Часть первая Биология тромбообразования

Жидкое состояние крови и целостность кровеносного русла являются необходимыми условиями жизнедеятельности организма. Эти условия создает система свертывания крови, сохраняющая циркулирующую кровь в жидком состоянии. Система свертывания крови входит в состав более обширной системы – системы регуляции агрегатного состояния крови и коллоидов (система РАСК). Она поддерживает агрегатное состояние внутренней среды организма на таком уровне, который необходим для нормальной жизнедеятельности. Система РАСК удерживает кровь в жидком состоянии и обеспечивает восстановление свойств стенок сосудов, изменяющихся даже при нормальном их функционировании. Таким образом, в организме имеется особая биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния крови, а с другой – предупреждение и остановку кровотечений путем поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и быстрого тромбирования их при повреждениях. Эта система получила название система гемостаза.

Кровотечения и тромбозы вызывают нарушение гемостаза. Угнетение гемостаза приводит к спонтанным кровотечениям, а стимуляция процесса гемостаза приводит к развитию тромбозов. Тромбоциты занимают центральное место во всех тромбоэмболических заболеваниях. Белый тромб первоначально развивается в артериях, где кровяные пластинки приклеиваются к сосудистой стенке. Процесс склейки кровяных пластинок (тромбоцитов) сопровождается выделением аденозиндифосфата (АДФ) – мощного индуктора агрегации тромбоцитов (Каркищенко Н.Н., 1996). Растущий тромб снижает кровоток. Локальное сужение сосуда запускает процесс формирования фибрина, и вокруг белого тромба возникает красный. Красные тромбы формируются в венах, где давление ниже, чем в артериях. Этот процесс чаще всего протекает в клапанном аппарате венозной системы. На первичных тромбах образуются вторичные, которые состоят из нитей фибрина с вплетенными в них эритроцитами. Такие тромбы могут отрываться и уноситься кровотоком в различные места организма, приводя к возникновению эмболий (закупорке).

Гемостаз – это процесс спонтанного прекращения кровотечения из места повреждения. Первичный гемостаз всегда сопряжен с вазоконстрикцией, рефлекторным сужением сосудов. В течение второй фазы гемостаза тромбоциты склеиваются с коллагеном кровеносных сосудов (адгезия тромбоцитов), а также друг с другом (агрегация тромбоцитов). Затем мембраны тромбоцитов растворяются, и они формируют единую желатинообразную массу, которая способствует прекращению кровотечения. Однако для того, чтобы укрепить образовавшийся тромб, он должен быть насыщен фибриновыми нитями.

Процесс образования фибриновых нитей запускается при местном раздражении сосудов и является составной частью процесса коагуляции. Наряду с этим стимулируется выработка тромбина, способствующего выделению АДФ из тромбоцитов, а также усиливается синтез простагландинов из арахидоновой кислоты, содержащейся в мембранах тромбоцитов.

Тромбоксан А2 синтезируется внутри тромбоцитов и индуцирует тромбогенез. Простациклин синтезируется внутри сосудистой стенки и угнетает тромбогенез.

Коагуляцией крови называется превращение растворимого фибриногена в нерастворимый фибрин. Известно более 15 белков, присутствующих в кровотоке, которые участвуют в сложном каскаде протеолитических реакций.

Коагуляция крови и формирование тромба должно быть ограничено минимальной возможной областью для достижения локального гемостаза в ответ на кровотечение из травматического повреждения или зоны хирургического вмешательства. Эти процессы регулируются и ограничиваются двумя основными системами: угнетение фибрина и фибринолиз.

Плазма содержит ряд ингибиторов протеаз, которые быстро инактивируют белки коагуляции, когда они покидают район поврежденного сосуда. Наиболее важные белки этой системы альфа1-трипсин, альфа2-макроглобулин, альфа2-антиплазмин и антитромбин III. Когда эта система подавлена, может начаться общее внутрисосудистое свертывание крови. Этот процесс называют диссеминированной внутри-сосудистой коагуляцией, и он может начаться после массивного повреждения тканей, лизиса клеток злокачественных опухолей, некоторых акушерско-гинекологических манипуляций или бактериального сепсиса.

В фибринолизе центральное место занимает превращение неактивного плазминогена в протеолитический фермент плазмин. Этот процесс активируется в самом начале свертывания крови фактором Поврежденные клетки высвобождают активаторы плазминогена. Плазмин изменяет форму тромбов и ограничивает распространение тромбоза протеолитическим растворением фибрина. Возможность регуляции фибринолитической системы очень важна при проведении лечения (табл. 1).

Большинство антитромбоцитарных средств оказывает влияние одновременно на различные проявления функциональной активности тромбоцитов (адгезия, агрегация, реакция освобождения, торможение ферментных систем тромбоцитов).

В задачу фитотерапевта входит определенная задача: восстановить кровообращение при склонности к тромбообразованию и снизить вероятность образования тромба, а также, при возможности, повысить растворимость уже образовавшегося тромба в любом отделе сосудистой системы человека.

Несмотря на огромную роль статинов (ингибиторы ГМГ-коэнзим А-редуктазы), фибратов, препаратов ненасыщенных жирных кислот, гепарина, никотиновой кислоты и других лекарственных средств в лечении заболеваний, связанных с тромбообразованием и варикозом, фитотерапия не потеряла своего значения, тем более что многие препараты, помогающие при этих состояниях, получают из растительного лекарственного сырья. Кроме того, в лекарственных и пищевых растениях заложен огромный профилактический потенциал.


Таблица 1

Свертывающие и противосвертывающие растения



Большинство лекарственных растений действуют комплексно и помогают реализовывать те или иные направления при создании алгоритма лечебного и профилактического воздействия при сосудистой патологии (табл. 2).


Таблица 2

Основные патогенетические воздействия лекарственных растений при сосудистой патологии



История использования лекарственных растений при тромбозах

Благодаря широкому распространению, доступности и ценным свойствам лекарственные растения используются с древнейших времен. Уже три тысячи лет назад в Китае и Египте были известны многие из них. Опыт применения их накапливался веками и привел к созданию народной традиционной медицины. Знания о свойствах лекарственных растений и их применении хранились в народной памяти, забывались, восстанавливались, пополнялись новыми сведениями и передавались из поколения в поколение.

Археологические исследования донесли до нас сведения о тысячелетней истории использования лекарственных растений в разных странах. В Китае уже в 492–536 гг. была составлена первая в мире фармакология «Бэнь-цао-у-зин-цзо-чжу». Сведения о 500 видах лекарственных растений, применяемых в Индии, содержит книга Яджурведа (I в. н. э.). До нас дошли травники народов восточных стран, в которых описано свыше 12 тысяч различных лекарственных растений. И лишь по мере накопления опыта и изучения число растений, употребляемых в лечебных целях, сильно сокращается, используются только наиболее полезные из них.

Трактат Ибн Сины «О сердечных лекарствах» веками служил практическим пособием для врачей Средней Азии, Ближнего и Среднего Востока, Индии. К сердечнососудистым лекарственным средствам Авиценна относил такие растения, как камфора, шафран, миробаланы, мята, ладан, кориандр, гвоздика, фисташки, пион, одуванчик, дикая морковь, касатик, корица, имбирь, лаванда, базилик, барбарис, ферула и др.

Один из этапов возникновения фитотерапии связан с медициной скифов. Путешествуя по побережью Черного моря, Гиппократ в своей книге «О воздухе, видах и местностях» описал болезни, встречающиеся у скифских народов, и некоторые приемы лечения.

Еще в Древнем Египте (более чем за 1500 лет до н. э.) использовали растения, содержащие салицилаты. В древних рукописях есть указание на применение смеси из листьев мирта (растения, богатого салицилатами) для снятия боли и разжижения крови. Гиппократ применял против боли и жара кору ивы, в которой также содержатся салицилаты. В 1897 г. немецкий химик Феликс Хоффман синтезировал химически устойчивую формулу ацетилсалициловой кислоты – с этого момента началась история современного аспирина.

Аспирин часто называют антиагрегантом. Каким эффектом обладает эта группа препаратов? Антиагрегант – это препарат, препятствующий склеиванию тромбоцитов, которое приводит к образованию тромба. Давно известно, что ведущую роль в развитии инфаркта миокарда и ишемического инсульта играет образование тромба на изъязвленной атеросклеротической бляшке. Но оказывается, что есть растения, действующие подобно аспирину.

Во второй половине XVII столетия в России стали появляться книги, в которых имелись данные о лекарственных растениях и способах их применения. Одной из самых известных книг является «Прохладный вертоград» (1661). В ней приводятся сведения о применении тех или иных растений в лечении сосудистых заболеваний. Так, «бораг [огуречная трава] или цвет ее, варена в вине и прията, растение доброй крови творит и сердце укрепляет. Цвет тоя же травы зелен прият, или в питии пито – трясение сердечное уймет и весельство всему телу наводит». На страницах этой книги можно встретить такие слова, как «заключение» – закупорка сосудов, «залегание» – непроходимость; «жиление прохода с истомлением» – запоры с проявлением геморроя; «надмет жил» – тромбофлебит, набухание, вздутие вен; «перешибление жил» – разрывы сосудов; «емородиево» – геморрой; «языковое отпадение» – невозможность говорить вследствие паралича и др.

В книге даны не только лечебные, но и профилактические средства. «От приятия финик родится густая кровь, а тем людям не пристоит фиников приятии, кои горячи естеством, и у кого часто голова побаливает и селезень горяч, и те дани како их приемлет».

«Масло розмариновое помогает жилам, кои отерпнуть, или в которых жилах кровь замрет – и тем помазуем, и тако уздравит. Тем же маслом помазуем виски, память укрепляет и острость разума подает».

Крупный знаток русских рукописных лечебников Н.А. Богоявленский, оценивая общее значение так называемых вертоградов, близких по содержанию к средневековым восточным фармакогнозиям, писал: «Лекарственная флора «вертоградов», насчитывающая более тысячи ботанических видов, представляет интерес не только для врачей и фармацевтов, но является драгоценным источником для изучения ботаники, агрономии… особенностей истории культуры Древней Руси».

Возможность точно определить, что такое геморрой, появилась в XVIII в., когда были обнаружены кавернозные сосудистые сплетения, окружающие анальный канал. Было доказано, что помимо вен и артерий эти сосудистые образования содержат эластичную соединительную ткань и гладкомышечные клетки. Регулируя кровенаполнение в зоне анального канала, геморроидальные сплетения обеспечивают основные функции прямой кишки: удержание каловых масс и дефекацию, обеспечение эффективного иммунного барьера между внутренней средой организма и окружающим миром.

Большим событием для лечения тромбозов и варикозной болезни является открытие кумаринов – природных соединений, в основе которых лежит 9,10-бензо-альфа-пиран (Куркин В.А., 2009). Название этого класса биологически активных веществ происходит от гвианского священного дерева диптерикса душистого (Coumarouna) семейства бобовых (Wagner H., 1975), из семян которого впервые выделен кумарин в кристаллическом виде.

Первую классификацию кумаринов предложил немецкий ученый Э. Шпет в 1937 г. Она была дополнена отечественным крупнейшим ученым в этой области, профессором Г.А. Кузнецовой (1967).

Известны лекарственные растения, обладающие антитромботической (противосвертывающей) активностью, такие как каштан, левзея, патриния, чеснок и др. (Колхир В.К. и др., 1996). В качестве антитромботических и венотонических средств используют препараты, содержащие действующие вещества плодов каштана конского, – эскузан, эсфлазид (Соколов С.Я., Замотаев И.П., 1984). Известно несколько сборов для данной патологии, выпускаемых американской фирмой ENRICH, один из которых наиболее близко подходит к решаемой проблеме. Сбор содержит боярышник, плод папайи, корень одуванчика, фенхель, фукус пузырчатый, шандр, солодку, эхинацею и др.