СИГНАЛЫ ОПУХОЛИ
У большинства пациенток миома матки не «сидит тихо». Она сообщает о своем существовании, посылая различные сигналы. Жалобы, которые возникают у больных миомой матки, очень разнообразны, и их характер зависит от типа миомы. Для того чтобы поближе познакомиться с миомой матки, давайте изучим строение самой матки.
Строение матки
Матка – это один из самых главных органов женской половой сферы. Она участвует в репродуктивной и менструальной функциях женщины. Матка состоит из трех слоев (рис. 1):
1. внутреннего (эндометрия), выстилающего полость матки, которая имеет треугольную форму. Эндометрий нарастает в течение менструального цикла. К нему прикрепляется эмбрион после оплодотворения. Если зачатия не произошло, эндометрий отторгается во время менструации;
2. мышечного (миометрия), представленного слоем клеток гладкой мускулатуры. В отличие от скелетной, клетки гладкой мускулатуры не поддаются воздействию нашей мысли. Усилием воли мы не можем сократить матку. Миометрий необходим для сокращения матки после менструации и родов (инволюция). Именно в мышечном слое возникает и растет миома матки. Злокачественная опухоль миометрия называется саркомой матки;
3. наружного (серозного) – тонкого эпителия, которым покрыты все органы, находящиеся в малом тазу или брюшной полости.
Рисунок 1.Строение матки: 1 – внутренний слой (эндометрий), 2 – средний (миометрий), 3 – наружный (серозный покров)
Виды опухоли
В зависимости от локализации миоматозных узлов выделяют три вида миомы матки (рис. 2):
1. субмукозную (подслизистую, внутреннюю), растущую в сторону полости матки и деформирующую ее;
2. субсерозную (наружную), расположенную под серозным слоем матки ближе к наружной поверхности или «сидящую» на ножке;
3. интерстициальную, представленную узлами, распологающимися в толще мышечного слоя матки.
Рисунок 2. Виды миомы матки: 1 – субмукозная, 2 – субсерозная, 3 – интерстициальная
Понимание строения матки и расположения миоматозных узлов необходимо нам для выбора метода лечения опухоли.
Все три вида миомы матки вызывают различную клиническую картину. Поэтому каждый вариант можно расценивать как самостоятельное заболевание. В связи с этим будем изучать каждую разновидность опухоли матки отдельно.
Но прежде, чем мы начнем говорить о тех жалобах, которые вызывает миома матки, мне хотелось бы напомнить о том, как должны ходить менструации в норме, и какие бывают отклонения менструального цикл, так как у представительниц прекрасного пола обычно возникает очень много вопросов по этой теме.
Менструальный цикл: норма и отклонения
Вопрос: Скажите, пожалуйста, у меня должна начаться менструация, но идет какая-то мазня. Это считать за первый день месячных?
Менструальный цикл (МЦ) – это период от начала одной менструации до начала следующей. Начинается МЦ с момента появления уверенных кровяных выделений. Мажущие кровяные выделения могут появляться при патологии матки, например, при аденомиозе.
Вопрос: Расскажите, пожалуйста, какой должна быть нормальная менструация: сколько дней длиться, как начинаться, как заканчиваться? Боль должна быть или нет? Когда бить тревогу?
Менструация в норме длится от 2 до 7 дней, носит умеренный характер, проходит без сгустков, начинается сразу, без мажущих кровяных выделений, заканчивается постепенно. Менструация должна быть безболезненной.
Бить тревогу нужно, если менструация:
–болезненная,
–обильная со сгустками,
–длительная (более 7 дней),
а также имеются:
–кровотечения,
–межменструальные кровяные выделения,
–контактные кровяные выделения,
–любые кровяные выделения в постменопаузе.
Вопрос: Каковы причины кровотечений?
Вопрос: Почему месячные идут обильно и со сгустками крови?
Кровотечения и обильные менструации чаще вызывает патология матки: субмукозная миома, аденомиоз, гиперплазия, полип эндометрия. Контактные кровяные выделения могут отмечаться при патологии шейки матки: эрозии, лейкоплакии, дисплазии и пр. Поговорим о кровотечениях подробнее.
Маточные кровотечения: у кого возникают?
Одной из наиболее частых причин маточных кровотечений и обильных менструаций является субмукозная миома матки. Это происходит за счет увеличения площади отторгающегося эндометрия.
При субмукозной миоме матки следствием регулярной кровопотери является снижение гемоглобина и появление симптомов анемии:
-сухости кожи,
–ломкости ногтей и волос,
–головокружения,
–шума в ушах,
–слабости,
–одышки,
–тахикардии,
–мушек перед глазами,
–болей в сердце.
Однако, к сожалению, не все женщины знают о том, что миома матки может вызывать эти симптомы, и не обращают внимания на постоянные кровотечения, тем самым упуская время и теряя драгоценную кровь.
Вопрос: Мне 42 года. Раньше месячные были 2 дня, нормальные. Сейчас месячные обильные, со сгустками, идут 5 дней. У меня отмечаются перепады настроения и анемия, быстрая утомляемость. Мне поставили диагноз «многоузловая миома 7–8 недель беременности». Пью травы. Посоветуйте, как мне быть?
При миоме матки, действительно, могут быть обильные менструации, кровотечения и, как результат, анемия и повышенная утомляемость. Вопрос лечения в этой ситуации следует решать, не откладывая. Сначала надо обследоваться: сделать гистероскопию и диагностическое выскабливание. Такое обследование поможет установить причину кровотечений, выявить миому матки и/или другую патологию, приводящую к подобным нарушениям цикла, в том числе, аденомиоз.
Во время гистероскопии миому можно удалить, если она расположена под слизистой (субмукозно), и кровотечения прекратятся, а гемоглобин нормализуется. В любом случае, после получения результатов гистероскопии и гистологического исследования врач подбирает метод лечения с учетом выявленной патологии. Сразу скажу: при миоме травы не помогут.
История из практики. Ко мне на вебинар по теме «Миома матки» пришла пациентка Светлана. Она обратилась со следующим вопросом: «У меня миома 7–6.6 см, субсерозный узел. Недавно начались кровяные выделения и появились боли в низу живота. Меня положили в больницу, потому что снизился гемоглобин до 84 г/л (норма – 120 г/л). В больнице делали кровоостанавливающие уколы. Кровотечение сразу прекратилось. Сказали, что гемоглобин низкий из-за миомы. Но у меня никогда кровотечений и обильных месячных не было. Мне предложили срочную операцию по удалению матки. Но я не готова к таким крайним мерам психологически. Есть ли какие альтернативы?»
На вебинарах я стараюсь уделить внимание каждому пациенту, нуждающемуся в моей помощи. Я объяснила Светлане, что если у нее есть миома матки и сниженный гемоглобин, то не исключено, что имеется субмукозный (подслизистый) узел. Ведь именно он чаще всего вызывает кровотечения у пациенток с опухолями матки.
Также причиной кровяных выделений, обильных менструаций и анемии может стать аденомиоз и патология эндометрия (полип, гиперплазия).
Я объяснила Светлане, что она недооценивает объем своей менструальной кровопотери. Вероятнее всего, она обильная, если есть снижение гемоглобина.
В любом случае разобраться в ситуации позволит гистероскопия и диагностическое выскабливание. По данным этих обследований можно будет точно установить причину снижения гемоглобин. Если будет выявлен субмукозный узел или полип, то их можно удалить во время гистероскопии. Патология эндометрия и аденомиоз лечатся гормонально.
Также я порекомендовала Светлане провести антианемическую терапию. При выраженной анемии назначают внутривенное введение препаратов железа. Диетой гемоглобин не восстановить.
Светлана обследовалась. У нее выявлена субмукозная миома матки. Она нашла в своем городе клинику, в которой делают гистерорезекцию (удаление узла). Сейчас Светлана готовится к вмешательству и восстанавливает гемоглобин. Она счастлива, что у нее появилась возможность сохранить матку!
Что кровит после интимных отношений?
Вопрос: У меня после секса начинает сильно кровить. Почему? Это миома матки?
Для миомы матки подобные жалобы не характерны. Появление кровяных выделений после секса (контактных) обычно бывает при патологиях шейки матки:
–эрозии (эктопии),
–лейкоплакии,
–эндометриоза,
–полипа слизистой цервикального канала,
–дисплазии,
–рака.
Поэтому при появлении контактных кровяных выделений необходимо обследовать шейку матки: сделать кольпоскопию, сдать мазки на флору и цитологию, пройти обследование на половые инфекции.
Если будет выявлена какая-либо патология шейки матки, то ее необходимо пролечить.
Что такое аденомиоз, и почему он усиливает кровотечения?
Нередко нарушения менструального цикла могут быть вызваны сочетанием миомы матки и аденомиоза. Это достаточно распространенная ситуация.
Эндометриоз является гормонально зависимым заболеванием, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается в нетипичных местах. Он занимает третье по распространенности место среди гинекологических заболеваний после миомы матки и воспалительных процессов в половых органах. Данной патологией страдает каждая десятая представительница прекрасной половины человечества, находящаяся в репродуктивном возрасте. Эта патология выявляется у 60% женщин, в том числе юных, страдающих хроническими тазовыми болями.
Эндометриоз является одним из самых загадочных заболеваний с разнообразными клиническими проявлениями. Его течение иногда сложно предсказать. Очаги слизистой оболочки матки могут встречаться в различных местах. Наиболее распространенным является эндометриоз половых органов:
–матки (внутренний эндометриоз – аденомиоз),
–влагалища, шейки матки, яичников, маточных трубы, брюшины (наружный эндометриоз),
–клетчатки позади матки (ретроцервикальный эндометриоз).
Очаги эндометрия также могут распространяться за пределы половой сферы женщины (экстрагенитальный эндометриоз) и определяться в мочевом пузыре, почках, кишечнике, легких, в послеоперационных рубцах и пр.
Как мы уже сказали, для эндометриоза матки (аденомиоза) характерными являются нарушения менструального цикла: обильные и длительные менструации, а также межменструальные кровотечения за счет поражения мышечного слоя матки и снижения его сократительной способности. Эндометриоз делает менструацию не только обильной, но и болезненной.
Типичным симптомом аденомиоза являются мажущие кровяные выделения из половых путей за несколько дней до начала менструации или после нее. Их появление связано с тем, что патологически измененный эндометрий в очагах более чувствителен к снижению уровня гормонов, поэтому он начинает «менструировать» немного раньше, а заканчивает позднее нормального эндометрия.
У пациенток с эндометриозом тазовой брюшины, яичников, маточных труб, клетчатки, расположенной вокруг матки, отмечаются хронические тазовые боли. Боли усиливаются при половом акте (диспареуния), что заставляет даму избегать интимной жизни.
Вопрос: У мамы, ей 53 года, миома, аденомиоз, сильные кровопотери при менструациях. Чего боятся? Чем грозит? Нужно ли оперировать?
Если аденомиоз сочетается с субмукозной миомой матки, то объем менструальной кровопотери может резко увеличиваться, сократимость матки снижаться. Поэтому при выраженной анемии очень часто больным рекомендуют удаление матки. И субмукозный узел, и очаги аденомиоза, увеличивают площадь отторгающегося эндометрия, что и является причиной кровотечений (рис. 3).
Рисунок 3. Субмукозная миома (1) матки и аденомиоз (2)
В любом случае, прежде чем выносить вердикт о необходимости удаления матки, необходимо проводить полное обследование: начать целесообразно с УЗИ, затем сделать диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии, о которой я расскажу в разделе про диагностику миомы матки. После получения результатов гистологии решают вопрос о тактики ведения.
Не всегда при сочетании миомы матки и аденомиоза требуется удалять матку! Применение такого нового метода лечения, как эмболизация маточных артерий (ЭМА), позволяет избавиться и от миомы, и от аденомиоза, сохранив при этом матку. Про ЭМА я расскажу в соответствующей главе.
Увеличение живота: какие причины?
Совершенно по-другому проявляется себя интерстициальная миома матки, особенно если имеются множественные узлы и значительное увеличение размеров опухоли.
При этом миоматозно измененная матка может сдавливать близлежащие органы (мочевой пузырь и прямую кишку) и нарушать их функцию. В результате этого возникают проблемы с мочеиспусканием и запоры. Аналогичные жалобы характерны и при большом субсерозном узле (рис. 4).
Рисунок 4. Множественная миома матки: 1 – интерстициальные узлы, 2 – субсерозные.
Также при множественной миоме матки многие испытывают боль, тяжесть или дискомфорт в низу живота. При гигантской миоме матки женщина отмечает увеличение размеров живота, наличие плотного образования в брюшной полости, которое можно прощупать самостоятельно.
История из жизни. Однажды, когда я работала в гинекологическом отделении, ко мне в палату поступила женщина с гигантской миомой матки. Ее размер соответствовал 40 неделям беременности!
Во время сбора анамнеза дама сообщила, что ее фактически ничего не беспокоит, только незначительный дискомфорт внизу живота.
При осмотре и пальпации живота у нее определялось плотное образование большого размера, достигающее грудины. Женщина спокойно поведала, что она и сама нащупывала эту опухоль, но к врачу сходить времени не было.
Я была в шоке от подобного отношения к своему здоровью и предположила, что женщина живет в глухой деревне. Каково же было мое удивление, когда я узнала, что дама проживала в Москве! Она вырастила это «чудовище» в своем животе, находясь при этом в цивилизованном мегаполисе.
Мы с заведующим отделением прооперировали эту странную особу. Во время операции я еще раз смогла «восхититься» размерами гигантской опухоли: не часто такую увидишь! Операция проходила тяжело – непросто извлечь огромную миому! Но опухоль была побеждена!
В истории, которую я рассказала, пациентка несколько лет не обращала внимания на увеличение опухоли, которая постепенно у нее в животе росла, и в конце концов достигла гигантских размеров.
Однако следует помнить, что в 20–30% случаев миома матки себя никак не проявляет. Поэтому еще раз хочу напомнить: рекомендую посещать гинеколога в плановом порядке 1 раз в полгода, даже если вас ничего не беспокоит!
Комментарий с форума. Да, когда регулярно ходишь к врачу – не так страшно. Говорят "раз в полгода", так и буду ходить. Сколько всяких болячек бывает!
Опухоль «на ножке»: чем грозит?
Субсерозная (поверхностная) миома матки, помимо дискомфорта и болей внизу живота, может выдавать и неприятные «сюрпризы».
Например, может нарушиться питание миоматозного узла или, при наличии отдельного субсерозного узла «на ножке», имеется риск возникновения его перекрута (рис. 4). При этом у женщины появляются резкие боли внизу живота, поднимется температура тела.
Обе ситуации требуют экстренного вмешательства, так как сопровождаются развитием воспаления брюшины малого таза (пельвиоперитонитом). Поэтому при подобных ощущениях следует срочно обратиться к врачу!
Обычно женщину с подобными жалобами госпитализируют в экстренном порядке, обследуют и при подтверждении диагноза проводят оперативное лечение: удаляют либо узел, либо целиком матку.
Новогодняя история из практики. Кто не любит Новый год? Этого праздника ждут все: и взрослые, и дети. Новогодние подарки, поздравления, сюрпризы – все это бередит наше воображение в предпраздничные дни.
Люди в предвкушении новогодних праздников из боязни остаться на долгий срок без медицинской помощи начинают заранее «придумывать» себе болезни: у многих женщин обостряются старые «болячки», появляются кровотечения, усиливаются боли и пр.
Такая история произошла в канун Нового года и в моей «Школе женского здоровья». Я попрощалась с участниками вебинаров до следующего года, ответила на последние вопросы на форумах и уже собиралась 31 декабря открыть бутылочку шампанского, как ко мне на срочную консультацию по скайпу записалась женщина. Бутылочку пришлось отставить в сторону и выслушать историю этой дамы…
Ее звали Антонина. Ей было 42 года. Она наблюдалась у гинеколога по поводу миомы матки уже несколько лет. По данным УЗИ, которое мне выслала женщина, имелся отдельный субсерозный узел диаметром 6 см.
Антонина жаловалась на резкие боли внизу живота и сухость во рту. Ей было тяжело говорить. Я попросила померить температуру тела. Она оказалась повышенной – 38,5̊С.
Картина была ясна: произошел перекрут узла, либо в нем нарушилось питание. Вероятнее всего, у Антонины уже развился пельвиоперитонит. Я сообщила, что ей необходимо ехать в больницу.
Женщина еще недооценивала своего состояния и попросила отложить вызов скорой помощи на сутки. Антонине хотелось провести Новый год со своей семьей. Но время терять было нельзя! Я объяснила, что в тот момент, пока мы мило общаемся по скайпу, в ее животе разворачивается целая катастрофа, последствия которой могут быть печальными.
Женщина быстро собрала вещи и вызвала скорую помощь. Операцию ей сделали за час до нового года. А первого января она мне сообщила, что чувствует себя великолепно!
Учитывая такую потенциальную опасность, наличие отдельного субсерозного узла «на ножке» считается показанием к оперативному лечению в плановом порядке.
О том, как своевременно обнаружить миому матки и подобрать правильное лечение, мы и поговорим дальше.