Почти 250 лет назад британский физиолог Уильям Геберден первым описал симптом боли за грудиной, который назвал «грудной жабой»[1]. Он отмечал, что такие проявления наблюдаются в первую очередь у мужчин старше 50 лет. Поскольку в то время женщины редко переступали 40-летний рубеж, у этого факта есть логическое объяснение. Многие умирали при родах – задолго до возможного развития коронарной болезни сердца.
Во второй половине XX века кардиология стала отдельной областью медицины, которую развивали в первую очередь мужчины для мужчин. Во многие клинические исследования включение женщин считалось нецелесообразным – подобное положение сохранялось до начала XXI века[2]. Долгое время их лечили только от «женских» болезней – в основном заболеваний молочной железы и репродуктивных органов.
Стоит отметить, что представительницам прекрасного пола все же отводилась важная роль в кардиологии: женщина должна была сопровождать мужчину по жизни и ухаживать за ним, если он занеможет. В 1960 году в городе Портленд (штат Орегон, США) проходила конференция, на которой можно было пройти обучение, чтобы справляться с сердечными приступами у мужчин. Сам факт такого заболевания огорчителен, поэтому психологическая поддержка супруги крайне важна для восстановления больного. Ответственность, а отчасти и вина за сердечные приступы возлагались на женщину вплоть до 1970-х годов. В то время считалось правильным посещать специальные курсы. Там рассказывали, как готовить блюда, максимально полезные для здоровья мужа, и как оградить его от чрезмерных домашних хлопот – ведь ему хватает нагрузки и стресса на работе. В различных журналах, включая уважаемый «Британский медицинский журнал», задавались вопросом, не слишком ли много жены требуют от мужей и не потому ли у последних возникают сердечные приступы[3].
Тогда факт, что инфаркт миокарда может развиваться и у женщин, еще не был общепризнанным. В целом считалось, что определенный уровень гормона эстрогена защищает женский организм от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). К ним относятся коронарная болезнь сердца, инсульт и сердечная недостаточность, и все они негативно влияют на сердце и систему кровообращения в целом. Ученые предположили, что эстроген может защищать и мужчин, предотвращая прогрессирование заболеваний сердца. Чтобы проверить эту гипотезу, было начато исследование Coronary Drug Project, в котором более 8000 мужчин после инфаркта миокарда получали эстроген или плацебо[4]. Однако смертность в группе эстрогена оказалась выше, чем в контрольной, и через 18 месяцев исследование досрочно свернули. Таким образом, уберечь мужское сердце с помощью эстрогена не удалось. Зато появилось понимание, что этот гормон, по-видимому, играет в женском организме более сложную роль, чем считали прежде.
Первые упоминания о CCЗ у женщин в научной литературе появились в 1991 году. В престижном «Медицинском журнале Новой Англии» было опубликовано несколько статей, в которых обсуждали, что уровень обследования и лечения женщин с заболеваниями сердца ниже, чем у мужчин[5], [6]. Бернадин Хили, занимавшая в то время пост директора Национальных институтов здоровья США, предположила, что, если женщины хотят, чтобы их воспринимали всерьез, возможно, им стоит вести себя как мужчины. Она назвала это «синдромом Йентл», воспользовавшись именем главной героини[7] рассказа Исаака Башевиса-Зингера[8]. Будучи идейным вдохновителем программы Women’s Health Initiative, Хили задала курс на изучение основных причин заболеваемости и смертности женщин после менопаузы. Были начаты крупные клинические исследования остеопороза, CCЗ и различных видов онкологических заболеваний у женщин, включая рак молочной железы.
В 1996 году стартовало клиническое исследование Women’s Ischemic Syndrome Evaluation, результаты которого продемонстрировали: у женщин среднего возраста заболевания сердца развиваются по особым причинам[9]. Все эти инициативы, предпринятые в начале 1990-х, привели к тому, что в исследования, посвященные ССЗ, начали включать все больше женщин, однако через несколько лет интерес к проблеме стал угасать[10]. Похоже, его надо постоянно подогревать.
В 1991 году вышла первая книга о заболеваниях сердца у женщин, написанная американским флебологом и кардиологом Марианной Легато, которая предложила концепцию медицины, учитывающей половые особенности пациентов[11]. Автор стремилась положить конец представлениям о том, что заболевания сердца встречаются только у мужчин, в то время как у женщин со сходными симптомами всё списывали на «истерику». Даже тогда было очевидно, что у женщин инфаркт миокарда случается в более позднем возрасте, но при этом чаще приводит к смертельному исходу, чем у мужчин. Как эксперт в этом вопросе, Марианна Легато явно опережала свое время.
Еще двумя американскими «первопроходцами» женской кардиологии были профессор Нанетт Венгер (Университет Эмори, Атланта, США) и профессор С. Ноэль Бэйри Мерц (директор Женского кардиологического центра имени Барбры Стрейзанд, Лос-Анджелес, США). Они внесли огромный вклад в важные исследовательские проекты и разработку клинических рекомендаций по кардиологической помощи женщинам. Как ни парадоксально, но ССЗ, считавшиеся «мужской проблемой», в начале этого века возглавили список причин смерти у женщин во всем мире.
К 1991 году, когда заговорили об особенностях женского сердца, я три года проработала кардиологом и мне было все сложнее общаться с пациентками. Они ждали объяснений и удивлялись, почему я не могу ответить на их вопросы. А у меня просто не было ответов. Во время моей учебы в университете симптомы, наблюдаемые у женщин, называли «странными», а результаты кардиографии, стресс-тестов и ангиографии коронарных артерий считали ошибочными. В то время такие представления казались обоснованными. Однако то, что происходит сейчас, не поддается объяснению: мы обследовали женщин с применением подходов, разработанных для мужчин. Почему? Ведь женщины – это не мини-версии мужчин! За последние несколько десятилетий мы узнали, что атеросклероз (уплотнение артерий и сужение их просвета) и старение миокарда у мужчин и женщин происходят по-разному. Именно поэтому для постановки верного диагноза необходимо искать другие подходы, а для лечения – другие варианты. Так что в 1991 году я запрыгнула в поезд, следующий к улучшению кардиологической помощи для женщин, и с тех пор его не покидаю.
В медицине пол («биологический пол») определяется исключительно биологическими особенностями. Они возникают вследствие выработки половых гормонов, которая обусловлена генетически. От этих факторов зависит течение многих заболеваний, характерное для мужчин и не присущее женщинам. В частности, при CCЗ это проявляется в «старении миокарда и коронарных артерий», то есть в возрастных изменениях сердца и его сосудов[12], [13]. Такие различия характерны для биологического пола. Однако есть еще и гендер («социальный пол»). Под ним понимают совокупность поведенческих особенностей. На них влияют личные и социокультурные характеристики и особенно сильно – окружение человека[14]. Таким образом, биологический пол определяется природными различиями, а социальный – поведенческими. Кроме того, набирает популярность понятие гендерных ролей, связанных с преобладанием мужских или женских характеристик личности. Известно, что у людей, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте (до 55 лет), риск развития повторного инфаркта выше, если им свойственны условно «женские эмоции», например беспокойство и тревожность[15].
Разделить понятия биологического пола и гендера порой сложно. Зачастую их смешивают, а то и путают; они могут меняться в зависимости от жизненных этапов, образования, личных взаимоотношений и окружения. Мы видим, например, как на физическом состоянии и поведении сказывается глобальная урбанизация. За многие десятилетия городская суета, повышение уровня шума и загрязнение воздуха, а также эмоциональные стрессы, многозадачность и другие отрицательные факторы привели к увеличению риска ССЗ в общей популяции. Ситуация еще больше усугубилась из-за взрывного развития социальных сетей. Все это отрицательно повлияло на образ жизни. Усилилась роль факторов, приводящих к осложнениям ССЗ: ожирения, недостатка физической активности и артериальной гипертензии (АГ, ее еще называют гипертонией). У женщин стал все чаще встречаться инфаркт миокарда, отличающийся от тех, к которому «привыкли» врачи, что обусловлено растущим вкладом эмоционального стресса (см. главу 7). Кроме того, состояние здоровья и заболеваемость зависят от таких социальных показателей, как материальная обеспеченность и положение в обществе[16]. Именно поэтому сегодня для всех, и в частности для женщин, особое значение приобретает экономическая независимость. Она позволяет сохранять здоровье по мере старения.
В 1990-х годах основной причиной смерти во всем мире были инфекционные заболевания, сегодня же лидируют АГ, инфаркт миокарда и инсульт. Благодаря тому, что в настоящее время есть возможность принимать во внимание особенности пола и гендера, мы можем сосредоточиться на каждом пациенте или пациентке и его или ее заболеваниях. Используя современные клинические рекомендации, мы не должны ограничиваться стандартными рамками и протоколами лечения, что зачастую излишне затратно, не отвечает целям и не продиктовано необходимостью. Для пациентов такой подход также не оправдывает себя. При кардиологических заболеваниях терапия с учетом пола пациента может быть более эффективной и обходиться не так дорого.
В 2009 году профессор Лонда Шибингер, преподаватель истории науки в Стэнфордском университете (США), запустила платформу под названием Gendered Innovations («Гендерные инновации»)[17]. Целью проекта было внедрение на международном уровне концепции «биологического пола и гендера» во все области науки и технологий для повышения качества жизни как мужчин, так и женщин. Предлагался новый, наиболее современный взгляд на получение знаний и развитие инноваций, а также интеграция такого подхода в научные и общественные сферы. В области здравоохранения Шибингер выделяла кардиологию как наиболее яркий пример того, как различия пола и гендера приводят к ощутимым последствиям[18].
В 2013 году тема гендерных инноваций была представлена Европейской комиссией в виде отчета и руководства по внедрению понятий пола и гендера во все области научных исследований, финансируемых Европейским союзом. В течение предшествующих пяти лет я принимала участие в нескольких международных проектах, чтобы распространять знания о женском сердце. В 2015 году в Нидерландах женская организация WomenInc совместно с междисциплинарной рабочей группой Allientie Gender & Gezondheid (альянс «Пол человека и здоровье») представила свою исследовательскую программу. На первый план в ней выдвинули необходимость разрешить вопросы современного эффективного лечения женщин. В результате Министерство здравоохранения Нидерландов выделило дополнительное финансирование на изучение ССЗ, в первую очередь у женщин. Здесь вряд ли уместно говорить о позитивной дискриминации; скорее, это попытка наверстать упущенное и восполнить пробелы в существующих знаниях[19].
Различия между мужчинами и женщинами проявляются в том, как они оценивают свое здоровье и относятся к риску развития определенного заболевания. В современном обществе все актуальнее становится вопрос учета этнических и культурных особенностей. Например, в отличие от других этнических групп, для людей африканского происхождения характерно повышение АД в более молодом возрасте. Кроме того, при лечении таких больных определенные лекарственные препараты, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II, менее эффективны. И те и другие средства блокируют ангиотензин II. Они широко применяются для лечения АГ, однако результаты клинических исследований показывают, что люди африканского происхождения хуже отвечают на такую терапию. Из этого примера видно, что клинические рекомендации должны включать варианты лечения для разных этнических групп. Кроме того, на подходы к терапии может оказывать большое влияние даже пол врача[20]. Результаты исследований, проведенных у больных с сердечной недостаточностью, продемонстрировали, что женщины-кардиологи при назначении препарата более точно придерживаются клинических рекомендаций, чем их коллеги-мужчины[21]. А научные данные, полученные во Флориде, свидетельствуют: у пациенток, перенесших инфаркт миокарда, частота развития осложнений и риск смерти снижаются, если их лечит врач женского пола[22].
Конечно, медикам необходимы сочувствие и решительность, но это не значит, что все женщины-врачи непременно таковы. Многое зависит от конкретных условий (настроения, рабочей нагрузки), меняющихся изо дня в день. В отдельных областях медицины, где пока доминируют мужчины (включая кардиологию), сложилась особая профессиональная культура, привлекающая многих специалистов. Совсем необязательно, чтобы женщинам-кардиологам были эмоционально близки переживания их пациенток. Тем не менее на конференциях и симпозиумах, посвященных заболеваемости среди женщин, большинство врачей общей практики, кардиологов и среднего медицинского персонала – это тоже женщины. Так что экспертные знания о заболеваниях сердца у пациенток – это не просто «женские штучки», но важная проблема для всех квалифицированных кардиологов, терапевтов и специалистов среднего звена, независимо от их пола[23].
Тон обсуждения различий пола и гендера постепенно изменился. Не последнюю роль в этом сыграли новые методы визуализации, а также развитие ангиографии коронарных артерий и компьютерной томографии. Изначально речь шла о том, что мнение о меньшей важности женщин – несправедливо. Сегодня мы уверены, что нам требуется своего рода «дискриминация». Под ней понимается внимание к различиям пола и гендера[24], [25]. Когда-то состояние женщин оценивали в сравнении с мужчинами. Теперь, когда стало очевидно, что атеросклероз у тех и других протекает по-разному, следует отказаться от унифицированного подхода к дифференциальной диагностике и тактике терапии, принимаемых по умолчанию. Интернет дает доступ к самой актуальной информации, что позволяет быть в курсе всех последних достижений и уменьшить разрыв между врачами и пациентами.
Мужчины сообщают, женщины – интерпретируют. Стиль общения у них различается, и врачу непременно стоит учитывать это, оценивая состояние пациента. В каком-то смысле это работает против женщин: им требуется больше времени, чтобы рассказать о симптомах. Они связывают свое заболевание с событиями из жизни и говорят более эмоционально. Врач же настроен на сбор конкретной информации, чтобы поставить диагноз, и в таком случае его внимание может рассеиваться. А если трактовка симптомов не укладывается в принятую модель, специалист может недооценивать жалобы пациентки, списывая их на «обычное нытье» или склонность к драматизации. В книге «Руководство для женщин: как жить с заболеванием сердца» Кэролин Томас довольно забавно описывает свои поиски верного диагноза в кардиологических джунглях, где диагностика была ориентирована на мужчин[26].
Со своей стороны и женщины могут вводить врача в заблуждение, по-своему объясняя симптоматику и выстраивая ассоциации. Часто пациентки упоминают об эмоциональном стрессе и многозадачности, но эти причины слишком просты, чтобы объяснять заболевания сердца только ими, а интерпретировать их при этом сложно. С другой стороны, нельзя отрицать, что в современном обществе риск развития осложнений CCЗ постоянно растет из-за эмоциональных нагрузок. Об этой диагностической ловушке врачам рассказывают на курсах повышения квалификации во время занятий, посвященных особенностям заболеваний сердца у женщин. Зная это, кардиолог может предложить пациентке сообщать о симптомах предметнее и выслушивать ее внимательнее. Зачастую женщины с ССЗ, симптомы которых сложно интерпретировать, могут считать, что их жалобы воспринимают без должного внимания. К сожалению, речь здесь скорее об отношении врача, чем о недостатках пациента. С тех пор как в 2003 году я начала заниматься исключительно кардиологическими нарушениями у женщин, я наблюдала множество огорчительных примеров, когда специалисты не могли верно истолковать симптомы и поставить диагноз, а потому годами отправляли пациенток от одного врача к другому или просто высмеивали их. Конечно, здесь нет ничего хорошего – подобные ситуации недопустимы.
Марике 51 год, и она уже около шести лет жалуется на повышенную утомляемость, вялость, проблемы со сном, головокружение, головные боли, внезапную потливость, боли за грудиной, отдающие в нижнюю челюсть и между лопаток. При малейшей физической нагрузке у нее возникает одышка. Женщине трудно даже пылесосить и ездить на велосипеде без поддержки. В молодости у Марики часто случались приступы мигрени, но теперь они уже не так беспокоят. Беременности протекали с осложнениями: первая и последняя разрешились благополучно, но сопровождались преэклампсией, а три другие закончились выкидышами. У женщины установлена внутриматочная спираль, менструации нет. Семейный анамнез: отцу в 56 лет выполнялось чрескожное вмешательство на коронарных артериях (ЧВКА), мать и сестра страдают тяжелой АГ.
Марика лечилась у двух кардиологов и одного пульмонолога. Она прошла несколько тестов с физической нагрузкой, а также коронарографию и множество исследований функции легких. Результаты ничего не дали, при этом электрокардиограмма показала отклонения от нормы. Женщина не может работать, она вынуждена сидеть дома, страдая от выгорания. Терапевт считает, что ее состояние в основном вызвано менопаузой, и подозревает, что многие проблемы существуют только в голове пациентки.
Когда Марика впервые пришла ко мне на консультацию, меня встревожили показатели ее АД: 165/100 мм рт. ст. по результатам нескольких измерений. Сама она считала причиной стресс: жизнь ее была не простой – то одно, то другое. Я же думала иначе и предложила принимать препараты от АГ двух типов: бета-блокаторы в низкой дозе, чтобы снизить АД и замедлить сердечный ритм, и блокаторы рецептора ангиотензина II, чтобы нормализовать АД за счет влияния на почки. Всего через несколько месяцев АД начало снижаться, а симптомы – медленно отступать. Марика снова ощутила прилив энергии. Вот так просто!