1. Чек-лист

Чек-лист как инструмент изначально был создан для обеспечения большей безопасности полетов.

Причиной этому стал трагический случай 30 октября 1935 года, когда во время конкурсных испытаний потерпел крушение Boening-299 – перспективный по всем показателям бомбардировщик дальней авиации, признанный фаворит конкурса, получивший уважительное прозвище «Летающая крепость». Как выяснилось, причиной аварии стала ошибка пилота Плоэра Питера Хилла: из-за того, что самолет был намного сложнее в управлении всех предыдущих моделей, опытнейший профессионал, руководитель летных испытаний ВВС США Хилл, занятый множеством других устройств и приборов, просто забыл разблокировать управление рулями направления и высоты – что и стоило жизни ему и еще одному его коллеге. Победителем конкурса стал бомбардировщик компании Douglas, компания Boening же некоторое время была на грани банкротства. Однако от великолепного во всех прочих отношениях самолета военные отказываться не хотели.

После детального разбора происшествия был создан простой, четкий и ясный чек-лист: список вопросов, на которые пилот должен был ответить перед или во время взлета, полета, посадки и руления.

Введение чек-листа помогло в дальнейшем использовать эти самолеты (потом они получили наименование В-17) без единой аварии – при том что военные в итоге закупили почти 13 тысяч этих бомбардировщиков, налетавших в сумме более 3 миллионов километров. Это помогло ВВС США во время Второй мировой войны получить решающее преимущество в воздухе над асами гитлеровской Германии.

Во многих других профессиональных сферах мы также неизбежно оказываемся в положении пилота, чей самолет слишком сложен, чтобы им безошибочно управлять, полагаясь лишь на собственную память.

Работу часто нельзя свести к одним лишь чек-листам (так, невозможно составить чек-листы для каждого этапа лечения в пределах каждого диагноза). Однако чек-листы позволяют, например, проверять основные параметры и на основании этого получать, пусть и упрощенно, общую картину.

Например, в медицине такими основными показателями будут пульс, кровяное давление, температура и частота дыхания. Нередко к ним присоединяется еще и боль (измеряемая по десятибалльной шкале).

В сложной ситуации, когда даже один упущенный параметр (действие, ингредиент и т. п.) способен испортить конечный результат, даже если все остальное было сделано безупречно, мы сталкиваемся с двумя серьезно мешающими нам факторами:

Загрузка...