Часть I Психиатрические образы
Диагностический калейдоскоп
Занимаясь с людьми с нарушениями развития, я постоянно сталкиваюсь с тем, что профессиональный язык работает неэффективно. Полноценной передачи информации от специалиста к специалисту не происходит. Да, какой-то прием сработал в одном случае, но неизвестно, как он сработает в другом. Мне говорят, что завтра я увижу нового ученика. Известен его диагноз «аутизм», но такая «профессиональная» информация оказывается не такой уж и ценной в сравнении с простым бытовым описанием: «он какой-то странный, не говорит и подпрыгивает». Есть такое выражение: «If you’ve met one person with autism, you’ve met one person with autism» – Если вы встретили одного человека с аутизмом, то вы знаете лишь одного человека с аутизмом.
У ребенка заметили отставание в развитии. Родители обратились к специалистам. Специалисты стали работать с ребенком в рамках какой-либо системы игровых занятий. А может быть, стали обучать альтернативной коммуникации на основе поведенческого подхода. Потом родители решают сходить к психиатру. И вот они получают медицинский диагноз и спешат сообщить педагогу важную информацию: «У ребенка аутизм!» Только эта информация никак на занятия не влияет и ничего в поведении ребенка не объясняет.
Я с большим уважением относился к медицинскому диагнозу, когда только начинал заниматься с «аутистами». За диагнозом «аутизм», про который я много слышал и что-то читал, должно было скрываться нечто значимое и важное. Мне хотелось приобщиться к этому особому знанию, начать видеть за внешними признаками, симптомами, поведенческими проявлениями скрытую от глаз непосвященных особую сущность, приблизиться к пониманию какой-то закономерности. Собирая информацию, изучая диагностические методики, практику их применения, историю возникновения этого диагноза, я так и не смог обнаружить за всем этим ни сущности, ни особого знания. Я почувствовал себя обманутым, и это меня разозлило.
В современной классификации детских психических расстройств во главу угла поставлены отрицательные признаки. Получается очень своеобразная логическая конструкция. Диагноз основан не на том, что ребенок переживает, что делает, а на том, какие ожидания окружающих оказались неоправданными. Ребенок не слушается старших, родителей, представителей власти – значит, у него «вызывающее оппозиционное расстройство». Ребенок неусидчив, не выполняет задания до конца – значит у него «СДВГ» – «синдром дефицита внимания и гиперактивности». Ребенок не социализируется и не коммуницирует согласно возрастной норме – говорят о «расстройстве аутистического спектра», «аутизме». Отбор по отрицательным признакам, исходя из того, кем кто-то не является в глазах окружающих, просто не способен дать ответ на вопрос: кто же на самом деле человек, с которым ты взаимодействуешь? Почти сто лет назад Лев Выготский писал о принципе отрицательного отбора: «Всякий понимает, что нет ничего более ненадежного, чем отбор по отрицательным признакам. Когда мы ведем такой отбор, то рискуем выделить и объединить в одной группе детей, которые с позитивной стороны будут иметь мало общего. Если мы станем отделять цвета, которые не являются черными, только по этому отличительному признаку, то получим пеструю смесь: тут будут и красные, и желтые, и синие цвета – только потому, что они не черные. Массовая педагогическая практика (европейская и американская) показала: установка на отрицательные признаки и привела именно к тому, что случилось бы с тем, кто вздумал отбирать цвета по отрицательному признаку, т. е. отобранные дети оказались глубоко разнородными по составу, структуре, динамике, возможностям, по причинам, которые привели их к этому состоянию».
Нельзя сказать, что негативный отбор совершенно неправомерен. Он наверняка имеет свою область эффективного применения. Так, раннее выявление каких-либо нарушений в возрасте одного или двух лет и своевременная помощь могут дать хороший результат. По крайней мере, нельзя этого исключать. Но пока в наблюдаемой реальности конструкция «аутизма» ведет, скорее, к систематической дезорганизации знаний о детских психических расстройствах. А главное – «аутизм» все больше превращается в инструмент сокрытия незнания. Психиатр говорит об «аутизме», когда не знает, что происходит с ребенком. При этом всем остальным – педагогам, исследователям и обществу в целом – предлагается верить в то, что под этим диагнозом врач подразумевает некую глубокую и значимую истину.
Николь Янковски живет в Америке, она – мама мальчика с диагнозом «аутизм». Николь пишет, что, когда они приходят на мероприятия для детей с «аутизмом», ее сын выглядит там как белая ворона. Когда-то такой ребенок, машущий руками и с трудом произносящий отдельные слова, был бы самым обычным «аутистом». Но теперь родители детей с таким же диагнозом и волонтеры, помогающие им на этих мероприятиях, просто не знают, как взаимодействовать с ее сыном. Они не привыкли к таким детям. У других детей «аутизм», скорее, напоминает чудачество. Николь пишет: «У моего мальчика классический аутизм. Именно он был лицом аутизма полвека назад, но сейчас именно такой аутизм исключают из описания. Нам нет места в реальном мире, где дети могут улыбаться, заводить друзей и отвечать на вопросы. И часто нам нет места даже в сообществе аутизма, где все чаще диагноз ставится более высокофункциональным детям… Теперь лицо аутизма – это мальчик со “странностями” в общеобразовательном классе». Николь обращается к сообществу: «…пожалуйста, не забудьте о нас. Об аутичных взрослых. О людях с тяжелой инвалидностью. О детях, которые не сойдут за “чудаковатых”. О тех, у кого есть тяжелые нарушения. О моем сыне. Не надо выпихивать нас на обочину».
АУТИЗМ, ПО БЛЕЙЛЕРУ, —
ЭТО ОТРЫВ ОТ РЕАЛЬНОСТИ,
ПОГРУЖЕНИЕ В ОСОБЫЙ МИР, ГДЕ
ОСУЩЕСТВИМЫ ЖЕЛАНИЯ, КОТОРЫЕ
ТРУДНО ИЛИ НЕВОЗМОЖНО
РЕАЛИЗОВАТЬ В ОБЫЧНОМ МИРЕ.
В МИРЕ С МНОГОЧИСЛЕННЫМИ
ФИЗИЧЕСКИМИ И СОЦИАЛЬНЫМИ
ЗАКОНАМИ И ОГРАНИЧЕНИЯМИ.
Журналистка Алиса Опар пишет о людях с тяжелым «аутизмом»: они не могут спокойно лежать, пока аппараты исследуют работу их мозга, не могут ответить на вопросы, они вряд ли будут сидеть на месте и заполнять тесты. Так они все больше оказываются на периферии исследований «аутизма». Логан Винк, глава Медицинского центра в госпитале Цинциннати, говорит: «Изучать эту группу очень, очень непросто. Они плохо сотрудничают и в некоторых случаях могут быть опасны. А родители настолько загружены проблемами, что очень трудно добавить к ним еще и участие в исследовательской работе».
Число тех, кого сегодня называют «аутистами», продолжает расти. В конце апреля 2018 года в США была опубликована статистика, согласно которой число «аутистов» выросло на 15 % по сравнению с предыдущими опубликованными данными о распространенности аутизма. Теперь уже каждый 59-й ребенок имеет такой диагноз. Но за несколько дней до этого, выступая в Москве на международной конференции, посвященной аутизму, американский психиатр Стивен Эдельсон упоминал исследования, доказывающие, что «аутизм» обнаруживается у каждого 36-го ребенка.
Вместе эти факторы – негативный отбор и изменившееся «лицо аутизма» – способны очень эффективно запутать ситуацию.
«В отношении лечения шизофрении перепробовано очень много средств без достаточных результатов… Значительных успехов можно достигнуть лишь путем лечебной педагогики. Вовлечением ребенка в жизнь коллектива, насыщением среды яркими эмоциональными раздражителями можно пробить брешь в стене его аутизма и сделать его социально приемлемым членом детского общества. В случаях мягко текущего процесса ребенок может совершать свой обычный жизненный путь (ясли, детсад, школа, вуз)» – это цитата из книги «Психоневрология детского возраста», советского учебника 1935 года.
Что изменилось с тех пор?
В наши дни те же самые дети – дети, у которых шизофрения началась в раннем возрасте, – скорее всего, получат диагноз «аутизм». А в придачу к диагнозу им назначат психофармакологическое лечение. Сейчас около 70 % «аутистов» в Америке принимают психотропные препараты.
Детская шизофрения как бы исчезла, но во взрослом возрасте те, кому в детстве был поставлен диагноз «аутизм», начинают массово «заболевать» так называемыми «большими психозами». Точнее, они получают дополнительные диагнозы. У 26 % взрослых «аутистов» выявляется депрессия, около 15 % получают диагноз «биполярное расстройство». И… шизофрения. По различным данным, ее распространенность среди «аутистов» тоже колеблется в пределах 15 %. Эти данные опубликовала американская организация Autism Speaks в отчете «Аутизм и здоровье» от 2017 года. Замена в детской диагностике «шизофрении» «аутизмом» почему-то сопровождается эпидемией шизофрении среди подросших «аутистов».
Перетасовка диагнозов напоминает смену картинок в калейдоскопе. Но далеко не все психиатры успевают за скоростью его вращения. Так, сейчас в Петербурге ребенку, скорее, поставят диагноз «умственная отсталость». А в Национальном центре психического здоровья в Москве – своя система классификации. Там при формальном диагнозе, основанном на международной классификации болезней, по-прежнему сохраняется «детская шизофрения», но скрытая внутри диагноза «атипичный аутизм». Сотрудница НЦПЗ Мария Красноперова, исходя из концепции детской шизофрении, описывает случаи кататонического регресса. Эти описания отчасти похожи на то, что происходило со мной. Регресс у ребенка начинается в том числе и после ОРВИ, у него наблюдается моторное возбуждение с состоянием отрешения, бег по кругу, наличие элементов застывания.
Очень трудно понять, что стоит за всеми этими диагностическими перетасовками, и еще труднее разобраться в том, какой системы взглядов придерживается психиатр, который ставит диагноз. Но диагностический калейдоскоп не останавливается. Впереди введение новой международной классификации болезней 11-го пересмотра, процесс, который неизбежно растянется на много лет. В итоге, скорее всего, влияние концепции негативного отбора еще больше усилится. В центре внимания новой классификации – сочетание «аутизма» с интеллектуальным отставанием и речевыми нарушениями. Такая регистрация педагогических трудностей, скорее всего, имеет весьма отдаленное отношение к медицинской помощи и лечению болезней. Да и педагогу вряд ли стоит рассчитывать на подобную диагностику, если он хочет разобраться в состоянии человека, с которым постоянно взаимодействует.
Культовый диагноз
Психиатрия все больше влияет на жизнь общества. В XXI веке прежняя сословная идентификация уже осталась в далеком прошлом, сейчас заметно снижается роль возраста человека или его половой принадлежности. Психиатрический диагноз как бы разбухает, оказавшись помещенным в среду, где возник дефицит инструментов для выстраивания системы социальных статусов.
Ребенка со странным и непонятным поведением приводят к психиатру, и тот за полчаса, час или два ставит диагноз «аутизм» или «аутизм с умственной отсталостью». После этого педагоги должны годами учить ребенка по программе, основанной на заключении этого врача. А врач, поставивший диагноз, как правило, уже не несет ответственности за то, что дальше произойдет с ребенком.
Но в жизни ребенка диагноз может играть очень большую роль. От его формулировки, например, зависят льготы, такие как компенсация расходов сопровождающего лица или доступ к различным социальным сервисам. Существует даже ФГОС – федеральный государственный образовательный стандарт, где написано, как учить детей с «аутизмом». Сам диагноз может мало что говорить о состоянии ребенка, но окружающих убеждают строить отношения с человеком, исходя из его психиатрического диагноза. Это картина впечатляющей власти врача. Психиатры создают диагностические категории и ставят диагнозы, потом эти диагнозы начинают «руководить» поведением людей. Так диагноз «аутизм» все больше перестает быть медицинским инструментом и превращается в средство социального конструирования.
Американский нейропсихиатр Дэниэл Амен считает, что есть люди, у которых мозг устроен неправильно. Это может быть Адольф Гитлер или изменявший своей жене президент Билл Клинтон. Хороший мозг помогает человеку правильно управлять государством или иметь верные религиозные взгляды. Амен пишет: «Наше восприятие Бога тоже зависит от здоровья мозга. Люди со здоровой лимбической системой, скорее, будут считать, что Бог любит их, оберегает и всегда присутствует в их жизни. Дисфункциональная лимбическая система способствует образу Бога как грозного, враждебного и “высоко сидящего” Вседержителя». Расстройство психики может быть связано с грехом, поэтому «прощение и лечение должны идти рука об руку». Здесь нужны соответствующие препараты, благо сейчас «психотропные лекарственные средства стали неотъемлемой частью американской культуры. О них поют в песнях, их показывают в фильмах, репортажах и телешоу, упоминают в повседневных разговорах».
Психиатр становится все более значимым человеком в жизни ребенка, а это напрямую связано с популярностью психофармакологической модификации поведения. Но к лечению эта «психиатризация» детства может иметь не такое уж большое отношение.
Когда-то, в 1950-е годы, американский психиатр Джек Фергюсон говорил: «Под маской многих серьезных психозов неизвестного происхождения – шизофрении, паранойи, меланхолии, – быть может, скрывается одна-две “болезни”, которые когда-нибудь будут точно распознаваться химическим способом. А может быть, их окажется дюжина или целая сотня?» В качестве примера такой болезни он приводил прогрессивный паралич, или диффузный нейросифилис: до 30 % мужчин – пациентов психиатрических лечебниц страдали этим психоорганическим заболеванием. Тогда, в 50-е, после появления антибиотиков такие больные стали покидать больницы, их уже могли эффективно лечить, но главный секрет заключался в победе над самой болезнью. Благодаря своевременному лечению сифилиса дело не доходило до поражения мозга. Сейчас отмечаются лишь единичные случаи прогрессивного паралича. Это был действительно мощный удар по безумию, очень успешное наступление на психическую болезнь. Победителями безумия оказались охотники за микробами и вирусами.
Сам Фергюсон имеет немалые заслуги перед психиатрией. В 1950-е годы он был первым врачом, использовавшим в клинической практике риталин. Тогда это был препарат БА-4311, разработанный фармацевтической компанией «Сиба». Сейчас риталин (запрещен в РФ) – важнейший препарат, назначаемый при синдроме дефицита внимания и гиперактивности. В США по объемам продаж и прибыли препараты для лечения СДВГ почти не уступают антидепрессантам. На примере риталина можно видеть магическую силу концепции «лечения и прощения» доктора Амена. Лечение здесь получает вроде бы только ребенок, а прощение достается всем. Благодаря диагнозу и лекарству не только сам больной освобождается от ответственности за нежелательное поведение. Свою порцию прощения получают также родители и педагоги, с них тоже снимается ответственность за поведение ребенка. Это уже настоящая медицинская магия.
Сейчас общество стало замечать странных, не всегда понятных людей; скорее всего, они были всегда, но теперь на них больше обращают внимание. Таких людей можно встретить в метро, магазине или на улице. Все чаще возникают вопросы: что с этими людьми делать, как с ними взаимодействовать?
Журналисты издания Time Out спросили об этом Владимира Менделевича, врача-психиатра, доктора наук, эксперта Всемирной организации здравоохранения. Он дал совет, как себя вести обычному прохожему, если тот повстречается с человеком, который «в общественном месте танцует, слышит голоса и разговаривает с кем-то, кого нет». Прохожий должен помнить, что «никакие слова здесь не помогают. У больного нарушена деятельность головного мозга, здесь воздействуют лекарствами, а не словами». Менделевич рекомендует поступить так: «Если у вас есть с собой успокаивающее лекарство, феназепам, например, то можно сказать: “Я вижу, что вы тревожитесь. Обычно в таких случаях принимают этот препарат, у меня он с собой”, – и предложить ему». По сути, это тот же подход «лечения и прощения». Расширение диагностических критериев психических расстройств, повышение популярности психиатрических диагнозов делают эту концепцию все более значимым элементом жизни самых разных людей.
Психиатрия все больше специализируется не столько на безумии, сколько на регуляции поведения обычного социализированного человека. Американский психиатр Аллен Фрэнсис пишет, что сейчас можно встретиться «с преимущественной диагностикой и лечением легкобольных или в целом здоровых людей (для которых вред от лечения может превысить его пользу) и относительным невниманием к лицам с явными психическими заболеваниями».
При использовании технологии психофармакологического контроля ученики в классе станут усидчивее, будут выполнять задания до конца. Такой способ контроля над поведением человека сейчас становится все более популярным. Биолог Эдвард Уилсон видит в управляющих поведением муравьев особых веществах феромонах средство обеспечения социального единства, своего рода аналог пропаганды. Поэтому можно сказать, что психофармакологический способ регулирования состояния общества даже прошел проверку в ходе эволюции.
И я не хочу сказать, что такой подход неправильный и не имеет права на существование. Благодаря использованию психотропных препаратов родственники психически больного человека могут оставить его дома и не сдавать в интернат. Но психофармакологический взгляд на человека не может быть универсальной ценностью, чем-то само собой разумеющимся. То же касается и взгляда на человека через призму его психиатрического диагноза.
Современная ситуация в детской психиатрии открывает очень широкий диапазон возможностей. С одной стороны, психические расстройства можно найти практически у каждого. Тот же Аллен Фрэнсис пишет о недавнем исследовании, проведенном на подростках. К возрасту 21 год у 83 % из них были выявлены психические расстройства. Психиатрические диагнозы и лекарственное лечение стали настолько популярны, что «количество передозировок и смертельных исходов в результате употребления препаратов, назначенных врачом, превышает эти показатели для “уличных” наркотиков».
С другой стороны, если представить себе ребенка, у которого примерно такое психическое заболевание, какое когда-то было у меня, то непонятно, зачем ему вообще нужен врач-психиатр, если, конечно, речь идет не о социальном статусе, оформлении справок и благозвучных диагнозах.
Интересно, что метод помощи «аутистам», признанный сейчас наиболее эффективным, не исходил из ценности самой диагностической категории «аутизм». Оле Ивар Ловаас, исследователь и практик, внесший большой вклад в широкое применение прикладного поведенческого анализа для обучения детей с нарушениями развития, саму концепцию «аутизма» считал весьма сомнительной. Он говорил, что это не более чем гипотеза, попытка организовать имеющиеся данные, а не доказанный факт. В статье «Всесторонняя поведенческая теория детей с аутизмом: концепция для исследований и терапии» он писал: «… аутизм остается плохо обоснованной гипотезой, невзирая на интенсивные исследования с целью ее подтверждения. Умозрительность этой гипотезы часто упускается из вида. Например, утверждение, что Лео Каннер был “первооткрывателем аутизма”, создает превратное представление, что существование аутизма доказано. Следует помнить, что, подобно другим гипотезам, аутизм есть конструкт, который может способствовать исследованиям, или тормозить их, или вести поиск в неправильном направлении в отношении детей, к которым применяется этот термин».
Со временем «аутизм» из гипотезы превратился в своеобразный культ с особым днем календаря 2 апреля, с ритуально упоминаемым патриархом-первооткрывателем Лео Каннером, со своей символикой: синим цветом, пестрой ленточкой, изображением элементов пазла. Важной частью культа «аутизма» является диагностический ритуал. Когда-то моя мама ходила по разным врачам, и каждый говорил что-то свое. Так мама поняла: врачи не знают, что со мной происходит. При современной стандартизированной диагностике результат может быть иной. В различных странах сейчас практикуется метод диагностики аутизма ADOS (Autism Diagnostic Observation Schedule). Сам по себе он очень хорош. Это система игр и заданий, а точнее, ситуаций, в которых ребенок может проявить себя. Для достижения наиболее достоверного результата используется стандартизированный набор игрушек и пособий. Они уложены в огромную коробку. Игрушки, игры, задания подобраны так, что способны заинтересовать почти любого ребенка. Подобное обследование просто само по себе полезно. Но благодаря таким методам, как ADOS, несколько разных врачей, не сговариваясь, будут сообщать маме один и тот же диагноз, при этом им совершенно не обязательно понимать, что же все-таки происходит с ребенком. Здесь диагностика – лишь хорошо продуманный элемент системы негативного отбора. Даже повторяющееся поведение, так называемые аутостимуляции, не влияют на конечный балл, нужный для постановки диагноза «аутизм».
В 2016 году на конференции «Аутизм. Выбор маршрута» выступал американский психиатр Брайан Кинг, участник группы, занимавшейся разработкой современной американской классификации психических расстройств DSM-5. Брайан Кинг говорил о двух моделях звездного неба. Есть галактики, а есть знаки зодиака, созвездия: «В свое время люди договорились, что Большая Медведица – комплекс вот этих больших звезд». Примерно так же, по мнению Кинга, обстоит дело и с диагнозом «аутизм». Так получилось, что включили в «аутизм» одни симптомы, но могли бы взять и другие. Кинг говорит о биологической, генетической связи «аутизма» и умственной отсталости, шизофрении, СДВГ, биполярного расстройства: «Наличие аутизма увеличивает драматическим образом вероятность того, что будет другое психическое расстройство». Кинг говорит, что вероятность развития шизофрении при «аутизме» в 20 раз больше, чем у людей без «аутизма». «Коморбидность аутизма с другими психическими расстройствами – скорее, правило, чем исключение». Вызывают сомнение не только внешние границы «аутизма», но и его внутреннее единство: «На биологическом уровне мы говорим о разнообразии разных состояний, которые мы сами назвали аутизмом», и в результате «мы каким-то образом начинаем сравнивать яблоки с апельсинами».
Для непосвященных «аутизм» – это что-то непонятное и вместе с тем очень важное, ребенок может прожить всю жизнь под таким диагностическим знаком, и родителям хочется, чтобы этот знак был счастливым. Есть люди, которые вращают диагностический калейдоскоп, а есть те, кто от этого вращения зависит.
Слово «аутизм» обладает особыми, магическими свойствами, в частности, оно позволяет отрицать возможное сумасшествие или психическую болезнь. Такое отрицание подчас приобретает яркие и иррациональные формы. Одним из примеров может служить книга Ирис Юханссон «Особое детство». Поведение и внутренние переживания Ирис вполне точно соответствуют устоявшимся представлениям о безумии, психической болезни. Неконтролируемые поступки и эмоции, агрессия, действия, угрожающие ее собственной жизни и здоровью. А вокруг сновидный, галлюцинаторно-бредовый мир. Мир, возникающий при застываниях или повторяющихся движениях девочки. У Ирис бывают периоды как ухудшений, так и временных улучшений, но в целом наблюдается положительная динамика. В своей книге она пишет о психически больном родственнике и психически больном соседе. Все это где-то рядом, но себя Ирис считает здоровой, вопреки приводимым ею же самой фактам.
На первый взгляд это противоречие можно объяснить тем, что Ирис не до конца выздоровела и просто демонстрирует «отсутствие критики к болезненному состоянию». Тогда все просто: Ирис по-прежнему во власти своих бредовых представлений. Но это стандартное объяснение здесь не работает. Кривая логика, отрицание, казалось бы, очевидных фактов не всегда оказываются проявлениями болезни. По законам, сильно смахивающим на бред, строится социальная мифология, создаются религиозные, национальные или корпоративные мифы. «Аутизм», живущий в общественном сознании, очень напоминает такую конструкцию. А Лео Каннер все больше становится похожим на позднесоветского «дедушку Ленина».
На Каннера, как когда-то на Ленина, постоянно ссылаются, его имя звучит практически в каждой статье или докладе, связанном с темой «аутизма». Каннер считал описываемое им расстройство очень похожим на шизофрению по набору симптомов, но проводил грань между «аутизмом» и шизофренией, прежде всего исходя из времени возникновения и прогноза. Таким образом, Каннер отделил некое расстройство от детской шизофрении. Сейчас точка зрения Каннера признана ошибочной, поскольку считается, что шизофрении в раннем возрасте не бывает. То есть не только выводы Каннера ложны, но и исходные данные. Допустим, Каннер действительно ошибался, когда исходил из того, что существует детская шизофрения, следовательно, он ошибался, противопоставляя детскую шизофрению другим расстройствам. Допустим, современные психиатры правы, не признавая шизофрении раннего возраста и соответственно не отличая этой болезни от синдрома Каннера. Однако эпидемия шизофрении среди взрослых «аутистов» в данном случае скорее говорят в пользу Каннера. Можно проигнорировать и эти данные, признать их случайным совпадением и все же считать, что Каннер был не прав. Но тогда непонятно, зачем постоянно ссылаться на Каннера и утверждать, что он описал какое-то новое расстройство?
Впрочем, культу неважно, кто прав, а кто нет. В рамках культа «аутизма» последовательное отрицание идеи Каннера обосновывается ссылками на самого же Каннера. Его имя и портреты постоянно мелькают в публикациях. Регулярные ссылки на Каннера как человека, описавшего «аутизм», просто подменяют собой логику и анализ. В сценариях культа предусмотрена фигура отца-основателя. Без портрета основателя культ мог бы показаться каким-то неполноценным. История творения – важная часть социальной мифологии, способ обеспечения единства группы. Когда-то в мифическое время боги и герои создавали мир, намечали структуру реальности. В культе «аутизма» роль творца отведена Каннеру. Ритуальное повторение фразы о том, что он описал «аутизм», обозначает принадлежность говорящего к определенной культурной традиции. Чтение работ основателей в таких случаях вовсе не обязательно.
Слово «аутизм» практически ничего не сообщает о человеке, которому поставлен такой диагноз. «Аутизм» – это то, что скажут про ребенка, у которого в два с половиной года распадается речь, часто возникает моторное возбуждение или отстраненное, отрешенное состояние. «Аутизм» – это то, что скажут взрослому сорокалетнему работающему человеку с высшим образованием, который обратился к психиатру, потому что испытывает стресс из-за учебы за рубежом, при условии, что какие-то проблемы у него возникали уже в детстве. Но малая информативность диагноза не означает, что слово «аутизм» неважно и бессмысленно. Возможно, оно служит для решения каких-то более важных задач.
Доктор Дон-Джой Леонг живет в Гонконге. В 42 года она получила диагноз «аутизм», и вот что она рассказывает о своих переживаниях: «Это было прекрасное чувство. Я не плохая, я не сумасшедшая, я не злая – у меня просто аутизм». Та же доктор Леонг рассказывает о силе диагноза: «…это объяснило мне мои реакции в определенных обстоятельствах, мои социальные и особенно сенсорные проблемы». Возможно, это те самые жалобы, симптомы, ставшие основанием для диагноза. «Аутизм» – потому что «социальная дезориентация», а «социальная дезориентация» – потому что «аутизм». Доктор Леонг утверждает, что диагноз ей помог. Это и есть настоящая магия. Звучание слова «аутизм» действительно обладает силой: если слово включено в эффективный культ, оно уже не принадлежит реальности.
Американские психиатры Салли Дж. Роджерс, Джеральдин Доусон, Лори А. Висмара описывают, как обычно информируют родителей о наличии у ребенка «аутизма»: «Доктор Авила сказала, что у Терезы аутизм. Это и является причиной отсутствия у нее речи, наличия странных движений пальцев, истерик и других проблем. Врачи были в этом совершенно уверены. Они помогли Кармен и Роберто». В результате родители ребенка получили ценную информацию, они «теперь знали, что именно не так с их дочерью, – у них был диагноз, способ объяснить проблемы Терезы».
Диагноз «аутизм» живет исключительно активной общественной жизнью, он выполняет все более важные социальные функции, объединяя, например, родственников людей с нарушениями развития. Информативные и дифференцированные диагнозы этого сделать не позволяют. Подробная дифференцированная диагностика слишком мелка, слишком привязана к конкретике клинической реальности, чтобы сплотить общество и запустить процесс социального творчества. Однако трудно быть одновременно инструментом конструирования социальной реальности и эффективным средством для понимания мира людей с глубоким нарушением социализации. Если мне важно как раз это понимание, то здесь вряд ли можно рассчитывать на помощь диагноза «аутизм».
Патологические бредовые построения и социальные мифологемы живут где-то рядом, их сходство может многое объяснять, и оно же может все очень сильно запутывать. Культ «аутизма» – это форма взаимодействия общества с тем, что трудно и, скорее всего, просто невозможно понять в рамках формальной логики. Выходящий за рамки логики культ иногда может быть более адекватен предмету, чем выверенные логические построения. Культ аутизма связан и с другими культами, с другими мифологическими конструкциями – например, с теориями заговоров.
В книге Роба Бразертона «Недоверчивые умы: чем нас привлекают теории заговоров», вышедшей в 2017 году, достаточно большое внимание уделено связи «аутизма» и прививок. Тема прививочного заговора в конспирологической культуре соседствует с заговором тамплиеров и другими почтенными конспирологическими теориями. Мифологичность теорий заговоров не говорит об их ошибочности. Просто в силу их большей эффективности в сравнении с научными гипотезами отсутствие достаточного обоснования не критично для их существования.
Равным образом мифологичность идеи о связи аутизма и прививок вовсе не лишает ее ценности. Такая теория может быть формой выражения запроса на то, чтобы врачи разобрались в том, что же происходит с ребенком. Но тут могут быть и другие содержательные послания. Тема прививок связана с наблюдаемым многими родителями регрессом, наличием некого текущего заболевания. Акцент на эти наблюдения может оказаться не менее ценным, чем негативный отбор, то есть изучение несуществующего предмета. Еще советские психиатры отмечали связь между прививками и психическими заболеваниями у детей. Так, психиатр Вера Башина в 1980 году писала о поствакцинальных энцефалитах, протекающих с симптомами, сходными с ранней детской шизофренией.
Мифы, культы, легенды – как раз то, что адекватно интересующему меня предмету – безумию, сумасшествию, помешательству. Психиатр Эйген Блейлер считал, что переживания сумасшедшего и живущие в общественном сознании мифы – проявления одного и того же состояния. Блейлер называл это состояние аутизмом.
Это и есть аутизм, аутизм без кавычек.
Аутизм без кавычек
Швейцарский психиатр Эйген Блейлер ввел понятие аутизма в начале XX века. Изначально это слово имело мало общего с последующим его использованием в рамках культа «аутизма». Сейчас можно говорить о том, что значение слова стерлось от слишком частого употребления. Этот культовый, затертый «аутизм», под которым понимается диагноз или группа диагнозов, восходящих к статье Лео Каннера 1943 года, я называю «аутизмом» в кавычках. Блейлеровский же аутизм – это собственно аутизм, то есть аутизм без кавычек. Аутизм, по Блейлеру, – это отрыв от реальности, погружение в особый мир, где осуществимы желания, которые трудно или невозможно реализовать в обычном мире. В мире с многочисленными физическими и социальными законами и ограничениями. Согласно Блейлеру, поведение человека можно попытаться понять через анализ взаимодействия реалистического и аутистического мышления: «Реалистические механизмы регулируют наше отношение к внешнему миру; они служат для сохранения жизни, добывания пищи, нападения и защиты». Заболевания нарушают реалистическое мышление, аутистическое же может быть затронуто болезнью в меньшей степени. Дезорганизация реалистического мышления освобождает аутистическое мышление от контроля, сопротивления реальности. Ситуация относительно самодостаточного функционирования аутистического мышления и есть аутизм.
Мир аутизма, по Блейлеру, несводим к реалистическому мышлению, практическим понятиям и формальной логике. Аутистическое мышление по отношению к реалистическому выглядит примерно так, как объемная фигура – по отношению к плоскости. Изучая разнородные, часто противоречивые проекции объемной фигуры на плоскость, можно постепенно приближаться к пониманию того, что собой представляет объемный мир аутизма. Блейлер не берется прямо сформулировать, что же такое аутистическое мышление, он указывает направления, где можно искать проекции мира аутизма на реальность. Одним из примеров выхода за пределы реалистической логики является удовлетворение противоположных желаний, которое становится доступно в мире аутизма. Как писал Блейлер, «самые различные желания могут существовать наряду друг с другом, независимо от того, противоречат ли они друг другу». По Блейлеру, состояние аутизма может возникать при различных болезнях, но существует и аутизм здорового социализированного человека. Аутизм может сопровождать творчество, детские игры, с ним связаны мифы, живущие в общественном сознании.
Однако при психической болезни проявления аутизма обычно наиболее выраженные. Аутизм удобно изучать именно у больных, поскольку можно исследовать большое количество аналогичных, сопоставимых случаев. В контексте аутизма поступки, слова, движения, сложные формы переживания обнаруживают черты сходства и согласованности – будь то мир психической болезни, мир творчества здорового человека или социум. Принципы устройства мира психической болезни и социальной мифологии имеют много общего, и разделяющая их граница подчас весьма условна.
Каждый выпускник советской школы помнит необычное, страшное и вдохновенное стихотворение «Смерть пионерки». Это знаковое произведение той эпохи, по сути, связывало пионерский мир с миром болезни и безумия. Пионерка Валя на грани жизни и смерти. Ее организм напрягает все силы в борьбе с болезнью, скарлатиной. Валя открывает свои «смутные», теряющие контакт с реальностью глаза и попадает из больничной палаты в кровавый и прекрасный мир. Мир, наполненный желанием борьбы, желанием смерти. Боевые лошади уносят бойцов навстречу гибели. Окровавленные трупы поднимаются на широкой площади и открывают незрячие глаза. Бойцы обретают бессмертие через содружество с тотемным животным, вороном. Суровая земля истечет кровью, из нее взойдет новая жизнь. В аутистическом мире Валя слышит приказ: «Будь готова!» В обычном мире, в больничной палате она поднимает руку в пионерском салюте: «Я всегда готова!» Отблеск аутистического мира, мира бреда и галлюцинаций, падает на пионерский галстук и делает его чем-то настоящим. Стихотворение Эдуарда Багрицкого построено на включении явно болезненных, патологических переживаний в социальный контекст. Причина состояния Вали не скрывается, это изменение сознания, связанное с болезнью. Но подобные болезненные переживания в советской социальной мифологии становятся источником поведенческой модели, своего рода жизненным эталоном. Это соответствует блейлеровской концепции, где патологические симптомы и культура имеют один и тот же источник – аутистическое мышление.
Аутистическое мышление содействует созданию культурных ценностей, порождает суеверия, бредовые идеи и психоневротические симптомы. Как писал Блейлер, «аутистическое мышление уже у многих детей в возрасте после двух лет управляет большей частью их психических функций (игры, грезы наяву)». Аутистическое мышление «легко выступает на первый план у взрослых людей и способно заставить целые народы и классы схватиться в жестокой уничтожающей борьбе».
Из теоретической модели Блейлера следует очень важная мысль о несводимости аутистической логики к формальной логике реалистического мышления. Можно сколько угодно перетасовывать симптомы, систематизируя расстройства, но в результате будут последовательно генерироваться абсурд и бессмыслица. Трудности психиатрической классификации можно расценить как косвенное подтверждение концепции аутизма. Предмет не соответствует методу познания. Безумие нельзя понять лишь в рамках формальной логики.
Термин «аутизм», предложенный Блейлером, достаточно редко использовался «по назначению», а слово в отрыве от содержания стало достоянием своеобразного жаргона. Аутизмом начали называть необщительность, нарушение коммуникации. Это не имело отношения к концепции Блейлера, но создавало иллюзию некой научности. Именно такое маргинальное словоупотребление теперь преобладает. Сейчас слово «аутизм» связано прежде всего с концепцией негативного отбора, диаметрально противоположной трактовке аутизма Блейлером.
Предлагаемый в этой книге подход не предназначен для выявления нарушений. Так же как и теория Блейлера, он направлен на выявление связей между миром условной нормы и миром условной патологии.
Эта книга во многом построена на сопоставлении образов патологического мира психической болезни и аутистических структур, лежащих в основе социальной мифологии. Исходя из концепции Блейлера, состояние людей с тяжелыми нарушениями можно воспринимать как проявление некой обособленной культуры, в своей основе сопоставимой с культурой всего человечества. Повторяющееся ритуализированное поведение и своеобразие движений людей с глубоким нарушением социализации могут помочь лучше понять культы, мифы и ритуалы, неотъемлемые от нашей социальной жизни. Но и происходящие в обществе процессы, может быть, полезно рассматривать как проявления неких значимых патологических закономерностей. Безумие – это точка опоры, внесоциальная территория, позволяющая взглянуть на систему социальных ролей и принятых в обществе ценностей со стороны.
Где-то совсем рядом с нами находятся сложные и подлинные миры. Аутистические миры психических болезней, скорее всего, существовали на протяжении всей истории развития человеческой культуры, и при всей кажущейся инаковости и загадочности патологические состояния по-своему более стабильны, чем постоянно меняющаяся социальная реальность. Человеческая культура тысячелетиями развивалась, взаимодействуя с миром безумия, и не всегда можно понять, где пролегает граница между принятыми социальными практиками и проявлениями психической патологии.
Аутистическое мышление отрывается от реальности, уходит от нее или стремится преобразовать по своим специфическим законам. Но если аутистический мир психической болезни и социальная мифология имеют общую природу, то безумие нельзя свести к одной лишь неврологической патологии. Эта какое-то самостоятельное явление, явление природы, в конечном счете доступное для изучения естественно-научными методами.