] был в полном разгаре, и почти рядом, в нескольких километрах на запад, набирала силу ожесточенная борьба с правительственным угнетением, которая вскоре вылилась в восстание в Соуэто[16]. Волнения происходили и в хирургических отделениях больницы. В те времена, если у вас была язва желудка, принято было вырезать ее – сейчас же вы могли бы принять антибиотики или препараты, останавливающие секрецию кислоты в желудке. Практически не было выбора и при раке молочной железы. Скорее всего, больным предстояла бы полная мастэктомия – полное удаление молочной железы, а не удаление опухоли на химиотерапии, как сейчас. Эти радикальные операции причиняли пациентам много боли – факт, не оставшийся незамеченным молодым студентом-медиком Клиффордом Вульфом, когда он переходил от кровати к кровати, ухаживая за своими подопечными.
Вульф, цепкий, как овод, не боялся использовать свой пронзительный интеллект для того, чтобы по-сократовски[17] исследовать часто непрозрачную практику медицинского руководства. Однажды он столкнулся с молодым хирургом, который прикладывал электроды к животу пациента после операции – новый метод под названием «транскутанная электростимуляция нервов», сокращенно ЧЭНС[18]. Вульф спросил: «Для чего вы это делаете? Как это работает?» [19] Ответ на первый вопрос оказался прост: «Для снятия боли». Ответ на второй: «Не знаю, мне все равно, без разницы». Боль, очевидно, была неотъемлемой частью опыта пациентов хирургии.
Эту мысль Вульф слышал ясно и отчетливо с самого начала. «Я познакомился с болью, когда зашел в послеоперационные палаты, увидел всех пациентов, испытывающих ужасную боль, и спросил у местного хирурга: „Что происходит?“ – вспоминает Вульф. – В ответ прозвучало: „А что вы хотите? Они перенесли операцию. Им больно. Они не должны жаловаться“. Тогда я понял, что здесь есть огромная нерешенная задача».
Когда это бурное десятилетие истекло, Вульф твердо решил изучать боль. Он собрал чемоданы, направился в Лондон и в конце концов устроился в лабораторию некоего Патрика Уолла. Уолл был небрежным простодушным человеком с бородой, как у Зигмунда Фрейда, и настроем против истеблишмента. Будучи студентом-медиком в Оксфорде 1940-х годов, он возглавлял социалистический клуб [20], потом пошел еще левее к коммунистам и наконец принял учение Прудона, знаменитого родоначальника боевого клича анархистов: «Собственность – это кража». Уолл также попробовал себя в писательстве. В середине 60-х годов он опубликовал роман под названием «Организация бунтующих интеллектуалов»[19]. [21] В тексте шла речь о психиатре, который давал разрядку фрустрациям своих высоколобых клиентов, натравливая их на коррумпированного бизнесмена, продававшего в Северной Африке запрещенные антибиотики. Есть ощущение, что Уолл не боялся оттолкнуться от фундамента консерватизма – вероятно, эта черта и стала решающей в его становлении как знаковой фигуры в науке о боли XX века. Вместе с канадским психологом Рональдом Мелзаком в 1965 году Уолл опубликовал радикальную статью [22], в которой предложил совершенно новый взгляд на боль.
В то время существовал укоренившийся подход среди врачей, причем среди большого их числа, что боль была такой, какой ее представлял себе Декарт в XVII веке. В «Трактате о человеке», опубликованном в 1662 году, Декарт рисует причудливый образ человека[23] с накачанным телом барочного Адониса[20] и головой ухмыляющегося озорного херувима. Однако ухмылка, вероятно, – на самом деле гримаса боли, поскольку мужчина держит ногу слишком близко к огню от небольшого костра из веток. В своем описании пути, который проходит боль, Декарт говорит, что пламя, касаясь кожи, дергает за небольшое волокно, «точно так же, как если подергать за один конец шнура, то одновременно зазвенит колокольчик на другом его конце». [24] Эта идея сохранялась веками: при таких травмах, как ожог, ушиб или перелом кости, или при таких заболеваниях, как артрит или рак, организму достаточно дернуть за «болевой шнур», чтобы предупредить мозг о проблеме. «Считалось, что это довольно простая система – что-то вроде охранной сигнализации внутри человека, которая срабатывает при травме, и так это все работает, – сказал Уолл в 1999 году в интервью [25] австралийскому радио ABC. – Врачи действительно не обращали особого внимания на боль, они не слушали пациентов, считали, что это симптом и нужно бороться с болезнью. Они пришли к очень простой идее: у человека есть болевые волокна в тканях, конечностях, внутренних органах, и так далее. При воздействии на них волокна передают сигнал и человек испытывает боль. Я не верил ни единому слову из того, чему меня учили в медицинской школе, и пациенты тоже».
Одной из причин скептицизма Уолла был опыт врачей, имевших дело с ужасными травмами от боевых ранений, скрупулезно задокументированными со всеми подробностями американским анестезиологом Генри Бичером после службы в полевом медицинском подразделении во время битвы при Анцио. В начале 1944 года союзные войска на десантных машинах высадились на узкую полоску пляжа, примыкающую к мелиорированной болотистой местности рядом с Анцио, рыбацким портом к югу от Рима. Дальнейшая оборона этого плацдарма под беспощадными бомбардировками принесла одним солдатам смерть, а другим – тяжелейшие ранения. Один «крепкий 19-летний солдат», как вспоминал впоследствии Бичер [26], был ранен минометным снарядом, который оставил «рану как от ножа для разделки мяса и пробил с 5-го по 12-е ребра рядом с позвоночником», разорвав легкие, диафрагму и почки. Молодой человек был испуган и испытывал боль, но быстро успокоился, когда ему дали барбитурат в настолько небольшой дозировке, что он «не смог бы облегчить боль», как уверял Бичер. Этот случай вызвал у анестезиолога подозрения о любопытном несоответствии между тяжестью солдатских ранений и ощущениями боли.
Он начал измерять болевые ощущения, изучая военнослужащих, перечень травм которых включал переломы длинных костей, обширные повреждения мягких тканей и проникающие ранения в грудь, живот и голову. В исследование были включены только те люди, которые мыслили достаточно ясно, чтобы точно сообщить о боли. Для любого, кто получал серьезную травму или, как я, лечил людей с тупыми и проникающими травмами, результаты исследования Бичера почти непостижимы. У 69 человек, почти четверти, боли вообще не было. Пятьдесят пять солдат, ровно четверть, испытывали лишь слабую боль. «Три четверти тяжелораненых, несмотря на то что они на протяжении нескольких часов не получили морфина [27], испытывали такую слабую боль, что не захотели обезболивающих препаратов», – сообщил Бичер в своей статье, опубликованной вскоре после войны. Что же такое происходило на полях сражений, если столь жесткие травмы причиняли лишь незначительный дискомфорт?
Десятилетие спустя Бичер, работая анестезиологом в Массачусетском госпитале общего профиля в США, решил сравнить опыт тех военных с их гражданскими «коллегами». И если вы задаетесь вопросом, где в мирное время можно встретить подобные случаи увечия, то обратите внимание на местную больницу. Ежедневно там делаются разрезы брюшной полости для удаления толстых кишечников и желчных пузырей по болезни. Врачи вскрывают грудную клетку, чтобы залатать растянутые аорты, и оголяют позвонки для их сращения. Бичер отобрал 150 гражданских лиц, перенесших эти и подобные операции [28], засыпав их вопросами о боли и фиксируя их потребность в тяжелых обезболивающих. Затем он сравнил свои записи с соответствующими данными группы из 150 солдат, воевавших под Анцио. Полученные результаты кажутся необъяснимыми логикой. Почти четверть солдат – 32 % – просили облегчить боль. Среди гражданских лиц подавляющему большинству – 83 % – нужны были обезболивающие. Что может сделать тщательную, контролируемую операцию в обычной больнице более мучительной, чем боевые ранения? Обстоятельства, заключил Бичер, решают все. «В ситуации, когда ранение становится большим преимуществом и означает конец непреодолимой тревоги и страха смерти на поле боя (боевые ранения, прекращающие военную службу), обширные раны ассоциируются со сравнительно небольшой болью. В ситуации, когда рана означает катастрофу (крупная операция в гражданской жизни), меньшие раны ассоциируются с гораздо большей болью, чем в предыдущей ситуации», – писал Бичер.
«Интенсивность страдания в значительной степени определяется тем, что эта боль значит для пациента».
Открытие Бичера очевидно подрывает модель «охранной сигнализации» Декарта. Если надежды, мечты и ожидания могут вмешиваться в сигнал, то идея безошибочного одностороннего детектора повреждения тканей кажется маловероятной. Уолл был впечатлен работой Бичера. Он знал и другие примеры того, как психология накладывает свой отпечаток на податливый феномен боли, причем это были примеры, гораздо более близкие к бытовой жизни, чем плацдарм в Анцио. «Что вы обычно делаете, когда ребенок спотыкается, падает на тротуар и начинает плакать? Вы начинаете отвлекать его, берете на руки, танцуете вокруг, воркуете. Так что отвлечение внимания – как раз то, что используется всегда», – сказал Уолл в интервью ABC. Удивительно также, как удачно подобранное видео может утихомирить беспокойного ребенка.