Когда рак на горе свистнет Глава 5
Это была просьба коллеги-терапевта:
– Слушай, мы бьемся с ним пятый месяц. Худеет он – мрачнеем мы. Угасает просто.
Речь шла о совсем молодом пациенте – мужчине 37 лет.
– А неделю назад у него отекли руки, точнее, кисти. Такие раздутые! Мы уж думали, может, подагра. Ну или что-то ваше, системное, аутоиммунное. Посмотришь?
Я киваю.
– А, еще он температурит, – это уже мне вслед. Припечатала!
Евгений был худ и прозрачен. Он явно устал и уже особо не вникал, к какому врачу его послали на этот раз.
Он сидел напротив меня и смотрел себе в колени. Молча. Мне кажется, он даже не дышал. Сил нет. Да и зачем? Неинтересно.
– Евгений Александрович!
– А? – Пациент растерянно поднимает на меня глаза. Выныривает из глубины какого-то своего сна. – Можно просто Евгений.
– Что вас привело ко мне, к ревматологу? Что беспокоит?
– А вы не видите? – Он криво улыбается, в глазах появляется вызов.
Ну что, уже какая-то эмоция. Неплохо. А я вывезу, я парирую. Огонь надо разжигать. Без огня нам не выиграть. Не отыграть. Не отвоевать.
В одиночку, без пациента врач не может. Не умеет. Только вместе.
– Не вижу! – Пытаюсь сохранить серьезное лицо.
– Не видите?! – Евгений даже захлебнулся от возмущения.
– Не вижу. Рассказывайте, что беспокоит.
– Да посмотрите на меня, посмотрите!
– Смотрю. Внимательно смотрю.
– Да я… я похудел! Я ж как Кощей стал!
Так, потеря веса – это я уже запишу.
– На сколько похудели и за какое время?
Евгений задумался. Мысленно листал события своей жизни в обратном направлении.
– На 20 килограммов, точнее, на 18.
Киваю. Записываю.
– За полгода. Нет, за пять месяцев где-то.
Я подняла вопросительно брови.
– Откуда такая точность вычислений?
– Да я после отпуска в Турляндии взвешивался, переживал тогда. Переживал, что поправился! Во я дурак был. Теперь бы такие проблемы – лишний вес!
Он закашлялся.
– Евгений, и кашель, я так понимаю, беспокоит?
– Ой нет, это привычное – кашель курильщика. Я ж курю лет… 30. Но сейчас перешел на электронные сигареты – минимизирую риски.
– И все-таки кашель сухой?
– Ну так, отплевываюсь по утрам помаленьку.
– Снимок легких делали?
– Флюшку делали в начале этой эпопеи. Норма там, Елена Александровна.
– Анализ мокроты?
– Да ну что я чахоточный, что ли? Елена Александровна, я к вам вообще по другому поводу пришел.
– О-о-о, ну вот мы и возвращаемся к моему первому вопросу. Что привело, Евгений?
– Да суставы у меня отекли, вот, смотрите.
Он протягивает руки. Кисти – как перчатки: отекшие, раздувшиеся. Особенный контраст с исхудавшим в целом Евгением, с худющими костлявыми предплечьями и плечами.
Записываю: отек обеих кистей.
– Болят?
– Ну да. Ноют.
– Где именно?
– Ну вот, целиком. – Показывает на руку от запястья до кончиков пальцев. – От сих до сих.
– Дайте вашу руку.
– Вы как гадалка, Елена Александровна, – смеется Евгений. – Держите! Что скажете? Буду я жить долго и счастливо?
Начинаю ощупывать – пальпировать по-нашему.
– Вот тут болит?
– Нет.
– А здесь?
– Нет, Елена Александровна.
– А вот тут и тут? И вот так?
– Нет, не больно. Ни тут, ни там, ни здесь.
Это я суставы пальпировала.
Вы знаете, сколько суставов в одной кисти? 19! В одной-единственной кисти. Вот их я и общупывала, как сказал мой пациент. Или не мой. Предстояло еще выяснить.
Боли в руках (как и в ногах) не всегда признак ревматологического диагноза.
Выяснилось, что и лучезапястный сустав, и пястно-фаланговые, и межфаланговые суставы безболезненные при нажатии, неприпухшие (см. суставы кистей. шпаргалка.). Отек всей кисти целиком, мягких тканей.
Вот так! Не «нащупала» я артрит. Боль – есть. Отек – есть. Артрита нет.
И что у нас тогда болит? Идем дальше.
– А где именно болит?
– Да оно как-то целиком, вся кисть. Обе. Такое мерзкое ощущение – как будто отлежал. Иголками колет, немеет иногда.
– А болит когда – по утрам или ночью? В течение суток одинаково?
– Ночью спать не дают. Сначала ноги, а теперь еще и это.
– А ноги? Ноги где?
– Ну, знаете, как в детстве? Ноги крутит на погоду. Только у меня каждую ночь. Вот тут кости выламывает.
Показывает на кости голеней. Опять не суставы.
Дальнейший опрос, или как его назвал Евгений, допрос, ничего нового не добавил.
Итак, мы имеем: снижение веса, боли, отек в кистях и в костях голеней, кашель. Да, не забываем про кашель. Плюс общая слабость, утомляемость.
В анализах повышение СОЭ[10]: 80 мм/ч.
С-реактивный белок за соточку перевалил (при норме до 5). Ревматоидный фактор – красавчик такой – 250 единичек (при норме лаборатории до 12).
– Так что, доктор, ревматоидный у меня процесс? Артрит-артроз? Поэтому и худею, да?
– Евгений, разочарую вас. У меня нет разгадки вашей тайны. Ее нужно поискать. Я напишу план действий.
– Ну а ревматоидный фактор? Это же признак ревматоидного артрита? И С-реактивный белок. Я читал, это же признак воспаления. И СОЭ тоже про воспаление.
– Евгений, я рада, что мне достался такой подкованный пациент. Все, что вы читали, соответствует правде. Но! СОЭ и С-реактивный белок измеряют и показывают любое воспаление, не только в суставах.
– Та-а-ак, хорошо. А ревматоидный фактор? Он же все-таки… ревматоидный, простите за тавтологию.
– Совершенно верно. Ревматоидный фактор может быть обнаружен при ревматоидном артрите. Но артрита нет, по крайней мере, клинически, если верить вашим словам и моим глазам. Артрит – это воспаление суставов. Ваши суставы гнутся, неприпухшие, не болят. Пока понятно, Евгений?
– Да, Елена Александровна, прям как на уроке биологии. Так что делать-то?
– Искать причины дальше. Пишу план обследования.
– А боли? Мне так их и терпеть? Я уже полгода обследуюсь.
– Что от боли пить – тоже напишу, проанализируйте, насколько полегчает на таблеточках.
Пишу дообследование. Рентген кистей в прямой проекции – посмотрим, есть ли воспалительные изменения в костях запястья.
Евгений кивает.
– Антицитруллиновые антитела – они более специфичны для ревматоидного артрита. КТ грудной клетки
– Елена Александровна, а это зачем?
– Евгений, это входит в план поиска причин.
– Да меня всего уже обыскали. Онкопоиск, да? И в кишку трубку совали, и в желудок. УЗИ всего меня сделали.
– А легкие не проверили.
– Я же вам сказал: флюорографию делали.
– Она нам не подходит.
– Ну хотя б рентген!
– Можно рентген. Но если там будет хоть что-то сомнительное, придется КТ.
– Уломали, – кивает Евгений.
Отправляю пациента в руки терапевтов. И… ухожу в отпуск.
Как в том анекдоте, уезжаю на необитаемый остров, выключаю телефон, и тут ко мне по океану приплывает запечатанная бутылка. Ну ладно, не бутылка – sms-ка от коллеги: «У Горского АЦЦП[11] отрицательный. Снимок, на мой взгляд, норма. Я тебе на почту отослала электронный вариант – знаю, ты любишь сама смотреть картинку. А на КТ – ателектаз легкого. Он может давать эту всю лабуду?» – «Больше ничего?» – «Ничего». – «Бронхоскопию делайте». – «Он тебя проклянет. И меня».
Я представляю лицо Евгения, когда он поймет, какая процедура ему предстоит – неприятная.
Но ателектаз – спадение доли легкого – почти наверняка вызван опухолью внутри бронха. И этой же опухолью вызваны потеря веса, кашель и отек кистей. Паранеопластическая артропатия.
Мой первый день после отпуска начался с Евгения. «Он приходил два раза на прошлой неделе. Уточнил, когда вы выходите», – шепотом докладывает мне постовая медсестра.
Лицо у Евгения не очень радостное. Я бы даже сказала, неприветливое.
– Елена Александровна, а у меня колено опухло.
– Здравствуйте, Евгений… э… Александрович. Дайте мне пять минут переоблачиться, и мы с вами продолжим.
– Итак?
– У меня отекают руки.
– Помню.
– Уже не болят почти, но отекают. Теперь еще и колено. И еще минус один килограмм. Я как проклятый из Стивена Кинга! И я… я сделал исследования, которые вы велели.
Листаю.
– А бронхоскопия где?
– И вы туда же! Я не буду ее делать!
Молчу.
– Я не буду ее делать! Вы слышите?
Киваю. Молчу.
– Я сдал анализ мокроты, там ничего не нашли.
Киваю.
– Точно надо ее делать?
Киваю.
– Прям никак без нее?
– Никак.
– Ну смотрите, Елена Александровна, если я ее зря сделаю…
Вздыхаю.
Он уходит, оглядываясь и кидая в меня молнии.
…Евгений пришел через три месяца. Честно говоря, я его не сразу узнала – другое лицо.
Щеки появились, улыбка и энергия в жестах и движениях.
И букет в руках. Неотечных, кстати, руках.
– Ну что, Елена Александровна, загнали вы меня в лапы страшным людям. Оттяпали мне кусок легкого с находкой этой.
Я киваю.
– А вы знали, да? Знали, что там найдут?
– Эндобронхиальный рак, наверное?
– Ну вы ведьма, Александровна! Но все к лучшему, нашли этот рачок на ранней стадии. Он не успел прорасти никуда, как я понял. И метастазов не нашли. Прооперировали меня. Я сейчас на химии.
– Как переносите?
– Пугали меня ею. А я как на дрожжах вес восстанавливаю.
Аппетит зверский. Говорят, прогнозы хорошие. В общем, спасибо вам, доктор. Цветы тоже вам. Через год приду. Если доживу!
Дожил. Пришел через год.
И еще через год.
Мы уже перешагнули рубеж пяти лет. Встречаемся раз в год. Настроены позитивно. Онкологи наш настрой поддерживают. Рецидива опухоли нет. И суставы больше не болят. Евгений просто приходит расписаться в хорошем самочувствии.