Гемодинамические кризы - читать онлайн

1.1. Эпидемиология сосудистых катастроф

В конце XX века структура заболеваемости и смертности в большинстве стран мира существенно изменилась. Если 100 лет назад, основные причины смерти жителей планеты были связаны с инфекционными заболеваниями, то уже в конце XX века ведущей проблемой человечества в области здравоохранения стали заболевания сердечно-сосудистой системы. Хотя основные причины смерти в странах с низким, средним и высоким уровнем доходов населения (по критериям Всемирного банка) существенно отличаются, основная тенденция представляется очевидной: цереброваскулярные заболевания и ишемическая болезнь сердца определяют состояние здоровья и продолжительность жизни современной популяции (Таблица 1–1.).

Обращает на себя внимание изменение соотношений внутри группы тяжёлых сосудистых событий: в странах со средним уровнем экономического развития инсульты преобладают над инфарктами – «инсультный парадокс»¹. Существует множество убедительных объяснений роста сердечно-сосудистой заболеваемости и, в частности, инсульта в последней четверти XX века. Наиболее обоснованной представляется связь сосудистых заболеваний сердца и мозга с продолжительностью жизни^2,3. Ежегодный риск инсульта, например, в возрастной группе 45–54 года составляет 0,1 %, 65–74 – 1 %, старше 80 лет – 5 %³. Следовательно, если в среднем возрасте инсульт настигает только одного из 1000 человек, то после 80 лет каждый четвертый становится жертвой мозгового удара. По данным Фрамингемского исследования, частота инсульта удваивается каждое десятилетие жизни после 55 лет^4,5. Совершенно очевидно, что с увеличением средней продолжительности жизни в большинстве стран возрастает и сердечно-сосудистая заболеваемость^4,5,6.

Таблица 1–1.

Ведущие причины смерти в странах с разным уровнем доходов населения, 2004 год (Бюллетень № 310 Всемирной Организации Здравоохранения)

Изменяется и «половая принадлежность» острых нарушений мозгового и коронарного кровообращения – в старших возрастных группах сосудистые события чаще встречается у женщин, что связано с двумя обстоятельствами: большей продолжительностью жизни и снижением протективного влияния эстрагенов в постменопаузальном периоде жизни^2,4. Несмотря на увеличение доли острых нарушений мозгового кровообращения в общей структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы, первое место среди причин смертности продолжает занимать ишемическая болезнь сердца. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 166 000 случаев инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома. Летальность достигает 39 % (госпитальная летальность: 12–15 %), что примерно в 3 раза выше, чем в странах Западной Европы и США^3,6,7. В целом, вклад сердечно-сосудистых заболеваний в общую смертность достигает 57 %. Ситуация в России в той или иной мере отражает состояние проблемы в большинстве стран мира.

Доклад ВОЗ «Сердечно-сосудистые заболевания» (Бюллетень № 317, сентябрь 2009) констатирует следующие факты:

• Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти во всем мире, ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от сердечно-сосудистых заболеваний.

В 2004 году от сердечно-сосудистых заболеваний умерло 17,1 миллиона человек, что составило 29 % всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,2 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца и 5,7 миллиона человек – в результате инсульта.

• Эта проблема в разной степени затрагивает страны с низким и средним уровнем дохода. Более 82 % случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний происходит в экономически развитых странах, почти в равной мере среди мужчин и женщин.

• К 2030 году около 23,6 миллионов человек умрет от сердечно-сосудистых заболеваний, главным образом, от болезней сердца и инсульта, которые, по прогнозам, останутся единственными основными причинами смерти. Наибольший процент роста этих случаев предполагается в регионе восточного Средиземноморья, а наибольшее число смертей – в юго-восточном регионе.

Неблагоприятные прогностические оценки представляются вполне обоснованными, если учитывать негативные изменения образа жизни людей в большинстве стран мира. Эти изменения отражают дальнейшее ограничение физической активности, высокую распространённость курения табака, избыточное употребление алкоголя, диспропорции в количестве и качестве употребляемых продуктов питания^8,9.

1.2. Концепция факторов риска

Многообразие патологических процессов и клинических синдромов, ассоциированных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и их осложнениями, способствовало созданию и развитию концепции факторов риска, основные положения которой оформились в виде научно обоснованной идеологии к середине прошлого века. По современным представлениям, факторы риска – это различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, свойственные отдельному человеку (или популяции), а также внешние воздействия, наличие которых указывает на повышенную вероятность развития заболевания^9-11. Главное, что объединяет разнообразные по своей природе и степени участия в патогенезе заболеваний сердца и мозга факторы, которые принято называть факторами риска – это статистическая связь с сосудистыми событиями.

Концепция факторов риска, обобщая многообразие обстоятельств, оказывающих влияние на заболеваемость, играет важнейшую роль в современной системе предупреждения сосудистых катастроф. Статистический анализ результатов эпидемиологических и популяционных исследований, выполненных в рамках этого научно-практического направления, позволил определить семь основных факторов, оказывающих наиболее существенное влияние на риск преждевременной смерти. Вклад в общую смертность среди этих факторов риска распределяется следующим образом: артериальная гипертензия (35,5 %), гиперхолестринемия (23,0 %), курение табака (17,1 %), избыточное употребление алкоголя (15,4), избыточная масса тела (8,9 %), недостаточное потребление фруктов и овощей (6,9 %), гиподинамия (4,6 %)^8,9. Практически важным представляется выделение группы перечисленных факторов риска, модификация которых может замедлить или предупредить заболевание сердечно-сосудистой системы и его осложнения. Именно эта возможность содержит значительный потенциал современной стратегии первичной и вторичной профилактики сосудистых катастроф.

Необходимо отметить, что вместе с новыми медицинскими технологиями, которые стали активно внедряться в клиническую практику в конце XX века, значительные изменения коснулись и концепции факторов риска. Новые диагностические возможности современных методов визуализации привели к «открытию» симптомов, синдромов и признаков, непосредственно связанных с патогенезом заболеваний сердца и сосудов – новых факторов риска¹¹'¹³. Принципиально важно, что в значительном числе случаев, эти признаки могут быть обнаружены до появления первых клинических проявлений заболевания. Контрастирование сосудов (позитивная ангиография), ультразвуковые методы исследования, компьютерная томография и другие диагностические методики, стали безошибочно обнаруживать такие структурные изменения сердечно-сосудистой системы как расширение полостей сердца, изменения клапанного аппарата, дефект межжелудочковой перегородки, атеросклеротический стеноз, патологическая извитость артерий, аневризмы и т. д. Широкое распространение в клинической практике получили функциональные методы исследования: мониторирование ЭКГ и артериального давления, функциональные нагрузочные пробы. Более глубоким стал уровень лабораторных тестов, в частности, отражающих состояние гемостаза, липидного и углеводного обмена. В конечном счете, технологическая революция в диагностике, привела к появлению многочисленных, ранее не известных факторов риска, статистическая связь которых с сосудистыми событиями не вызывала у исследователей никаких сомнений. К таким факторам можно отнести гипертрофию левого желудочка сердца, атеросклеротические стенозы коронарных и церебральных артерий, атеромы гетерогенной структуры и другие признаки морфологических изменений сердца, сосудов, крови. Лабораторные тесты, по мере проникновения в интимные механизмы нарушений обмена веществ, стали демонстрировать многочисленные признаки патологических изменений, которые устойчиво ассоциировались с сердечно-сосудистыми осложнениями (нарушения обмена гомоцистеина, липопротеидов, участие иммунных механизмов в атерогенезе и т. д.). Функциональные методы исследования обнаружили глубокий пласт динамических сдвигов в работе сердечно-сосудистой системы, которые можно связать с возникновением сосудистых событий (вариабельность сердечного ритма, нарушения суточного профиля артериального давления, диастолическая дисфункция сердца и т. д.)^9,12.

Существенные изменения в представления специалистов о факторах риска и закономерностях развития патологических процессов внесли результаты рандомизированных клинических испытаний, проведение которых стало необходимым этапом внедрения в клиническую практику новых лекарственных средств. Крупные многоцентровые исследования, дизайн которых предполагает оценку конечных точек, среди которых, как правило, фигурируют сосудистые события (транзиторные ишемические атаки, инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть), включает изучение объективных функциональных и лабораторных тестов, ориентированных на выявление механизмов развития патологического процесса¹¹. В конечном счёте, сочетание необходимых для качественного статистического анализа гемодинамических параметров, отражающих состояние сердца и сосудов с современными требованиями формирования групп сравнения в открытых рандомизированных исследованиях, привело к выделению наиболее значимых синдромов, ответственных за возникновение сосудистых катастроф – репрезентативных синдромов^9-13.

1.3. Репрезентативные синдромы и вероятность сосудистых событий

Наследственные факторы, образ жизни, возраст, пол, заболевания, оказывающие непосредственное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы и многие другие обстоятельства, в том числе изменения окружающей среды, способствуют возникновению и развитию патологических процессов, течение которых, в некоторых случаях, приводит к сосудистым катастрофам. Однако, большинство факторов риска, не имеет непосредственного отношения к сосудистым событиям, эта связь всегда обусловлена изменением структурных и динамических свойств сердечно-сосудистой системы. Этот предварительный вывод поддерживают результаты Фрамингемского исследования, которое выявляет связь инсульта с важнейшими синдромами кардиоваскулярной патологии – артериальной гипертензией, фибрилляцией предсердий, гипертрофией левого желудочка сердца, атеросклеротическими изменениями сосудов, изменениями свойств крови^3,14. Поскольку сосудистые катастрофы всегда возникают в результате нарушений кровообращения на системном или региональном уровне, целесообразно выделить наиболее важные, ответственные за развитие сосудистого события гемодинамические синдромы. Представляя врачу признаки системных или локальных нарушений кровообращения, репрезентативные синдромы способствуют «кристаллизации» многочисленных факторов риска. Более того, изучая репрезентативные синдромы, врач получает возможность предполагать патогенетический механизм возможного нарушения церебрального или коронарного кровообращения. Не фактор риска как результат статистического анализа, а гемодинамический или коагулопатический синдром как фрагмент картины заболевания, способного привести к сосудистой катастрофе, становится основой для разработки прогностических оценок и превентивных методов лечения. Клинические испытания последних лет, разной степени достоверности, как правило, направлены на изучения четырёх гемодинамических синдромов, обладающих репрезентативными свойствами в отношении сосудистых событий:

• артериальная гипертензия;

• аритмия;

• атеросклероз и связанные с ним локальные изменения сосудистого русла;

• гиперкоагуляция и (или) гипервискозность крови.

Суммируя, обобщая и фокусируя патологические процессы и их отдельные звенья, репрезентативные синдромы представляют исследователю проблему в её непосредственной связи с возможным сосудистым событием. Например, гиперкоагуляция и гипервискозность крови могут быть обусловлены различными заболеваниями, патологическими процессами, факторами риска: сахарный диабет, курение табака, гипокинезия, заболевания крови и т. д. Но идентификация синдрома, включающего лабораторные и клинические признаки внутрисосудистого свёртывания крови, имеет решающее значение для прогноза и тактики превентивного лечения. Атеросклероз может быть связан с наследственными факторами, его развитие может зависеть от неправильного питания и действия различных факторов риска, но степень опасности этого процесса может быть определена после оценки гемодинамической значимости обнаруженных изменений в крупных артериях.

Наиболее полные данные о степени риска можно получить при изучении самого распространенного в популяции репрезентативного синдрома – артериальной гипертензии. По результатам крупных клинических (Carter, HSCSG, TEST, PROGRESS) и многочисленных популяционных обсервационных исследований распространенность этого синдрома достигает 20–30 %^11,15. В более ограниченных выборках эти цифры могут быть еще больше. По данным регистра инсульта Научного центра неврологии РАМН артериальная гипертензия обнаруживается у 78,2 % больных, перенесших инсульт. Наряду с высокой распространенностью, для артериальной гипертензии характерны и большие возможности в отношении лечебной коррекции. Мета-анализ показывает, что снижение артериального давления на 2 мм рт ст. ассоциируется с 25 % снижением величины относительного риска¹².

Сегодня не вызывает сомнения, что систематическая, своевременная и адекватная антигипертензивная терапия способна предотвратить развитие инсульта у значительной части больных^14–16. Несмотря на то, что борьба с артериальной гипертензией приносит более надёжные результаты при реализации массовой стратегии, чем индивидуальной тактики, коррекция этого синдрома совершенно необходима для каждого больного, попавшего в поле зрения врача. Этот связано с системными терапевтическими эффектами, которые отмечаются при регулярном лечении больных с высокими цифрами артериального давления. Данные обобщенных исследований могут быть использованы для прогностических суждений. Мета-анализ девяти проспективных исследований, проводившихся в течение 10 лет (420 000 человек) показывает, что годовой риск инсульта у больных с артериальной гипертензией составляет 4,5–5,0 %^11,13,14. Хотя артериальная гипертензия не является прямым следствием эндотелиальной дисфункции, системные атеросклеротические изменения, затрагивающие в первую очередь коронарные и церебральные артерии характерны для больных с высокими цифрами артериального давления¹⁷