Теперь, когда вы уже знакомы с триггерной точкой (ТрТ), вы узнаете, каким образом, работая вместе с другими ТрТ, она причиняет вам столько горя. Кроме того, я расскажу вам о некоторых причинах, по которым фибромиалгия (ФМА) и хроническая миофасциальная боль (ХМБ) вместе вызывают намного больше проблем, чем можно было бы предположить по простой сумме их симптомов.
И при фибромиалгии, и при ХМБ одним из симптомов являются мышечные боли. Это привело к тому, что у многих людей с двусторонней или повсеместной мышечной болью была диагностирована ФМА, в то время как на самом деле боль была вызвана ХМБ или каким-то другим источником. В настоящее время нет лекарства от ФМА, хотя есть множество методов лечения, которые помогают. Существуют лекарства от многих других причин повсеместной боли, но ваш врач должен понимать, что не любая повсеместная боль является признаком ФМА.
«Литература по фибромиалгии по-прежнему переполнена ссылками на миофасциальную боль как локальный синдром, в то время как фибромиалгия – повсеместный синдром. При хронической боли подобная концепция обобщения миофасциальной боли является особенно опасной» [1]. Важно изучить отдельные ТрТ и свойственные им паттерны, но не менее важно, чтобы члены медицинской бригады понимали, что сложные, перекрывающие друг друга болевые паттерны существуют у пациентов с хронической болью. По мере устранения провоцирующих факторов и адекватного лечения ТрТ, болевые паттерны в отдельных мышцах в конечном итоге снова станут очевидными, и тогда эти ТрТ можно будет лечить.
У вас могут быть ФМА и ХМБ, а также дисфункция суставов и другие факторы, закрепляющие симптоматику. Каждое из этих состояний требует отдельного внимания. Люди с ФМА и ХМБ претерпевают намного больше, чем просто двойной набор симптомов, присущих обоим этим состояниям. Физиотерапия и другие формы лечения должны проводиться с большой осторожностью. Любое испробованное лечение будет и более сложным, и менее успешным, чем в случае, если бы у пациента было лишь одно из этих двух состояний.
Мы не сами просили о сложных невидимых болезнях, для которых пока нет простых диагностических тестов. И как бы ни было сложно иметь с ними дело врачу (да и всем остальным), для нас, пациентов, это бесконечно сложнее. Нам приходится иметь дело с ошеломляющим набором симптомов, нередко сопровождающихся сбоями в работе мозга и тела, которые плохо взаимодействуют друг с другом. Мы должны научиться управлять своей жизнью и делать все, что в наших силах, со своим состоянием. Это все, что может сделать любой из нас. Работа нашей медицинской бригады – поддерживать нас. Но поддержка предполагает нечто большее, чем просто радостное приветствие и похлопывание по спине. Нам нужно руководство и направление. Нам нужна помощь, чтобы найти провоцирующие факторы и сопутствующие условия. Миофасциальные ТрТ необходимо лечить локально, а также устранять вызывающие их провоцирующие факторы. Фибромиалгию необходимо лечить системно, а также устранить факторы, закрепляющие это состояние [2].
Поставить диагноз ФМА и ХМБ достаточно сложно. Симптомы у каждого человека могут различаться по многим параметрам. При ХМБ речь идет не только о большом разнообразии комбинаций ТрТ, но и о различных нервах, кровеносных и лимфатических сосудах и протоках, попавших под их воздействие. Здесь можно говорить как о многих видах провоцирующих факторов, так и о разных видах инициирующих событий.
Некоторые врачи скажут вам, что они никогда не видели пациента только с ФМА или только с ХМБ, поэтому оба эти состояния примерно схожи. Если вы не понимаете суть каждого из этих заболеваний, это может показаться правдой, потому что для пальпации ТрТ требуется много тренировок и опыта, а мышцы пациента могут быть напряженными или фиброзированными. Вы не сможете получить опыт пальпации, просто глядя на иллюстрации. Слишком многие врачи не владеют этим навыком, поэтому нередко пальпация ТрТ намного легче дается специалистам по работе с телом. Роберт Гервин – врач, который понимает эти состояния. Он был одним из первых врачей, осознавших значение работы Трэвелла и Саймонса.
Проведя исследование девяноста шести пациентов, Гервин обнаружил, что у 74 % пациентов была лишь миофасциальная боль. Тридцать пять процентов пациентов с миофасциальной болью имели обобщенную боль от триггерных точек в трех или четырех квадрантах. (Квадранты тела – верхний правый, верхний левый, нижний правый и нижний левый.) Другими словами, даже несмотря на то, что у этих пациентов была ХМБ, а не ФМА, у них была повсеместная боль. У них были симптомы ХМБ, но не было обобщенной гиперчувствительности и чувствительных точек, свойственных ФМА. Среди пациентов с ФМА, участвовавших в этом исследовании, у 28 % была только ФМА. Среди пациентов с ФМА 72 % имели как ФМА, так и ХМБ [3].
У доктора Гервина есть замечательная серия видеозаписей о том, как диагностировать и лечить ТрТ. В одной из написанных им статей [4] очень четко объясняются различия между ФМА и ХМБ. Если у вас есть оба эти состояния, их сосуществование окажет прямое влияние на каждый этап вашего лечения.
Я видела или слышала о многих случаях, когда у пациентов с ФМА и ХМБ оставалось недиагностированным одно из этих двух состояний. Некоторые люди напрасно страдали из-за этого на протяжении многих лет, и нередко им назначали неподходящую терапию. У некоторых из них были сопутствующие заболевания, которые были упущены из виду, поскольку врачи списали всю боль на ФМА. Одни и те же ТрТ лечили снова и снова без какой-либо попытки найти скрытые провоцирующие факторы. В некоторых случаях, когда речь шла о раке или других опасных для жизни заболеваниях, такое непонимание со стороны врача оказывалось смертельным.
Фибромиалгия – это хроническое заболевание, которое можно контролировать. Хроническая миофасциальная боль является состоянием, которое потенциально излечимо, если только нет постоянной, неустранимой основной ее причины. Лечение обоих состояний направлено на восстановление более нормального функционирования при минимальной боли [5].
1. Ограничение движения не является признаком ФМА. Таковым является общая усталость, но не слабость отдельных мышц, вызванная ТрТ.
2. При ХМБ нет боли в тех областях мышц, в которых отсутствуют ТрТ или присущие им паттерны отражения боли; повсеместная боль является признаком ФМА или какого-то другого заболевания.
3. Нарушенный беспокойный сон встречается при обоих состояниях, но по разным причинам (см. главу 10).
4. Если у вас только ФМА, вы не обнаружите в своих мышцах твердых шишек, бугорков и тягучих тяжей. Они являются частью ТрТ, которые характеризуют ХМБ.
5. Вы не обнаружите повсеместную гиперчувствительность к боли и/или аллодинию (ощущение боли от безболезненных раздражителей) при ХМБ. Это характерно для ФМА. Если у вас есть оба симптома, возможно, у вас оба заболевания.
Другие состояния также могут вызывать боль во всем теле, поэтому вам нужен врач, который знает, как поставить диагноз. Это не то же самое, что иметь врача, который слышал об этих состояниях. Если ваш врач этого не понимает, воспользуйтесь этими медицинскими рекомендациями. Если он/она не посмотрит ссылки, не будет слушать и не захочет учиться, задокументируйте это в письменной форме. А затем обратитесь к другому врачу. Даже если речь идет об Организации медицинского обеспечения, вы можете обосновать необходимость обращения к врачу и физиотерапевту, которые способны распознать болезнь, понимают ее и могут назначить вам правильное лечение.
Для правильного лечения пациентов как с ФМА, так и с ХМБ требуются специальные навыки. Для ХМБ характерно хроническое состояние боли со множеством различных симптомов, триггерными точками и провоцирующими факторами, которые будут усиливаться за счет характерного для ФМА аспекта усиления боли. Кроме того, некоторые методы лечения, обычно назначаемые пациентам с ФМА, могут нанести вред пациентам с ХМБ, и наоборот [6].
Если больные фибромиалгией способны выносить медленное и мягкое укрепление мышц, то пациенты с хронической миофасциальной болью не могут. Вы не можете укрепить мышцу, в которой есть триггерная точка. Если у вас есть ФМА и ХМБ, вы вряд ли почувствуете уменьшение боли от инъекций для ТрТ. У некоторых людей происходит временное уменьшение боли в результате инъекций, у других его не происходит совсем. Даже если вы и почувствуете некоторое облегчение, у вас может возникнуть сильная боль после инъекции.
Чтобы понять, что происходит, когда ФМА и ХМБ объединяются, нам нужно взглянуть на картину в целом. Большинство процессов в теле зависят от беспрепятственного движения жидкостей по различным системам. Циркуляция крови переносит пищу, топливо, кислород и другие материалы. А также удаляет отходы деятельности клеток. Лимфа циркулирует, перенося жиры, соли, белки, лейкоциты и различные вещества. Протоки выделяют биохимические вещества и могут сужаться.
На микроскопическом уровне каждая клетка тела зависит от движения жидкостей снаружи внутрь клетки и обратно. В одном из эпизодов «Звездного пути» инопланетянин описал людей как мешки с грязной водой. Это описание, хотя и сомнительное, но вполне верное. Ваше тело зависит от движения этой «грязной воды» в клетки и из них. При нарушении микроциркуляции, что бывает как при ФМА, так и при ХМБ, это движение ограничивается.
При ХМБ слои фасции имеют тенденцию прилипать к другим фасциальным слоям, а также к другим тканям. Фасция теряет эластичность. Это ставит под угрозу функцию тканей и может вызвать дополнительную боль. При ФМА нарушается баланс нейротрансмиттеров. Поскольку активность нейротрансмиттеров определяет эластичность тканей [7], соединительные ткани становятся жесткими, укорачиваются и зажимаются, что нарушает обмен жидкости.