Глава 1 Гепатобилиарная система
Начнем пожалуй с того, что желчный пузырь входит в состав жизненно важной системы организма – гепатобилиарной системы (ГБС). Она представляет собой сложный многоуровневый механизм, позволяющий осуществлять такие важнейшие процессы, как пищеварение и экскреция (выведение из организма продуктов метаболизма).
Гепатобилиарную систему составляют желчный пузырь, печень и желчные протоки. Основной ее задачей является образование и транспортировка желчи, которая вырабатывается клетками печени (гепатоцитами).
В этой главе мы подробно разберем самые ключевые моменты каждой составляющей гепатобилиарной системы (каждый орган).
Желчный пузырь: роль в организме
Преобладает точка зрения, что желчный пузырь не является жизненно необходимым органом [1]. Но многие всё-таки считают, что лишних органов у нас нет. Конечно люди живут без желчного пузыря, а куда им деваться если орган уже удалили. Но насколько качественно они живут без этого органа?!
Я могу сказать, что пациенты после удаления желчного пузыря часто сталкиваются с проблемами в кишечнике: синдром избыточного бактериального роста (СИБР), хологенная диарея, а также нарушается всасывание жиров и жирорастворимых витаминов, как следствие происходят гормональные нарушения (нарушение менструального цикла).
Хологенная диарея – диарея, вызванная нарушением всасывания желчных кислот.
У человека желчный пузырь находится в правой продольной борозде, на нижней поверхности печени (в общем, под правым ребром), имеет форму овального мешка, величиной с небольшое куриное яйцо и наполнен тягучей, зеленоватого цвета жидкостью – жёлчью.
Длина желчного пузыря 8—12 см и диаметр до 4—5 см, емкость его составляет от 30 до 50 мл. Когда пузырь растягивается, его емкость может увеличиваться до 200 мл. В норме он голубоватого цвета, который образован комбинацией полупрозрачных стенок и содержащейся в нем желчи. При воспалении стенки мутнеют и полупрозрачность теряется.
Если коснуться строения желчного пузыря, то от узкой части (шейки) пузыря идёт короткий выводной пузырный жёлчный проток. В месте перехода шейки пузыря в пузырный жёлчный проток располагается сфинктер Люткенса, регулирующий поступление жёлчи из жёлчного пузыря в пузырный жёлчный проток и обратно.
Пузырный жёлчный проток в воротах печени соединяется с печёночным протоком. Через слияние этих двух протоков образуется общий жёлчный проток, объединяющийся затем с главным протоком поджелудочной железы и, через сфинктер Одди, открывающийся в двенадцатиперстную кишку в фатеровом сосочке.
Желчный пузырь накапливает желчь, которую вырабатывает печень и регулирует ее поступление в двенадцатиперстную кишку через общий желчный проток.
Сейчас мы обсуждали нормальное строение желчного пузыря. Но в связи с тем, что наука и прогресс сделали значительный скачок вперед, аппарат УЗИ стали высококачественными, и все чаще и чаще стали встречаться изменения формы желчного пузыря, их еще называют перегибами. Перегиб желчного пузыря бывает врожденный (изначально закладка внутренних органов) и приобретенный (вследствие беременности, родов, травмы, резкого снижения массы тела, операции).
Желчный пузырь достаточно чувствительный и мобильный орган. Поэтому от изменения массы тела (уровня висцерального внутреннего жира), внутрибрюшного давления, положения тела – может меняться внешний вид желчного пузыря.
Как это понимать?
Во время консультаций, некоторые пациенты говорят:
– «до родов не было перегиба – после родов появился»
– «похудела и все перегибы желчного пузыря расправились»
– «когда лежу – перегиб есть, когда стою – его нет»
Всегда ли перегиб желчного пузыря это плохо? Нет.
Перегиб желчного пузыря – это скорее ваша изюминка, особенность, с которой нужно научиться жить. Вариантов перегиба желчного пузыря бывает достаточно много, на рисунке представлено несколько из них:
В ситуации, когда есть перегиб, но при этом нет жалоб, по анализам и обследованиям все хорошо, ничего не нужно делать, т.е не нужно никак лечить перегиб. Он не лечится, и вообще, это не диагноз, а просто анатомическая особенность.
История пациентки А. 42 года.
Обратилась она ко мне с жалобами на нестабильный стул (то кашицеобразный, то диарея, то нормальная «колбаска») и вроде бы здесь нет ничего страшного, потому что такие нарушения могут быть в зависимости от типа питания, но он ярко-желтый, а порой и зеленый стул с болью в правой подвздошной области, это уже звучит не очень приятно.
Так вот, возникла вся эта ситуация после удаления желчного пузыря (она принимала с 18 лет комбинированные оральные контрацептивы, практически непрерывно, вследствие чего сформировались камни в желчном пузыре и его пришлось удалить).
Я ее сразу отправила на необходимые анализы:
– в РФ можно сдать только копрограмму (отсутствие стеркобилина должно быть), если результат положительный, то дальше сдаем ХМС по Осипову (кровь) или водородный дыхательный тест с лактулозой для оценки микрофлоры в кишечнике
– УЗИ брюшной полости натощак.
Хологенная диарея с синдромом избыточного бактериального роста (СИБР) подтвердились (они теперь ее вечные спутники, к сожалению).
Все лечение заключается в приеме сорбентов (энтеросгель, например), желчегонных, которые способствуют понижению концентрации выводимой желчи (аллохол) и диета пожизненная.
Анализы, которые есть за пределами РФ – они более эффективны и точны:
– количественный метод определения метаболита 7 альфа- гидрокси-4-холестен-3-он (С4) в сыворотке крови;
– количественное определение фактора роста фибробластов 19 в образцах плазмы и сыворотки человека.
Вечный спутник – печень
Печень – жизненно важная железа внешней секреции, находящаяся в брюшной полости (полости живота) под диафрагмой и выполняющая большое количество различных физиологических функций. Расположена под правым ребром.
Печень является самой крупной железой всех позвоночных.
Расскажу вам немного о строении печени и буквально самое необходимое, что нужно знать.
Печень состоит из двух долей: правой и левой. В правой доле выделяют ещё две вторичные доли: квадратную и хвостатую. По современной сегментарной схеме, печень разделяется на восемь сегментов, образующих правую и левую доли. Хвостатая и квадратная доли, располагающиеся сзади и спереди от ворот печени.
Печень выполняет достаточно много функций:
– Обеззараживает чужеродные вещества (ксенобиотики, аллергены, токсины и тп);
– Удаляет из организма избыток гормонов, витаминов, препаратов, продуктов распада;
– Пополняет и хранит энергетический резерв (гликоген), регулирует углеводный обмен;
– Является резервуаром (депо) жирорастворимых витаминов;
– Участвует в метаболизме витаминов;
– Участвует в процессе кроветворения у плода;
– Синтезирует холестерин и его эфиры (триглицериды, «хороший» холестерин – ЛПВП, «плохой» холестерин – ЛПНП и тп);
– Синтезируются гормоны (инсулин подобный фактор роста);
– Вырабатывает желчь.
Желчь вырабатывается гепатоцитами (клетками) печени путем активного и пассивного транспорта в них воды, холестерина, билирубина, катионов.
В гепатоцитах из холестерина образуются первичные желчные кислоты – холевая и дезоксихолевая. Из билирубина и глюкуроновой кислоты синтезируется водорастворимый комплекс. Они поступают в желчные капилляры и протоки, где желчные кислоты соединяются с глицином и таурином. В результате образуются гликохолевая и таурохолевая кислоты.
Желчные протоки
Пузырный проток, опустошающий желчный пузырь, загнут, составляет 3—4 см в длину и имеет диаметр 3—4 мм. Он соединяется с общим печеночным протоком, идущим от печени, образуя общий желчный проток, который, в свою очередь, соединяется с протоком поджелудочной железы для входа в двенадцатиперстную кишку через сосочек двенадцатиперстной кишки (иногда называемый ампулой или сосочком Ватера). Сфинктер Одди регулирует проход желчи через сосочек двенадцатиперстной кишки.
Как это все работает в норме?
Химус (частично переваренная пища; даже можно сказать – пищевой ком с ферментами и кислотами), проходя по всем верхним отделам ЖКТ – раздражает хеморецепторы тонкого кишечника. Импульсы от них поступают в пищеварительный центр продолговатого мозга. От него они по вагусу (нерву) к желчевыводящим путям. Сфинктеры расслабляются, а гладкие мышцы пузыря сокращается. Это и способствует желчевыделению.
Вроде бы, не сложно.
История моей пациентка М., 47 лет тянется уже достаточно давно, еще с ее студенческих времен, когда в ее жизни присутствовали: недосып, постоянные «кусочничества», перекусы на бегу, стресс. Потом семья, дети – и все тоже самое куски и стресс.
Не регулярное раздражение пищей рецепторов в кишечнике привело к нарушению работы блуждающего нерва в головном мозге, и как следствие, нарушению желчевыделения (к дискинезии).Она пришла ко мне со спазмами в правом подреберье и кашеобразным стулом.
Ей было прописано питание с ограничением животных жиров, а так же прием витамина С (esterc 1000), витамина Е (solgar 400), B-комплекс от Thorne и шиповник (Solaray).
Минеральная вода – Донат Магния по 7 дней – два курса в год на протяжении всей жизни.
Имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!
Основная работа в данном случае, заключалась в симптоматической терапии со стороны ЖКТ (купирование симптомов), а причина развития – это нарушение нервных импульсов (истощение вагуса), которое восстанавливается неврологов и психотерапевтом.
Подружка – поджелудочная железа
«Книга о желчном, а причем тут поджелудочная?» – можете подумать вы. Я уже упоминала ранее, что в организме все взаимосвязано, а поджелудочная железа играет неотъемлемую роль в гепатобилиарной системе.
Поджелудочная железа – это орган пищеварительной системы; крупнейшая железа, обладающая внешнесекреторной и внутрисекреторной функциями.
– Внешнесекреторная функция заключается в синтезе и выделении в двенадцатиперстную кишку сока, содержащего пищеварительные ферменты и электролиты.
Из электролитов в соке поджелудочной железы содержатся натрий, калий, хлор, кальций, магний, цинк, медь и значительное количество бикарбонатов, обеспечивающих нейтрализацию кислого содержимого двенадцатиперстной кишки. Тем самым создается оптимальная среда для активных ферментов.
– Внутрисекреторная – в синтезе и выделении в кровь гормонов. Производя гормоны (инсулин, глюкагон, соматостатин, вазоактивный интестинальный пептид), поджелудочная железа принимает важное участие в регуляции углеводного, жирового и белкового обмена.
Желчный пузырь связан с поджелудочной железой анатомически и функционально.
Функции, которые выполняют поджелудочная железа и желчный пузырь, направлены на максимальное переваривание поступающей пищи. Роль этих органов в процессе пищеварения различна, но их общая деятельность предполагает расщепление компонентов пищи и обеспечение организма необходимыми веществами и энергией.
Поджелудочная железа человека вырабатывает каждые сутки от 50 до 1500 мл сока (в зависимости от возраста), содержащего ферменты, которые играют ключевую роль в переваривании питательных веществ.
Поджелудочная железа в силу своего строения предназначена для синтеза панкреатического сока, в состав которого входит 20 ферментов, объединенных в 3 группы:
– липаза – расщепляет жиры;
– протеаза – расщепляет белки;
– амилаза – расщепляет углеводы.
*а-Амилаза расщепляет крахмал и гликоген до мальтозы; гликоген находится в сладостях, фруктах, сухофруктах; крахмал – крупы, мука, хлебобулочные
*мальтаза – мальтозу до глюкозы; мальтоза находится в квасе, сладостях, чечевице, солоде
*лактаза расщепляет молочный сахар на глюкозу и галактозу (она имеет существенное значение в пищеварении молодняка);
*инвертаза – сахарозу на глюкозу и фруктозу;
*липаза и другие липолитические ферменты расщепляют жиры на глицерин и жирные кислоты.