Ожирение
Это заболевание характеризуется избыточным отложением жировой ткани в подкожной клетчатке и других тканях организма. Ожирение развивается на фоне нарушения обмена веществ. Как правило, оно возникает у лиц старше 40 лет и чаще у женщин, чем у мужчин, хотя за последнее время число больных ожирением возросло и среди более молодых людей, и даже среди школьников. Это заболевание является наиболее распространенным среди болезней, связанных с нарушением обмена веществ.
Рост числа страдающих ожирением можно объяснить условиями современного образа жизни. Это и сниженная мышечная активность (малоподвижный образ жизни и пр.), и некачественные продукты питания, и нарушение режима питания (обильная еда перед сном), избыточное и несбалансированное питание (преобладание жирной и углеводистой пищи, а также высококалорийных продуктов – шоколада, конфет, пирожных и т. п.), и стрессы. По мнению некоторых психологов, именно стрессы способствуют стремительному увеличению веса у отдельных людей, для которых сам процесс поглощения пищи и повышение аппетита являются своего рода защитной реакцией на стрессы.
Злоупотребление высококалорийной, углеводистой и жирной пищей приводит к повышенному образованию и отложению жиров в организме и, как следствие, к развитию ожирения.
Медицинские наблюдения показали, что рост количества больных ожирением отмечается в особенности после войны и связанных с нею лишений. Последние статистические данные указывают на развитие ожирения преимущественно у материально обеспеченных людей, у которых развита привычка к чрезмерному потреблению высококалорийных продуктов и отсутствует в большинстве случаев должная физическая нагрузка.
К так называемой группе риска можно отнести и работников пищевой промышленности и пищеблока. Это повара, дегустаторы, мастера кондитерских или колбасных производств и т. д. К этой же группе относятся люди, занимающиеся сидячей работой.
Довольно часто больные, впрочем, как и врачи, недооценивают серьезность заболевания. Большинство людей, страдающих ожирением, начинают серьезно относиться к своему состоянию лишь после того, как замечают неприятные симптомы, свойственные уже запущенной форме ожирения. В результате подобного халатного отношения к собственному здоровью развиваются труднообратимые нарушения в организме, которые нередко ведут в дальнейшем к инвалидности.
При стабильном ожирении и умеренном избытке веса больные долгое время остаются достаточно энергичными, подвижными и работоспособными. Если же ожирение развивается довольно быстро, то больной стремительно утрачивает работоспособность, в итоге приобретая раннюю инвалидность. Прогрессирующее ожирение провоцирует преждевременное старение организма: рано появляются и развиваются атеросклероз, сердечно-сосудистые заболевания, болезни печени, может возникнуть сахарный диабет и прочие серьезные заболевания. По данным медицинских исследований, ранняя смертность наблюдается чаще у тучных людей, чем у людей с нормальным весом. Средняя продолжительность жизни при ожирении сокращается примерно на 7 лет. Смертность у больных ожирением в связи с другими заболевания на 50% выше, чем у людей с нормальной комплекцией (табл. 1).
Игнорировать возникновение заболевания и его развитие даже в незначительной степени нельзя. В настоящее время достаточно широко пропагандируется правильное питание, распространяются научно-популярные сведения о нормах рационального питания для любой возрастной категории с учетом физических нагрузок и в зависимости от прочих особенностей состояния больного.
Этиология и патогенез
Основное место в этиологии ожирения занимает нарушение энергетического баланса, когда существует несоответствие между энергетическими поступлениями в организм и их затратами. Нарушение регуляторных механизмов жирового обмена может возникнуть в любом отделе регуляторного аппарата – центральной или вегетативной нервной системе, в жировой клетчатке, где протекает интенсивный тканевый обмен, и пр. Это явление развивается вследствие беспорядочного избыточного питания, инфекций, травм, интоксикаций, эндокринных расстройств и др. Чаще всего ожирение возникает в результате переедания.
Немалую роль играет наследственно-конституциональная предрасположенность, а также пониженная физическая активность, возрастные, половые и профессиональные факторы. У родителей и близких родственников 50% больных ожирением отмечается тучность.
Недостаток физической активности является второстепенным фактором, хотя его часто считают первостепенным. Женщины страдают ожирением в два раза чаще, чем мужчины, что связано с особенностями работы организма.
Ожирение может возникнуть в результате некоторых физиологических состояний – таких, как беременность, лактация и климакс.
Выделяют самостоятельную этиологическую форму ожирения и форму, являющуюся симптомом заболеваний центральной нервной или эндокринной систем.
Ожирение относится к гипоталамо-гипофизарным заболеваниям. Ведущее значение в патогенезе этого заболевания отводится нарушениям в работе гипоталамуса, которые могут быть выражены в той или иной степени. Эти нарушения и обуславливают изменение поведенческих реакций, в частности работы пищеварительного тракта, и вызывают гормональные нарушения.
Отмечается повышенная активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что выражено в увеличении секреции АКТГ (адренокортикотропного гормона), скорости продукции кортизола (ускорен его метаболизм). Вместе с тем снижается секреция соматотропного гормона, который обладает липолитическим действием; нарушается секреция гонадотропинов и половых стероидов, метаболизм тиреоидных гормонов и чувствительность периферических тканей к ним. Один из характерных признаков развития ожирения – гиперинсулинемия, при которой снижается эффективность действия инсулина.
Избыточное отложение жировой клетчатки в ткани различных органов вызывает нарушение их функций. В большей степени страдают сердечно-сосудистая, дыхательная и опорно-двигательная системы, печень и кожа.
Выделяют алиментарные, конституциональные, церебральные и эндокринные формы ожирения. Алиментарные и конституциональные формы встречаются среди родственников, часто у членов одной семьи.
Они развиваются в результате систематического переедания, нарушения режима питания, при отсутствии должной физической нагрузки с учетом наследственного фактора. Более половины (55–60%) всех случаев ожирения среди взрослых относится именно к этой форме.
Церебральные (нервные) формы ожирения раньше диагностировались довольно редко, однако в настоящее время такой формой ожирения страдает около 20% всех больных. Церебральное ожирение возникает в связи с нарушением функций гипоталамуса и имеет ряд клинических особенностей.
Эндокринные формы ожирения среди взрослых людей, страдающих этим заболеванием, наблюдаются крайне редко и в два раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. В данном случае ожирение является одним из симптомов первичной патологии эндокринных желез: гиперкортицизма, гипогонадизма и гипотиреоза.
Следует отметить, что при всех формах ожирения наблюдаются нарушения работы гипоталамуса, выраженные в той или иной степени. Они могут возникнуть как первичный фактор или развиться в процессе заболевания.
В детском и подростковом возрасте ожирение встречается крайне редко и носит характер вторичного заболевания – развивается в результате заболевания нервно-эндокринной системы.
Клиническая картина
Ожирение делят на общее и местное (липоматоз). Общий признак для всех форм ожирения – избыточная масса тела. Для характеристики ожирения используются показатели веса больного и особенности течения заболевания. Различают четыре степени ожирения и две стадии заболевания – прогрессирующую, слабо прогрессирующую или непрогрессирующую (стабильную). 1-я степень ожирения характеризуется избыточным весом до 30% (по сравнению с максимально нормальным весом для данной возрастной категории); 2-я степень – 30–50%, 3-я степень – 50–100%; 4-я степень – выше 100%.
Прогрессирующая форма ожирения характеризуется быстрым увеличением веса: более 2–3 кг в месяц. При стабильной форме ожирения 1-й и 2-й степени работоспособность и поведение больного не изменяются (это в основном относится к лицам молодого и среднего возраста). Отмечается даже повышенная энергичность и хороший жизненный тонус. Специальное лечение в этом случае не применяется. Однако больным необходимо следить за своим весом, чтобы в дальнейшем избежать нежелательных последствий.
Степень ожирения можно оценить по индексу массы тела, используя следующую формулу: масса тела (кг) : рост (м)2. Нормой является индекс массы, равный 20–24,9. При 1-й степени ожирения индекс массы будет составлять 25–29,9, при 2-й – 30–40, при 3-й – выше 40.
Как правило, страдающие ожирением 1–2-й степени никаких жалоб не высказывают, но при более массивном ожирении появляются следующие симптомы:
– слабость;
– сонливость;
– пониженное настроение, иногда нервозность и раздражительность;
– тошнота, горечь во рту;
– одышка;
– отеки нижних конечностей;
– боль в суставах, позвоночнике.
При церебральном ожирении наблюдается повышенный аппетит, особенно во второй половине дня, ночью часто возникает острое чувство голода, мучает жажда. У женщин отмечаются различные нарушения менструального цикла, часто развивается бесплодие, гирсутизм. У мужчин понижается потенция.
Диагностирование
При наружном осмотре больных наблюдаются трофические дефекты кожи, мелкие розовые стрии на бедрах, животе, плечах, подмышечных впадинах, гиперпигментация шеи, локтей, а также мест трения. Однако внешний вид больного не всегда может обеспечить правильную постановку диагноза, особенно на ранней стадии развития заболевания. В то же время некоторые патологические состояния (лимфостаз, отеки и т. п.) могут дать ложные представления о состоянии больного и симулировать ожирение. Симптомы, характерные для ожирения, могут служить лишь косвенным показателем для постановки диагноза.
При диагностировании учитываются многие факторы, в том числе и семейно-наследственные, а также половая принадлежность, возраст, профессия, режим питания и образ жизни. Важное место отводится «пищевому анамнезу» – это любимые блюда больного, его режим питания, привычное переедание, еда ночью и пр.
Объективное обследование, включающее внешний осмотр больного, учитывает особенности распределения жировой клетчатки (верхнее, среднее, нижнее, диффузное ожирение), рост, длину туловища, конечностей, объем живота и груди. Наиболее объективным показателем ожирения является вес тела. Для учета избыточного веса используются весоростовые показатели, составленные Броком, Брейтманом, Ноорденом и Одером, а также весоростообъемные показатели Борнгардта. Эти показатели рассчитаны на возраст 25–30 лет. Они характерны для человека с нормостенической конституцией и нормальным (средним) развитием мускулатуры (табл. 2 и 3).
При определении веса надо учитывать особенности конституции: для астеников цифры весовых категорий следует понизить на 2–3%, для гиперстеников увеличить на 1–2%. Правильный расчет массы тела ведется с учетом типов телосложения (табл. 4).
Выделяют три основных типа телосложения:
1. Астенический (тонкокостный).
2. Нормостенический (нормокостный).
3. Гиперстенический (ширококостный).
Данная классификация разработана Черноруцким и широко используется в медицине. Встречается также смешанный тип телосложения.
Тонкокостный тип характеризуется следующими внешними признаками: длинные и тонкие ноги, руки и шея, узкое лицо и плечи, достаточно узкая и плоская грудная клетка. Мышцы развиты сравнительно слабо, у женщин маленький бюст, общий вес небольшой.
Ширококостный тип имеет свои отличительные признаки: широкие и тяжелые кости, широкая грудная клетка, у женщин широкие бедра, лицо округлое, шея короткая. Люди данного типа особенно склонны к полноте, большинство из них имеют лишний вес или страдают ожирением.
Нормокостный тип характеризуется такими признаками, как пропорциональное телосложение, размеры костей по длине и ширине занимают среднее положение между названными выше типами.
Определить тип телосложения можно по окружности запястья. У людей нормокостного типа при росте 160–175 см окружность запястья составляет 16–18 см; к тонкокостному типу – с окружностью запястья менее 16 см; к ширококостному – более 18,5 см.
В том случае, если фактическая масса тела превышает норму, положенную каждому типу, на 10%, значит, у человека развивается ожирение.
Наиболее распространенные виды жировых отложений:
– женоподобный, по типу груши; характеризуется узкой грудной клеткой, тонкой талией и полными бедрами и тазом;
– мужеподобный, по типу яблока; характеризуется наличием существенных жировых отложений в области плеч, грудной клетки и живота, конечности остаются тонкими по сравнению с верхней частью туловища;
– промежуточный; люди, относящиеся в данному виду, страдают обычно поверхностным целлюлитом, распространенным равномерно по всему телу.
Для диагностики ожирения используются следующие клинико-лабораторные исследования:
1. Определяется основной и газовый обмены (их показатели находятся в тесной связи с процессами общего питания больного).
2. Выясняется состояние щитовидной железы и возможные отклонения в ее работе. Используется метод радиоиндикации: у страдающих ожирением (почти у 86%) показатель радиоиндикации умеренно снижен.
3. Выявляются биохимические сдвиги. У больных наблюдаются существенные нарушения углеводного и жирового обменов. Нарушение углеводного обмена выражено в повышенной толерантности к углеводам и пониженной реактивности гликогеновых депо в печени и других тканях к различным раздражителям. Переход углеводов в жиры повышен, что наиболее ярко выражено во время прогрессирующего развития заболевания. Уровень нейтральных жиров в крови больных ожирением ненамного превышает норму (600–700 мг%). Уровень холестерина умеренно повышен, количество кетоновых тел не превышает верхнего предела нормы (9–11 мг% при ограничении углеводов). В отдельных случаях эти показатели более высокие, особенно в период проведения разгрузочных дней и в течение нескольких дней голодания. В данном случае у больных в моче даже появляется ацетон.
Иногда у больных наблюдается увеличение уровня мочевой кислоты в крови и моче, что бывает вызвано нарушением пуринового обмена.
Нарушается также водно-солевой обмен: процесс выведения воды и поваренной соли из организма затормаживается. Обмен воды во многом зависит от количества употребляемых углеводов: быстрее выводится вода при низкокалорийном питании с ограниченным количеством углеводистой пищи, а также при повышенном содержании в пище белка.
Нередко у больных ожирением отмечается повышенное артериальное давление. Электроэнцефало-графическое исследование больных с церебральным ожирением выявляет признаки поражения диэнцефальных структур мозга.
Во время дифференциальной диагностики церебрального ожирения и гиперкортицизма проводится малый дексаметазоновый тест, а также рентгенологическое исследование черепа и позвоночника.
Если больной жалуется на сильную жажду, сухость во рту, то определяется содержание сахара в крови натощак и в течение суток. В дальнейшем, в зависимости от показаний, проводится глюкозотолерантный тест.
Если отмечаются нарушения менструального цикла, проводится гинекологическое исследование: с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) обследуются органы малого таза, проводится измерение ректальной температуры, применяются также и другие тесты функциональной диагностики.
Возможные осложнения
Осложнения при ожирении могут развиться при запущенной форме заболевания и при наличии других болезней, которые способствуют ожирению. Осложненная форма ожирения сопровождается множественными нарушениями в работе органов и систем. Нередко развиваются функциональные нарушения центральной нервной системы: ослабевает память, возникают головокружения, больной испытывает сонливость и быстро утомляется, наблюдается сглаженность мимики. Больной довольно легко переходит в дремотное состояние. Исследования оптической адекватной хронаксии показывают сдвиг в сторону тормозных реакций. Биологическая активность коры снижена, в показаниях преобладают медленные колебания.
Взаимодействие процессов возбуждения и торможения в пищевых нервных центрах (в понимании Павлова) нарушено, что выражено в резком повышении аппетита, ведущем к перееданию. Высокая возбудимость нервных пищевых центров, провоцирующая аппетит, сопровождается ослаблением процессов торможения, при этом больной достаточно долго не может насытиться. Данные нарушения могут носить как первичный, так и вторичный (рефлекторный) характер. В определенных случаях повышение аппетита и полифагия бывают вызваны нарушением деятельности ядер гипоталамуса.
Достаточно часто у страдающих ожирением наблюдаются нарушения функций сердечно-сосудистой системы. Повышенное отложение жиров в области эпикарда и листков перикарда приводит к поражению сосудов и сердца. Очень часто отмечается смещение сердца, вызванное высоким стоянием диафрагмы. При прослушивании сердечные тоны звучат глухо, что говорит об изменениях в миокарде и увеличении слоя подкожной жировой клетчатки. Наблюдается склонность к брадикардии. При ожирении 3–4-й степени практически всегда имеет место нарушение периферического кровообращения, при этом минутный объем и скорость кровотока соответствуют нормам.
Показания электрокардиограммы свидетельствуют о снижении величины зубцов во всех отведениях почти у 35% больных. Самая распространенная форма поражения сердца при ожирении – дистрофические изменения миокарда. За этим следуют ранние атеросклеротические изменения. Во многих случаях ожирения, когда масса тела превышает норму в два раза, наблюдается смертность в результате сердечно-сосудистых заболеваний.