Психиатрическая помощь в Российской Федерации оказывается в соответствии с Законом РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 (ред. от 28 декабря 2013 г.) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Основной смысл Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее – Закон) состоит в стремлении сделать психиатрическую помощь максимально гуманной и демократичной, по возможности сблизить и даже уравнять ее в правовом отношении с другими видами медицинской помощи. Вместе с тем Закон исходит из того, что специфический характер психических расстройств делает необходимым и оправданным в некоторых случаях применение мер психиатрической помощи независимо и даже вопреки выраженному в данный момент желанию пациента. Показания к применению таких мер должны быть четко очерчены, круг пациентов максимально сужен, а сами меры строго регламентированы.
Закон направлен на решение четырех основных задач:
1. Защита прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь.
2. Защита лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе на основе психиатрического диагноза, а также фактов обращения за психиатрической помощью.
3. Защита общества от возможных опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами.
4. Защита врачей, медицинского персонала и иных специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, предоставлении им льгот как работникам, действующим в особо опасных, тяжелых условиях труда, а также обеспечение независимости врача-психиатра при принятии решений, связанных с оказанием психиатрической помощи.
Закон состоит из краткой преамбулы и 6 разделов, включающих 50 статей.
В первом разделе излагаются наиболее общие и принципиальные положения, касающиеся:
добровольности психиатрической помощи (ст. 4);
прав лиц, страдающих психическими расстройствами (ст. 5, 37);
понятия врачебной тайны и мер по ее сохранению при оказании психиатрической помощи (ст. 8, 9);
требования согласия на лечение и право на отказ от него (ст. 11, 12).
Во втором разделе освещены вопросы обеспечения психиатрической помощью, гарантированной всем гражданам РФ. Приводятся ее основные виды и меры по социальной защите лиц, страдающих психическими расстройствами, которые должны быть созданы государственными органами управления и органами местного самоуправления, определяются источники финансирования (ст. 16, 17).
В третьем разделе говорится о субъекте психиатрической помощи, в качестве которого могут выступать учреждения и лица, получившие на это специальное разрешение. Устанавливаются права и обязанности врача-психиатра, утверждается его независимость, подчеркивается, что в своей деятельности он должен руководствоваться врачебным долгом и ответственностью исключительно перед законом. Важным положением этого раздела является признание работы персонала, участвующего в оказании психиатрической помощи, деятельностью в особых условиях труда с предоставлением соответствующих привилегий и введения обязательного государственного страхования на случай причинения вреда их здоровью или смерти при исполнении служебных обязанностей.
Центральное место в Законе занимает четвертый раздел, посвященный отдельным видам психиатрической помощи и порядку ее оказания. В качестве основных видов психиатрической помощи в Законе предусмотрены:
психиатрическое освидетельствование (ст. 23–25);
лечение в психиатрическом стационаре (ст. 28, 29, 32–36);
амбулаторное лечение (ст. 26), включая и диспансерное наблюдение (ст. 27);
помещение в психоневрологическое учреждение для социального обеспечения и специального обучения (ст. 41–44).
В данном разделе детально регламентирован порядок оказания всех видов психиатрической помощи, в том числе в недобровольном порядке, а также права лиц, страдающих психическими расстройствами, и гарантии их обеспечения.
Разделы пятый и шестой посвящены соответственно обеспечению контроля и прокурорского надзора, а также порядку обжалования действий по оказанию психиатрической помощи. Наряду с прокурорским надзором и контролем со стороны суда, вышестоящих органов управления здравоохранением предусматривается и контроль со стороны общественных объединений за соблюдением прав и законных интересов граждан при оказании им психиатрической помощи.
Статья 4.
Добровольность обращения за психиатрической помощью
(1) Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица и при наличии его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом.
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(2) Несовершеннолетнему в возрасте до пятнадцати лет или больному наркоманией несовершеннолетнему в возрасте до шестнадцати лет психиатрическая помощь оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство одного из родителей или иного законного представителя, а лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, психиатрическая помощь оказывается при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство его законного представителя в порядке, установленном настоящим Законом.
(часть 2 в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(3) Лицо, обратившееся за оказанием психиатрической помощи, один из родителей или иной законный представитель лица, указанного в части второй настоящей статьи, имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, установленных настоящим Законом. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, осуществляет данное право в случае, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от медицинского вмешательства.
(часть 3 введена Федеральным законом от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
Комментарий к ст. 4
Часть 2 комментируемой статьи предусматривает общие положения об оказании психиатрической помощи тем лицам, обращение которых за психиатрической помощью или отказ от нее могут быть не приняты во внимание в связи с несовершеннолетием или признанной судом недееспособностью. Этот вопрос за них решают их законные представители. При этом предполагается, что законные представители действуют добровольно и в интересах представляемого лица.
Статья 11.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(1) Лечение лица, страдающего психическим расстройством, осуществляется при наличии в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья его информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи.
(часть 1 в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(2) Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации.
(3) Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего в возрасте до пятнадцати лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до шестнадцати лет дает один из родителей или иной законный представитель, в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, – его законный представитель после сообщения лицам, дающим информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, сведений, предусмотренных частью второй настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о даче информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство не позднее дня, следующего за днем указанного согласия.
(в ред. Федеральных законов от 6 апреля 2011 г. № 67-ФЗ; от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(4) Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров.
(в ред. Федерального закона от 21 июля 1998 г. № 117-ФЗ.)
(5) В отношении лиц, указанных в части четвертой настоящей статьи, применение для лечения психических расстройств хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, а также проведение испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий не допускаются.
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
Комментарий к ст. 11
1. Помимо добровольности необходимым условием получения согласия на лечение, как следует из ч. 2 настоящей статьи, является информирование пациента. В связи с этим согласие на лечение зачастую называют «информированным согласием», или «согласием после уведомления». Предоставление пациенту информации вменяется в обязанность врачу.
Сведения должны излагаться в доступной для пациента форме (т. е. с учетом его возраста, уровня образования, умственного развития), достаточно простым и понятным языком, не отягощенным специальной терминологией. Запись в медицинской документации (амбулаторной карте, истории болезни) о предоставленной пациенту информации имеет правовое значение и должна содержать конспективное изложение как сообщенных врачом сведений, так и реакции на них пациента.
2. Часть 1 настоящей статьи предусматривает, что согласие на лечение должно быть письменным, согласно форме, установленной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 20 декабря 2012 г. № 117н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства».
Правила, установленные частями 1, 2 и 3 настоящей статьи, распространяются на случаи проведения лечения как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
Статья 16.
Виды психиатрической помощи и социальной поддержки, гарантируемые государством
(в ред. Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ.)
(1) Государством гарантируются:
абзац утратил силу. – Федеральный закон от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ;
психиатрическая помощь при оказании первичной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
проведение медицинских экспертиз в соответствии с законодательством Российской Федерации;
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
социально-бытовая помощь и содействие в трудоустройстве лиц, страдающих психическими расстройствами;
решение вопросов опеки;
консультации по правовым вопросам и другие виды юридической помощи в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь, стационарных учреждениях социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами;
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
социально-бытовое устройство инвалидов и престарелых, страдающих психическими расстройствами, а также уход за ними;
получение образования инвалидами и несовершеннолетними, страдающими психическими расстройствами;
(в ред. Федерального закона от 2 июля 2013 г. № 185-ФЗ.)
психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах.
(2) Для обеспечения лиц, страдающих психическими расстройствами, психиатрической помощью и их социальной поддержки государство:
(в ред. Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ.)
создает все виды организаций, оказывающих психиатрическую помощь, по возможности по месту жительства пациентов;
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
организует оказание психиатрической помощи, предусмотренной частью первой настоящей статьи;
(абзац введен Федеральным законом от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
создает необходимые условия для получения образования несовершеннолетними, страдающими психическими расстройствами;
(в ред. Федерального закона от 2 июля 2013 г. № 185-ФЗ.)
создает лечебно-производственные предприятия для трудовой терапии, профессионального обучения и трудоустройства на этих предприятиях лиц, страдающих психическими расстройствами, включая инвалидов, а также специальные производства, цеха или участки с облегченными условиями труда для таких лиц;
(в ред. Федерального закона от 2 июля 2013 г. № 185-ФЗ.)
устанавливает обязательные квоты рабочих мест на предприятиях, в учреждениях и организациях для трудоустройства лиц, страдающих психическими расстройствами;
применяет методы экономического стимулирования для предприятий, учреждений и организаций, предоставляющих рабочие места для лиц, страдающих психическими расстройствами;
создает общежития для лиц, страдающих психическими расстройствами, утративших социальные связи;
принимает иные меры, необходимые для социальной поддержки лиц, страдающих психическими расстройствами.
(3) Абзац утратил силу. – Федеральный закон от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.
Решение вопросов социальной поддержки и социального обслуживания лиц, страдающих психическими расстройствами, находящихся в трудной жизненной ситуации, осуществляется органами государственной власти субъектов Российской Федерации.
(часть третья в ред. Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ.)
Комментарий к ст. 16
Психиатрическая помощь при стихийных бедствиях и катастрофах является очень важной, поскольку указанные явления, как правило, сопровождаются выраженным психотравмирующим воздействием, что нередко приводит к психическим расстройствам, носящим массовый характер. Последние могут возникать также в результате токсических, травматических поражений центральной нервной системы.
Статья 23.
Психиатрическое освидетельствование
(1) Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи.
(2) Психиатрическое освидетельствование проводится при наличии информированного добровольного согласия обследуемого на его проведение. Психиатрическое освидетельствование несовершеннолетнего в возрасте до пятнадцати лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до шестнадцати лет проводится при наличии информированного добровольного согласия на его проведение одного из родителей либо иного законного представителя, а в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие, – при наличии информированного добровольного согласия на проведение психиатрического освидетельствования законного представителя такого лица. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя психиатрическое освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о даче информированного добровольного согласия на проведение психиатрического освидетельствования подопечного не позднее дня, следующего за днем дачи указанного согласия.
(часть 2 в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(3) Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, предусмотренных пунктом «а» части четвертой настоящей статьи.
(4) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
(5) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением по основаниям, предусмотренным частью первой статьи 27 настоящего Закона.
(6) Данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу-психиатру и медицинские рекомендации.
(7) Психиатрическое освидетельствование гражданина, указанного в статье 15 настоящего Закона, проводится в рамках военно-врачебной экспертизы в соответствии со статьей 61 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
(часть 7 введена Федеральным законом от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
Комментарий к ст. 23
1. В соответствии с ч. 1 психиатрическим освидетельствованием является каждый осмотр пациента врачом-психиатром, поскольку при этом всякий раз решается вопрос о наличии или отсутствии психического расстройства, его характере, нуждаемости в том или ином виде психиатрической помощи.
2. Психиатрическое освидетельствование несовершеннолетнего лица в возрасте до 15 лет или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, несмотря на их возражения, не считается недобровольным, если осуществлено по просьбе или с согласия его законного представителя. Если между родителями несовершеннолетнего нет согласия по этому вопросу и один из них активно возражает против освидетельствования (нейтральную позицию одного из родителей или его временное отсутствие не следует расценивать как возражение), а также при отсутствии родителей заинтересованные лица (педагоги, врачи общемедицинской сети и т. п.) могут обратиться в орган опеки, который может принять решение о необходимости психиатрического освидетельствования. Решение органа опеки может быть обжаловано в суд в порядке, предусмотренном ст. 47. Лица, признанные в установленном порядке недееспособными, в силу тяжести имеющегося в таких случаях психического расстройства подлежат диспансерному наблюдению независимо от их желания и желания законного представителя (см. ст. 27), поэтому их периодические осмотры (освидетельствования) осуществляются в соответствии с ч. 5 настоящей статьи и ч. 3 ст. 26.
3. Необходимость представления обследуемому в качестве врача-психиатра является одним из элементарных требований медицинской этики и должно, безусловно, соблюдаться во всех случаях добровольного освидетельствования (по просьбе или с согласия). Это требование вполне выполнимо и при ряде выраженных психических расстройств, когда освидетельствование проводится без согласия обследуемого, но его ориентировка в окружающем сохранена и сознание не нарушено. Однако в случаях тяжелых и выраженных расстройств (острое психотическое состояние, глубокое слабоумие и др.) представление обследуемому врача-психиатра теряет смысл, так как не может быть осознано обследуемым.
4. Лица, за которыми установлено диспансерное наблюдение (см. ст. 26, 27), могут быть освидетельствованы без их согласия и согласия их законных представителей по заранее намеченному плану, в случае неявки к врачу в назначенный срок или по вызову. О таком порядке их ставят в известность, когда им объявляется решение об установлении диспансерного наблюдения и разъясняется содержание последнего.
Статья 24.
Психиатрическое освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя
(1) В случаях, предусмотренных пунктом «а» части четвертой и частью пятой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром самостоятельно.
(2) В случаях, предусмотренных пунктами «б» и «в» части четвертой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром с санкции судьи.
Комментарий к ст. 24
1. Врачу-психиатру учреждения, оказывающего скорую или амбулаторную психиатрическую помощь, предоставлено право принятия решения о неотложном освидетельствовании в случаях, когда ему сообщается информация о том, что лицо совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает его непосредственную опасность для себя или окружающих (п. «а» ч. 4 ст. 23).
2. Аналогичным образом принимается решение и об освидетельствовании лица, находящегося под диспансерным наблюдением в соответствии с ч. 1 ст. 27.
3. В ч. 2 речь идет о случаях недобровольного освидетельствования, которые по особенностям психического состояния лица и характеру нарушений поведения не относятся к неотложным. Необходимость психиатрического вмешательства обусловлена здесь беспомощным состоянием лица, которое в силу тяжелого психического расстройства не способно самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности (п. «б» ч. 4 ст. 23), а также существенным вредом его здоровью, который может наступить вследствие прогрессирования психического расстройства, связанного с неоказанием психиатрической помощи (п. «в» ч. 4 ст. 23). В обоих этих случаях в связи с отсутствием непосредственной опасности для самого лица или окружающих допустимо некоторое промедление с оказанием психиатрической помощи, достаточное для того, чтобы были получены дополнительные гарантии соблюдения прав и законных интересов личности. В качестве такой гарантии Закон устанавливает необходимость получения санкции судьи на проведение психиатрического освидетельствования в порядке, освещенном в ст. 25.
Статья 25.
Порядок подачи заявления и принятия решения о психиатрическом освидетельствовании лицабез его согласия или без согласия его законного представителя
(1) Решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, за исключением случаев, предусмотренных частью пятой статьи 23 настоящего Закона, принимается врачом-психиатром по заявлению, содержащему сведения о наличии оснований для такого освидетельствования, перечисленных в части четвертой статьи 23 настоящего Закона.
(2) Заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами.
(3) В неотложных случаях, когда по полученным сведениям лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным. Решение о психиатрическом освидетельствовании принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации.
(4) При отсутствии непосредственной опасности лица для себя или окружающих заявление о психиатрическом освидетельствовании должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачу-психиатру. Врач-психиатр вправе запросить дополнительные сведения, необходимые для принятия решения. Установив, что в заявлении отсутствуют данные, свидетельствующие о наличии обстоятельств, предусмотренных пунктами «б» и «в» части четвертой статьи 23 настоящего Закона, врач-психиатр в письменном виде мотивированно отказывает в психиатрическом освидетельствовании.
(5) Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования, а также заявление об освидетельствовании и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок с момента получения всех материалов. Действия судьи могут быть обжалованы в суд в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
(в ред. Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ.)
Комментарий к ст. 25
1. Заявление о необходимости психиатрического освидетельствования лица без его согласия или согласия его законного представителя следует подавать врачу-психиатру учреждения, оказывающего амбулаторную или скорую психиатрическую помощь. В соответствии с ныне действующей структурой внебольничных психиатрических учреждений это может быть участковый психиатр, обслуживающий территорию, на которой проживает лицо, подлежащее освидетельствованию, в экстренных случаях – дежурный врач этого учреждения или врач учреждения, оказывающего скорую психиатрическую помощь, а также главный врач одного из указанных учреждений или его заместитель.
2. Независимо от формы заявления оно в обязательном порядке должно содержать сведения о таких действиях и нарушениях поведения лица, которые указывают на наличие у него тяжелого психического расстройства, обусловливающего проявления, соответствующие п. «а», «б» или «в» ч. 4 ст. 23.
3. Закон не ограничивает круг лиц, которые могут обращаться с заявлением. Ими могут быть в зависимости от конкретных обстоятельств (острота состояния, место пребывания свидетельствуемого, наличие близких родственников и т. п.) различные лица, имеющие отношение к свидетельствуемому. В целом можно сказать, что чем более экстренный (неотложный) характер носит освидетельствование, тем более широк круг этих лиц, вплоть до случайных встречных. Это связано с необходимостью обеспечить неотложной психиатрической помощью лиц с острыми, внезапно развившимися психическими расстройствами, которые не допускают соблюдения каких-либо формальностей.
4. Особо следует подчеркнуть, что в неотложных случаях, когда есть основания считать, что лицо страдает тяжелым психическим расстройством, обусловливающим его непосредственную опасность для себя или окружающих, достаточно устного заявления (сообщения по телефону). Однако содержание этого заявления, особенно сведения, которые оцениваются как основание для недобровольного освидетельствования, обязательно должно быть зафиксировано в медицинской документации, как и паспортные данные заявителя, а также его отношение к лицу, подлежащему освидетельствованию (сосед, работник ДЕЗ, член семьи, врач, сотрудник милиции и т. п.).
5. Если заявление не содержит информации о непосредственной опасности лица для себя или для окружающих и случай не расценивается как неотложный, оно должно быть письменным. В заявлении, которое может быть написано в свободной форме, должны содержаться фамилия, имя, отчество заявителя, его адрес (телефон) и отношение к лицу, подлежащему освидетельствованию, мотивы обращения к психиатру, фактические данные, которые указывали бы на: 1) наличие у лица тяжелого психического расстройства (психоза, острого и хронического, включая депрессивные состояния, слабоумия, повторяющихся состояний расстроенного сознания и т. п.); 2) поведение и высказывания, свидетельствующие о беспомощности или необходимости психиатрического вмешательства, во избежание существенного вреда его здоровью (п. «б» и «в» ч. 4 ст. 23); 3) отказ лица или его законного представителя от обращения к врачу-психиатру и невозможность добровольного освидетельствования.
6. В зависимости от конкретных обстоятельств психиатр, рассматривающий заявление, может принять меры к получению дополнительных сведений. Эти сведения должны быть направлены на подтверждение и уточнение данных, перечисленных в п. 5 комментария, поскольку они совершенно необходимы для принятия решения.
7. Удостоверившись в наличии достаточно веских оснований ожидать, что у лица, подлежащего освидетельствованию, имеет место одно из названных психических расстройств, врач-психиатр пишет заключение о необходимости психиатрического освидетельствования без согласия лица и его законного представителя. Данное заключение направляется в суд по месту жительства лица, подлежащего освидетельствованию. В препроводительном письме отмечается также, что само лицо, подлежащее освидетельствованию, или его законный представитель уклоняются или возражают против психиатрического освидетельствования. К заключению прилагаются заявление лица, обратившегося к психиатру, и другие имеющиеся материалы.
Получив заключение психиатра о необходимости психиатрического освидетельствования с приложенными к нему материалами, судья в течение трех дней решает вопрос о даче санкции.
Статья 26.
Психиатрическая помощь, оказываемая в амбулаторных условиях
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(1) В отношении лица, страдающего психическим расстройством, в амбулаторных условиях осуществляются профилактика, диагностика, лечение, медицинская реабилитация и диспансерное наблюдение в зависимости от медицинских показаний.
(часть 1 в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(2) Психиатрическая помощь в амбулаторных условиях (за исключением диспансерного наблюдения) оказывается при добровольном обращении лица, страдающего психическим расстройством, в соответствии со статьей 4 настоящего Закона.
(часть 2 в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(3) Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных частью первой статьи 27 настоящего Закона, и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи.
Комментарий к ст. 26
1. Амбулаторной психиатрической помощью называется психиатрическая помощь, которая оказывается лицу, страдающему психическим расстройством, во внебольничных условиях, т. е. без помещения лица в стационар. Этим она отличается от стационарной помощи.
Амбулаторная психиатрическая помощь, как и психиатрическая помощь вообще, включает в себя обследование психического здоровья, диагностику психических расстройств, их лечение, психопрофилактическую и реабилитационную помощь, а также уход за лицами, страдающими психическими расстройствами.
2. Согласно формулировке ч. 1 настоящей статьи вид амбулаторной психиатрической помощи определяется в зависимости от медицинских показаний. К медицинским показаниям относятся наличие определенного психического расстройства, его характер, тяжесть, особенности течения и прогноза, влияние на поведение и социальную адаптацию данного лица, на его способность самостоятельно и разумно решать вопросы о психиатрической помощи, предлагаемой врачом-психиатром.
За лицами с тяжелыми расстройствами психики, имеющими неблагоприятное течение и прогноз, устанавливается диспансерное наблюдение, дающее право врачу-психиатру оказывать больному психиатрическую помощь независимо от согласия последнего (ч. 3 настоящей статьи и ст. 27 Закона).
3. Особым видом амбулаторной психиатрической помощи является диспансерное наблюдение, сущность которого раскрывается в ч. 3 настоящей статьи. В ее формулировке содержатся три основных момента.
Во-первых, диспансерное наблюдение может устанавливаться только в случаях, предусмотренных ч. 1 ст. 27 настоящего Закона.
Во-вторых, диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя.
В-третьих, диспансерное наблюдение за состоянием здоровья лица осуществляется путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания больному необходимой медицинской и социальной помощи. Таким образом, при осуществлении наблюдения врач-психиатр должен проявлять активность в оказании помощи больному даже в тех случаях, когда со стороны самого больного такой инициативы не обнаруживается.
Установление диспансерного наблюдения дает врачу-психиатру право на основании ч. 5 ст. 23 настоящего Закона проводить осмотры больного (путем посещения на дому, в иных местах или приглашения на прием) с той частотой, которая требуется для оценки изменений в состоянии психического здоровья и полноценного оказания психиатрической помощи, независимо от согласия самого больного. Вопрос о частоте осмотра лиц, в отношении которых осуществляется диспансерное наблюдение, решается сугубо индивидуально.
Статья 27.
Диспансерное наблюдение
(1) Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.
(2) Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.
(часть 2 в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(3) Мотивированное решение комиссии врачей-психиатров оформляется записью в медицинской документации. Решение об установлении или прекращении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в порядке, установленном разделом VI настоящего Закона.
(4) Установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица. После прекращения диспансерного наблюдения психиатрическая помощь в амбулаторных условиях оказывается в соответствии с частью второй статьи 26 настоящего Закона. При изменении психического состояния лицо, страдающее психическим расстройством, может быть освидетельствовано без его согласия или без согласия его законного представителя по основаниям и в порядке, предусмотренным частью четвертой статьи 23, статьями 24 и 25 настоящего Закона. Диспансерное наблюдение может быть возобновлено в таких случаях по решению комиссии врачей-психиатров.
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(5) Порядок диспансерного наблюдения за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.
(часть 5 введена Федеральным законом от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
Комментарий к ст. 27
1. Основания для установления диспансерного наблюдения раскрываются в ч. 1 настоящей статьи. Оно может устанавливаться за лицом, страдающим таким психическим расстройством, которое соответствует в совокупности трем критериям:
а) психическое расстройство должно быть хроническим или затяжным;
б) его болезненные проявления должны быть тяжелыми;
в) тяжелые болезненные проявления должны быть стойкими или часто обостряющимися.
2. К категории хронических относятся психические расстройства, которые в силу присущих им закономерностей развития болезненного процесса имеют длительное течение – от нескольких лет до нескольких десятков лет и даже на протяжении всей жизни индивида.
К затяжным относятся психические расстройства, существующие, как правило, не менее года, длительность течения которых определяется не их изначально хроническим характером, а особенностями проявления у данного лица при данных обстоятельствах.
3. Понятие «тяжесть психического расстройства» отражает в обобщенном виде степень выраженности болезненных проявлений и степень нарушения психической деятельности в целом, включая понимание и оценку происходящего, собственной личности, способность адекватно строить свое поведение. К тяжелым относятся такие психические расстройства, которые не только имеют достаточно выраженные проявления, но и значительно снижают понимание окружающего и собственной личности, искажают оценки реальных событий и своего состояния, нарушают поведение, препятствуют поддержанию адекватного контакта с действительностью, а также лишают больного способности принимать осознанные решения относительно предлагаемых медицинских мер.
4. Тяжелые болезненные проявления следует считать стойкими, если они существуют к моменту осмотра больного не менее года и (или) если прогностические признаки течения психического расстройства с высокой вероятностью свидетельствуют об их существовании в будущем на протяжении года и более.
Под частыми обострениями обычно понимают возникновение тяжелых болезненных проявлений ежегодно или более одного раза в год.
5. Таким образом, только наличие всех трех квалифицирующих признаков (хронического или затяжного течения психического расстройства, тяжести болезненных проявлений и их стойкости или частоты обострений) дает основание для установления за больным диспансерного наблюдения.
6. В соответствии с ч. 2 настоящей статьи вопрос о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении решается не единолично врачом-психиатром, а комиссией врачей-психиатров. Такая комиссия назначается приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь.
7. Правило оформления комиссионного решения заключено в ч. 3 настоящей статьи. В записи решения должны быть изложены основные анамнестические сведения, отражено психическое состояние пациента, уровень его социальной адаптации, дана диагностическая оценка имеющегося или перенесенного психического расстройства и указаны основания, по которым принято решение об установлении или прекращении диспансерного наблюдения. Запись решения комиссии вносится в медицинскую документацию и удостоверяется подписями председателя и членов комиссии.
Диспансерное наблюдение считается установленным или прекращенным с момента принятия комиссионного решения.
8. В ч. 4 настоящей статьи определяются основания для прекращения диспансерного наблюдения. Под выздоровлением понимается исчезновение болезненных проявлений психического расстройства и восстановление психического здоровья.
При заболеваниях, имеющих приступообразное или периодическое течение, исчезновение болезненных проявлений по миновании приступа, фазы или обострения еще не свидетельствует о прекращении болезни, которая после так называемого «светлого промежутка», или ремиссии, может проявиться новым приступом, фазой или обострением. Встречаются случаи, когда вслед за несколькими частыми приступами наступают длительные, полноценные ремиссии, которые длятся годами и даже десятилетиями, а затем вновь прерываются приступами болезни.
При наступлении выздоровления лицо признается психически здоровым и не нуждающимся в психиатрической помощи.
Если у лица, за которым было установлено диспансерное наблюдение по основаниям ч. 1 настоящей статьи, исчезают не все болезненные проявления психического расстройства, а лишь тяжелые стойкие или часто обостряющиеся, то это свидетельствует о значительном улучшении психического состояния. Значительное улучшение психического состояния может быть основанием для прекращения диспансерного наблюдения, если оно (улучшение) является стойким, т. е. вероятность возврата тяжелых болезненных проявлений минимальна. Достоверность такого прогноза возрастает с увеличением продолжительности наблюдения. Практически же, если состояние значительного улучшения сохраняется на протяжении полутора-двух лет и не имеет признаков неблагоприятной динамики, оно может считаться стойким.
Если в результате психиатрического освидетельствования лица, в отношении которого диспансерное наблюдение было прекращено, обнаружатся основания для возобновления диспансерного наблюдения (соответственно ч. 1 настоящей статьи), оно возобновляется по решению комиссии врачей-психиатров в порядке, установленном ч. 2 и 3 настоящей статьи.
Статья 29.
Основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, без его согласия либо без согласия одного из родителей или иного законного представителя до постановления судьи, если его психиатрическое обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Комментарий к ст. 29
1. Статья содержит три критерия, которые действительны при следующем общем для всех критериев условии – если обследование и лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым. Тяжесть психического расстройства определяется наличием нарушений психотического уровня (психоз) или выраженного психического дефекта (врожденная умственная отсталость, приобретенное слабоумие, выраженные изменения личности).
2. Остановимся на применении каждого из указанных трех критериев.
А. Критерий непосредственной опасности для себя или окружающих. Применим к категориям лиц с тяжелыми психическими расстройствами. При этом по направленности опасности обычно выделяют лиц: 1) опасных одновременно для себя и окружающих, 2) опасных для окружающих, 3) опасных для себя. Необходимо отметить, что во всех случаях имеется в виду непосредственная опасность.
Б. Критерий беспомощности, т. е. неспособности самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, применим к лицам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами в виде психотических проявлений или глубоких личностных изменений, врожденного или приобретенного слабоумия, которые обусловливают отсутствие или утрату бытовых и социальных навыков: невозможность элементарного самообслуживания, обеспечения себя пищей, одеждой и пр. Такие больные расцениваются как представляющие «пассивную опасность» для себя, т. е. причиняющие себе ущерб не путем активных действий – самоубийства или членовредительства, а в результате пренебрежения заботой о своих интересах. Вопрос о необходимости их госпитализации возникает нередко в связи с потерей или временным отсутствием ухаживающих за ними родных или опекунов (смерть, болезнь или вынужденный срочный отъезд). В этих случаях, оставаясь без надзора, они начинают бродяжничать, голодают, нередко оказываясь в ситуации, которая представляет угрозу для жизни.
В. Критерий причинения существенного вреда здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи, применяется также к больным с тяжелыми психическими расстройствами. Речь идет о состояниях, характеризующихся определенной остротой (обострения, приступы заболевания), симптоматика при которых не обусловливает, однако, непосредственной опасности для себя и окружающих, хотя необходимость лечения таких больных в условиях стационара представляется очевидной.
3. Следует указать, что Закон не выделяет ни один из приведенных в данной статье трех критериев в качестве главного; они в равной степени могут служить основанием для госпитализации в недобровольном порядке. Неприменение критериев «б» и «в» в тех случаях, когда психическое состояние пациентов соответствует этим критериям, и отказ вследствие этого от решения о госпитализации в недобровольном порядке – такое же нарушение закона, как недобровольная госпитализация без указанных в Законе оснований, поскольку нарушаются гражданские права пациентов на получение медицинской помощи. Это нарушение может быть обжаловано (согласно ст. 47 настоящего Закона) в судебном порядке, в вышестоящий орган или прокуратуру.
4. Поскольку обоснованность госпитализации в дальнейшем рассматривается судьей, заключение врача о недобровольной госпитализации должно носить доказательный характер, т. е. помимо диагноза описание состояния должно содержать изложение конкретных фактов об имевших место действиях, высказываниях, особенностях поведения лица, страдающего психическим расстройством, на основании которых принято решение о необходимости недобровольной госпитализации. Недобровольная госпитализация начинается с момента принятия врачом-психиатром решения о помещении пациента в больницу независимо от его желания, поскольку с этого момента могут быть в случае необходимости приняты меры принуждения, сдерживания, фиксации. Доставленный таким образом в психиатрический стационар пациент вновь осматривается врачом-психиатром в приемном отделении, в том числе на предмет соответствия его психического состояния критериям недобровольной госпитализации.
Статья 32.
Психиатрическое освидетельствование лиц, госпитализированных в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(1) Лицо, госпитализированное в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона, подлежит обязательному психиатрическому освидетельствованию в течение 4S часов комиссией врачей-психиатров медицинской организации, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, он подлежит немедленной выписке.
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(2) Если госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 часов направляется в суд по месту нахождения медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в ней.
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
Комментарий к ст. 32
1. Обычно до помещения в стационар пациент осматривается врачами дважды. Первый раз – во время амбулаторного приема в диспансере либо на дому или в любом другом месте, куда вызывается скорая психиатрическая помощь. Второй раз – врачом приемного отделения, когда больной уже доставлен в больницу. Возможен, однако, и вариант неотложной госпитализации, когда больной осматривается до помещения в стационар одним врачом-психиатром, например, если пациент сам является в больницу, но оставаться в ней отказывается, или он был доставлен туда родственниками, сослуживцами, другими лицами, а врач приемного отделения, освидетельствовав больного, принимает решение о недобровольной госпитализации.
2. В ч. 1 настоящей статьи Закон предусматривает, кроме того, обязательное освидетельствование в течение 4S часов поступившего в стационар пациента комиссией врачей-психиатров медицинского учреждения, в которое он помещен. Комиссия принимает решение об обоснованности госпитализации. Согласно ч. 2 ст. 5 настоящего Закона по требованию пациента для участия в этой комиссии (как и в других комиссионных освидетельствованиях) может быть приглашен любой специалист (врач-психиатр, психолог), участвующий в оказании психиатрической помощи. Кроме того, если мнение любого из врачей-психиатров не совпадает с мнением комиссии, он вправе дать свое заключение, которое приобщается к заключению комиссии. Все это обеспечивает объективность и независимый характер врачебного освидетельствования.
3. Комиссия врачей-психиатров выносит мотивированное заключение об обоснованности госпитализации. Заключение должно содержать описание психического состояния пациента, достаточно убедительное для суда, в который оно направляется. Судья при необходимости продлевает срок пребывания лица в психиатрическом стационаре до пяти дней для рассмотрения заявления о недобровольной госпитализации.
Статья 33.
Обращение в суд по вопросу о госпитализации в недобровольном порядке
(1) Вопрос о госпитализации лица в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона, решается в суде по месту нахождения медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(2) Заявление о госпитализации лица в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке подается в суд представителем медицинской организации, в которой находится лицо.
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
К заявлению, в котором должны быть указаны предусмотренные законом основания для госпитализации в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке, прилагается мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости дальнейшего пребывания лица в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(3) Принимая заявление, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде.
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
Комментарий к ст. 33
1. Статья 33 в ч. 2 определяет территориальную подведомственность дел, связанных с дачей судьей санкции на недобровольное помещение лица в психиатрическое учреждение.
Вопрос о госпитализации лица в недобровольном порядке решается в суде по месту нахождения психиатрического учреждения. Это создает дополнительную гарантию прав лица, подвергнутого такой госпитализации. Судья вправе рассмотреть заявление непосредственно в помещении стационара и убедиться в правомерности вывода врачей-психиатров о необходимости такой госпитализации.
2. Комментируемая статья (в ч. 3) определяет действия судьи в случае получения упомянутого выше заявления о госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке. Судья обязан принять такое заявление, но он вправе исследовать все представленные документы и в случае отсутствия главного из них – заключения комиссии врачей-психиатров того стационара, где находится лицо, – отказать в санкции на недобровольную госпитализацию.
Закон обязывает одновременно с принятием заявления дать санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения дела в суде. Статья 34 данного Закона определяет предельный срок такого рассмотрения – пять дней с момента принятия.
Статья 34.
Рассмотрение заявления о госпитализации в недобровольном порядке
(1) Заявление о госпитализации лица в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке судья рассматривает в течение пяти дней с момента его принятия в помещении суда либо в указанной медицинской организации.
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(2) Лицу должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации. Если по сведениям, полученным от представителя медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, психическое состояние лица не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении вопроса о его госпитализации в помещении суда, то заявление о госпитализации рассматривается судьей в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(3) Участие в рассмотрении заявления прокурора, ходатайствующего о госпитализации представителя медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации, обязательно.
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
Комментарий к ст. 34
1. В целях защиты прав лица, помещенного в недобровольном порядке в психиатрический стационар, Закон допускает рассмотрение заявления как в помещении суда, так и в помещении психиатрического учреждения.
2. Вместе с тем следует учитывать требование части второй комментируемой статьи о необходимости личного участия госпитализированного лица в судебном рассмотрении вопроса о его недобровольной госпитализации. В связи с этим Закон обязывает судью обеспечить рассмотрение дела в помещении психиатрического учреждения, если психическое состояние лица не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении вопроса о его госпитализации в помещении суда.
Статья 35.
Постановление судьи по заявлению о госпитализации в недобровольном порядке
(1) Рассмотрев заявление по существу, судья удовлетворяет либо отклоняет его.
(2) Постановление судьи об удовлетворении заявления является основанием для госпитализации и дальнейшего содержания лица в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(3) Постановление судьи в десятидневный срок со дня вынесения может быть обжаловано лицом, госпитализированным в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, его представителем, руководителем указанной медицинской организации, а также организацией, которой законом либо ее уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан, или прокурором в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.
(в ред. Федеральных законов от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ; от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
Комментарий к ст. 35
1. В ч. 1 данной статьи содержится правило, довольно жестко определяющее возможные варианты постановлений, принимаемых судьей по результатам рассмотрения заявления о госпитализации в недобровольном порядке. Рассмотрение заявления нельзя отложить, а в случае недостаточности доказательственной базы заявление подлежит отклонению.
Постановление судьи о приеме к производству заявления о госпитализации в недобровольном порядке и даче санкции на временное пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде, после его принятия направляется представителю психиатрического учреждения, подавшего заявление.
В судебное заседание вызываются прокурор, представитель психиатрического учреждения, представитель лица, о госпитализации которого заявлено ходатайство, а также представитель организации, которой предоставлено право защищать граждан, – по его просьбе. Администрация психиатрического учреждения обеспечивает явку лица, которое госпитализировано.
После вступления постановления в законную силу его копия направляется для исполнения руководителю психиатрического учреждения. При отказе в удовлетворении заявления постановление считается исполненным по поступлении сообщения о выписке лица, о котором вынесено постановление, из стационара.
2. Законом (ч. 3 комментируемой статьи) предусмотрена возможность обжалования постановления, принятого судьей по заявлению о недобровольной госпитализации, всеми лицами, участвующими в рассмотрении заявления. Речь идет о праве госпитализированного лица либо его представителя, а также руководителя психиатрического учреждения и других лиц, участвующих в рассмотрении дела, обжаловать постановление судьи в течение десяти дней. Правом принесения протеста на постановление обладает и прокурор.
Специфика рассмотрения такой категории дел, в свою очередь, обусловливает, в качестве исключения из общего правила, необходимость определить в Законе, что подача жалобы или протеста не приостанавливает исполнения вынесенного судьей постановления об удовлетворении заявления психиатрического учреждения и не является поэтому основанием для прекращения пребывания в стационаре лица, госпитализированного в недобровольном порядке.
Статья 36.
Продление госпитализации в недобровольном порядке
(1) Пребывание лица в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке продолжается только в течение времени сохранения оснований, по которым была проведена госпитализация.
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(2) Лицо, госпитализированное в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке, в течение первых шести месяцев не реже одного раза в месяц подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров указанной медицинской организации для решения вопроса о продлении госпитализации. При продлении госпитализации свыше шести месяцев освидетельствования комиссией врачей-психиатров проводятся не реже одного раза в шесть месяцев.
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(3) По истечении шести месяцев с момента госпитализации лица в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости продления такой госпитализации направляется медицинской организацией, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, в суд по месту нахождения указанной медицинской организации. Судья в порядке, предусмотренном статьями 33–35 настоящего Закона, постановлением может продлить госпитализацию. В дальнейшем решение о продлении госпитализации лица, госпитализированного в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке, принимается судьей ежегодно.
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
Комментарий к ст. 36
1. В тех случаях, когда в связи с психическим состоянием пациента основания для недобровольной госпитализации остаются в течение длительного времени, необходимость дальнейшего пребывания пациента в стационаре в соответствии с ч. 2 настоящей статьи контролируется комиссией врачей-психиатров данного медицинского учреждения. В течение шести месяцев с момента помещения в больницу не реже одного раза в месяц комиссия проводит освидетельствование пациента, о чем делается обоснованная запись в истории болезни. Примененная в статье формулировка: «…не реже одного раза в месяц» означает, что такое освидетельствование может быть проведено и раньше месячного срока, если возникнут обстоятельства, в связи с которыми это станет необходимым (например, в спорных случаях по просьбе пациента или его представителя; в связи с улучшением психического состояния, когда врач самостоятельно не готов принять такое решение).
Если госпитализация длится шесть месяцев и при этом сохраняются основания для ее продолжения в недобровольном порядке, комиссия врачей-психиатров проводит в дальнейшем освидетельствования не реже, чем через каждые шесть месяцев. Это обусловлено тем, что в данном случае речь идет о затяжном или хроническом течении болезни, когда госпитализация может продолжаться свыше года, а нередко и значительно больше. На этом этапе комиссионные освидетельствования с интервалом в один месяц становятся излишне частыми, они могут проводиться, как это и предусмотрено Законом, с интервалом до полугода.
2. Поскольку лицо, страдавшее на момент помещения в стационар выраженным психическим расстройством, может оказаться в положении лишенного свободы, если его необоснованно – несмотря на улучшение психического состояния – продолжают задерживать в больнице, Закон предусматривает (ч. 3 настоящей статьи) судебный контроль за длительностью содержания пациента в стационаре вопреки его воле. Первый раз по истечении шести месяцев и в дальнейшем ежегодно мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости продления недобровольной госпитализации направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения.
Процедура вынесения судьей постановления о продлении недобровольной госпитализации аналогична той, которая применяется в начале помещения больного в стационар в недобровольном порядке (ст. 33–35 настоящего Закона). Судья рассматривает заявление представителя психиатрического учреждения, в котором находится больной, в течение пяти дней с момента его принятия в помещении суда или непосредственно в психиатрическом учреждении. Рассмотрение заявления производится в психиатрическом учреждении, если по полученным от него сведениям больной по своему состоянию не может участвовать в рассмотрении вопроса в помещении суда. Предусматривается обязательное участие в рассмотрении заявления помимо представителя больницы прокурора, а также представителя лица, в отношении которого решается вопрос о продлении госпитализации в недобровольном порядке.
Статья 5.
Права лиц, страдающих психическимирасстройствами
(1) Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.
(в ред. Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ.)
(2) Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на:
уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;
получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения;
психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства;
пребывание в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, только в течение срока, необходимого для оказания психиатрической помощи в таких условиях;
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям;
оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, лекарственных препаратов для медицинского применения, специализированных продуктов лечебного питания и медицинских изделий, научных исследований или обучения, от фото-, видео- или киносъемки;
(в ред. Федеральных законов от 2 июля 2013 г. № 185-ФЗ; от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом;
помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом.
(3) Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением или пребывания в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, а также в стационарном учреждении социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами, не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.
(в ред. Федеральных законов от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ; от 2 июля 2013 г. № 185-ФЗ; от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
Комментарий к ст. 5
1. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных федеральными законами. Это правило полностью согласуется с положениями Конституции РФ, которая в ч. 2 ст. 55 не допускает издания в России законов, отменяющих или умаляющих права и свободы человека и гражданина, но в ч. 3 той же статьи разрешает ограничение таких прав и свобод.
2. В федеральных законах России для ограничения прав и свобод граждан, связанных с психическим расстройством, используется несколько способов. Во-первых, такое ограничение прав и свобод гражданина может быть связано с признанием его недееспособности. Возможность признания гражданина, который вследствие психического расстройства не может понимать значения своих действий или руководить ими, недееспособным предусмотрена в ГК РФ. Право принимать такие решения предоставлено только суду, а порядок их принятия регулируется ГПК РФ.
Вторым способом, используемым в российских законах для ограничения прав лиц с психическими расстройствами, является установление правоограничений с общей ссылкой на наличие у лица заболевания или расстройства психики как основание для этого с последующей конкретизацией в правовых актах Правительства РФ. Федеральный закон «Об оружии» от 13 декабря 1996 г. (СЗ РФ. 1996. № 51. Ст. 5681) устанавливает, что для получения лицензии на владение оружием граждане РФ обязаны представить в орган внутренних дел по месту жительства медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к владению оружием, связанных, в том числе, и с психическим заболеванием. Лицам, не представившим такого заключения, лицензия не выдается. Правительству РФ поручается определить перечень заболеваний, при наличии которых противопоказано владение оружием (ст. 13).
Сходным образом установлены и ограничения выполнения отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, в связи с наличием у гражданина психического расстройства, что вытекает из ст. 6 настоящего Закона. Перечень медицинских психиатрических противопоказаний, в котором раскрывается, какие расстройства дают возможность применить подобные ограничения, утвержден Правительством РФ.
3. Право на информацию о психическом расстройстве и применяемых методах лечения также является одним из важнейших прав лиц с психическими расстройствами, позволяющих им самостоятельно или вместе с их родными принимать решения о своем лечении.
Часть 2 комментируемой статьи не устанавливает ограничений права на информацию для недобровольных пациентов, поэтому такая информация должна предоставляться всем лицам с психическими расстройствами, которым оказывается психиатрическая помощь, – как добровольно обратившимся, так и находящимся в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке или на принудительном лечении по решению суда (ст. 13 Закона). В доступной форме и с учетом возраста, как требует Закон, соответствующая информация должна предоставляться и несовершеннолетним в возрасте до 15 лет.
Статья 37.
Права пациентов, находящихся в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую помощь в стационарных условиях
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(1) Пациенту должны быть разъяснены основания и цели госпитализации его в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, его права и установленные в указанной медицинской организации правила на языке, которым он владеет, о чем делается запись в медицинской документации.
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
(2) Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, вправе:
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, и соблюдения прав, предоставленных настоящим Законом;
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, к адвокату, в государственное юридическое бюро (при наличии);
(в ред. Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 326-ФЗ.)
встречаться с адвокатом, работником или уполномоченным лицом государственного юридического бюро и со священнослужителем наедине;
(в ред. Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 326-ФЗ.)
исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, иметь религиозные атрибутику и литературу, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации;
(в ред. Федерального закона от 25 ноября 2013 г. № 317-ФЗ.)
выписывать газеты и журналы;
получать общее образование, в том числе по адаптированной образовательной программе;
(в ред. Федерального закона от 2 июля 2013 г. № 185-ФЗ.)
получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде.
(3) Пациенты имеют также следующие права, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц:
вести переписку без цензуры;
получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;
пользоваться телефоном;
принимать посетителей;
иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.
(4) Платные услуги (индивидуальная подписка на газеты и журналы, услуги связи и так далее) осуществляются за счет пациента, которому они предоставляются.
Комментарий к ст. 37
1. Основания и цели помещения пациента в психиатрический стационар, его права и установленные в стационаре правила разъясняются всем гражданам, госпитализируемым как в добровольном, так и в недобровольном порядке, о чем делается соответствующая запись в их медицинской карте (истории болезни). В случаях, если в момент госпитализации психическое состояние пациента исключает возможность адекватного восприятия предоставленной ему информации, то в медицинской карте стационарного больного делается об этом соответствующая запись. В подобных случаях необходимые разъяснения даются пациенту сразу же по мере наступления улучшения в психическом состоянии, о чем также делается запись в медицинской карте стационарного больного. Все разъяснения даются пациенту на том языке, которым он владеет.
2. Все права пациентов, указанные в Законе, являются равно приоритетными. Ограничения отдельных прав должны быть обусловлены особенностями болезненного состояния пациентов и допускаются исключительно в целях обеспечения защиты их жизни, здоровья или безопасности, а также в интересах защиты жизни, здоровья или безопасности других лиц, находящихся в психиатрическом стационаре.
3. При возникновении необходимости подобного ограничения личных прав пациентов данный вопрос решается заведующим отделением или главным врачом по представлению лечащего врача больного. Решение об ограничении прав пациента заносится в медицинскую карту (историю болезни); это решение должно быть мотивированным, с указанием срока его действия.
Контрольные вопросы
1. Какие виды психиатрической помощи гарантирует государство?
2. На каких принципах основывается оказание психиатрической помощи в РФ?
3. Что такое согласие на лечение и как оно оформляется?
4. Что такое амбулаторная психиатрическая помощь? Какие виды этой помощи вы знаете?
5. С какой целью устанавливается диспансерное наблюдение?
6. Порядок установления диспансерного наблюдения за лицом, страдающим психическим расстройством.
7. Какими правами обладают психически больные люди, и чем эти права гарантируются?
8. Какими правами обладают пациенты психиатрических стационаров?
9. Каким образом можно психически больного человека ограничить в правах?
10. В каких случаях возможно недобровольное психиатрическое освидетельствование?
11. Каков порядок проведения недобровольного психиатрического освидетельствования?
12. Действия врача-психиатра при недобровольном освидетельствовании гражданина.
13. На каких основаниях гражданина можно поместить в психиатрический стационар в недобровольном порядке?
14. Порядок действия медицинских работников при недобровольном помещении в психиатрический стационар.
15. Каким образом можно обжаловать неправомерные действия медицинских работников при недобровольной госпитализации?