Обсессивно-компульсивное расстройство – ранее считавшееся вариантом тревожного невроза, а в последних редакциях классификаторов психических нарушений выделяемое в самостоятельное болезненное состояние психики – частый гость не только психиатрических клиник, но и кабинетов психологов-консультантов и психотерапевтов. По статистике около 3 % людей из общей популяции на том или ином этапе своей жизни сталкиваются с длительными и тягостными переживаниями, связанными с навязчивыми мыслями и навязчивыми действиями.
Но если в стационар поступают, в первую очередь, пациенты с тяжёлыми, множественными и наплывающими обсессиями, сложными, разнообразными двигательными компульсиями и вычурными ритуалами, то к психологам чаще всего обращаются люди с "моно-симптомом". И наш собственный опыт, как и результаты научных исследований, свидетельствуют, что преимущественно это навязчивые мысли контрастного содержания, то есть такие мысли, которые контрастируют, входят в конфликт с устойчивыми ценностями и личностными убеждениями человека. Верующий человек не может отвязаться от встающих перед мысленным взором "картинок" богохульных действий, которые он мог бы совершить. Любящая мать представляет, как совершает со своим новорождённым ребёнком ужасные вещи, проявляет к нему насилие и т. д. Читателю, незнакомому с подобными явлениями душевной жизни, будет нетрудно понять, как чувствуют себя такие люди, какими тяжелыми переживаниями окрашена жизнь пациентов с навязчивыми состояниями контрастного содержания.
История психотерапия обсессивно-компульсивного расстройства начинается с работ Зигмунда Фрейда (см. случаи "Человека с крысами" и "Человека с волками"[1]), но по настоящему революционным шагом в психологическом лечении навязчивых состояний можно считать разработанную в середине ХХ века Хобартом Моурером двухфазную модель обсессивно-компульсивного расстройства. Эта модель, основанная на учении об условных рефлексах, легла в основу т. н. "экспозиционных методов" психотерапии, которые, согласно самым последним исследованиями[2]), являются наиболее эффективными в комплексном лечении навязчивых состояний. Но вот в чём проблема: различные варианты и форматы психотерапии, базирующиеся на методе экспозиции, показывают свою эффективность только при работе с двигательными навязчивостями (например, мытьём рук) и двигательными ритуалами (например, перепроверками). Поведенческий терапевт уменьшает компульсии и ритуалы, а вслед за этим обсессии теряют свою актуальность и яркость. Так происходит излечение. Но при обсессивном варианте обсессивно-компульсивного расстройства, то есть в случаях, когда нет компульсий, как это часто бывает у пациентов с контрастными навязчивостями, метод экспозиции не работает. Он не работает, потому что нет "компульсивных входных ворот", через которые терапевт может войти и начать интервенции.
Достижения когнитивно-бихевиоральной терапии "второй волны" (Аарон Бек, Джудит Бек, Дэвид Кларк) сводятся к унификации и упрощению протокола лечения обсессивно-компульсивного расстройства. Однако проблема психотерапии "чистых" обсессий (включая контрастные) решена не была. Представители "третьей волны" предлагают работать с принятием и переосмыслением навязчивых мыслей, используя техники осознанности (mindfulness).
Исследования[3]) показывают эффективность этого подхода. Но очевидно, что техники медитации только снижают "накал" обсессий, но не убирают их совсем, в связи с отсутствием содержательной психологической работы с симптомами.
И вот, наконец, в переводе на русский язык выходит книга итальянского психотерапевта Алессандро Бартолетти, посвященная работе с навязчивыми мыслями контрастного содержания. Прежде всего, надо сказать, что на русском языке очень мало профессиональной литературы, посвящённой обсесессивно-компульсивному расстройству. В основном, можно встретить только описания подходов, описанных выше[4]). Бартолетти – представитель такого направления как стратегическая психотерапия, которое хорошо знакомо отечественным специалистам[5]). Автор этих строк до начала работы с книгой "Грязные и скверные мысли" в качестве научного редактора был знаком со стратегической психотерапией весьма поверхностно. Однако переводчики издания в личных беседах и на психотерапевтических интервизиях рекомендовали мне попробовать техники, приведённые в книге, для работы с моими собственными клиентами и пациентами. И действительно, эти техники не только облегчили состояние всех, кому они были рекомендованы, но и в ряде случаев переломили ход терапии, выведя её на новый уровень. Во многом, как кажется, это связано с самим подходом, разработанным основателем стратегической психотерапии Полом Вацлавиком. Подходом, базирующимся на спонтанности, парадоксе и игре. Эти составляющие сами по себе "размягчают" и "растворяют" жёсткие и ригидные структуры обсессий и компульсий (кстати, в противовес "холодным" экспериментам экспозиционной терапии).
Важно отметить две особенности книги. Во-первых, она конечно же будет полезна специалистам помогающих профессий в области психического здоровья, прежде всего психологам-консультантам и психотерапевтам, вне зависимости от их теоретической ориентации. Во-вторых, и это немаловажно, книга не является академическим изданием – руководством для специалистов узкого профиля – и будет полезна самим пациентам в качестве издания для самопомощи.
Книги, которую вы держите в руках, не было бы, если бы не команда переводчиков и редакторов. Слова благодарности переводчику Синице Павлу Павловичу и издательству "1000Бестселлеров".
Илья Валерьевич Плужников
Кандидат психологических наук, доцент
Заведующий кафедрой нейро- и патопсихологии взрослых факультета клинической психологии Московского института психоанализа
Старший научный сотрудник отдела юношеской психиатрии Научного центра психического здоровья Москва, 2 апреля, 2020 г.