Методы психотерапии. Как лечить страхи и детскую психосоматику - читать онлайн

Как определить нервический характер болезни?

Психосоматическими заболеваниями называются болезни, причина которых лежит в психике человека. Каждый год их список сокращается, так как академическая медицина не стоит на месте, но истерические и конверсионные заболевания, функциональные расстройства, а также психосоматозы остаются проблемой, которую пока можно разрешить только средствами психотерапии. При этом не стоит забывать, что заболевания, которые традиционно относят к психосоматическим, могут быть и физического происхождения.

Например, гипертония может быть результатом внутреннего напряжения, которое препятствует нормальному гормональному процессу. Те же симптомы могут быть вызваны ожирением, недосыпом или болезнью сердца. Причем границы нет. Даже если развитие болезни было запущено психологическими факторами, на более поздних стадиях она может носить уже соматический характер и требовать сугубо медицинского вмешательства. Например, язва желудка может развиться на фоне стресса, однако психокоррекция устранит только источник/первопричину, а лечить болезнь придется физически.

По существу, мы располагаем всего двумя критериями определения психосоматики.

1. Заключение врача. Как бы пациент не был уверен, что источник его проблемы – голова, его надо направить на осмотр к врачу общей практики. Во-первых, походы больных людей по психологам часто являются психологической защитой. Они боятся реальности, и хотят верить в то, что делают все для лечения болезни. Во-вторых, размытость границ между «психо» и «сома» требует от врачевателя быть начеку. Те же панические атаки могут быть следствием опухоли мозга. Это значит, что даже справка от терапевта должна рассматриваться с известной придирчивостью. Лучше настоять на полноценном обследовании, чем рисковать репутацией.

2. Устойчивость в проявлении симптома. В одних и тех же условиях он всегда должен обнаруживать себя. Например, пациент заявляет, что кожные высыпания у него появляются только в моменты стресса. Если это и правда так, то это знак того, что болезнь носит психологический характер. А вот если пациент жалуется на случайный или сезонный характер обострений, то велика вероятность, что заболевание обусловлено физически.

Оба критерия, конечно, не исключают вероятность того, что выявленный недуг носит умственный характер. Всегда надо помнить про врачебные ошибки, недиагностируемые или редкие заболевания. А иногда врачи не обращают внимания на симптоматику, которая носит «будничный» характер. Например, множественность симптомов вегетососудистой дистонии привела к тому, что это заболевание было исключено из списка диагнозов, но ВСД проявляет себя как раз чрезмерной реакцией на стресс.

В современной психосоматике выделяют две основные причины возникновения заболеваний: вегетативное приспособление и этический конфликт.

Идея приспособления рассматривает расстройство как феномен мышечной памяти, формируемый в результате научения. Ее первооткрывателем можно считать И.П. Павлова и его последователей. Павлов показал возможность обуславливания некоторых физиологических реакций за счет их ассоциации с любым нейтральным раздражителем. В результате звук звонка или яркий свет приобретает для подопытных животных статус стимула для выделения слюны. Картамышев, один из учеников Павлова, показал пример образования условных рефлексов на кожных высыпаниях человека. Приложение этой теории к практике проецирует представления, согласно которым симптом образуется на протяжении всей жизни человека сначала как потенциал в составе множества подобных, но проявляет себя только будучи востребованным – в результате неоднократного повторения ситуации, в которой эта реакция становится актуальной, потому что приносит удовлетворение. Так, на уровне вегетативной нервной системы человека формируется условный рефлекс, который в процессе приспособления к окружающей среде ставится либо психосоматическим расстройством, либо особенностью характера. Психосоматическое расстройство чаще всего выглядит как рефлекторный атавизм, который реагирует на условия, уже переставшие восприниматься как угроза или проблема. Например, у младенцев наиболее частым стрессором является расставание с родителями. Вполне может случиться так, что момент аллергической реакции совпадет по времени с возвращением родителей, которые, видя раздражение на коже ребенка, оказывают ему усиленное внимание. В следующий раз аллергия может появиться как мечта о возвращении родителей. Таким образом, расставание закрепляется как стимул для аллергической реакции, которая к зрелому возрасту может стать рефлексом на один и тот же образ особых ощущений, связанных с любой ситуацией расставания.

Идея конфликта основана на противоречии между поведением человека и его внутренним нравственным законом. Согласно теории стресса Ганса Селье болезнь наступает в результате накопления эмоционального напряжения при отсутствии возможности его сбросить. Например, крысы, переживавшие длительный стресс, умирали от различных соматических заболеваний: начиная от язв, которыми покрывался их желудок, и заканчивая разрывами сердца и даже онкологическими заболеваниями. Иными словами, психодинамическая теория предполагает возникновение болезни в ситуации, где мы испытываем крайнее напряжение и не можем дать ему выход. В отличие от крыс у человека возникновение такой ситуации связано с его поведением, которое противоречит его же представлениям о том, каким оно должно быть на самом деле. В обычной ситуации человек подгоняет свои действия под имеющиеся этические установки, но, когда такой возможности нет и нет возможности отказаться от этих действий, начинает накапливаться стресс, признаком которого может быть невротизация со всеми ее признаками: повышенным потоотделением, одышкой и т. д. Эту картину мы наблюдаем у людей, которые склонны сдерживать свои чувства из-за запрета, усвоенного в детстве. В таких случаях невозможность выражать, например, агрессию ведет к тому, что человек не отстаивает себя и социально пассивен. Это не значит, что чувства обиды и гнева ему не знакомы. Они такие же, как у всех, но не находят себе выражения (как правило, это действия, направленные на защиту своих интересов, когда человек настаивает на своей позиции), поэтому необходимого выброса гормонов не происходит. Нарастающее напряжение приводит к гипертонии и спазмам, что чаще всего проявляется как проблемы с желудком и в сексуальной сфере.

Психоанализ рассматривает психодинамическую ситуацию как способ справиться со стрессом за счет примитивных форм защиты типа соматизации или диссоциации (когда «не работают» высшие – проекция, рационализация и т. д.).

Стратегии лечения

Механизм лечения психосоматических заболеваний состоит из эмоционального выражения стрессоров с последующим осмыслением случившегося. В случае психосоматики по типу научения мы стремимся к угасанию условного рефлекса, опираясь на триггеры, вызывающие симптом. Грубо говоря, мы заставляем пациента испытывать патологические переживания до тех пор, пока они не закончатся. И если окружающая действительность не дублирует обстоятельства, которые породили симптом, он больше не вернется.

В случае психосоматики по типу этического конфликта отреагирование позволит пациенту сбросить эмоциональное напряжение, после чего он должен научиться находить выход стрессу не через вегетативный тонус, а посредством культурной экспрессии. В этой ситуации главная задача терапевта состоит в том, чтобы дать пациенту язык, которым он сможет выражать свою эмоцию в обход тела. Эти образы могут не иметь отношения к реальности, главное, чтобы они помогали пациенту встречаться со своими чувствами и адекватно выражать их. Чем «полнее» это будет у него получаться, тем быстрее угаснет соматическая реакция.

Во всех случаях психосоматики стратегия лечения вырабатывается примерно по одной и той же схеме. Если пациент проходит с готовой информацией об источнике расстройства, то нашей задачей может стать простое перепроживание травматического сюжета. В этой ситуации главное – обеспечить максимальное эмоциональное вовлечение пациента в кризисное воспоминание. Результатом должно стать отреагирование, которое достигается любыми доступными средствами, начиная от драматизации, когда мы провоцируем эмоциональную вспышку, заканчивая образной медитацией. В случае если пациент не знает истоков своего заболевания, надо собирать информацию посредством таблицы, которую он должен заполнить. С учетом полученных сведений (пациент, описывая собственную биографию, может, например, испытать эмоциональное напряжение, указывающее на травматическое событие) вы определяете симптом, по которому регрессируете в болезненное воспоминание, чтобы исследовать момент его появления. После этого терапия протекает по тому же сценарию, что описан выше. Надо помочь пациенту выразить свои переживания, а потом проверить наличие симптома. Если он исчез, то работу можно считать успешной.

Эмоциональная карта пациента

Жизнь каждого из нас можно представить в виде эмоциональной карты – последовательности пиковых переживаний, из которых два-три запредельных, а остальные – просто сильные впечатления. Если первые воплотились в поступки, определившие вашу жизнь, то вторые стали жестами – действиями, направленными вовне. Ни в коем случае речь не идет о том, что вы позируете – как правило, оба вида поведения реализуются неосознанно.

Поступками мы называем действия на кризисном уровне выживания, когда ваш организм выбирает между «замри», «беги» и «нападай». Жесты – это обыденный уровень выживания, связанный с вашим «местом в стае», когда ваши действия ориентированы на внешний эффект (даже если вы об этом и не догадываетесь). Оказывается, ваше существо помимо вашей воли озабочено своим местом в сообществе. Это место должно соответствовать вашим возможностям и отвечать общественным потребностям. Повторяю: это «думает» ваш организм вне зависимости от того, к какой партии вы принадлежите, чего хотите по жизни и в каком веке живете.

На эмоциональной карте всегда можно найти темные пятна. У кого-то их больше, у кого-то меньше, но они есть всегда. Это те моменты жизни, когда эмоциональный импульс был, а поступка или жеста не случилось. Энергия осталась не утилизированной, превратившись в мину замедленного действия. В психологии такого рода воспоминания называются психотравмами, потому что это и есть те мины, которые дождались своего часа. Он, как правило, настает, когда складывается похожая ситуация в схожих обстоятельствах. Наше тело это улавливает, и мина «взрывается». Вы потеете, у вас перехватывает дыхание, возможно жжение в груди и т. д. На уровне поведения вам хочется замереть, бежать или нападать, хотя окружающая вас ситуация ничего подобного не предполагает. Просто ваше существо на автомате отрабатывает импульс, включившийся на триггер. Триггером мы называем элемент, который ваше существо запомнило еще в той – самой первой – ситуации и ошибочно принимает за реальный признак опасности. Задача психотерапевта – устранить эту «неисправность».

Прежде чем вы начнете, надо найти общий язык с обладателем «больного существа» – вашим пациентом. Дело в том, что «починить» себя он может только сам. Для этого и существует профессия психотерапевта, чтобы вразумить, обучить страдальца, как это сделать. Как привести свое существо в порядок.

Термин «существо» в делах духовных (читай – психических) понятие ключевое. Наше с вами существо – это то, что видят окружающие люди. Иными словами, существовать возможно только будучи отраженным в глазах окружающих. Если поселить человека на необитаемый остров, его существование закончено, хотя жизнь продолжается. Те, кто говорят, «это не жизнь, а существование», как раз обращают внимание на обратную ситуацию: ты есть, тебя люди знают, а что толку? Материально-денежного наполнения нет.

Русское «существо» в западной науке описано как подсознание, инстинктивная сфера и т. д.

Итак, эмоциональная карта пациента – это то, что надо получить в первую очередь. Процесс ее составления подразумевает предварительное осознание пациентом самой проблемы. Это достигается выговариванием. Он должен найти слова, чтобы обозначить то, что он до сих пор воспринимал неосознанно. Это большой труд, и психотерапевт должен его облегчить. Предложите вашему подопечному в самом первом приближении просто обозначить, что ему мешает жить. Без деталей. Например: «Покрываюсь красными пятнами и задыхаюсь, когда взлетает самолет, люди смотрят». Воспринятый импульс и реакция на него – именно так должна выглядеть первичная формула расстройства. Главный признак – оно должно создавать проблему в быту или на работе. Если конфликта с порядками человеческого общежития нет, нет и показаний для психотерапии.

Узнав главное (неадекватное поведение существа пациента), вы сосредоточиваетесь на триггере – спусковом крючке всякого расстройства. Надо установить, на что именно реагировало существо вашего пациента. Какой элемент окружающей действительности погрузил его в паническую атаку или в приступ аллергии? Запах? Изгиб линии? Цвет? Фактура поверхности на ощупь? Привкус? Звук? Вне зависимости о того, пыльца ли это растения или шум самолетного двигателя, пациент обязан как можно точнее описать триггер своими словами.

Когда явление становится вещью, то есть «тем, что названо», его можно использовать. Поэтому ту же процедуру надо совершить с мыслями, чувствами и ощущениями, какие возникают в момент реакции на обнаруженный триггер.

Какие слова и фразы составляют «поток сознания» в моменте? Что является доминантой? Какие при этом ощущения в теле? Теснит? Покалывает? Жжет? Где, в каком месте? Как меняется дыхание во время психосоматического приступа? Сказать «оно неровное» – ничего не сказать. Существует 16 типов и видов возбужденной вентиляции легких, но нам надо уловить именно тот образ и ритм дыхания, который соответствует «оригиналу».

Все составляющие психосоматического приступа нам нужны, чтобы использовать их для его провокации методом имитации. Только войдя в это состояние, пациент открывает своему врачевателю возможность для терапии. Поэтому при подготовке сеанса это самое главное.

Если пациент не располагает вышеописанной информацией, он должен придумать, как попасть в приступ, чтобы запомнить и записать все его особенности: что происходит в голове, в теле, в душе.

Осмысление иррациональных переживаний имеет значение и для выхода на терапевтический уровень понимания расстройства. Ведь найти нужную пуговицу в коробке можно только при одном условии: если в голове есть точный образ той, которая требуется. Так и здесь. Осознав, как проявляет себя недуг, пациент получает возможность сравнивать эти переживания с другими, чтобы таким образом найти всю сеть однотипных воспоминаний. Это те моменты жизни, когда ты испытывал точно такие же чувства и мысли. Все вместе они образуют собой единую систему – психическое новообразование. Существует мнение, что это защитное приспособление, которое со временем вырабатывает существо пациента. Его логика не всегда совпадает с логикой нашего разума. Оттого и конфликт.

По теории классиков психологии всякое расстройство – это явление новой личности, поведение которой обнаруживает себя во время панических атак, фобических приступов и т. д. В старину говорили «бес вселился». Наши предки верили, что душевные расстройства имеют не внутреннее (как мы думаем сегодня), а внешнее происхождение. Бес – это неупокоенная душа, которая после смерти своего существа ищет новое пристанище, подселяясь в наиболее родственные души. Ученые считают, что расстройство – это результат диссоциации, расслоения личности. Учитывая, что само понятие личности недалеко ушло от понятия души, лучше ориентироваться на мир представлений пациента. Если он считает, что бес вселился, значит, занимаемся экзорцизмом. Если он представляет процесс как расслоение личности, значит, обращаемся к терминологии Фрейда.

Как бы там ни было, эмоциональная карта – это план местности, на который нанесены вспышки эмоций, поделившие жизнь пациента на до и после, а также однотипные по дыханию и мыслям переживания в предыдущие или последующие времена. Располагая таким документом, мы можем позволить себе сказать с уверенностью: предмет психокоррекции установлен.

Самодиагностика. Таблица страхов и фобий

Шаг 1.

Последовательность заполнения таблицы

1. Определить проблему по ряду критериев.

✓ Проблемой может выступать значимое поведение (прокрастинация, агрессивное поведение) или состояние/эмоция (обида, страх, вина), которые не получается контролировать волей и которые либо препятствуют, либо ухудшают реализацию тех или иных действий и достижения целей.

✓ Мысли о стрессовой ситуации (например, воспоминание о расставании или мысли о неудачах) или отдельные триггеры (например, кто-то посмеялся) вызывают эмоциональный отклик.

✓ Проблемой не могут выступать внешние обстоятельства (например, «Кто-то въехал в мою машину») или поведение и эмоции других людей (например, «Моя девушка меня не понимает», «Хочу, чтобы мама перестала курить»). В случае подобных проблем более правильно описать свою эмоциональную реакцию на подобные обстоятельства (например, «Чувствую разочарование, когда мама начинает курить»).

2. Определите, к какому столбцу относится ваша проблема. Чаще всего это будет либо «поведение», либо «эмоция и дыхание». Заполните данный столбец и далее заполняйте остальные столбцы в таблице, начиная с более очевидных.

3. Заполнение столбца «Ситуация».

✓ Опишите ситуацию, в которой проявилось нежелательное чувство или поведение без интерпретаций, а в терминах «вижу», «слышу», «чувствую».

✓ Можете описать, что предшествовало проблемной ситуации (например, «Поругался с женой после того, как начальник сделал на работе выговор»).

✓ Опишите, что еще могло бы повлиять на ваше поведение (например, «Поругался с женой, потому что весь месяц испытывал стресс от болезни/кредитов/проблем на работе» или «Весь день выполнял неприятную работу»).

4. Заполнение столбца «Мысли».

✓ Опишите, что первое пришло вам в голову в данной ситуации.

✓ Если мысли являются простой констатацией факта, то разверните его в отношение, задав себе вопрос «Что это значит для меня?» Например, если ваша мысль «Мы поругались с женой и это плохо», то разверните ее, например: «Мы поругались с женой, а это значит, что она уйдет от меня / я навсегда останусь один» и т. д.

✓ Важны мысли, вызывающие эмоциональный отклик.

5. Заполнение столбца «Эмоции, ощущения и дыхание».

✓ Описывайте свое состояние в проблемной ситуации в модальностях: чувства (эмоция), ощущаю (ощущение в теле), дыхание (поверхностное/сжатое и т. д.).

✓ Ощущение в теле может быть описано непосредственно как ощущение (давит в сердце), а может быть представлено в виде метафоры («черная слизь обволакивает горло»).

✓ Если у вас есть сложности с определением чувств, задайте себе вопросы: «Что бы в этой ситуации чувствовал другой человек? Похоже ли это на то, что чувствую я?», «На какую эмоцию похоже это ощущение в теле / поведение?», «Что в таких ситуациях обычно чувствуют люди?», «Когда человек так думает, что он обычно испытывает?», «Что в похожих ситуациях я чувствовал раньше?», «Есть ли более яркие ситуации, где уже проявляется конкретное чувство?»

6. Заполнение столбца «Поведение».

✓ Опишите свое поведение в терминах конкретных действий (кричу/отстраняюсь/заикаюсь/избегаю).

✓ Отсутствие действий тоже может выступать действием: например, замирание.

✓ Если вашим поведением выступают мысли по поводу мыслей (например, «Корю себя за то, что так подумал о родителях»), то тогда первичные мысли стоит занести как ситуацию в новую таблицу, а вторичные уже как мысли по поводу них (то же самое касается и мыслей по поводу эмоций).

7. Если не хватает материала для ответов на вопросы, особенно насчет эмоций, то стоит попасть в стрессовую ситуацию или смоделировать ее и дозаполнить таблицу.

8. Ситуации можно классифицировать по уровню стресса.

Шаг 2

На этом шаге происходит самоанализ с позиции психической травмы.

1. Столбец «Ситуация». Задача – определить общую тематику и эмоциональные триггеры. Их можно определять, исходя из ряда ситуаций. Например, если в одной ситуации вас отвергла девушка, а в другой – друг, то можно описать эти ситуации как ситуации отвержения.

2. Столбец «Мысли». Опишите, что объединяет мысли из различных схожих ситуаций, задайте к ним углубляющие вопросы.

3. Столбцы «Эмоции» и «Поведение» заполняются по аналогии. Старайтесь выделить основную тему поведения, например «избегание», «агрессия» и др.

4. Найдите аналогичную ситуацию в прошлом. Для этого можно задать себе следующие вопросы.

✓ В каких ситуациях я испытывал схожие чувства в прошлом?

✓ Какие ситуации в прошлом были похожи «по теме» (оценка/отвержение/беспомощность)?

✓ В каких ситуациях в прошлом я проявлял схожее поведение (агрессировал/заискивал/избегал)?

5. Заполните остальные столбцы, исходя из аналогии между текущими ситуациями и прошлыми травмами.

Как составляется эмоциональная карта пациента?

Разберем на примере. Мужчина 30 лет. Его запросы: «Не могу подойти к незнакомой девушке», «Непродуктивен на работе из-за избыточного перфекционизма» и «Не умею говорить нет».

Однако при детальном разборе выяснилось, что он вполне способен обратиться к незнакомой девушке и познакомиться с ней, но только когда этому благоприятствует ситуация: на публичных мероприятиях или через посредничество. На улице он это делать пасует. При этом возникают разные мысли типа «Не хватает дерзости», «Это на самом деле бравада, и меня могут раскусить», «Будет от ворот поворот». А в теле чувствует напряжение в груди и голове, дыхание становится затрудненным. В результате он не хочет рисковать и корит себя.

Расследование непродуктивной траты времени и перфекционизма на работе (то есть стремления к идеалу, когда второстепенное становится не менее важным, чем основное) показало, что тут тоже слова не соответствуют реальности. Оказалось, напряжение в груди, сжатое дыхание и повышенную потливость он испытывал, когда проигрывал тендер. При этом возникали мысли, что он неудачник, живет под чью-то диктовку и сам ни на что повлиять не может. Когда это происходило, он старался заглушить чувство вины первой попавшейся под руку работой, в том числе бессмысленной, которую делал тщательно, затрачивая много времени, что он и называл перфекционизмом.

Третья проблема, касающаяся ситуаций, когда надо было говорить нет, оказалась рефлексией на поведение тех, кто реагировал на отказ. Как правило, это касалось родни и сослуживцев. Они огорчались, отдаляясь, а он корил себя: «Нельзя так поступать», «Я не прав». На соматическом уровне это проявлялось резью в глазах, схожей со слезливостью, и стремлением уединиться.

Всю полученную информацию мы раскладываем по полочкам: сюжет, мысли, ощущения, действие.

Какие выводы мы делаем? Первое: страх потерпеть неудачу в момент уличного знакомства не выглядит психосоматическим нарушением. Мы имеем культурный запрет (джентльмен не может обращаться к даме, не будучи представлен), нарушение которого сопряжено с естественными для такого рода случаев сомнениями. Дерзость – это черта характера, которой обладают далеко не все. Таким образом, у нас остается два поведенческих момента, объединенных негативной самооценкой пациента и схожими телесными реакциями.

Второе: установив эту закономерность, мы должны проверить: не испытывал ли наш пациент похожее напряжение в груди и такое же затрудненное дыхание в других ситуациях?

Оказалось, испытывал! Все началось еще в первый год его жизни, когда мама из-за работы предоставила заботу о ребенке его бабушке. Та не смогла заменить маму, и у мальчика впервые появилось ощущение одиночества, ненужности.

Затем, в семилетнем возрасте, он на полгода выпадал из учебного процесса из-за сломанной ноги. Его перевели в другой класс, где ему никто был не рад. Он повторно почувствовал себя отверженным.