Часть I. Заболевание X

Глава 1. Организованная безответственность

СКЕПТИКИ – а скептики были с самого начала – любят подчеркивать самую поразительную, на их взгляд, черту кризиса COVID-19: нечто самое обыденное нам удалось превратить в глобальный кризис. Неважно, какие меры будут приняты, но люди умирают. От COVID-19 умирают такие же люди, которые умирают и от естественных причин, – пожилые люди с букетом сопутствующих заболеваний. В обычной ситуации они умирают от гриппа и пневмонии. Миллионы людей, которые не входят в привилегированное меньшинство богатого мира, умирают от инфекционных заболеваний, таких как малярия, туберкулез и ВИЧ. Но, несмотря на это, «жизнь продолжается». Новый коронавирус SARS-CoV-2, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром, по всем стандартам когда-либо зафиксированных инфекционных заболеваний не должен был бы вызывать большое количество летальных исходов. Однако в связи с его появлением были приняты беспрецедентные меры. Во всем мире замерла общественная жизнь, прервалась большая часть торговых операций и приостановился бизнес. Во всем мире это крупномасштабное прерывание нормальной жизни вызвало в той или иной степени недоумение, возмущение, сопротивление, нежелание подчиняться и протест. Совершенно не обязательно принимать точку зрения ковид-диссидентов, чтобы понять историческую подоплеку их позиции. Кризис в области здравоохранения привел к гораздо более широкому кризису. Это было чем-то новым и совершенно неожиданным. Если не искать причину этого феномена в слабой и чересчур протекционистской политической культуре или в сознательной репрессивной политике, а объяснить, что он мог произойти в результате структурного напряжения, возникшего в обществах в начале XXI в., то это помогло бы подготовить почву для понимания причин кризиса 2020 г.


Да, пожилые люди действительно умирают, но при этом важно понимать, в каком количестве, какими темпами и от каких причин. Для любого момента времени показатель смертности можно описать в виде набора вероятностей, которые различаются для разных временных периодов и зависят от возможностей медицины, экономики, системы здравоохранения, а также от достоинств и недостатков системы социального обеспечения населения.

Если говорить в целом, то в последние десятилетия произошел серьезный прорыв в сокращении смертности от болезней, связанных с нищетой населения, – инфекционных болезней, болезней матерей и младенцев, болезней, спровоцированных недостаточным питанием. Тем не менее малообеспеченные люди и жители стран с низкими доходами продолжают умирать в более раннем возрасте и по причинам, которые можно было бы предотвратить. В странах с низким уровнем доходов, например в Нигерии, где ожидаемая продолжительность жизни при рождении составляет 55 лет, 68 % смертей происходят из-за болезней, связанных с нищетой. В Германии, где продолжительность жизни составляет 81 год, доля таких смертей – 3,5 %, в Великобритании – 6,8 %. США по этому показателю находятся где-то между Германией и Великобританией. В 2017 г. затраты на здравоохранение из расчета на душу населения в странах с высоким уровнем дохода были в 49 раз выше (по паритету покупательной способности), чем в странах с низким уровнем дохода[84].

В богатых странах существуют ужасающие различия в уровне младенческой смертности и смертности при родах, а также ожидаемой продолжительности жизни между представителями разных расовых групп и социальных слоев. Остаются нерешенными такие проблемы, как эпидемия наркомании среди малоимущих и маргинализированных групп населения, астма и отравление свинцом. В Германии 27 % мужского населения с самым низким уровнем дохода умирают, не дожив до 65 лет, в то время как в группе с самым высоким уровнем дохода этот показатель составляет 14 %. Для женского населения эти различия лишь несколько менее драматичны[85]. В Германии, где система медицинского страхования предполагает наличие двух видов страховок, ожидаемая продолжительность жизни 11 % граждан, застрахованных частными компаниями, на 4 года больше, чем у граждан, имеющих государственную страховку[86]. Согласно исследованию 2009 г., в США – стране, которую часто называют самой богатой в мире, – 45 000 человек умирают по причине отсутствия медицинской страховки[87]. В США граждане, которые, согласно данным переписи населения, относятся к группам с низким уровнем доходов, госпитализируются с гриппом и умирают от этого заболевания в два раза чаще, чем граждане, имеющие высокие доходы[88]. Это различие проявляется еще сильнее для возрастной группы 65+.


ТАБЛИЦА I. Причины смерти*

* В некоторых случаях сумма процентов отличается от 100 %, очевидно, это вызвано округлениями.

Источник: https://ourworldindata.org/causes-of-death.


Было бы преувеличением сказать, что данные об этих вероятностях признаются всеми. На первый взгляд они выглядят шокирующими. Они опровергают декларации о том, что нашей главной коллективной задачей является сохранение жизни людей. Но какими бы значительными ни были эти различия, их соотношение, по крайней мере, не вызывает особого удивления. Эти вероятности меняются, правда, постепенно и, как правило, в лучшую сторону. Если говорить о ситуации с коронавирусом, то необходимо отметить чрезвычайно важный факт: в начале 2020 г. единственными инфекционными заболеваниями, которые поражали среднестатистического гражданина в странах с уровнем доходов выше среднего, были инфекции нижних дыхательных путей и грипп, причем в целом они представляли опасность только для лиц преклонного возраста. В США в обычные годы количество смертей от гриппа и пневмонии составляло только 2,5 % от всех смертей. Если добавить к этому смерти от инфекций нижних дыхательных путей, то это составит 10 % от всех смертных случаев[89]. Смерти от гриппа, пневмонии и инфекций нижних дыхательных путей, вместе взятых, составляют 80 % смертей от инфекционных заболеваний. ВИЧ/СПИД, а также заболевания, вызванные желудочно-кишечными инфекциями, в частности бактерией C. difcile, составляют оставшиеся 20 %. Инфекция SARS-CoV-2 пошатнула уверенность в этих вероятностях.

Победа над главными инфекционными заболеваниями была одним из триумфальных событий, произошедших после 1945 г. Это было одно из исторических достижений, сопоставимых с такими, как устранение угрозы голода, обеспечение всеобщей грамотности, создание систем водоснабжения или введение мер контроля над рождаемостью. Повысившаяся продолжительность жизни была тем «секретным соусом», который обеспечивал экономический рост[90]. Замечательно, когда мы потребляем как можно больше. Еще лучше – если мы проживем как можно дольше, чтобы иметь возможность радоваться процессу потребления. Согласно одному из исследований, если в расчетах правильным образом учесть бóльшую продолжительность жизни, которая была достигнута в XX в., то это удвоит оценку роста американского уровня жизни[91]. К 1970-м гг., когда стала реальной окончательная победа над оспой и полиомиелитом, этот триумфальный успех породил идею эпидемиологического перехода[92]. Инфекционные заболевания были обречены на то, чтобы остаться в прошлом.

Самых больших успехов в этом направлении удалось добиться западным странам. Однако осуществление эпидемиологического перехода было общим стремлением всех стран в эпоху модернизации. Такие же чаяния, как и у западных стран, были у СССР и у коммунистического Китая[93]. И это неудивительно – ведь в качестве коллективистского проекта, во главе которого стояли государственные структуры, такая программа в большей степени соответствовала политической идеологии СССР и Китая, чем западных стран. Крайнее проявление такой политики демонстрировала переживавшая тяжелые времена Куба, которая создала крепкую систему здравоохранения и разработала масштабную программу глобальной медицинской помощи. Коммунистические режимы не видели никакого противоречия между принесением в жертву десятков миллионов жизней во имя построения социализма, принудительными кампаниями по контролю над рождаемостью (подобно китайской политике «одна семья – один ребенок») и масштабными коллективными усилиями по спасению жизней и по борьбе с инфекционными заболеваниями.

Каким бы чрезвычайно важным ни был этот процесс, в самый момент триумфа 1970-х гг. борьба с инфекционными заболеваниями начала подвергаться сомнениям. Грипп так и остался непобежденным. Это заболевание, с одной стороны, является широко распространенным, а с другой стороны, часто недооценивается как возможная причина смерти. Вследствие этой болезни наблюдается увеличение количества умерших от любых заболеваний – такие смерти ежегодно фиксируются на регулярной основе[94]. Это выглядит как нормальная ситуация, поскольку большое количество этих смертей объясняется иными, более конкретными причинами, такими как пневмония или инфаркт. Грипп – очень заразное заболевание. Попадание вируса в организм и инфицирование происходят практически одновременно. А это, в свою очередь, означает, что тестирование и введение карантина в этом случае бесполезны. Поскольку вирус гриппа мутирует очень быстро, вакцинация эффективна в лучшем случае лишь частично. Спасает лишь то, что летальность от гриппа невысокая.

Иначе обстоят дела с новыми инфекционными заболеваниями, с которыми специалисты начали сталкиваться еще в 1970-е гг. Вызывающий ужас вирус Эбола был выявлен в 1976 г., СПИ Д – в 1981 г. На Западе ВИЧ/СПИД продолжает распространяться в основном среди стигматизированных меньшинств. В Африке к югу от Сахары это заболевание стало кризисом поколения молодых гетеросексуальных людей и в первую очередь женщин[95]. К 2020 г. ВИЧ/СПИД уже унес 33 млн жизней. В 2020 г. от этой болезни умрет приблизительно 690 000 человек[96]. Итак, если говорить об инфекционных заболеваниях, то, как оказалось, история борьбы с ними еще далека от завершения.

Действительно, по мере того как ученые продолжали исследовать мутации заболеваний и их циркуляцию, обнаруживалась ситуация весьма хрупкого равновесия. Современная наука, новые технологии, медицина, экономическое развитие – все это могло бы обеспечить нас более надежными средствами борьбы с заболеваниями. Однако эти же самые факторы способствовали появлению угроз, связанных с новыми инфекциями[97]. Парадигмы возникновения инфекционных заболеваний, предлагаемые учеными начиная с 1970-х гг., так же как модели климатических изменений и экологических систем, которые создавались в это же время, содержали серьезную критику нашего современного образа жизни, нашей экономики и выстроенной на ее основе общественной системы[98]. Использование всех мировых земельных ресурсов, постоянное вторжение в те места, где еще сохранилась дикая природа, разведение в промышленных масштабах свиней и кур, гигантские города с пригородами, глобальная мобильность в наш век высоких скоростей, стимулируемое торговыми структурами бездумное использование антибиотиков, безответственное распространение фейковых новостей о вакцинах – все эти факторы сошлись воедино и создали для новой болезни такую окружающую среду, которая, вместо того чтобы сокращать риски, создавала все более опасную обстановку. Разумеется, все эти факторы в той или иной степени существовали в течение как минимум двух последних тысячелетий. Передовые для своего времени городские поселения Римской империи когда-то пали жертвой пандемий, охвативших всю Евразию. Однако в конце XX в., несмотря на успехи медицины и вновь обретенный достаток, началась стремительная эскалация другой потенциальной угрозы. Осознавали мы это или нет, но все мы так или иначе оказались втянутыми в новую «гонку вооружений» между человеком и природой.

Это была серьезная диагностика угроз, порождаемых современным образом жизни. Сегодня существуют группы, возглавляемые антипрививочниками, которые пытаются оспорить эту логику. Но эти люди – своего рода маргиналы. Противоречивыми оказались не сами предостережения о появлении инфекционного заболевания, а то, насколько мы готовы взять их на вооружение. Если специалисты предупреждают нас о том, что наша современная социально-экономическая система постоянно создает риски появления инфекционных заболеваний, как мы на это реагируем?

Если мы хотим радикально решить эту проблему, мы должны приложить разносторонние усилия для того, чтобы выявить потенциальные вирусные угрозы. Эти действия должны сопровождаться регулярным контролем за использованием земли и внесением принципиальных изменений в систему промышленного фермерства[99]. Такие трансформации неизбежно приведут к столкновению различных интересов, включая гигантские мировые агропромышленные компании, азиатских птицеводческих магнатов, коррумпированных городских чиновников в Южном Китае и нелегким трудом добывающих свой хлеб фермеров из самых бедных регионов мира[100]. Необходимо будет изменить гастрономические привычки граждан с более высокими доходами, которые включают в рацион все больше мяса и молочных продуктов. Неудивительно, что реальные политические изменения пока являются явно недостаточными. Чиновники, курирующие вопросы здравоохранения, предпринимают попытки внедрить контроль над соблюдением санитарных норм на промышленных фермах и навести порядок на рынках, торгующих мясом диких животных. Время от времени издаются местные запреты на отлов диких животных. Однако борьба с более важными источниками распространения инфекционных заболеваний так и не ведется.

На мировом уровне существует Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). В этой организации тысячи высокопрофессиональных, мотивированных представителей со всего мира, имеющих самые хорошие намерения, ведут упорную борьбу за здоровье людей. Однако в качестве всемирного агентства здравоохранения для быстро развивающегося мира, населенного 7,8 млрд людей, ВОЗ представляет собой что-то вроде потемкинских деревень. ВОЗ приняла программу бюджета на два года (2018–2019), в которой было заложено не более 4,4 млрд долл., то есть меньше, чем бюджет одной больницы какого-нибудь крупного города[101]. Финансирование ВОЗ поступает из самых разных источников, включая национальные правительства, частные благотворительные фонды, Всемирный банк, а также крупные фармацевтические компании. В 2019 г. взнос одного из ее крупнейших доноров – фонда Билла и Мелинды Гейтс (Gates Foundation) – был сопоставим со взносами национальных правительств США и Великобритании и превысил взнос Германии. Влиятельная международная ассоциация Rotary International внесла такую же, если не бóльшую, сумму, что и правительства Китая или Франции. В общей сложности ВОЗ может позволить себе тратить не более 30 центов в год на одного жителя Земли.

Деятельность ВОЗ обусловлена ее зависимостью от доноров. Кампании по ликвидации опасных заболеваний, таких как полиомиелит, являются ее приоритетными задачами. ВОЗ играет ключевую роль в мониторинге появления и исчезновения заболеваний по миру. Это техническая сторона ее деятельности. Кроме того, эта организация осуществляет и чисто политическую миссию. Начиная с первой половины XIX в. международное регулирование в области здравоохранения сталкивалось с двумя главными проблемами. Во-первых, это были опасения западных стран, связанные с угрозой распространения заболеваний с востока на запад, а во-вторых, интересы приверженцев свободной торговли, которые стремились ограничить использование таких обременительных мер контроля над общественным здоровьем, как, например, длительные карантины[102]. За этим стояло их стремление не допустить, чтобы эпидемия стала поводом для прерывания торговли.

Эти два фактора продолжают быть головной болью ВОЗ. Стремясь скоординировать борьбу за здоровье общества в глобальном масштабе, ВОЗ оказывается в плену самых противоречивых чувств. С одной стороны, в этих факторах она видит корень зла в распространении инфекций, с другой стороны, в ее профессиональные обязанности входит своевременное принятие решительных мер. Кроме того, ВОЗ опасается, что она может столкнуться с негативными последствиями, если в результате ее решений будут приняты ненужные и дорогостоящие ограничения на перемещения граждан и на торговлю. После глобальной паники, возникшей в связи с обнаружением чумы в индийском городе Сурат в 1994 г., и после полного запрета на путешествия во время кризиса, вызванного распространением SARS в 2003 г., в адрес ВОЗ поступили требования выработать более сдержанный подход к ограничениям на путешествия[103]. Точно так же после окончания эпидемии свиного гриппа в 2009 г. против ВОЗ была начата шумная кампания. Некоторых из ее чиновников обвиняли в искусственном увеличении объема рынка дорогостоящих вакцин[104]. Принятие крайне непростого решения в пользу той или иной стратегии в условиях нестабильного и ограниченного бюджета грозило катастрофой[105].


Финансирование ВОЗ (объемы донорских вкладов на 30 июня 2020 г., в %)

Источник: WHO, via A. Gross and J. Pickard, “Johnson to Boost W HO Backing with £571m Vaccine Pledge,” Financial Times, September 25, 2020.


Британский экономист лорд Николас Стерн однажды заметил, что изменения климата являются результатом самого серьезного из когда-либо зафиксированных провалов рынка – его неспособности установить цену для издержек, вызванных эмиссией CO2[106]. Если это так, то, как обнаружил коронавирусный кризис 2020 г., неспособность рынка создать адекватную защиту от глобальной пандемии может занять второе место в этом списке провалов. Никаких гарантий не может дать даже глобальная инфраструктура здравоохранения, имеющая лучшее финансирование, а в начале 2020 г. инвестиции в мировую систему здравоохранения были смехотворно малы для того, чтобы справиться с рисками, возникшими в связи с пандемией.


Если мы будем рассуждать о пандемии только с точки зрения «провалов рынка», мы преуменьшим серьезность существующей проблемы. Наши действия в ответ на вызовы пандемии затрагивают не только экономические ценности. На кону стоят базовые проблемы сохранения общественного порядка и политической легитимности.

Если бы правительства могли просто не обращать внимание на эпидемические угрозы, для предотвращения которых их действия были явно недостаточными, или если бы обычная жизнь могла и дальше продолжаться, невзирая на резкий всплеск смертности среди населения, тогда неадекватное инвестирование в здравоохранение имело бы свое циничное оправдание. Но на самом деле одной из основ, на которой строится современное общество, является обещание государства беречь жизни своих граждан. Неслучайно на фронтисписе к «Левиафану» Томаса Гоббса размещен рисунок, на котором изображены чумные доктора[107]. При таком понимании проблемы, для того чтобы современное государство могло позволить опасной пандемии беспрепятственно бушевать в стране, потребовалась бы решительная деполитизация или, как минимум, постепенный процесс «ожесточения» общества. В 2020 г. внедрять в умы граждан идею о том, что COVID-19 – «это просто грипп», оказалось гораздо сложнее, чем могли представить себе защитники этой концепции.

Правительства разных стран и не собирались игнорировать угрозу пандемии. За последние десятилетия по всему миру были созданы специализированные структуры, задача которых состоит в том, чтобы осуществлять подготовку к потенциальным биомедицинским катастрофам[108]. У сотрудников этих структур военное мышление. Они изначально предполагают, что угрозу на самом деле преодолеть нельзя, а вера в то, что инфекционное заболевание можно взять под контроль, – это сказки, которые нам рассказывают оптимистичные чиновники из сферы общественного здравоохранения. Работа специалистов по пандемиям состоит в том, чтобы подготовиться к угрозе, которая никогда полностью не будет устранена. Кроме того, эта угроза постепенно становится более серьезной. Показательно, что начиная с 1990-х гг. «подготовка» стала основной миссией все большего количества таких структур в различных странах мира.

Это крайне серьезное, но при этом весьма неблагодарное занятие. Оно связано с огромными рисками. Все мы легко можем себе представить, что мир охватила вспышка заболевания типа лихорадки Эбола или высококонтагиозного гриппа, сравнимого по уровню летальности с испанкой. Однако в то же время у нас нет никакой готовности произвести коренные структурные изменения в продовольственной цепочке или в транспортной системе, что позволило бы снизить риски или даже инвестировать в создание адекватной системы общественного здравоохранения. Поэтому неудивительно, что в 2019 г. практически все правительства мира обнаружили явно недостаточную степень подготовленности к пандемии[109]. Это классический случай ситуации, которую Ульрих Бек назвал «организованной безответственностью»[110]. А в этом заложен потенциал не только социально-экономического срыва, но также и политического кризиса.

Перед лицом неожиданно возникшей угрозы для жизни публичные органы власти не могут оставаться безучастными. Они всячески пытаются так или иначе отреагировать на появление нового заболевания. И при этом их реакция может оказаться какой угодно. В самый разгар эпидемии губернатор штата Нью-Йорк Эндрю Куомо сделал смелое заявление: «Сколько стоит человеческая жизнь? Если вы спросите меня, какова цена человеческой жизни, то я скажу, что человеческая жизнь бесценна»[111]. Несмотря на очевидную нереалистичность этих слов, никто не захотел с ним спорить.

В публичном дискурсе – в отличие от реальной практики повседневной жизни, где реально существуют шансы на жизнь и шансы на смерть, – жизнь и смерть не соизмеряются с другими приоритетами. Если бы нам нужно было ранжировать жизнь и смерть, то они попали бы в разные категории. Перспектива смерти любого человека, не говоря уже о массовых смертях, неизбежно прерывает общественные или политические дебаты. Такой шок, как пандемия, подталкивает нас к действиям. Однако даже нормальная, еще доэпидемическая матрица жизни и смерти политически нестабильна. Поскольку эта матрица отражает существующее в обществе скандальное неравенство, обычная смерть воспринимается как нечто привычное – до тех пор, пока она не требует оправдания. Таким образом, то, что пандемия совпала с широкомасштабными политическими волнениями, связанными с движением Black Lives Matter, которые продолжались все лето 2020 г., было совершенно логичным. Как ярко продемонстрировали эти события, даже одна-единственная жизнь, отнятая незаконным способом, может спровоцировать мощное политическое движение. Если смерть становится актом мученичества, она приобретает огромную силу.

Движение Black Lives Matter подпитывалось существованием глубокой исторической несправедливости. Оно увязало настоящее с прошлым и продемонстрировало связь убийства, произошедшего 25 мая 2020 г., с предшествующими веками несправедливости. Это движение оказалось таким сильным еще и потому, что в контексте вышедшей из-под контроля пандемии гнев и возмущение по поводу прошлого были перемешаны со страхом будущего[112]