Женское здоровье. Большая медицинская энциклопедия - читать онлайн

Глава 1. Строение половых органов

Каждая женщина должна знать строение и работу своих половых органов, чтобы понять, как работает ее организм и что именно может стать причиной возникновения и развития заболеваний половых органов, на что надо обратить ей внимание, какие симптомы (проявления) должны ее насторожить.

У женщины есть наружные и внутренние половые органы. К наружным относятся: лобок, большие половые губы, малые половые губы, бартолиновы железы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала. Внутренние половые органы женщины расположены в полости малого таза и включают влагалище, матку, маточные трубы, яичники.

Девственная плева у девочек служит как бы разделением между наружными и внутренними половыми органами.

Лобок – треугольное возвышение, богатое подкожной жировой клетчаткой и располагающееся в нижней части брюшной стенки. Справа и слева от него находятся паховые складки. В период полового созревания он покрывается волосами (11–14 лет), причем женский тип оволосения отличается от мужского: у женщин верхняя граница волосяного покрова имеет вид ровной линии, а у мужчин она заостряется к пупку.

Ниже лобка располагаются большие половые губы – две произвольные складки кожи, которые ограничивают с боков половую щель. Спереди они переходят в кожу лобка, а сзади постепенно сужаются и соединяются по средней линии. Наружная поверхность их покрыта волосами, а внутренняя представлена нежной бледно-розовой кожей, напоминающей слизистую оболочку. Кожа наружной поверхности имеет потовые и сальные железы. Под ней находится богатая жиром клетчатка, в которой проходят сосуды, нервы и фиброзные волокна.

В нижней трети каждой большой половой губы имеется бартолинова железа, вырабатывающая жидкость, предназначенную для увлажнения половой щели. Секрет бартолиновой железы беловатый, щелочной реакции, с характерным запахом. При половом возбуждении он выделяется наружу в большом количестве, увлажняет поверхность преддверия и входа во влагалище. Этот «незначительный» орган играет очень большую роль в половой жизни женщины.

При половом недоразвитии (инфантилизме) и при недостатке гормонов в климактерическом периоде наблюдаются резкое снижение функции бартолиновой железы, резкое уменьшение количества смазки, у женщины отмечается сухость, а при половых актах и после них – жжение и саднение в области наружных половых органов и в области входа во влагалище, могут возникнуть боли.

Киста образуется от закупорки выводного протока железы в результате воспаления. Чаще киста располагается в нижней трети большой половой губы. Она может быть небольших размеров – 2–3 см, имеет эластическую консистенцию и не мешает женщине. Но часто происходит нагноение кисты, появляются боль, отек, покраснение над кистой, температура тела женщины повышается. В этих случаях надо срочно прийти к гинекологу для направления в стационар, где произведут вскрытие железы и ее дренирование (т. е. вставят тонкую резинку в рану, чтобы рана преждевременно не зарастала, пока гнойный очаг полностью не опорожнится). После опорожнения очага и стихания воспалительных явлений может быть произведено удаление, вылущивание кисты. Это особенно показано при частых нагноениях. Но операция удаления железы делается только при полном стихании воспалительных процессов в кисте. Операция легкая и переносится хорошо.

Малые половые губы – это вторая пара продольных кожных складок, которые прикрыты большими половыми губами, вдоль них. Обычно они видны, если развести большие половые губы рукой. При половом инфантилизме большие половые губы не прикрывают малые. Это наблюдается и при относительном увеличении малых половых губ (их гипертрофии) – при чрезмерном растяжении в родах, при их слишком высоком положении (они выступают сверху). Малые половые губы покрыты слизистой оболочкой, к которой подходит огромное число сосудов и нервных окончаний.

Клитор находится на вершине слияния малых половых губ. Это очень маленькое конусовидное тело, состоящее из двух сливающихся пещеристых тел. В его пещеристых телах (как и у мужского полового члена) расположены сообщающиеся полости, в которых циркулирует кровь. Кроме того, на нем расположено огромное количество нервных окончаний.

Во-первых, изменяется гигиена: в результате истончения слизистой оболочки омовения необходимо проводить неиссушающими средствами; во-вторых, при повышенной сухости используют различные смазывания; в-третьих, в этом возрасте могут наблюдаться крауроз и лейкоплакия вульвы, являющиеся предраковыми заболеваниями, требующими наблюдения у гинеколога.

Крауроз – это сморщивание и атрофия наружных половых органов с резким уменьшением жировой клетчатки больших половых губ, атрофией сальных и потовых желез. В результате резко сужается вход во влагалище. Кожа становится сухой и легкоранимой. Женщина жалуется на зуд и чувство жжения, что приводит к расчесам, вызывая сопутствующие воспаления вульвы.

Лейкоплакия вульвы часто сочетается с краурозом, но может протекать и самостоятельно. На половых органах появляются сухие бляшки различной величины и структуры: плоские, возвышающиеся над кожей, либо в виде бородавок.

Женщины с краурозом и лейкоплакией вульвы в обязательном прядке обследуются у гинеколога. У них берут отпечатки на наличие атипичных клеток, осматривают с помощью специального микроскопа (кольпоскопа), иногда берут биопсию. При исключении атипии (раковых клеток) женщинам врач назначает лечение – мази, содержащие гормоны, средства, снимающие зуд, витамины. Лейкоплакию лечат, прижигая лазером либо жидким азотом.

Рак наружных половых органов чаще развивается на фоне крауроза и лейкоплакии у женщин старше 60 лет. Опухоль чаще располагается в области больших половых губ, клитора, малых половых губ, мочеиспускательного канала, задней спайки (редко – в бартолиновой железе). Рак проявляется в виде уплотнения, язвы, узлов либо сосочков. Женщина отмечает при этом вначале зуд и жжение в наружных половых органах, а при прорастании опухоли в подлежащие ткани появляется боль. При этом появляются увеличенные паховые лимфатические узлы.

Выделяют преддверие влагалища – пространство, находящиеся между клитором и спайкой половых губ. У девочек и девушек его границей служит девственная плева – перепонка со множеством кровеносных сосудов и нервных волокон. Ее разрыв происходит при первом половом акте. При разрыве девственной плевы возникает боль разной интенсивности и происходит небольшое кровотечение из разорвавшихся сосудов. Хотя бывают и неприятные исключения: в гинекологический стационар поступают иногда девушки после первой брачной ночи.

Иногда бывает заращение влагалища в области девственной плевы – так называемая атрезия девственной плевы. Она обнаруживается в период полового созревания, когда выявляется отсутствие менструаций. Кровь, выделяющаяся во время менструации, скапливается во влагалище и растягивает его стенки. Влагалище представляет собой мешок, наполненный кровью. При повторных скоплениях крови и отсутствии возможности для ее естественного оттока кровь может проникнуть в матку, трубы. Девушка при этом отмечает периодически возникающую боль внизу живота, менструаций нет, хотя вторичные половые признаки соответствуют возрасту. При осмотре врач обнаруживает отсутствие отверстия в девственной плеве, она синюшная и выбухает. При затруднении в диагнозе проводят УЗИ. Лечение простое – делают крестообразный надрез плевы и края ушивают.

Атрезия проявляется тоже периодической болью внизу живота и поясницы при отсутствии менструаций. Врач зондирует влагалище, чтобы определить место его заращения, и делает УЗИ. Лечение тоже оперативное.

Может быть врожденное отсутствие влагалища (аплазия), при этом матка, маточные трубы и яичники недоразвиты. У девушки отсутствует менструация и невозможна половая жизнь. Лечение хирургическое – создание искусственного влагалища из участка сигмовидной кишки.

В преддверии влагалища также находится наружное отверстие мочеиспускательного канала женщины – на 2–3 см ниже клитора, имеет округлую, щелевидную, звездчатую или полулунную форму.

Влагалище – трубный мышечный орган, имеющий эластичную структуру и начинающийся от девственной плевы (или ее остатков) и заканчивающийся у места прикрепления к шейке матки. Его длина составляет 8–9 см, ширина – 2–3 см. Изнутри стенки его покрыты слизистой оболочкой, имеющей бледно-розовый цвет. Влагалище имеет слой циркулярных (поперечных) и продольных мышц, продольную складчатость. Эти складки позволяют ему сильно растягиваться во время полового акта и в родах.

После родов складки слизистой сглаживаются, а у многорожавших внутренняя поверхность влагалища вообще гладкая, но влагалище сохраняет эластичность. В старческом возрасте складчатость пропадает даже у нерожавших женщин в связи с постепенной атрофией половых органов, но у пожилых женщин пропадает еще и эластичность влагалища, емкость его уменьшается, смазки нет. Это надо иметь в виду пожилым женщинам, продолжающим жить половой жизнью.

Выделения, имеющиеся во влагалище, выделяют железы цервикального (шеечного) канала. Сама слизистая оболочка влагалища не содержит желез и не выделяет секрета. В полном здравии женщина практически не ощущает выделений из влагалища, они очень незначительные, имеют кислую реакцию, так как влагалище содержит палочки Додерлейна – молочнокислые бактерии, выделяющие молочную кислоту. Создавая эту кислую среду, они препятствуют размножению других микроорганизмов и создают свою, почти стерильную среду во влагалище. Даже при попадании не слишком значительного количества других (в том числе патогенных) микроорганизмов они гибнут, т. е. влагалище здоровой женщины способно к самоочищению.

При этом реакция влагалищного секрета меняется на щелочную, а в мазках из влагалища при их исследовании под микроскопом можно выявить большое количество «чужих» микроорганизмов: стафилококков, стрептококков, дрожжевых грибков и нитей мицелия, трихомонад (при трихомониазе), простейших, а также при специальных исследованиях – микоплазмы, хламидии, различные вирусы и др. Сама женщина при воспалении влагалища независимо от вида возбудителя будет ощущать повышенное количество выделений из влагалища (того или иного цвета, с тем или иным запахом), чувство жжения, зуд. Также могут быть тяжесть внизу живота, покалывающие боли во влагалище. Температура при этом нормальная, общее самочувствие не страдает.

При венерических заболеваниях, например при гонорее, страдает не только женщина, но и ее половой партнер: не зная о своем заболевании, женщина заражает тех, с кем живет половой жизнью, т. е. служит распространителем инфекции. Кроме того, запущенная гонорея ведет к развитию гнойных мешотчатых опухолей в брюшной полости, а это грозит перитонитом.

В верхней части, у шейки матки, влагалище образует как бы карманы, так называемые передний, задний и боковые своды влагалища.

Та часть шейки матки, которая выходит во влагалище, называется влагалищной частью шейки матки. Она толщиной 1–1,5 см, длиной около 2,5–3,5 см, цилиндрической формы. Внутри шейки проходит канал, называемый цервикальным (шеечным). Он очень узкий и всегда заполнен слизистой пробкой, которая и механически, и химически препятствует проникновению микробов в матку. Секрет желез шеечного канала обладает щелочной реакцией.

Во влагалище погибают все болезнетворные микроорганизмы, не способные существовать в кислой среде, а кислотоустойчивые бактерии погибают в щелочной среде шеечного содержимого.

Кроме того, разница в реакции влагалища и цервикального канала дает направление движению сперматозоидов, которые не выносят кислую реакцию и из влагалища в срочном порядке «бегут» в благоприятную для них щелочную среду цервикального канала. И чем быстрее они «пробегут», тем меньше их погибнет во влагалище. Достигнув цервикального канала, сперматозоиды всасываются слизистой пробкой и с помощью этого «лифта» доставляются сразу внутрь матки, так как при оргазме цервикальный канал приоткрывается, слизистая пробка немного выдвигается, а затем быстро всасывается обратно. Поэтому при одновременном или почти одновременном оргазме оплодотворение происходит быстрее и с меньшими потерями. Но даже если у женщины оргазма не наступает вообще, сперматозоиды все равно проберутся через слизистую пробку и рано или поздно так или иначе окажутся в полости матки.

Барьерная (т. е. защитная от микробов) функция слизистой влагалища и шейки матки снижается при переохлаждении организма, после перенесенных инфекционных заболеваний, понижении общего иммунитета, после антибиотикотерапии (происходит уменьшение палочек Додерлейна во влагалище, развитие дисбактериоза влагалища), и это становится причиной воспалительных процессов и во влагалище, и в цервикальном канале шейки матки, а затем и на поверхности самой шейки матки. Развивается эндоцервицит (повышенное количество выделений), который при отсутствии лечения превращается в эрозию шейки матки. Эрозия шейки матки может быть также гормонального характера (у молодых девушек), либо травматического характера на фоне мелких трещин шейки матки после родов, либо на фоне больших разрывов с выворотом слизистой (эктропион).

Кроме того, при длительном существовании эрозии шейки матки на ней могут появиться участки перерождения злокачественного характера. При современном уровне развития гинекологии женщине должно быть просто стыдно не лечить эрозию шейки матки. У нерожавших молодых девушек врач исследует мазки на атипические клетки и делает кольпоскопию (исследование эрозии шейки матки с помощью специального микроскопа) для исключения ракового перерождения эрозии. При благоприятной картине проводят противовоспалительное лечение. У рожавших женщин необходимо в обязательном порядке после родов в женской консультации осматривать шейку матки для выявления воспалительных заболеваний и эрозии. При выявлении эрозии шейки матки обязательно исследование мазков на атипические раковые клетки и на наличие инфекции с кольпоскопическим исследованием. При выявлении инфекции проводят лечение женщины в зависимости от вида возбудителя. При хороших показаниях последующих мазков проводят «прижигание» эрозии электрическим током (электрокоагуляция), жидким азотом (криокоагуляция) либо лазером (лазерокоагуляция). Эрозия у рожавшей женщины препятствует постановке внутриматочной спирали. На сегодняшний день это самый простой, безвредный и эффективный способ контрацепции.

Правильное поведение женщины после родов заключается в осмотре у гинеколога в женской консультации после первых месячных (они, как правило, более обильные и длительные), при выявлении заболеваний. До прихода месячных и до постановки внутриматочной спирали необходимо полностью исключить половую жизнь, так как последующие беременности и аборты при наличии эрозии шейки матки еще больше ухудшают состояние эрозии и оттягивают лечение.

В некоторых роддомах при нормальных родах и хороших анализах мазков из влагалища родильницам ставят внутриматочную спираль, но гарантии, что эрозия шейки матки не проявится по истечении послеродового периода, нет, поэтому все равно женщина должна после первых месячных прийти на осмотр в женскую консультацию.

После коагуляции («прижигания») эрозии шейки матки необходимо также исключить половую жизнь для профилактики инфекции, а главное – для профилактики преждевременного отхождения «болячки» – струпа, что может вызвать кровотечение. В следующие месячные обычно происходит самопроизвольное отторжение струпа и открывается чистая, розовая слизистая на шейке матки. Женщина снова показывается врачу, и врач решает вопрос о постановке ей внутриматочной спирали.

Эндометриоз характеризуется тем, что за пределами слизистой матки развиваются очаги ткани, по строению и функциям похожие на слизистую оболочку матки. В этих очагах под влиянием гормонов яичников происходят абсолютно те же циклические изменения, что и в слизистой матки: разрастание, отмирание и отпадение с разрушением сосудиков и с тем или иным кровотечением. Эти изменения и вызывают те или иные симптомы у женщин, которые зависят и от места расположения очагов эндометриоза, и от степени его развития и распространения.

Эндометриоз – прогрессирующее заболевание, консервативными методами его можно только приостановить, а оперативными – можно разнести его очаги на другие места. Для всех форм эндометриоза характерны боли и нарушения менструального цикла (болезненные месячные либо кровянистые, сукровичные выделения до и после месячных).

Для эндометриоза шейки матки характерны кровянистые выделения между месячными, могут быть контактные кровянистые выделения после полового акта. Выделения особенно обильны в предменструальный период (за 3–5 дней до месячных), так как эндометриоидные очаги разрастаются (как и слизистая матки) особенно сильно в предменструальный период. Поэтому на прием к гинекологу для осмотра и выявления эндометриодных очагов необходимо приходить во вторую фазу цикла (за 3–5 дней до менструации), а во всех остальных случаях надо приходить к гинекологу после очередной менструации.

Лечение эндометриоза шейки матки – лазерокоагуляция или криокоагуляция (электрокоагуляцию не проводят, так как она может способствовать распространению очагов эндометриоза). К фоновым заболеваниям шейки матки также относят лейкопению (белесые бляшки, выступающие над поверхностью), полипы, плоские кондиломы (разрастания эпителия после воспалительных процессов), эндоцервицит (воспаление из цервикального канала), рубцовые изменения шейки матки.

К предраковым заболеваниям шейки матки относят так называемые эпителиальные дисплазии разной степени выраженности, лейкопении с атипией клеток и аденоматозм.

Рак шейки матки – одна из наиболее частых злокачественных опухолей женской половой системы. Способствуют возникновению рака шейки матки фоновые и предраковые заболевания шейки матки, которые возникают после травм и микротравм шейки матки при родах, после абортов (особенно многочисленных), эндокринные нарушения, которые также возникают после искусственного прерывания беременности – аборта, длительно текущие, нелеченые или плохо вылеченные воспалительные процессы в цервикальном канале и на слизистой шейки матки. Определенная роль в возникновении рака матки приписывается вирусу герпеса и особенно вирусу папилломы человека. По статистическим данным, рак шейки матки чаще возникает у женщин, имевших трех и более половых партнеров. Об этом следует задуматься девушкам и женщинам, ведущим беспорядочную половую жизнь.

Очень интересны данные интернет-опроса, проведенного уже в XXI в.:

1) 32 % женщин молодого возраста занимались сексом с мужчиной, даже имени которого они не знали; 22 % спят с кем попало «от одиночества»;

2) 11 % выходят вечером из дома, чтобы напиться и подцепить случайного мужчину;

3) 35 % переспали в пьяном виде с мужчиной, который им совсем не нравился;

4) 24 % соглашаются в пьяном виде на то, чего никогда не сделали бы на трезвую голову.

Жалобы у женщин с раком шейки матки в основном те же, что и при других гинекологических заболеваниях: боли, бели (чаще водянистые), кровянистые выделения между месячными или контактные. Возраст больных – средний (35–40 лет) или более старший. Контактные кровотечения при раке шейки матки обычно бывают при половых сношениях, дефекации, влагалищном исследовании, подъеме тяжестей. Они возникают при разрыве травмируемых мелких сосудов опухоли. В первой стадии рака шейки матки у 50 % больных жалоб нет вообще.

В ранней стадии рака шейки матки этот мазок часто – единственный показатель заболевания. Диагностика в ранней стадии рака очень важна, так как чем в более ранней стадии женщина прооперирована, тем дольше она живет; 5-летняя выживаемость составляет 75–80 %; при второй стадии – 60 %; при третьей, запущенной, стадии – 35–40 %.

Матка женщины представляет собой орган грушевидной формы, находящийся в полости малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой. Вес ее у нерожавшей женщины составляет 30–40 г, у рожавшей – 70–80 г. Различают тело матки, шейку матки и перешеек. Вся матка по передней поверхности слегка вогнута, по задней несколько выпуклая. Шейка матки представляет собой цилиндрическое образование, нижней частью опускающееся во влагалище. Внутри проходит шеечный канал, соединяющий полость матки с влагалищем. Перешеек – передняя часть между шейкой и телом матки, его слизистая оболочка имеет такое же строение, как и тело матки, стенка больше напоминает строение шейки матки.

Полость матки – щелевидное пространство треугольной формы. Верхние углы этого треугольника переходят в просветы маточных труб, нижний направлен в шеечный канал. Стенка матки состоит из слизистой оболочки, выстилающей ее изнутри, мышечной ткани и брюшины, покрывающей большую часть матки снаружи. Слизистая оболочка полости матки гладкая, тонкая, не имеет складок, в шеечном канале образуются складки, напоминающие древовидные фигуры. Гистологическое строение слизистой зависит от фазы менструального цикла.

Мышечный слой состоит из гладкой мускулатуры. Брюшина покрывает матку спереди до уровня внутреннего зева, а затем переходит на мочевой пузырь, по задней поверхности она доходит до самых сводов влагалища. От верхних углов матки отходят маточные трубы длиной до 12 см, которые оканчиваются в виде воронки, округленной бахромой. Здесь, в непосредственной близости от входа в маточные трубы, располагаются яичники.

Слизистая оболочка матки состоит из 2 слоев эпителиальных клеток. Кнаружи от них находятся 3 слоя хорошо развитых мышц матки, которые расположены в циркулярном (поперечном) направлении, в продольном направлении и в косом направлении. Такое расположение мышц обеспечивает матке эффективные сокращения при родах и в послеродовом периоде.

Слизистая оболочка состоит из базального слоя клеток, которые находятся ближе к мышечному слою и которые являются основой для 2-го, функционального слоя. Этот слой так называется потому, что он функционирует, т. е. изменяется под влиянием изменяющегося гормонального фона. С каждым менструальным циклом он обновляется: во время менструации этот слой отторгается вместе с кровью, потом начинает потихоньку нарастать из базальных клеток, который к концу цикла и при отсутствии беременности снова отторгается в следующую менструацию. Этот циклический процесс необходим для того, чтобы в случае оплодотворения зародыш попал в наиболее благоприятные условия: вновь отросшую, пышную, активно функционирующую слизистую оболочку с большим количеством сосудов и желез; чтобы зародыш закрепился там и начал интенсивно развиваться и питаться.

О матке женщины должны знать, что есть следующие распространенные отклонения и заболевания. Во-первых, это аномалии развития половых органов, в том числе и матки, которые влияют и на менструальную функцию, и на бесплодие, и на течение беременности, родов.

Во-вторых, это неправильные положения матки, которые также оказывают влияние на все половые функции.

В-третьих, отклонения в строении слизистой оболочки и заболевания слизистой оболочки матки.

В-четвертых, доброкачественные опухоли, эндометриоз матки.

В-пятых, злокачественные опухоли, рак матки.

Аномалии развития наблюдаются у 1–2,7 % гинекологических больных. Они сопровождают различные нарушения менструальной функции. Нарушения развития появляются во внутриутробном периоде развития плода. Аномалии развития матки бывают в виде:

1) двойной матки (две матки, две шейки матки, два влагалища), при этом обе матки не соединены, а отделены друг от друга;

2) однорогой матки с нормальным влагалищем;

3) двурогой матки с двумя шейками и нормальным влагалищем;

4) однорогой матки со вторым рудиментарным (недоразвитым) рогом и нормальным влагалищем;

5) перегородки тела и шейки матки (полная или неполная);

6) седловидной матки (с внутренней перегородкой или без);

7) редкой патологии – полное или почти полное отсутствие матки при наличии маточных труб и нормально работающих яичников.

Практическое значение аномалии матки имеют при беременности (от потери плода до беременности в рудиментарном роге матки).

Нормальное положение матки у здоровой половозрелой небеременной женщины при опорожненном мочевом пузыре и кишечнике – это точно в центре малого таза, дном кверху и кпереди, шейкой – книзу и кзади (антефлексия). Таким образом, если проводить ось между телом и шейкой матки, то угол становится открытым кпереди.

Такое положение нормальное, так как сперма, извергаясь, направляется в задний свод влагалища и тут как раз перехватывается шейкой матки. Таким положением матки обеспечивается более удобный и полный способ попадания спермы в матку (и именно при положении женщины на спине). Неправильные положения возникают в результате воспалительных процессов (спайки), опухолей, травм и др.

В практике наибольшее значение для женщины имеют: патологическая (чрезмерная) антефлексия (т. е. «загиб матки» кзади), а также смещение матки вниз (опущение и выпадение влагалища, шейки и матки).

В таком положении матке тяжело освобождаться от менструальной крови, поэтому основной жалобой женщин являются болезненные и обильные менструации, а если эта аномалия выявляется на фоне полового инфантилизма, то менструации болезненные и скудные. Часто бывает бесплодие, обусловленное сниженной гормональной функцией яичников.

При ретрофлексии («загибе матки») угол между телом и шейкой открыт кзади, т. е. тело матки отклонено назад, а шейка – кпереди. Кишечник при этом постоянно давит на матку, поэтому нередко возникает опущение половых органов. Ретрофлексия может быть причиной бесплодия (во время полового акта в традиционной позе сперма почти вся выливается), таким женщинам половой акт необходимо проводить в положении на четвереньках (женщина вниз лицом, мужчина сверху). Рефлексия в ранние сроки беременности может быть причиной болей и повышенного тонуса матки (симптомы угрожающего выкидыша), но если матка сама примет правильное положение (в 8–9 недель беременности), то беременность протекает совершенно без осложнений (если имеется нормальный гормональный фон).

Ретрофлексия может возникать после родов (при похудании), при недоразвитии половых органов (матки и ее связок особенно), в результате воспалительных процессов в малом тазу и эндометриоза.

При ретрофлексиях женщины жалуются на боли внизу живота и поясницы, болезненные и обильные месячные, запоры, нарушение мочеиспускания, невынашивание беременности. Но иногда женщины не предъявляют никаких жалоб, и «загиб матки» у них находят случайно во время медосмотра.

При опущении влагалищная часть шейки матки не выходит за пределы половой щели. Неполное выпадение матки – когда шейка матки выходит из половой щели, но тело матки находится в малом тазу. При полном выпадении вся матка (шейка и тело) выходит за пределы половой щели вместе со стенками влагалища, при этом обычно опускается и часть мочевого пузыря, а при выпадении задней стенки влагалища выпадает и передняя стенка прямой кишки.

Причины выпадения и опущения внутренних половых органов у женщины:

1) повышенное внутрибрюшное давление в сочетании с недостаточностью мышц тазового дна (в результате травмы промежности при родах);

2) длительное повышение внутрибрюшного давления в результате тяжелой физической работы;

3) ранний тяжелый физический труд (стирка, мытье полов и др.) после родов (особенно повторных);

4) резкое похудание;

5) ретрофлексия матки («загиб») в результате постоянного давления кишечника на матку;

6) атрофия и ослабление тканей в пожилом возрасте.

Эти явления сильно ощущаются при движениях, подъеме тяжестей, кашле, чиханье. Заболевание характеризуется длительным и прогрессирующим течением, степень опущения со временем увеличивается.

Выпавшие наружу стенки влагалища становятся сухими, грубыми, на слизистой влагалища и влагалищной части шейки матки нередко возникают трофические язвы, являющиеся предраковыми процессами. Также в результате застоя из-за ущемления сосудов происходит отек шейки матки.

Лечение опущения при небольшой степени выраженности: общеукрепляющее, полноценное питание, водные процедуры, специальная гимнастика, перевод с тяжелой работы на более легкую. Относительно молодым и здоровым женщинам с выпадением показана хирургическая операция. В старческом возрасте и (или) при наличии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой и других систем требуется ношение влагалищного кольца от 1-го до 3-го размера, соответственно размеру влагалища. Определить размер кольца и последующую его смену должен врач.

Женщинам периода половой зрелости надо иметь в виду и такое заболевание, как эндометриоз. И чаще всего эндометриоз развивается в теле матки (внутренний эндометриоз, аденомиоз). Он может быть диффузный (распространен по всей матке) – аденомиоз либо очаговый (узловой), занимающий какую-то небольшую часть матки. При эндометриозе матки эндометриоидная ткань начинает прорастать в мышечный слой матки, т. е. на то место, где в норме эндометрия (слизистого слоя) не должно быть. Толщина прорастания эндометриоза в мышцы матки может быть до 1 см (поверхностно) либо на всю толщину мышечного слоя матки. А так как мышца матки при эндометриозе матки таким образом как бы повреждается, то и функция мышцы (сократительная) тоже нарушается. Поэтому основной жалобой при эндометриозе матки (как и вообще при всех формах эндометриоза) является нарушение месячных: они болезненные и обильные (могут быть по типу кровотечений), а также возникает жалоба на пред– и постменструальные кровянистые выделения. Для подтверждения диагноза эндометриоза женщине делают рентгенологическое исследование (гистеросальпингографию), УЗИ во II фазу цикла, за несколько дней до менструации для выявления характерной картины эндометриоза.

Лечение эндометриоза матки в начальной стадии гормональное. Эндометриоз матки III степени (аденомиоз) и эндометриоз начальной степени при отсутствии эффекта от гормонального лечения (продолжающиеся обильные кровотечения) являются показаниями для оперативного лечения.

Для профилактики эндометриоза необходимо предупреждение травм и операций половых органов: своевременная постановка на учет по беременности в женской консультации для разработки наиболее бережного и рационального плана ведения родов; своевременное и грамотное предохранение от нежелательной беременности (гормональные контрацептивы, внутриматочная спираль) для уменьшения или исключения искусственных абортов; полноценное лечение всех женских заболеваний в ранней стадии их возникновения.

В предклимактерическом и климактерическом периоде у женщины в результате нарушения гормональной регуляции могут развиться железисто-кистозная гиперплазия и (или) полип эндометрия. Оба эти заболевания являются предраковыми и уже поэтому требуют внимания женщин. А кроме того, оба они проявляются у женщин нерегулярными, как правило, более частыми и длительными менструациями по типу кровотечений. В климактерическом периоде эти кровотечения проявляются после более-менее длительных задержек (на 2–3 месяца или более). В результате нарушения функции яичников в них «затормаживается» переход первой фазы во вторую, так как эстрогены никак не могут достичь своего пика, овуляция никак не может произойти, а в слизистой матки продолжаются пролиферативные изменения, т. е. развитие и нарастание слизистого слоя, его увеличение (ведь эстрогены продолжают действовать). В результате, когда все-таки менструация приходит, она очень обильная и длительная, так как надо, чтобы вышло слизистой в 2–3 раза больше, чем обычно. Кроме того, остатки этой пышной слизистой, долго находясь в матке, задерживают ее сокращение. Полип эндометрия может развиваться и по другому механизму, но результат тот же: во время менструаций он мешает полноценному сокращению матки, в результате опять имеем маточное кровотечение. А если полип на тонкой ножке, он может перекрутиться либо ущемиться в шейке, в результате может наступить некроз тканей, а затем – перитонит.

Так же протекает и другое заболевание матки – фибромиома матки – гормонозависимая доброкачественная опухоль матки. При этом узлы могут находиться в полости матки, в толще стенки матки либо на поверхности матки. Самые обильные кровотечения дают узлы, находящиеся в полости матки, так как при этом матка вообще не может сократиться. Узлы в толще стенки матки также нарушают сократительную способность матки, это проявляется более обильными и длительными месячными, а также кровянистыми выделениями до и после месячных. Узлы, находящиеся на поверхности матки, могут длительное время ничем не проявляться, их случайно находят при профосмотре женщин. Надо учесть, что и железисто-кистозная гиперплазия, и полипы, эндометриоз и фибромиома матки бывают и в относительно молодом возрасте женщины и являются предраковыми заболеваниями, а если при этом еще месячные обильные по типу кровотечений, то это уже прямая угроза жизни и здоровью женщины.

Рак матки развивается в основном у пожилых женщин на фоне нелеченой железисто-кистозной гиперплазии и полипов эндометрия. Основной симптом – кровянистые или гноевидные выделения из половых путей, у более молодых – маточные кровотечения или межменструальные кровянистые выделения. Боль возникает при распространенном процессе. Для диагностики используют также рентгеновское исследование, УЗИ, цитологическое исследование мазков. Но главным для диагностики железисто-кистозной гиперплазии, полипов и рака является диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с гистологическим исследованием тканей под микроскопом.

Маточные трубы (яйцеводы) начинаются от углов матки, идут в сторону боковых стенок таза по верхнему краю широких маточных связок (это связки, которыми матка крепится к стенкам таза изнутри) и заканчиваются относительно широкой воронкой. Длина труб равна 10–12 см, а толщина их неодинакова: там, где трубы сообщаются с полостью матки, диаметр их отверстий составляет 0,5–1 мм, а в области воронок диаметр маточной трубы достигает 6–8 мм. Воронка трубы сообщается с брюшной полостью, край ее представляет собой бахрому из ресничек, постоянно двигающихся и создающих ток из брюшной полости в матку, т. е. способствующих движению яйцеклетки (или зародыша) в полость трубы и в матку. Передвижение яйцеклетки (или зародыша) происходит при участии сокращения мускулатуры труб. Поэтому трубы играют важную роль при зачатии: по ним двигаются (на последнем этапе) сперматозоиды на встречу с яйцеклеткой, а затем в обратном направлении по ним движется зародыш, чтобы потом осесть в матке. При различных воспалительных процессах проходимость маточных труб нарушается, так как образуются спайки внутри трубы либо снаружи, в различных местах трубы, которые не пропускают зародыш в матку (при частичной непроходимости) либо не пропускают даже сперматозоиды (полная непроходимость, бесплодие). При частичной непроходимости, когда сперматозоиды (они очень мелкие) все-таки пролезают и оплодотворение происходит, но зародыш пройти в матку не может (его размеры значительно превышают размеры сперматозоида), может развиться внематочная беременность – очень опасное, угрожающее жизни заболевание, когда плодное яйцо (зародыш) развивается вне матки, а именно в маточной трубе (в 98,5 % случаев), в различных ее отделах (на конце трубы, в широкой части; в истмическом отделе – у места вхождения трубы в матку или в интерстициальном отделе – в толще стенки матки). В яичниках внематочная беременность локализуется редко. Зато возможна «посадка» плодного яйца в зачаточном (рудиментарном) роге матки (при аномалии развития матки) и на органах брюшной полости.

Плохая проходимость маточных труб обусловлена не только воспалительными процессами, но и операциями на органах малого таза, искусственными абортами, опухолевыми образованиями матки и придатков (яичников и труб), эндометриозом, а также особенностями строения труб при половом инфантилизме (слишком длинные и извитые).

Различают прогрессирующую (развивающуюся) трубную беременность и прерывающуюся по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы.

При развивающейся трубной беременности зародыш «садится» (имплантируется, по-другому – происходит его нидация) на слизистую оболочку маточной трубы, а так как она очень тонкая и не дает нормальных условий для развития, то зародыш внедряется в мышечную стенку трубы, прорастая ее и вызывая ее разрушение. По мере развития зародыш растягивает истонченные и разрыхленные стенки трубы, труба приобретает веретенообразную форму. У женщины наблюдаются все признаки беременности (изменение аппетита, тошнота, слюнотечение, задержка менструаций, нагрубание молочных желез).

Как правило, из матки идут сукровичные выделения и отмечаются боли внизу живота. Врач-гинеколог при исследовании отмечает, что увеличение размеров матки отстает от соответствующих сроков беременности по задержке месячных, иногда врач определяет мягкоэластическое опухолевидное образование сбоку и кзади от матки, но часто из-за этой размягченности можно вообще ничего не определить или принять это мягкое образование за петлю кишечника (тем более форма похожа). При подозрении на внематочную беременность гинеколог направляет женщину на УЗИ. Особенно четкая картина получается при использовании влагалищного датчика – при этом методе можно определить прогрессирующую беременность с 1,5 недель после оплодотворения (диаметр зародыша равен 4–5 мм), а сердечные сокращения его регистрируются на 3—4-й неделе после зачатия.

Надо срочно обратиться к гинекологу, даже если женщина считает, что беременность ей не нужна: самопроизвольное прерывание в ранние сроки маточной беременности (4–6—7 недель), как правило, никогда не заканчивается полным «выходом» плодного яйца, при задержке его частей в матке матка не может полностью сократиться, поэтому кровотечение не может остановиться; для его остановки необходимы выскабливание матки и удаление остатков плодного яйца. Поэтому кровянистые выделения и боли внизу живота при наличии признаков беременности требуют явки к гинекологу, осмотра и решения вопроса о дальнейшей тактике.

Если наступает трубный аборт (трубный выкидыш), то плодное яйцо частично или полностью отслаивается от стенок трубы и ее сокращениями начинает изгоняться через ампулярный конец в брюшную полость. При этом появляются эпизодические боли по типу схваток, но не из матки, а из правой или левой паховой области (или чуть выше – подвздошной области), эти боли «отдают» в прямую кишку, бедро, крестец, иногда в соответствующую лопатку или ключицу. Приступы сопровождаются головокружением, иногда обмороком. Изгнание плодного яйца иногда проходит неоднократно, поэтому течение трубного аборта часто бывает длительным. Та кровь, которая изливается через трубу в брюшную полость, стекает в углубление между маткой и прямой кишкой, и там образуется заматочная гематома. В промежутках между острыми схваткообразными болями женщина может испытывать постоянные ноющие боли в низу живота, давление на прямую кишку.

Таким образом, отличие от прогрессирующей внематочной беременности состоит в том, что к постоянным ноющим болям и тяжести внизу живота присоединяются острые схваткообразные боли, и если кровотечение в брюшную полость большое, то появляются ухудшение общего состояния, головокружение до обмороков, нарастающая слабость, бледность.

Если у женщины наступил разрыв маточной трубы, то происходят сильное внутреннее кровотечение, шок, острая анемия, т. е. все вышеперечисленные симптомы развиваются стремительно: резкая боль, мощное кровотечение, потеря сознания, сильная бледность, вялость. Прерывание внематочной беременности чаще бывает при нахождении плодного яйца в истмическом или интерстициальном отделе, так как в этих отделах трубы узкие и возможности для их расширения ограничены стенками матки. При разрыве плодного яйца, находящегося в интерстициальном отделе трубы, как правило, возникает очень сильное кровотечение, так как здесь в стенке матки проходят крупные сосуды. Потеря сознания бывает кратковременной, оно быстро восстанавливается. Женщина при этом остается вялой, безучастной, с трудом отвечает на вопросы. При попытке поднять или повернуть ее может случиться повторная потеря сознания при резких повторяющихся болях. У женщины отмечается резкая бледность, губы синюшные, выступает холодный пот, пульс частый, слабый, низкое артериальное давление, живот резко вздут. При этих симптомах женщину необходимо как можно скорее доставить в стационар для экстренной операции.

Следует иметь в виду, что эндометриоз может также поражать и маточные трубы. Он часто сочетается с эндометриозом матки и яичников, развивается и в культе не полностью удаленной трубы (операция по поводу внематочной беременности).

Ведущим симптомом при эндометриозе маточных труб является альгодисменорея (т. е. болезненные менструации).

Из «доброкачественных» образований маточной трубы следует иметь в виду часто встречающиеся гнойные мешотчатые опухоли, в которых и яичник, и труба спаяны в единый конгломерат, наполненный гноем. Такое заболевание встречается как осложнение воспалительных процессов в придатках и в основном имеет специфическую природу (при заболевании гонореей – распространенной венерической болезнью), причем в отличие от воспалений, вызванных другими микробами или, например, хламидиями, мешотчатые опухоли при гонорее, как правило, двухсторонние.

Рак маточной трубы – достаточно редкое заболевание, возникает чаще на фоне предшествующего воспаления придатков у женщин, которым, как правило, уже больше 40 лет. При этом женщины ощущают повторяющуюся схваткообразную боль внизу живота, которая через некоторое время становится постоянной.

При жидких светлых, кровянистых или гнойных выделениях из половых путей тоже следует срочно обратиться к врачу, так как это первый признак рака маточной трубы. Непосредственно после излития белей опухолевидное образование в области придатков уменьшается в размерах. Диагноз подтверждается цитологическим исследованием, УЗИ, лапароскопией.

Яичники – главный орган женской половой системы. Они являются и гормонально-активным органом, железой, выделяющей половые гормоны, и органом-мишенью, т. е. тем органом, который реагирует на эти гормоны. Таким образом, яичники сами выделяют гормоны и сами же на них реагируют теми или иными изменениями.

Они расположены на широкой связке матки ниже маточных труб, по обеим сторонам матки.

На протяжении всей жизни женщины в яичниках созревает 400–500 фолликулов, в которых находятся яйцеклетки. На 11—15-й день от первого дня менструации один из фолликулов разрывается. Яйцеклетка выходит в брюшную полость, а затем в трубу. Если яйцеклетка оплодотворяется, то она движется по маточной трубе в сторону матки, где внедряется в ее слизистую оболочку и начинает развиваться. На месте лопнувшего фолликула в яичнике образуется желтое тело, которое способно продуцировать гормоны (прогестерон и эстрогены). Эти гормоны поддерживают нормальное течение беременности на ранних стадиях до того момента, как сформируется и начнет работать плацента, которая не только «кормит» плод, но и выделяет большое количество женских гормонов, благодаря которым происходят рост и развитие плода и матки.

Если яйцеклетка не оплодотворяется, то через 10–12 дней желтое тело уменьшается и рассасывается, у женщины возникает менструация, в первые дни которой в яичниках уже вновь начинают выделяться эстрогены, способствующие росту в них нового фолликула с яйцеклеткой, и цикл повторяется сначала.

Гормоны

Яичники как гормональный орган производят и выделяют в кровь три вида гормонов: эстрогены, прогестерон и андрогены.

Эстрогены (эстрон, эстроил и эстрадиол – самый сильный) – основные гормоны женского организма, которые определяют половое созревание девушки и формирование ее по женскому типу, способствуют становлению менструального цикла:

1) активируют пролиферацию (разрастание) эпителия в женских половых органах, включая регенерацию (восстановление) и рост эндометрия (слизистой оболочки матки) в первой фазе менструального цикла;

2) подготавливают эндометрий к действию прогестерона;

3) стимулируют секрецию шеечной слизи низкой вязкости, которая способствует проникновению спермы в период овуляции;

4) эстрогены вызывают гипертрофию (разрастание) и усиление сократительной активности гладкой мускулатуры половых путей (это используют при слабости родовой деятельности);

5) контролируют приближение фимбрий маточной трубы к овулирующему фолликулу, т. е. способствуют лучшему захвату яйцеклетки маточной трубой;

6) повышают либидо женщины (половое влечение) в середине цикла;

7) влияют на все виды обмена веществ (углеводный, белковый, жировой и обмен электролитов);

8) эстрогены в большей степени, чем другие гормоны яичника, воздействуют на формирование положительной и отрицательной обратной связи в гипоталамо-гипофизарной системе;

9) эстрогены стимулируют выработку в печени белков глобулинов, связывающих половые гормоны, стимулируют также образование ренина, триглицеридов и факторов свертывания;

10) влияют на развитие и структуру кости (поэтому в старческом возрасте отмечаются повышенная ломкость костей, остеопороз).

Прогестерон синтезируется в значительных количествах только в определенный период менструального цикла. Он синтезируется желтым телом и плацентой в период беременности.

Происходит это следующим образом:

1) пролиферирующий эндометрий переводится в секреторный (т. е. железы в эндометрии начинают интенсивно развиваться и выделять секрет);

2) выделяется густая вязкая цервикальная слизь, которая затрудняет проникновение всего чужеродного в матку (бактерий, спермы и др.);

3) прогестерон блокирует, тормозит сократительную активность матки, способствуя сохранению беременности (это используется в лечении угрожающего выкидыша);

4) прогестерон способствует незначительному подъему базальной температуры (температуры в прямой кишке) во второй фазе цикла;

5) прогестерон обеспечивает гормональный контроль обратной связи с гипоталамо-гипофизарной системой, в основном отрицательной обратной связи (при высоком уровне прогестерона происходит торможение синтеза люлиберина в гипоталамусе и лютеинизирующего гормона в гипофизе), хотя имеется и положительная обратная связь – стимуляция синтеза лютеинизирующего гормона (ЛГ) при низком уровне прогестерона, но только после предварительного срабатывания эстрадиола;

6) прогестерон стимулирует рост молочных желез;

7) прогестерон усиливает распад белков, углеводов, жиров;

8) влияет на почечные канальцы, повышает устойчивость к альдостерону, что вызывает выделение натрия.

Андрогены – мужские половые гормоны, образующиеся в строме яичников и так называемых тека-клетках (они образуются у женщин также в надпочечниках). Это – тестостерон, аднорстендион и др. Мужские половые гормоны усиливают либидо (половое влечение), обладают анаболическим действием (т. е. способствуют лучшему делению клеток и восстановлению, увеличению тканей в объеме, нарастанию веса, мышечной массы).

Андрогены являются биохимическими предшественниками эстрогенов (ФСГ гипофиза стимулирует этот переход).

При нормальном соотношении всех этих гормонов в организме яичники женщины функционируют нормально, организм в целом работает правильно. А при выпадении или нарушении какого-либо из гормонов (или 2, или всех сразу) наблюдается либо нарушение цикла, бесплодие, невынашивание беременности, либо нарушение всего развития организма (если это происходит в период его формирования).

При различных генетических нарушениях (наличии измененных генов в ДНК, изменении хромосомного набора – хромосомных болезнях, болезнях с наследственным предрасположением, обусловленных взаимодействием нескольких генов) часто страдают и половые железы, в результате нарушая процесс развития и функцию женского организма. При рождении ребенка с наследственными заболеваниями или врожденными пороками, при наличии у родителей хромосомной перестройки, порока развития, при наличии бесплодия, самопроизвольных выкидышей, аменореи, в кровнородственных браках необходимо проводить медико-генетическое консультирование, чтобы получить определенные знания о последствиях данного заболевания, о вероятности его развития и наследования, о способах его предупреждения и лечения.

Самыми частыми заболеваниями яичников являются их воспалительные процессы – аднекситы или сальпингоофориты (как правило, воспаление яичника сопровождается и воспалением соответствующей трубы, и наоборот, воспалительный процесс переходит с трубы на яичник).

Воспалительные процессы могут быть острыми или хроническими. Острые воспалительные процессы характеризуются специфической болью внизу живота и общими воспалительными явлениями (повышением температуры, ознобом, недомоганием и др.). Женщинам надо учесть, что острый воспалительный процесс может закончиться полным выздоровлением при своевременном и правильном лечении. При этом функция яичников и трубы полностью восстанавливается. Если же процесс запустить, заболевание переходит в хроническую форму, продолжающуюся месяцы и годы. В результате начинает страдать менструальная функция (вплоть до отсутствия овуляции, заращения труб, т. е. бесплодия), а также возникает сопутствующее воспаление тазовых нервов, мочевого пузыря.

Кроме того, длительное течение воспалительного процесса вызывает развитие спаек и непроходимости маточных труб, что является причиной бесплодия или внематочной беременности. А также могут сформироваться гнойные мешотчатые опухоли, являющиеся угрозой жизни женщины (угроза перитонита).

Что интересно, нередко интенсивность боли не соответствует характеру изменений в яичниках при осмотре (при профосмотре гинеколог говорит женщине, что она здорова, хотя она просто мучается от постоянных болей).

Лечить хронические воспалительные процессы в яичниках и трубах очень тяжело и долго, полного излечения все равно практически не достигается.

В практическом плане играют роль еще опухолевые заболевания придатков, и яичников в том числе. Опухолей яичников имеется очень много видов. Есть опухоли, которые усиленно выделяют гормоны и нарушают гормональный фон женщины с вытекающими отсюда изменениями функции организма и даже внешнего вида. Есть индифферентные опухоли яичников, никак не влияющие на гормональный фон. Женщинам следует знать, что опухоли яичников (как, впрочем, и опухоли других органов) могут протекать абсолютно бессимптомно и находят их случайно во время профилактических осмотров. Поэтому желательно, чтобы женщины даже при отсутствии жалоб и нарушений цикла обязательно показывались гинекологу хотя бы 1 раз в год (приходить надо после месячных, на 6—8-й день цикла, после окончания выделений, но ни в коем случае не перед месячными). Это поможет своевременно выявить такие заболевания, как полипы, фибромиомы и эрозию шейки.

Циклические изменения в яичниках

В яичниках женщины детородного возраста происходят регулярно повторяющиеся изменения: в процессе овуляции созревает фолликул, из него выходит яйцеклетка, происходит образование желтого тела. С фазами менструального цикла связана и гормональная функция яичников. Первичные – примордиальные – фолликулы образуются в яичниках при внутриутробном развитии плода женского пола. К концу второго месяца жизни девочки в ее яичниках содержится 300 000–400 000 фолликулов, и в этом возрасте образование новых фолликулов прекращается. На появление фолликулов влияет гормональный фон матери. По мере роста девочки, девушки, женщины на протяжении жизни количество фолликулов постепенно уменьшается. Большое количество их распадается и рассасывается еще в детстве, до появления первых менструаций, а к 36–40 годам число их составляет лишь 30 000—40 000. Фолликул представляет собой яйцеклетку, окруженную одним слоем плоских клеток фолликулярного эпителия. Когда начинается процесс созревания, яйцеклетка увеличивается в размерах, клетки эпителия размножаются (с образованием 8—10 слоев) и округляются.

Затем между клетками зернистого слоя появляется жидкость, которая по мере накопления раздвигает клетки эпителия, образуется полость. Накопленная жидкость оттесняет яйцеклетку к наружным слоям яичника. Здесь она окружается 20–50 рядами фолликулярных клеток, и возникает холмик – граафов пузырек, достигающий 10 мм в диаметре. Внутри его яйцеклетка продолжает развиваться и постепенно превращается в зрелый фолликул диаметром 1,2–2 см. Процесс созревания протекает примерно 10–14 дней, после чего происходит овуляция. Перед самой овуляцией фолликул смещается к поверхности яичника, в этом месте образуется выпячивание, ткань яичника истончается. Нарушается кровообращение, и, наконец, стенка фолликула развивается, и вместе с фолликулярной жидкостью яйцеклетка попадает в брюшную полость.

Если не происходит оплодотворения, то через 12–24 ч фолликул начинает разрушаться в полости маточной трубы. Вместо лопнувшего фолликула в яичнике образуется желтое тело. Полость постепенно зарастает и окрашивается в желтый цвет.

В разные фазы яичникового цикла ткани яичников продуцируют гормоны – эстрогены, прогестерон и небольшое количество андрогенов. В период созревания фолликулов выделяются в основном эстрогены (эстрадиол, эстрон, эстриол), наибольшее количество их бывает к 11-му дню цикла, постепенно снижается и затем вновь повышается к 21—22-му дню в фазе расцвета желтого тела. Количество выделяемого прогестерона в первой половине цикла небольшое, с развитием желтого тела его количество возрастает и достигает максимума на 17—19-й день, затем начинает постепенно снижаться. Выделение тестостерона (андрогенный гормон) в первой фазе цикла небольшое, повышается во время овуляции, затем снижается и вновь возрастает к 26-му дню цикла. Во время менструации интенсивность его выделения низкая.

Циклические изменения в матке

Морфологическое строение матки и ее функция также зависят от возраста женщины, ее общего состояния, гормонального фона (работы яичников и других желез внутренней секреции), условий жизни женщины.

В слизистой матки (эндометрии) выделяют два слоя – базальный и функциональный. Базальный слой прилежит непосредственно к мышечному слою матки и состоит из железистых и стромальных клеток. Этот слой не отторгается во время менструаций, а лишь незначительно изменяется в зависимости от циклических изменений в яичниках. Функциональный слой также состоит из двух видов клеток – секреторных и ресничных. Этот слой претерпевает значительные изменения в зависимости от фазы яичникового цикла. В шейке матки имеются железы слизистой оболочки, которые вырабатывают особое вещество, образующее так называемую слизистую пробку. Вязкость секрета изменяется в течение менструального цикла. Наиболее низкая она к моменту овуляции. Кровоснабжение эндометрия имеет свои особенности. Из мышечного слоя выходят мелкие артерии двух типов: более короткие – в базальный слой, и длинные извитые – в функциональный слой.

В менструальном цикле различают следующие фазы изменений эндометрия – фазу пролиферации и фазу секреции с последующим кровотечением. Первая фаза начинается в конце менструации, после того как заканчивается десквамация (отторжение поверхностного слоя эндотелия). Сначала происходит эпителизация поверхности слизистой матки, в которой принимают участие клетки базального слоя. Затем наряду с ростом эпителия начинают развиваться железы эндометрия. Постепенно они увеличиваются, становятся извитыми, просвет их расширяется. Многократно возрастает количество мелких кровеносных сосудов, кровоснабжающих железы эндометрия. Функциональный слой становится рыхлым, толщина его достигает 8—10 мм. Железы выделяют секрет, состоящий в основном из мукоидов и гликогена. Начинаются регрессивные изменения – железы сближаются между собой, в просвете желез накапливается секрет, вены расширены, извиты, в них образуются тромбы, возникают отек ткани, очаговые кровоизлияния; вслед за этим происходит отторжение эпителия и наступает кровотечение. Кровотечение обусловлено следующими причинами:

1) спадом гормонов – эстрогенов и гестагенов;

2) нарушением кровообращения – возникают застой, расширение, затем спазм артерий, повышение проницаемости сосудистой стенки;

3) пропитыванием лейкоцитами стромы;

4) образованием участков отмирания и гематом;

5) увеличением количества протеолитических и фибринолитических ферментов.

В зависимости от фазы менструального цикла происходят циклически повторяющиеся изменения молочных желез.

Причины нарушений менструального цикла крайне разнообразны. Это могут быть социальные, психологические, физические, инфекционные, биологические, механические, химические факторы. Обычно на организм влияют несколько факторов в различных соотношениях. Из суммы этих факторов необходимо выделять основной – причину болезни. Различают внутренние и внешние причины болезней. Внутренние – конституция, возраст, пол, взаимодействие с внешними факторами, и в ряде случаев невозможно точно определить причину нарушения.

При недостатке витаминов В₁, С, Р может развиться аменорея, или дисфункциональное маточное кровотечение, которое успешно лечится назначением соответствующих витаминов. На менструальный цикл оказывают влияние профессиональные вредности – радиоактивное излучение, вибрация, работа с некоторыми химическими веществами.

Часто нарушения менструального цикла встречаются при опухолях головного мозга. При этом в ранней стадии развития опухоли наблюдаются нерегулярные менструальные циклы, которые в дальнейшем переходят в аменорею. Большое значение имеют инфекционные заболевания – гонорея, туберкулез, паразитарные заболевания.

Гинекологические операции на матке и придатках являются причиной серьезных нарушений. После выскабливания матки может развиться аменорея. Ее причинами являются удаление не только функционального, но и базального слоя, развитие спаек внутри матки. В результате электрокоагуляции канала шейки матки может развиться его заращение. При удалении одного яичника более чем у половины женщин развиваются различные нарушения менструального цикла, вплоть до аменореи. Нарушения возникают при таких общих заболеваниях, как лейкозы, гепатиты, циррозы, болезни сердечно-сосудистой системы, алкоголизм.

Нарушение нейрогуморальной регуляции может возникнуть на различном уровне. В зависимости от этого различают следующие группы нарушений:

1) корково-гипоталамическое;

2) гипоталамо-гипофизарное;

3) гипофизарное;

4) яичниковое;

5) маточное;

6) нарушения при заболеваниях щитовидной железы;

7) заболевания надпочечников;

8) генетические нарушения.

Также надо учитывать, что нарушения могут быть функциональными и органическими, частичными и тотальными, количественными (гипер– или гипофункция) и качественными.

Альгоменорея (болезненные менструации) чаще всего встречается у девушек вследствие функциональных и органических изменений половой системы. Функциональная альгоменорея развивается при общем или генитальном инфантилизме, неустойчивости нервной системы со снижением порога болевой чувствительности, при нарушениях гормональных соотношений между эстрогенами и прогестероном. Как следствие, возникают переполнение инфантильной матки менструальной кровью и нарушения из-за недостаточного расслабления шейки матки. Рефлексы с переполненной матки при снижении порога болевой чувствительности дают ощущение боли. Болезненные менструации органического характера возникают при пороках развития половых органов, таких, как рудиментарная вторая матка, маточный рог, удвоение матки и влагалища с заращением одного из влагалищ. Также альгоменорея может быть при воспалительных процессах в матке и ее придатках, при эндометриозе. При альгоменорее функционального генеза возникают схваткообразные боли внизу живота, отдающие в крестец, в первый день менструации или непосредственно перед ней. Иногда боли сопутствуют головокружение, тошнота, повышенная раздражительность.

Для нормализации функции нервной системы применяют транквилизаторы. При выявлении пороков развития половых органов показано оперативное лечение. При воспалительных процессах в полости матки и придатках рекомендуются противовоспалительные средства, антибиотики.

Глава 2. Гормональный фон и обменные процессы

Рассмотрим теперь подробно, как же работает, функционирует сложный женский организм, как взаимосвязаны разные женские половые органы друг с другом и как происходит регуляция циклов женской жизни.

В организме здоровой женщины во время половой зрелости происходят сложные изменения, которые подготавливают ее к беременности и родам. Эти изменения носят ритмичный характер и называются менструальным циклом.

Менструальный цикл рассчитывается от 1-го дня месячных до 1-го дня следующих месячных. Режим менструаций в среднем составляет 26–28 дней. В основном у женщин цикл укорачивается до 23–25 дней или удлиняется до 30–33 дней. Иногда цикл бывает 21 день или 35 дней, 2–3 раза в год у женщины цикл может сдвигаться в зависимости от тяжелых заболеваний, нервных потрясений, воспалительных процессов в половых органах, операций и др. Если менструации чаще нарушаются, т. е. приходят раньше положенного срока или задерживаются на срок 5 и более дней чаще 4 раз в год без видимой причины, необходимо обратиться к гинекологу и выяснить причину этих нарушений.

Весь организм женщины подчиняется циклическим явлениям. Эти циклические изменения происходят под действием женских гормонов, выделение которых регулируется иерархически. Выделяются пять уровней регуляции женского менструального цикла.

Самый высший уровень регуляции всех процессов в организме (в том числе и менструальный цикл) – это кора головного мозга. Вот почему при абсолютно здоровых яичниках и матке и других органах регуляции, но при патологиях в коре головного мозга (сильном стрессе и т. д.) происходят нарушения цикла, вплоть до его полной остановки.

Второй уровень регуляции – подкорковое образование головного мозга, выделяющее нейрогормоны, – гипоталамус. Он регулирует практически все гормональные функции, в том числе и половой цикл женщины, выделяя гонадотропинрилизинг-гормоны, т. е. рилизинг-гормоны («реализующие» гормоны) для гонадотропных гормонов гипофиза.

Гипофиз – третий уровень регуляции, он также находится в головном мозге и полностью подчиняется гипоталамусу: при увеличении рилизинг-гормонов в гипоталамусе увеличиваются и тропные гормоны в гипофизе. Они называются тропными, так как «тропны», т. е. склонны, к определенным железам, выделяющим те или иные гормоны.

Гормональные железы, находящиеся в полном подчинении гипофиза, – это четвертый уровень регуляции. В данном случае это яичники.

А уже на гормоны, выделяемые в кровь гормональными железами (яичниками), реагируют соответствующие органы, органы-мишени, и это – пятый уровень регуляции, последний. На этом уровне (для половых гормонов яичника) находятся опять же яичники, где созревает яйцеклетка. Таким образом, яичники являются и гормональной железой, и органом, реагирующим на эти гормоны.

Мудрость организма проявляется в этой тонкой регуляции.

Рассмотрим, как же это происходит в женском менструальном цикле.

При низком уровне женских половых гормонов эстрогенов в яичниках (в первые дни менструации) начинает работать положительная обратная связь: на низкий уровень эстрогенов «откликается» гипоталамус, повышая количество своих рилизинг-гормонов для фолликулостимулирующего лютеинизирующего гормона гипофиза (ФСГ, ЛГ). В результате гипофиз усиливает выделение в крови ФСГ и ЛГ, которые, доходя до яичника, стимулируют в нем выделение эстрогенов (эстрона, эстриола, эстрадиола), – это прямая положительная связь (чем больше тропного гормона ФСГ гипофиза, тем больше и эстрогенов, а также чем больше рилизинг-гормона в гипоталамусе, тем больше ФСГ в гипофизе).

ФСГ гипофиза стимулирует размножение гранулезных клеток в оболочке фолликула, продуцирующих гормоны, а также стимулирует переход андрогенных гормонов в эстрадиол. Эстрогены способствуют развитию в фолликуле 400 000–500 000 первичных (незрелых) фолликулов. Из них к концу полового созревания девушки остается 35 000—40 000, а остальные подвергаются обратному развитию. Но доходят до овуляции (полностью созревают) только 450–500 из них, а другие атрофируются, т. е. под действием эстрогенных гормонов, выделяемых яичником, в яичнике начинают расти и созревать сразу несколько фолликулов с яйцеклетками, но доходит до полного созревания и овуляции только один, доминантный, фолликул. Параллельно уровень ЛГ держится на постоянном низком уровне (он ждет «своего» момента). Это – первый этап менструального цикла, он называется фолликулярным, т. е. идет созревание фолликула.

Процесс созревания фолликула имеет разную продолжительность. И разное количество дней цикла у женщин определяется именно разным количеством дней созревания фолликула. При 28-дневном цикле фолликул созревает 14 дней (вторая фаза – фаза желтого тела – всегда постоянная и равна 14 дням, для вычисления продолжительности первой фазы надо из дней всего цикла вычесть 14). При 23-дневном цикле, следовательно, первая фаза продолжается 9 дней, а при 33-дневном – 19 дней.

За это время яйцеклетка увеличивается в размерах в 5–6 раз; эпителий, покрывающий фолликул, из однослойного превращается в многослойный: между оболочкой фолликула и яйцеклеткой образуются полости, наполненные фолликулярной жидкостью, – в этой жидкости и содержатся эстрогенные гормоны, которые оказывают разностороннее действие на организм женщины в целом и половые органы в частности. Они способствуют развитию вторичных половых признаков, матки и всей половой системы в период полового созревания и вызывают соответствующие циклические изменения в матке, влагалище, шейке матки, молочной железе во время половой зрелости женщины. Созревший фолликул увеличивается в размерах, выпячивается над поверхностью яичника, ткань яичника в этом месте становится совсем тонкой. Как только оболочка зрелого фолликула разрывается, яйцеклетка выходит в брюшную полость. Этот процесс называется овуляцией. Она появляется на пике эстрогенных гормонов, особенно необходим для овуляции определенный уровень эстрадиола – самого сильного эстрогена.

Овуляция – очень сложный процесс, в ней участвуют не только гормоны, но и ферменты, и биологически активные вещества (БАВы), поэтому она очень легко нарушается. День овуляции – самый благоприятный день для оплодотворения. Если женщина долго не может забеременеть, ей надо высчитать наиболее благоприятные дни зачатия и жить половой жизнью именно в эти дни. Зная свой цикл (а для этого женщина должна вести календарь месячных постоянно), женщина отмечает дату ожидаемой менструации и от нее назад отсчитывает 14 дней (это вторая фаза – фаза желтого тела), этот день и будет днем овуляции: через 1 день вперед и еще через 1 день вперед, а также через 1 день назад, т. е. при 28-дневном цикле половые акты должны быть обязательно на 10–12—14—16-й день цикла, или ежедневно с 10-го по 16-й день цикла. И этих же дней следует избегать при предохранении от беременности (если используются пасты, кремы, таблетки, влагалищные перегородки, колпачки, спринцевания – малоэффективные средства).

Возрастание эстрадиола стимулирует ЛГ гипофиза. Предовуляторный доминантный фолликул, продолжая увеличивать количество эстрадиола, приводит к предовуляторному пику эстрадиола, а это приводит к овуляторному пику ЛГ. На пике ЛГ происходит полное созревание доминантного фолликула и его разрыв с выходом яйцеклетки – овуляция. После овуляции секреция ЛГ сохраняется опять на определенном низком уровне и способствует превращению гранулезных клеток разорвавшегося фолликула в лютеиновые клетки. Так формируется желтое тело. Оно выделяет прогестерон и эстрадиол, которые подготавливают матку к возможной беременности. Высокий уровень эстрогенов, а потом и прогестерона в развивающемся желтом теле по принципу отрицательной обратной связи тормозит производство в гипоталамусе гонадотропин-рилизинг-гормонов, а значит, и уровень гормонов гипофиза ФСГ и ЛГ снижается.

Фаза желтого тела практически постоянная у всех женщин и равна 14 дням. За эти 14 дней желтое тело в яичнике на месте разорвавшегося фолликула под влиянием ЛГ гипофиза развивается, функционирует (выделяет прогестерон и немного эстрадиола).

Если яйцеклетка оплодотворена, то желтое тело продолжает расти и выделять большое количество прогестерона (и немного эстрадиола) еще на протяжении нескольких месяцев, пока его функции на себя полностью не возьмет плацента (т. е. в течение 10–12 недель).

Если оплодотворения и имплантации нет, желтое тело подвергается обратному развитию, прекращается выделение им прогестерона и эстрадиола, и к наступлению следующих менструаций уровень этих гормонов практически сводится к нулю. Наступает короткая фаза – «нулевая» фаза, агормональная фаза. На фоне этой фазы и наступает менструация (агормональная фаза усиливает дистрофические процессы в слизистой матки, ее «отмирание»), и с первых же ее дней начинается нарастание эстрогенов в яичнике и созревание новых фолликулов. Это происходит опять же за счет обратной связи яичника с гипоталамусом (очень низкий уровень эстрогенов стимулирует выработку рилизинг-гормона для ФСГ, значит, ФСГ в гипофизе нарастает и, через кровь попадая в яичники, стимулирует там развитие фолликулов и образование эстрогенов), и все процессы начинаются сначала.

Нарастание каждой фазы происходит за счет прямых связей, а переход в другую фазу – за счет обратных связей яичников с гипоталамусом: низкий уровень гормонов яичника вызывает продолжающееся их нарастание, а высокий уровень (избыток) вызывает переход в другую фазу цикла. Так и меняются фолликулярная (первая) фаза и лютеиновая (вторая) фаза цикла: нарастая до максимума и затем меняясь на противоположную – в течение всей жизни женщины, до возраста менопаузы.

Внутренняя (слизистая) оболочка отторгается, восстанавливается, меняется и снова отторгается. Слой эндометрия, подвергающийся этим циклическим изменениям, называется функциональным. Слой, из которого нарастает функциональный слой и который всегда присутствует в матке, – базальный слой.

Маточный цикл (цикл изменений эндометрия в матке) также состоит из нескольких фаз.

В первой его фазе (первые 3–5 дней от начала менструации) происходит отторжение и выделение из матки функционального слоя (его обрывков) вместе с кровью из разорвавшихся сосудов. В норме количество теряемой за день крови от 50 до 200 мл (т. е. не более 1 стакана), а кровянистые выделения продолжаются в течение 3–5 дней. В принципе нормальным считается и 7 дней выделений, но если все 7 дней они идут в количестве 150–200 мл (по максимуму) и так продолжается несколько дней, то в конечном итоге у женщины может развиться стойкая анемия, т. е. малокровие.

Начало кровянистых выделений – начало гибели желтого тела в яичнике, агормональная фаза (почти полное отсутствие гормонов).

Затем практически сразу (со 2-го дня менструации) функциональный слой начинает восстанавливаться, яичники начинают выделять эстрогены. Это – вторая фаза маточного цикла – фаза восстановления, она заканчивается к 5—6-му дню от начала менструации, т. е. к окончанию кровянистых выделений оболочка матки, ее функциональный слой уже восстановлены.

Третья фаза совпадает с созреванием фолликула в яичнике и продолжается вплоть до овуляции. По-медицински эта фаза называется фазой пролиферации: слизистая оболочка интенсивно разрастается, утолщается в 4–5 раз, железы ее интенсивно растут.

Четвертая фаза продолжается с 14—15-го дня до 28-го дня (при 28-дневном цикле), т. е. до начала новой менструации. В это время под воздействием гормонов желтого тела в матке происходят очень важные преобразования: разросшиеся железы слизистой матки начинают активно функционировать, вырабатывать секрет, поэтому эта фаза называется секреторной. В слизистой откладываются гликоген, фосфор, кальций и другие вещества, т. е. матка интенсивно накапливает питательные вещества, микроэлементы для будущего зародыша. Железы слизистой матки становятся извитыми, выпячиваются в полость матки и начинают постоянно выделять секрет. Все это необходимо для лучшего питания зародыша при возможном оплодотворении.

Если оплодотворения не произошло, то разросшиеся складки функционального слоя начинают сдавливать друг друга, и в условиях отсутствия гормонов (агормональная фаза) наступают гипоксия и омертвение участков разросшейся слизистой, она начинает отторгаться, и наступает новая менструация.

Само оплодотворение обычно происходит в течение нескольких часов после овуляции в наружной трети маточной трубы. Зародышам (зиготам) надо 3 дня для достижения ими полости матки. Еще 2 дня надо для начала имплантации, которая происходит в последующие 3 дня. Таким образом, внедрение зародыша происходит примерно через 9 дней после полового акта. В полости матки зародыш (зигота) начинает вырабатывать свой гормон – хориальный гонадотропин, который поддерживает работу желтого тела, синтезирующего прогестерон и эстрогены.

Надо учесть, что многие оплодотворенные яйцеклетки не имплантируются, а выделяются с менструальной кровью.

В аденогипофизе вырабатывается и еще один половой гормон – лактотропный, или пролактин, который стимулирует также выработку гормонов желтым телом во второй фазе цикла, стимулирует созревание железистых долек в молочной железе и выработку ими молозива и молока при беременности и после родов.

Циклические изменения, подобные изменениям в слизистой матки, происходят и в слизистой оболочке шейки матки, и во влагалище, в наружных половых органах: к середине цикла, к моменту овуляции, слои слизистых оболочек увеличиваются, и там, где есть железы (цервикальный канал, бартолинова железа), они начинают интенсивно выделять секрет. В период развития желтого тела секреторная функция слизистых оболочек подавляется.

Перед менструацией многие женщины жалуются на резкую смену настроения, утомляемость, сонливость, раздражительность. Эти неприятные симптомы исчезают после менструации, и на смену им приходят бодрость и прилив сил. Если у женщины эти изменения несущественны и не могут быть причиной снижения трудоспособности, то они – в порядке вещей. Если они резко выражены, то это говорит о заболевании – предменструальном синдроме, что требует обращения девушки или женщины к гинекологу.

В течение менструального цикла присутствуют скачкообразные изменения в кровообращении, терморегуляции и обмене веществ. Они в первую очередь зависят от колебаний функций нервной системы. В период перед менструацией могут возникнуть учащение пульса, повышение артериального давления, небольшое повышение общей температуры тела (на несколько десятых долей градуса). С наступлением месячных пульс несколько замедляется, артериальное давление немного падает и температура снижается.

Перед менструацией количество эритроцитов и гемоглобина в крови возрастает, а с наступлением месячных их уровень несколько снижается. Также и лейкоциты (белые кровяные тельца), и тромбоциты (кровяные пластинки, участвующие в процессах свертывания крови): перед менструацией их количество повышено, после менструации – ниже нормы. Через некоторое время (3–4 дня) после прекращения кровотечения уровень эритроцитов и тромбоцитов восстанавливается до нормы.

Выделение половых гормонов отражается на работе коры надпочечников и щитовидной железы, которая во время менструации несколько набухает.

Как видно, строение и функция половых органов очень сильно отличают женщину от мужчины. Но отличия наблюдаются также в строении и функции почти всех органов и систем организма, существуют даже отличия в эмоциональном складе, в мышлении и отношении к жизни.

Мужчина обязан был много бегать, охотиться, сражаться с дикими зверями и с конкурентами, поэтому и мышцы его крепкие, а значит, и кости, к которым они прикрепляются, чтобы выдержать давление мышц, тоже обязаны быть более толстыми и крепкими. Кости мужчины длиннее, толще и тяжелее, грудная клетка шире, череп крупнее и кости его толще (поэтому более грубые черты лица), кисти и стопы шире, даже фаланги пальцев мужчин мощнее, толще, чем у женщин.

Строение скелета

Но самое главное отличие скелета женщины от скелета мужчины заключается в строении костей таза. У мужчин к тазу прикрепляются мощные мышцы ягодиц (поддерживающие тяжелое тело в вертикальном положении, особенно при подъеме различных тяжестей), а также с тазом соединяются кости нижних конечностей, прочные и толстые. А у женщины все строение таза служит ее основной функции: вынашиванию и рождению ребенка (остальные функции у женщины менее важны). Поэтому таз женщины имеет следующие особенности строения:

1. Кости таза женщины тоньше и легче, чем кости таза мужчины.

2. Кости таза женщины соединены менее прочно, чем у мужчины, так как в момент родов они несколько расходятся и обеспечивают свободный проход головки плода.

3. Женский таз, в отличие от мужского, не плоский, а «круглый», т. е. женский таз имеет переднезадний размер, имеет вход в таз почти круглой формы и достаточно вместительную полость таза. Это опять же необходимо для прохождения плода. А мужской таз – плоский, имеет очень небольшой переднезадний размер и маленькую полость таза.

4. Женский таз имеет больший угол наклона к вертикали, а мужской – почти вертикальный с малым углом наклона.

Следует отметить, что такое строение имеет таз женщины при ее правильном, без отклонений, физическом развитии с детства и при нормальном женском гормональном фоне.

При недостаточном развитии, недостаточном гормональном уровне, при так называемом половом инфантилизме либо при недостаточном общем развитии (рахите), при перенесении тяжелых заболеваний или травм в детстве и подростковом возрасте таз женщины изменяется: либо его общие размеры уменьшаются, либо он искривляется. В этих случаях при родоразрешении бывает необходима операция кесарева сечения.

Кроме того, таз может быть развит по мужскому типу. Это бывает при нарушении гормонального развития девочки. В таких случаях также бывают затруднения в родоразрешении, что может вести к необходимости кесарева сечения.

В каждом конкретном случае решать должен врач. Вот почему женщина должна обязательно наблюдаться при беременности в женской консультации: уже при первой ее явке врач специальным «циркулем» измеряет ей таз, и, если находит какие-либо отклонения, сразу решается вопрос о плане ведения родов. Если женщина не наблюдалась у врача при беременности, да и если еще рожает дома, узкий таз может иметь очень тяжелые последствия как для плода, так и для матери. Кроме того, поступление в родах в роддом (без наблюдения в женской консультации) роженицы с узким тазом может вести к экстренной операции кесарева сечения, а внезапные операции у неподготовленных рожениц часто ведут к различным инфекционным осложнениям (нагноению послеоперационных швов, воспалению матки или малого таза и др.).

И еще одно грозное осложнение при узком тазе и «домашних» родах (т. е. при позднем вызове «Скорой») – это разрыв таза в месте лонного сочленения. В этом месте таз при нормальных родах обычно немного раздается. Но если мы имеем узкий таз при крупном плоде и неконтролируемые роды, может наступить разрыв лонного сочленения, а это инвалидизирует женщину на всю жизнь.

Поэтому следует быть благоразумными во избежание осложнений при родах и послеродовом периоде. Необходимо встать на учет в женскую консультацию на ранних сроках беременности, чтобы врачи могли заранее разработать план ведения беременности и родов в связи с вашими индивидуальными особенностями и чтобы могли наблюдать за вашим состоянием и вашего плода в течение всей беременности.

Нервная и сосудистая системы организма

Нервная и сосудистая системы организма очень тесно взаимосвязаны, поэтому нужно рассматривать их вместе.

Мужчина и женщина различаются уже по строению головного мозга:

1) мужской мозг больше, чем женский, но в женском мозге больше нервных клеток (нейронов);

2) в затылочной части мозга находится так называемое мозолистое тело, которое связывает кору левого и правого полушарий мозга. Всем известно, что левая половина коры головного мозга отвечает за рациональное мышление, моторику, речь, а правая половина – за образное мышление, интуицию.

И поэтому у женщин интуиция органично «вплетается» в рациональное мышление и используется в повседневной жизни (причем большинство женщин абсолютно не догадываются, почему же им обязательно хочется сделать именно так, а не эдак). И благодаря большому мозолистому телу женщина может одновременно воспринимать сразу несколько объектов (варить, стирать, ругать мужа, смотреть сериал и наблюдать за ребенком и др.), тогда как мужчине для этого необходима специальная тренировка. Средний мужчина, если ему приходится делать сразу 2–3 дела одновременно, быстро истощается, нервничает и все бросает. Правда, надо отметить, что, делая сразу несколько дел, женщины фиксируются на них поверхностно, не углубляясь, они рассеянны и сосредоточиться на одном деле глубоко для них большая проблема. Но это и позволяет женщине при наблюдении за ребенком охватывать всю окружающую действительность в целом, что дает ей возможность вовремя заметить опасность с любой стороны и вовремя принять меры, не углубляясь в детали. А ученых, углубленных в свою работу (и оторванных от реальной жизни), больше именно среди мужчин из-за их способности к концентрации и сосредоточению, за что человечество им очень благодарно. Строение мозолистого тела отражается и на течении болезней. Если кровоизлияние в левое полушарие полностью лишает мужчин способности говорить, то при том же поражении головного мозга у женщин речевая функция сохраняется, поскольку работу левого полушария коры головного мозга берет на себя правое полушарие;

3) женщины также отличаются высокой эмоциональностью и неустойчивостью психики. И это тоже обусловлено необходимостью быстро реагировать на изменения внешней среды для своевременной защиты ребенка. Женщины склонны к сильным переживаниям даже по самым пустяковым поводам, тяжелее переносят стрессы и одиночество, нуждаются в признании и поддержке. Женщины гораздо больше мужчин подвержены депрессии (это доказано психологами). Мужчины быстрее и лучше реагируют на антидепрессанты, поэтому течение болезни у женщин обычно осложнено. А некоторые психические заболевания бывают только у женщин, например истерия. Эта болезнь в стародавние времена связывалась с нарушением расположения и функций матки (uterus – «матка»). Греки лечили истерию так: рот и нос больной намазывали веществом с очень плохим запахом. И это должно было «отогнать» матку на ее «законное место»; если эффекта не было, матку удаляли. Даже в начале ХХ в. американские хирурги по настоянию психиатров удаляли матку и яичники истеричным женщинам. Сейчас ясно, что развитие истерии, конечно, обусловлено особенностями гормонального обмена у женщин. Вообще, женские половые гормоны очень сильно влияют на нервный статус и настроение: всем известны колебания настроения женщин в зависимости от фазы менструального цикла; также у женщин климактерического периода возникают «приливы», депрессии, общая слабость, повышенная возбудимость из-за нехватки гормонов; а сексуально не удовлетворенная женщина – это известная тема анекдотов.

Сердечно-сосудистая система

То, что женщина выносливее мужчины, известно давно. Женское сердце сильно отличается от мужского: оно весит на 10–15 % меньше, а бьется на 8—10 ударов чаще. Мышечный слой женского сердца (определяющий его работоспособность) значительно тоньше и потребляет меньше кислорода, чем сердце мужчины. Кроме того, клапанные пороки сердца у женщин встречаются гораздо чаще, чем у мужчин. Но, вопреки всему, женское сердце оказывается более устойчивым к заболеваниям, в том числе к развитию инфаркта миокарда.

В юношеском возрасте (15–18 лет) девушки часто жалуются на «замирание» сердца – это невроз, и он не говорит о нарушении в работе сердца, а только свидетельствует о чрезвычайной чувствительности нервной системы девушки. Но если в этот период у нее появляются повышенные эмоциональные нагрузки дома или в учебе, то боли и неприятные ощущения в области сердца могут усиливаться. В этих случаях необходимо отрегулировать режим сна и отдыха, правильно распределив нагрузки, нормализовать питание (добавить витамины), обязательно включить прогулки и физические упражнения на свежем воздухе, возможен прием легких успокаивающих препаратов, трав. В климактерическом периоде (старше 45 лет) происходит угасание гормональной активности женщины, и это оказывает сильное воздействие на сердечную мышцу, может развиться так называемая дисгормональная кардиопатия. Появляются почти постоянные боли в сердце, небольшое повышение температуры тела (субфебрилитет) в пределах 37,0—37,5 °C, на электрокардиограмме определяют изменения, сходные с инфарктом миокарда, либо предынфарктное состояние, и врачи часто ставят неправильный диагноз, назначая соответствующее лечение, которое оказывается малоэффективным. И только лечение успокаивающими препаратами и гормонами в соответствующей дозировке дает женщине облегчение.

Риск заболеваний сердца у женщин резко возрастает между 50 и 60 годами: женщина почти совершенно теряет самые главные женские гормоны – эстрогены, которые и защищали ее сердце в течение всей жизни. Именно поэтому более слабое и нежное женское сердце лучше противостоит различным болезням. Женщины и мужчины в возрасте 70 лет одинаково подвержены сердечным болезням. Но все-таки ишемическая болезнь сердца у женщин и у мужчин протекает по-разному: у женщин часты сердечные приступы по типу стенокардии, а у мужчин боли в сердце возникают только тогда, когда болезнь зашла слишком далеко и близок инфаркт миокарда. Кроме того, женщины склонны игнорировать боли в сердце и относить их к другим заболеваниям (остеохондрозу, нарушению пищеварения). Интересно, что, когда точно такие же боли беспокоят мужчину, женщина обязательно настоит, чтобы он прошел обследование у врача. Кардиологи всего мира отмечают, что причинами смерти от ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда у женщин являются поздняя диагностика и невнимание к симптомам болезни. Лишь в одном женщины равны мужчинам: вероятность возникновения ишемической болезни сердца во всех возрастах у них резко возрастает, если ею страдали близкие родственники. В последнее время женщины стали гораздо чаще страдать ишемической болезнью сердца, что может быть связано с курением, гиподинамией, лишним весом, приемом алкоголя, наркотиков, повышенным ритмом жизни и стрессами (особенно у бизнес-леди).

Сами по себе противозачаточные таблетки (особенно таблетки нового поколения, содержащие малое количество эстрогенов) не повышают риска ишемической болезни сердца и вообще практически не имеют никаких побочных действий, но только если их принимает относительно здоровая и некурящая молодая женщина. При сахарном диабете наблюдается нарушение обмена веществ, который повышает риск возникновения ишемической болезни сердца в 3–4 раза (и еще больше увеличивается риск при сочетании сахарного диабета с ожирением и гипертонической болезнью). Избыточный вес (ожирение) часто сам по себе является причиной возникновения и развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Женщины полнеют при беременности и после родов, когда наблюдаются скачкообразные изменения обмена веществ, изменения регуляции жирового обмена, изменения в питании и уменьшение физической активности. Нужна большая сила воли, чтобы избавиться от лишнего веса после родов, но эти усилия стоят того, тем более что молодой организм очень хорошо сбрасывает вес при ограничении питания и изменении диеты и образа жизни. В климактерическом периоде в связи со снижением гормонального фона и замедлением обмена веществ (плюс снижение физической активности) вес также очень часто нарастает. Но уже в этом возрасте гораздо тяжелее сбросить лишние килограммы. Развивается порочный круг, из которого очень непросто выйти: снижение обмена веществ вызывает снижение количества свободной энергии, отложение жира в депо; а раз мало энергии, то нет сил, женщина устает от малейших усилий и еще больше снижает физическую активность, а снижение физической активности еще больше способствует снижению уровня обмена веществ и еще больше способствует отложению жира в депо. Женщине уже просто тяжело себя носить: вес большой, а энергии для жизни все меньше, и чем больше вес, тем меньше энергии. Выйти из этого круга могут далеко не все: для этого надо постоянно преодолевать слабость и нежелание двигаться, чтобы, несмотря на все, поддерживать высокий обмен веществ через усиление физической активности. Но это тяжело, поэтому лучше в молодом возрасте сохранять нормальный вес, приучая себя постоянно к физической активности и правильному питанию.

Также и занятия спортом или каким-либо видом физической нагрузки (аэробикой, плаванием, силовой гимнастикой, йогой и др.) постоянно поддерживают в организме высокий уровень физической активности, женщина избежит ожирения, тугоподвижности суставов, да и вообще сохранит молодость на долгие годы.

Ограничения рациона для профилактики ожирения общеизвестны: ограничение мучного, сладкого, жирного. Необходимо свести к минимуму употребление белого хлеба и булок, пирожных, тортов, конфет, вафель, пряников, сахара, а также свиного сала, маргарина, жирного мяса, жирной рыбы, сливочного масла, жирного молока, сливок, сметаны. Снижение потребления соли также уменьшает вес за счет снижения отеков (при бессолевой диете хотя бы в течение одного дня вы сразу почувствуете мочегонный эффект), а также просто за счет снижения аппетита.

Основой питания должны стать овощи и фрукты. Единственный овощ, который надо ограничить, – это картофель. А вот каши ограничивать не надо: это необходимый элемент питания, кладезь микроэлементов и растительного белка, углеводов в их рациональном сочетании. Кроме того, каши также способствуют очищению организма от шлаков. Надо только учитывать, что чем больше возраст женщины, тем более плавными должны быть переходы ее к другому питанию и к занятиям физическими упражнениями: объем, размах движений, количество занятий, время занятий постепенно увеличиваются и контролируются женщиной по ее самочувствию. Но самое главное – это самочувствие, нагрузки должны быть тренирующими, а не стрессовыми, т. е. после занятий должна быть приятная усталость (никаких болей), а на следующий день – повышение сил и настроения (а не боли, слабость и упадок). Надо просто понять свой организм, научиться его слушать и заботиться о нем. Женщины очень склонны к гипертонии. Систолическое давление выше 139 мм рт. ст. считается выше нормы. Когда повышение давления происходит регулярно, появляется опасность развития стенокардии.

Артериальное давление часто повышается при беременности. Если это случается, то после родов женщина должна какое-то время наблюдаться у терапевта, она должна держать свое артериальное давление под контролем, а также начинать профилактику: борьбу с излишним весом, ограничение в диете и рациональную физическую нагрузку.

Кроме того, при всестороннем исследовании ишемической болезни сердца у женщин кардиологи пришли к выводу, что некоторые женщины из-за особенностей своего характера более склонны к возникновению ишемической болезни сердца, чем другие. Какие же это черты характера? Эти черты напоминают мужские: решительность и твердость, боязнь не успеть что-то сделать или сделать не так. Эти женщины постоянно находятся в напряжении, могут даже быть враждебны к окружающим, мучаются от заниженной самооценки (комплекса неполноценности в той или иной степени), пытаются всегда достичь каких-либо недостижимых вершин – в карьере либо в семье. У женщин с таким характером часто нарушен обмен жиров и отмечается повышенное содержание норадреналина – гормона «борьбы», высокое содержание АКТГ (гормона гипофиза, который стимулирует надпочечники на выработку адреналина и норадреналина). К тому же организм женщин с повышенной нервной возбудимостью чрезмерно реагирует на сахар и вырабатывает слишком много инсулина, поэтому у них часты гипогликемии (снижение уровня сахара в крови), а это вызывает слабость, еще большую нервную раздражительность. Выйти из этого положения можно, только изменив свое поведение и отношение к жизни. Таким женщинам хорошо почитать работы Луизы Хэй, Синельникова, Зеланда и подобных авторов. Им необходимо попробовать переключить свое внимание на искусство, природу, сменить обстановку и (или) вид своей деятельности, заняться каким-то видом физической активности. Надо помнить, что жизнь многогранна, личность человека также многогранна, и не надо втискивать себя в узкие рамки какой-либо одной профессии, одной своей «роли» и отождествлять себя с ней. Освободитесь, раскройте свою душу миру, вдохните глубоко. Оглянитесь вокруг – жизнь прекрасна и изумительна, а вы еще столько не узнали и не испытали.

На фоне отрицательных эмоций (таких, как злость, гнев, обида, раздражение, зависть и др.) возникает ишемическая болезнь сердца, а затем они же приводят к ее осложнению – инфаркту миокарда. Риск возникновения инфаркта миокарда возрастает в 2–3 раза в течение 2 ч после сильной вспышки гнева.

Каков же механизм влияния стресса на сердце? Стресс через свой гормон норадреналин вызывает спазм сосудов и повышение артериального давления, а также учащение сокращений сердца. При этом сужаются все сосуды, в том числе и сосуды, питающие сердечную мышцу. Все это вместе приводит к увеличению потребности сердечной мышцы в кислороде, а организм не может удовлетворить эту потребность, что и вызывает гипоксию, или отмирание участка сердечной мышцы. Также при стрессе атеросклеротические бляшки на стенках сосудов разрушаются, могут оторваться и затромбировать сосуд, питающий мышцу сердца, и это опять приводит к гипоксии тканей и к их отмиранию.

При положительных эмоциях женщина чувствует легкость на сердце, и все ее органы функционируют хорошо. А отрицательные эмоции ведут к ощущению тяжести на сердце, и все органы работают с перебоями. Например, при физической близости с любимым человеком частота сердечных сокращений доходит до 130 уд./мин. В конфликтной ситуации такое сердцебиение было бы очень опасным для сердца, но в этом случае женщина получает множество положительных эмоций, и высокий уровень эмоционального возбуждения не истощает, а, наоборот, укрепляет сердечную мышцу. А половой акт, в котором женщина не получает сексуального удовлетворения, таким образом, очень плохо отражается на работе сердца: более 65 % женщин, не удовлетворенных в постели, имеют проблемы с сердцем.

Но у женщин есть «предохранительный клапан»: смех и слезы. Женщины редко себя сдерживают (в отличие от мужчин), смех и плач помогают организму освободиться от психического напряжения, для здоровья полезно и плакать, и смеяться.

В отношении сосудистых особенностей женщины важен еще один момент, имеющий практическое значение. При физической нагрузке женщина быстрее устает, так как объем мышц и их сила, конечно, у женщин меньше, чем у мужчин. Но быстрая утомляемость женщин объясняется еще и тем, что кровь не успевает вымывать токсические вещества, которые образуются при повышенной физической нагрузке, из мышц и удалять их через почки. Поэтому же женщины в большей степени страдают от всевозможных токсинов – табака, алкоголя, наркотиков и др. Токсины эвакуируются из организма женщины не так быстро, как из организма мужчины, по следующим причинам:

1) склонность к накоплению жидкости в тканях, особенно в первую фазу цикла и в климактерическом периоде;

2) более разветвленная сосудистая сеть, чем у мужчин, в связи с большим развитием жировой клетчатки (и подкожной, и в полостях тела) – она необходима женщине опять же для защиты развивающегося плода при беременности, а в жировой клетчатке очень много капилляров и более крупных сосудов;

3) токсины (большинство) химически обезвреживаются в печени, для женщин характерны дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря. А это опять же нарушает выведение токсинов;

4) более низкий уровень обменных процессов.

Поэтому, дорогие женщины, учтите эти свои особенности и старайтесь меньше подвергать свой организм любому токсическому воздействию.

Желудочно-кишечный тракт

Желудочно-кишечный тракт у женщин отличается от мужского: во-первых, потому, что беременность изменяет положение органов пищеварения (печени, желчного пузыря, желудка и петель кишечника), и, во-вторых, изменяет давление в брюшной полости (сначала давление повышается под давлением растущей матки, затем резко падает после родов). Поэтому у женщин заболевания желудочно-кишечного тракта часто проявляются в виде различных дискинезий, т. е. нарушений моторики, двигательной активности, в виде застойных явлений и на этой почве – хронических воспалительных процессов и камнеобразования. Это особенно хорошо видно на примере желчевыводящих путей и желчного пузыря.

У мужчин очень редки заболевания желчного пузыря, а у женщин сплошь и рядом, в силу давления и нарушения оттока, чаще во время беременности, после родов развиваются дискинезия желчевыводящих путей, хронические холангит и холецистит (застойный), а затем и камни желчного пузыря и желчных протоков. Этот застой желчи у женщин обусловлен и особенностями их питания: они, как правило, склонны к мучному и сладкому, а это не способствует опорожнению желчного пузыря, так как желчь выделяется только при употреблении мяса, сала, яиц – той пищи, без которой мужчины жить не могут, а женщины обходятся легко.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки у женщин возникает в 1,5 раза реже, чем у мужчин, и течение этого заболевания у женщин не осложненное. Мужчины в 7 раз чаще подвергаются оперативному вмешательству по поводу болезней желудка и двенадцатиперстной кишки. Но результаты оперативного лечения при этом у женщин в 2,5–4 раза хуже, чем у мужчин: у 15 % всех прооперированных женщин развиваются ранние послеоперационные осложнения.

В связи с колебаниями давления в брюшной полости из-за беременности у женщин развиваются и дискинезии кишечника – метеоризм, запоры или запоры, чередующиеся с жидким стулом. В климактерическом периоде в связи со снижением гормонального фона эти явления резко усиливаются в результате резкого уменьшения перистальтики кишечника, на что влияет и гиподинамия (снижение двигательной активности в климактерическом и старческом возрасте).

Но есть и положительные моменты в этих периодических растяжениях брюшной стенки при беременности: мышцы и связки брюшного пресса, постепенно растягиваясь, становятся эластичными. Поэтому у женщин редко возникают брюшные или паховые грыжи (что очень часто встречается у мужчин). Здесь, конечно, играет роль и то, что женщины не занимаются таким физически тяжелым трудом, как мужчины.

Иммунная система

У женщин выше иммунитет, чем у мужчин, т. е. женский организм намного лучше мужского противостоит инфекциям. Женщины вообще из-за своей мобильной психики лучше мужчин приспосабливаются к изменениям среды. Мужчины всегда более консервативны, им приспосабливаться тяжелее. Кроме того, эта жизнеспособность и высокий иммунитет женщин обусловлены еще и генетически.

Надо учитывать и то, что у женщин чаще обновляется (регенерирует) кровь – и эритроциты, и тромбоциты, и все формы лейкоцитов (а они играют главную роль в поддержании иммунитета). Это связано с периодическими потерями крови при менструациях. С этими же потерями связано и то, что женщины хорошо реагируют на внезапные патологические кровопотери, т. е. они быстро восстанавливаются при кровопотерях после операций и травм. Мужчины хуже переносят кровопотерю, их организм не привык терять кровь и болезненно и трудно восстанавливается. Так, кровопотеря, которая для женщины будет легко восстановимой, для мужчины может оказаться смертельной.

Особенности психики

Интересно, что особенности психики женщины (рассеянность, малая способность к концентрации, способность одновременно воспринимать сразу несколько объектов) позволяют ей редко «зацикливаться» на своей болезни, «уходить» от нее. Однако эта особенность женской психики иногда приводит к другой крайности: женщина долго может игнорировать имеющееся у нее заболевание и начать лечение, когда оно перейдет уже в запущенную стадию. Каждой женщине надо иметь в виду: лучше периодически обследоваться у врача и жить спокойно (или принять какие-то меры), чем потом стать инвалидом либо потерять жизнь. Здесь надо упомянуть и то, что женщины любят обращаться ко всяким знахарям и экстрасенсам. Если при относительном здоровье и функциональных нарушениях вреда большого не будет и даже может быть облегчение (если женщина сильно верит в данного человека), то при тяжелых органических поражениях (раке, опасности гангрены, предынфарктном или предынсультном состоянии и др.) затягивание с правильным лечением в стационаре из-за надежды на знахаря может привести это тяжелое заболевание в неоперабельную форму, т. е. в ту, когда и операция, и лучевая, и другая терапия уже не помогут. А в наше время современных технологий и современных лекарств, когда женщины во всем мире уже практически не умирают от рака молочной железы, это, признайтесь, просто преступно глупо.

Особенности эндокринной регуляции и обмена веществ

Особенности эндокринной регуляции и обмена веществ у женщин очевидны. Основные «женские» гормоны, определяющие особенности женщины, – это эстрогены (эстрон, эстриол, эстрадиол – самый сильный), которые выполняют в организме женщины многообразные функции: способствуют развитию половых органов и молочных желез, формированию скелета и таза, придают определенный тип оволосения на теле женщины, более тонкий голос из-за определенного строения гортани женщины.

Сравнивая мужчину и женщину, нужно отметить, что у женщин объем тела несколько снижен. Отсюда и склонность к накоплению жировых отложений, малая физическая выносливость, замедленная переработка и выведение шлаков и др. Жировой обмен также не на высоком уровне, т. е. способность к расщеплению и использованию в виде энергии жиров у женщины низка по сравнению с мужчиной. Белковый обмен также «не блещет»: женщина вполне может длительное время обходиться без животных белков, и расщепляются белки для использования энергии в женском организме также тяжело. Но вот углеводный обмен на высоте, особенно у женщин с повышенной нервной возбудимостью: у них вырабатывается слишком много инсулина, который вызывает быструю утилизацию сахара в крови и отложение его «в запас» в виде гликогена в печени, а это вызывает гипогликемию и срочную необходимость пополнения содержания сахара в крови. Кроме того, при стрессе и интенсивной работе мозга организмом потребляется много углеводов, в том числе моносахаридов (глюкозы, сахарозы, фруктозы), ведь головной мозг не может черпать энергию из белков и жиров, а использует только глюкозу. И чем больше стрессов, тем «слаще» должна быть жизнь. А поскольку обмены всех веществ в организме взаимосвязаны, то избыток углеводов переходит в жировой обмен, откладывая эти избытки в виде жировых запасов.

Таким образом, особенности общего обмена, обмена жиров и углеводов держат женщину под постоянной угрозой ожирения. И только правильный образ жизни и питание, правильное отношение и к себе, и к жизни могут помочь женщине остановиться в этом мощном процессе накопления жира. Для этого она сначала должна полюбить себя, понять свой организм, понять, что все ее здоровье и вся жизнь ее – в ее руках. Все ее счастье, долголетие, даже внешний вид зависят только от нее. Кем хочет быть женщина, тем она и станет.

Строение органов дыхания

Строение органов дыхания также имеет некоторые различия, начиная с того, что гортань женщины более узкая и миниатюрная, чем у мужчин, голосовые связки более тонкие и нежные (поэтому голос у женщины более высокий). Все остальные воздухоносные пути также более узкие и миниатюрные, вся грудная клетка имеет меньший объем. Поэтому жизненная емкость легких у женщин меньше, значит, объем вдоха и количество кислорода в этом объеме меньше, чем у мужчины, а поэтому организм компенсирует недостающее большим количеством вдохов (дыхательных движений), что особенно заметно при физической нагрузке: частота дыхания у женщины значительно превышает частоту дыхания у мужчины.

Здесь видна аналогия с сердечно-сосудистой системой: при физической нагрузке у женщин прежде всего повышается частота пульса (сердечных сокращений), которая при одной и той же физической нагрузке у женщин выше, чем у мужчин. Но благодаря меньшим размерам легких вентиляция их все-таки лучше, чем у мужчин. А вентиляция нижних отделов легких лучше у мужчин за счет того, что для мужчин более характерен брюшной способ дыхания (либо смешанный), т. е. дыхание за счет подъема и опускания передней брюшной стенки, когда на вдохе брюшная стенка опускается, опускается и диафрагма (перегородка между легкими и брюшной полостью), значит, объем легких увеличивается, в грудной полости наблюдается разрежение, способствующее всасыванию воздуха. На выдохе брюшная стенка втягивается, давление в брюшной полости увеличивается, что производит давление на диафрагму, и она поднимается, выжимая воздух из нижних отделов легких.

Вот почему у женщин чаще наблюдается патология легких, связанная с застойными явлениями в нижних отделах легких (хронические бронхиты и пневмонии).

Поэтому, чтобы избежать патологии органов дыхания, мужчинам надо включать в акт дыхания верхний плечевой пояс и грудные мышцы (при вдохе, в конце вдоха слегка приподнимать плечи, на выдохе их опускать – вентиляция верхушек легких), а женщинам – активизировать очистку нижних отделов легких: включать в дыхание мышцы брюшного пресса и диафрагму.