Нарушения менструального цикла
Нарушение менструального цикла является одной из самых частых проблем, с которой приходится сталкиваться современным женщинам различного возраста. Однако не все правильно понимают, каким должен быть менструальный цикл, и что считается отклонением от нормы.
Нормальный менструальный цикл
Вопрос. Расскажите, пожалуйста, каким в норме должен быть менструальный цикл. У меня месячные ходят слишком часто: через 20 дней. Это норма?
Менструальный цикл (МЦ) – это период, в течение которого в организме женщины репродуктивного возраста происходят циклические изменения, направленные на подготовку к беременности. В норме МЦ длится от 21 до 38 дней и, в среднем, составляет 28 дней.
Если зачатия не произошло, то начинается менструация. Ее продолжительность варьирует от 2 до 7 дней. Появление менструальных кровяных выделений обусловлено отторжением внутренней оболочки матки (эндометрия), которая затем вновь вырастает.
Наиболее обильно месячные идут в первые 2-3 дня. В этот период женщина использует до 5-6 прокладок или тампонов для умеренных выделений. Затем менструация становится скудной и потом исчезает полностью.
Обильные и длительные менструации
Среди нарушений менструального цикла достаточно часто встречаются меноррагии (обильные и длительные менструации) и метроррагии (кровотечения). О причинах их появления я расскажу в отдельной главе.
Здесь лишь хочу напомнить: если ваша менструация идет обильно и/или длительно, не стоит ждать, пока кровяные выделения прекратятся самостоятельно. Необходимо срочно обратиться к врачу! В гинекологическом отделении пациентке с кровотечением проводится УЗИ органов малого таза, а также выскабливание под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием соскобов цервикального канала и полости матки. Вмешательство выполняется экстренно с целью остановки кровотечения, а также для выявления причин, вызвавших нарушение МЦ.
Лечение выбирает врач. При снижении уровня гемоглобина назначают антианемическую, при наличии воспаления – антибактериальную и противовоспалительную терапию.
После устранения причин мено-, метроррагии менструальный цикл нормализуется, месячные становятся умеренными или скудными (последнее расценивается как вариант нормы).
Важно: своевременное выявление и лечение причины кровотечения является профилактикой рака матки!
Редкие и скудные менструации
Другим часто встречающимся видом нарушений менструального цикла является олигоменорея (редкие и/или скудные менструации). При этом женщины жалуются на нерегулярный МЦ, постоянные задержки месячных, которые ходят 1 раз в 2-3 месяца; бесплодие; снижение полового влечения и аноргазмию.
Вопрос. У меня месячные ходят по «праздникам», очень часто бывают задержки по 10-15 дней. Так уже года два. Хочу забеременеть, но никак не получается. Скажите, в чем причина таких нарушений и как это можно вылечить, чтобы родить малыша?
Подробно об обследовании при бесплодии я рассказывала в книге «Бесплодие – не приговор!». Здесь лишь отмечу, что к олигоменорее могут привести следующие заболевания:
–синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – это дисгормональное заболевание, вызывающее образование плотной оболочки вокруг яичников, что препятствует выходу яйцеклетки (овуляции);
–гипотиреоз – снижение функции щитовидной железы, участвующей в регуляции МЦ, причиной которого могут быть: аутоиммунные атаки (тиреоидит Хашимото), врожденные дефекты, воспалительные процессы, терапия радиоактивным йодом, оперативные вмешательства на железе;
–опухоль гипофиза (пролактинома), наличие которой приводит к патологическому повышению уровня пролактина (гормона, отвечающего за лактацию), проявляется выделением из сосков молока или молозива и нарушением МЦ;
–гипоплазия матки (детская матка) – аномалия, для которой характерно недоразвитие женской половой системы; при этом матка правильно сформирована, но после рождения девочки отстает в развитии.
Для выявления причин олигоменореи и установления диагноза необходимо провести гормональное обследование, чтобы оценить уровень следующих гормонов: лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), тиреотропного (ТТГ), пролактина, мужских половых гормонов (тестостерона и дегидроэпиандростерона [ДГЭА]), их метаболитов (17-оксипрогестерона [17-ОП]), прогестерона, эстрадиола, трийодтиронина (Т3), тироксина (Т4). Анализ крови на гормоны следует сдавать на 2-4 день от начала менструации.
Так как при развитии СПКЯ отмечается нарушение восприимчивости тканей к инсулину, что провоцирует возникновение сахарного диабета, у пациенток с данным заболеванием необходим контроль уровня сахара крови (подробно о СПКЯ читайте в следующем разделе).
Также в схему обследования женщин с редкими и скудными менструациями должны входить: УЗИ органов малого таза и щитовидной железы, при повышенном уровне пролактине – МРТ турецкого седла (для исключения опухоли гипофиза).
Лечение олигоменореи подбирает врач в зависимости от причин, спровоцировавших ее развитие. Для терапии СПКЯ применяют препараты, повышающие чувствительность тканей к инсулину, диету, физические нагрузки; а также антиандрогены, гормональную терапию оральными контрацептивами и стимуляторы овуляции. При неэффективности консервативного лечения проводится операция.
При гипотиреозе применяется заместительная гормональная терапия Л-тироксином, при гипоплазии матки – оральными контрацептивами. При небольших пролактиномах назначают каберголин; крупные опухоли гипофиза удаляет оперативно. После проведенного лечения менструальный цикл нормализуется. Подробно о лечении опухолей гипофиза я расскажу в соответствующей главе.
Отсутствие менструации
Менструации могут исчезнуть совсем. Это состояние называется аменореей. Оно обусловлено различными причинами.
Вопрос. У меня задержка 20 дней. Не знаю, что мне делать. Такого раньше никогда не было. Сделала тест. Он отрицательный. Может, я беременна?
В первую очередь, необходимо думать о возможной беременности как маточной, так и внематочной, даже в том случае, если женщина предохраняется. Поэтому пациентке при отсутствии менструации следует сделать тест в домашних условиях, а если он отрицательный, сдать анализ на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) в лаборатории. Также необходимо пройти УЗИ органов малого таза. Лишь комплексное обследование позволит подтвердить или исключить беременность.
Вопрос. Мне 43 года. Месячные путаются уже полгода, а последняя не пришла вовсе. Что это может быть?
Другой причиной исчезновения менструаций является климакс, в том числе ранний, если пациентка не достигла возраста 45 лет. Для оценки состояния яичников в этом случае целесообразно выполнить гормональное обследование: в период климактерия содержание эстрадиола будет снижено, а ФСГ и ЛГ, наоборот, повышено.
Кроме того, причиной аменореи могут стать заболевания, возникшее после перенесенных вмешательств:
-атрофия эндометрия вследствие произведенного аборта или выскабливания матки с использованием агрессивной техники;
-внутриматочные синехии (спайки) или заращение полости матки (синдром Ашермана) после удаления миоматозных узлов (гистерорезекции) либо выжигания (аблации) эндометрия;
-стеноз цервикального канала как результат грубого лечения шейки матки.
Вопрос. Мне вырезали кусок шейки матки (конизация) из-за послеродовых разрывов. Сказали, что через месяц придут месячные. Но их вот уже 3 месяца нет. Это нормально? Что мне делать?
Если аменорея возникла после вмешательства, необходимо пройти УЗИ органов малого таза. При выявлении по данным УЗИ внутри матки спаек или ее заращения проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, во время которой синехии разрушаются. После гистероскопии врач назначает пациентке оральные контрацептивы на 3-6 месяцев, которые помогают возобновить рост эндометрия и нормализовать менструальный цикл.
Киста яичника
Нарушения менструального цикла (задержка менструации или дисфункциональное маточное кровотечение) нередко отмечаются при кистах яичника – тонкостенных ретенционных образованиях яичника, имеющих вид жидкостного мешочка.
Кисты развиваются чаще в репродуктивном возрасте и расцениваются как вариант нормы. В течение менструального цикла в яичнике может скапливаться жидкость и формироваться киста. Внезапно возникнув, она затем исчезает самостоятельно. В постменопаузе кисты не образуются, так как яичники в этот период не функционируют. Киста может быть лишь с одной стороны, так как яичники работают по очереди. Основные виды функциональных кист яичника:
–фолликулярная,
–киста желтого тела,
–параовариальная (развивается из придатка яичника – параофорона).
Киста яичника очень редко вызывает какие-либо жалобы. Помимо нарушений менструального цикла, при ее наличии иногда могут появиться незначительные боли в нижних отделах живота.
Чаще киста становится случайной находкой при проведении планового УЗИ органов малого таза, особенно, если исследование выполняется перед менструацией.
Апоплекия яичника
Однако киста яичника «тихо» ведет себя не всегда. В крайне редких случаях она может разорваться. Это состояние называется «апоплексией яичника». Чаще всего разрыв кисты происходит в период расцвета желтого тела – на 21-23 день менструального цикла.
Причина кроется в гормональных нарушениях. Среди провоцирующих факторов стоит отметить: физическую нагрузку и половой акт, во время которых улучшается кровоснабжение яичников и создаются предпосылки для его повреждения.
В то же время разорваться может и абсолютно нормальный яичник, не содержащий кисту. Это происходит во время овуляции (рис. 5). Очень многие женщины «чувствуют» выход яйцеклетки из яичника, регулярно испытывая в середине цикла невыраженные боли (овуляторный синдром).
Апоплексия яичника нередко возникает после отмены оральных контрацептивов, а также у пациенток, которые принимают стимулирующие овуляцию препараты.
Разрыв кисты или самого яичника может проявляться по-разному. Жалобы и состояние больной зависят от количества крови, которое из поврежденного яичника попало в малый таз. Если разрыв был незначительный, например, при овуляции, то женщина может ощутить невыраженные и непродолжительные боли в нижних отделах живота. Это болевая форма апоплексии яичника. Для ее лечения достаточно назначения спазмолитической терапии.
Иногда из поврежденного яичника вытекает большое количество крови. Это тяжелая форма апоплексии яичника – анемическая. Она требует экстренной госпитализации в стационар для проведения операции, во время которой выполняется коагуляция или ушивание места разрыва.
История из практики. Ко мне на консультацию по скайпу обратилась Светлана 23 лет. Девушка только что выписалась из больницы, где ей была проведена операция по поводу апоплексии яичника. Светлана чувствовала себя хорошо, но она переживала, что ее яичники «не здоровы», и она не сможет забеременеть.
Я объяснила девушке, что разорваться может абсолютно здоровый яичник. Случившееся говорит лишь о том, что ее яичники работают нормально: овуляция происходит. Поводов для переживаний нет!
Тем не менее, женщинам, перенесшим апоплексию, требуются меры по реабилитации. В первую очередь, нужно, чтобы яичники «отдохнули». С этой целью я порекомендовала девушке пропить оральные контрацептивы в течение полугода. На фоне их приема яичники не работают, овуляции не происходят, разрывы не случаются!
Также я рассказала Светлане об обследовании, которое необходимо пройти перед началом приема препарата (подробно читайте об этом в соответствующей главе).
После отмены гормонов функция яичников восстанавливается, они начинают работать, и повышается шанс забеременеть. Светлане очень понравилась предложенная мною тактика. Она сказала: «Странные вы, гинекологи: чтобы забеременеть, вы предлагаете принимать контрацептивы!» Но после консультации отправилась в аптеку.
Разорваться может не только киста, н и опухоль яичника. Чем отличаются друг от друга эти образования, я расскажу далее.
Доброкачественные опухоли яичника
Доброкачественная опухоль яичника – это образование в структуре одного или обоих яичников, характеризующееся наличием клеточного роста. Известно несколько видов опухолей яичника.
1. Наиболее часто встречаются эпителиальные опухоли, или, как их еще называют, цистаденомы яичника: серозная, муцинозная, эндометриоидная и опухоль Бреннера. Они растут из покровного эпителия яичника. Цистаденома очень похожа на кисту яичника. При ее наличии пациентка может не предъявлять никаких жалоб. В то же время при некоторых опухолях, например при эндометриоидной, беспокоят постоянные боли внизу живота тянущего характера, обусловленные выходом содержимого (крови) кисты в малый таз через микротрещинки с формированием спаечного процесса.
Иногда при опухолях яичника отмечается тяжесть внизу живота и его увеличение. Эта жалоба часто встречается при муцинозной цистаденоме, которая, быстро увеличиваясь, может достигать гигантских размеров. В полостях такой опухоли имеется густое слизеобразное содержимое (псевдомуцин).
К редко встречающимся эпителиальным опухолям относится опухоль Бреннера. Она имеет крайне малые и даже микроскопические размеры, может не визуализироваться по данным УЗИ. Достаточно часто выявляется случайно после проведенного оперативного вмешательства при гистологическом исследовании ткани яичника. При опухолях Бреннера наблюдается гормональная активность в виде гиперплазии эндометрия и постклимактерических кровотечений.
2. Среди доброкачественных опухолей яичника выделяют оогенные опухоли, развивающиеся из женской половой клетки (ооцита). К их числу относится зрелая тератома (дермоидная киста).
Вопрос. У меня удалили тератому яичника. Мне показали, как выглядела опухоль, и я ужаснулась. Откуда берутся в яичнике и волосы, и зубы?
Так как дермоидная киста растет из самой яйцеклетки, которая содержит в себе весь генный материал женщины, внутри нее можно обнаружить и зрелые ткани, и рудиментарные органы: зубы, кости, волосы, сало, зачатки глаз и пр. Размеры подобной опухоли небольшие, возникает она, в основном, с одной стороны.
3. Феминизирующая опухоль сопровождается увеличением уровня женских половых гормонов – эстрогенов. Нередко такая опухоль (текома) может проявиться у женщин в постменопаузе. Она продуцирует эстрогены, уровень которых в данном возрастном периоде должен быть минимальным, и вызывает тем самым возобновление менструаций и возвращение молодости. Женщина становится сексуально активной, она лучше выглядит, у нее разглаживаются морщины. При всей кажущейся благоприятной картине все же следует обратиться к гинекологу.
Время вспять повернуть сложно, а вот удалить своевременно опухоль – необходимо, так как у половины пациенток за счет избыточного уровня эстрогенов она вызывает гиперплазию эндометрия, а у каждой десятой – рак эндометрия.
Если феминизирующая (гранулезоклеточная) опухоль возникает у девочки на первом десятилетии жизни, то у нее отмечается преждевременное половое созревание: увеличиваются наружные и внутренние половые органы, появляются волосы на лобке, увеличиваются молочные железы.
4. Вирилизующая опухоль яичника вырастает из элементов яичника, аналогичных по строению клеткам мужских гонад. Опухоль вызывает вирилизацию («превращение» в мужчину): прекращение месячных, атрофию молочных желез, увеличение клитора, оволосение по мужскому типу, огрубление голоса.
Диагностика образований яичников
Так как образования яичников очень часто протекают бессимптомно, целесообразно 1 раз в год посещать гинеколога в плановом порядке. Если врач обнаружил в области придатков какое-либо образование, необходимо выполнить УЗИ органов малого таза.
Вопрос. У меня задержка менструации на 14 дней. До груди невозможно дотронуться. Болит низ живота. Половой жизнью не живу. Беременности быть не может. В чем причина задержки?
Нарушения менструального цикла, как я уже отмечала, могут быть симптомом кисты или опухоли яичника. Поэтому при появлении жалоб на тянущие боли в нижних отделах живота и задержку менструации следует обратиться к врачу и пройти УЗИ, которое является основным методом диагностики образований яичников.
При проведении УЗИ желательно применение влагалищного датчика, позволяющего детально изучить состояние яичника: размеры, структуру, толщину капсулы образования, наличие в нем перегородок и ячеек, взвеси, пристеночных включений или другого содержимого. Очень часто УЗИ сочетают с допплерометрией, которая дает возможность оценить кровоток и отличить опухоль от аваскулярной кисты.
Вопрос. Мне сделали УЗИ. Выявили образование со взвесью (кровью). Сказали, не понятно, что это такое: то ли киста со сгустком, то ли эндометриома. Врач объяснила, что кисту можно наблюдать, а опухоль придется удалить. Как разобраться с диагнозом?
Для уточнения характера опухоли проводятся: компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), которые позволяют визуализировать даже микроскопическую опухоль, а также на основании точного описания структуры образования установить диагноз, выбрать доступ и объем оперативного лечения, если встанет вопрос о его проведении.
В настоящее время широко применяются лабораторные методы, которые показывают динамику опухолевого роста в самом начале заболевания. Речь идет о так называемых онкомаркерах. Выявление некоторых из них (СА-125, CA 72-4, HE4) отражают риск перерождения доброкачественных опухолей яичника в злокачественные.
Однако следует учитывать, что анализ на онкомаркеры не специфичен и нередко имеет ложный результат: при наличии онкозаболевания их уровень может оказаться нормальным и, наоборот, при отсутствии опухоли – быть высоким. Например, уровень СА-125 повышается при любой форме эндометриоза, в том числе при эндометриоме. Поэтому анализом на онкомеркеры не следует пользоваться в качестве единственного скринингового метода.
Лечение образований яичников
Вопрос. Мне делали УЗИ, так как не было месячных, и нашли кисту яичника. Сказали, что надо удалять. Это правда? Так не хочется операцию…
Как мы уже отметили, функциональные кисты существуют непродолжительное время – до 2-3 месяцев, а затем самостоятельно исчезают. Если киста яичника выявлена впервые, то ее можно никак не лечить, а лишь наблюдать в течение 3 месяцев. По окончании этого срока сразу после менструации необходимо пройти контрольное УЗИ.
В качестве профилактики и лечения кист яичника нередко назначают циклическую витаминотерапию (с 1 по 14 дни цикла – витамины групп А и В, с 15 по 28 дни – Е и С); а также комбинированные гормональные контрацептивы, на фоне приема которых яичники не работают, поэтому кисты не образуются или быстро исчезают.
Если киста сохраняется в течение длительного времени (более 3 месяцев), проводится операция. В этом случае у врача имеются все основания подозревать наличие опухолевого процесса в яичнике.
Любая истинная опухоль – абсолютное показание к оперативному лечению. Ведь в противном случае возможно наступление нежелательных последствий: разрыв опухоли, перекрут ножки, озлокачествление.
Во время операции хирургом проводится максимально щадящее вмешательство с сохранением нормальной ткани яичника. В первую очередь, эта тактика касается молодых женщин. У них допустимо частичное удаление (резекция) яичника. Если весь яичник вовлечен в опухолевый процесс, то приходится удалять его полностью (овариэктомия). В случае, когда яичник спаян с маточной трубой, удаляют и ее (аднексэктомия).
В постменопаузе основной задачей хирурга является проведение радикального лечения, позволяющего избежать рецидива и сохранить высокое качество жизни. Поэтому неменструирующим женщинам удаляют оба яичника полностью. Если у хирурга во время операции возникают подозрения на наличие злокачественного процесса, то обязательно проводится экстренная гистологическая диагностика, по результатам которой решается вопрос об объеме вмешательства. При выявлении некоторых пограничных опухолей, которые очень часто перерождаются в злокачественные, рассматривается вопрос об удалении матки с придатками и сальником.
Вопрос. Мне 48 лет. У меня нашли опухоль в яичнике. Врач сказала, что будет операция. А я слышала, что сейчас не режут живот, а все удаляют через три дырочки. Что это за операция?
При выборе доступа оперативного лечения доброкачественных опухолей яичника в последние годы отдается предпочтение более щадящему – лапароскопии, что значительно уменьшает риск возникновения спаечного процесса, ускоряет восстановление после операции, снижает риск осложнений. Лапароскопия позволяет прицельно визуализировать и идентифицировать опухоль: отделить здоровую ткань от патологической.
Цените свое здоровье, следите за регулярностью менструального цикла. Пользуйтесь современными достижениями медицины!