Эндометриоз – заболевание, известное уже тысячи лет. Когда-то его называли «истерия», это слово происходит от греческого hystera, что означает «матка». В Древнем Египте считалось, что матка – это животное, которое бродит по телу и атакует разные органы, вызывая тяжелые недуги. В это было несложно поверить, глядя на женщину, бьющуюся в приступе истерии (менструации), которая корчится от боли, словно на нее напал невидимый хищник. Еще менее совершенными, чем диагностика, были методы лечения эндометриоза, включающие в себя ношение смирительных рубашек, подвешивание вверх ногами или помещение в дом сумасшедших.
Эндометриоз, как определяют его сегодня, – это наличие ткани, подобной эндометрию, то есть слизистой оболочке матки, за пределами матки. Поражения могут возникать в любом месте тела, но чаще всего это бывает в яичниках, брюшине, выстилающей полость таза, мочевом пузыре, аппендиксе или другой части кишечника.
Аденомиоз – это заболевание, характеризующееся разрастанием слизистой оболочки матки (эндометрия) в мышечный слой стенки матки (миометрии). Аденомиоз может иметь очаговую форму, то есть быть сконцентрированным в одном месте в матке, или диффузную, при которой обычно поражает большую часть одной из стенок матки (переднюю или заднюю) или же всю матку.
Распространенность этого заболевания, согласно гистопатологическим исследованиям, составляет от 5 % до 70 % (в зависимости от данных медицинских центров, которые их проводили). Согласно результатам магнитно-резонансной томографии, аденомиоз наблюдается у 27–70 % женщин с эндометриозом. Этот процент наиболее высок у страдающих бесплодием и обильными болезненными менструациями. Помимо болезненных менструаций, к симптомам аденоминоза относятся геморрагии и иногда болезненность при половом акте. Около 35 % случаев аденомиоза протекают бессимптомно.
Аденомиоз не увеличивает риск рака матки.
Самым точным диагностическим исследованием является УЗИ. Магнитно-резонансная томография также обладает высокой чувствительностью и специфичностью.
Лечение аденомиоза очень затруднено, и, прежде всего, оно симптоматическое, например, обезболивающая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами. Для женщин, не планирующих беременность, может быть рассмотрено гормональное лечение (в основном гестагенами; например, может быть установлена внутриматочная спираль с гестагенами). Для женщин, желающих забеременеть, можно рассмотреть возможность хирургического лечения, которое часто оказывается эффективным, но требует большого опыта со стороны специалиста и, в зависимости от тяжести поражения, сопряжено с определенным риском удаления матки.
Чаще всего эндометриоз поражает молодых женщин, у которых есть менструации. Им страдают 7–15 % женщин детородного возраста. Крайне редко эндеметриоз встречается после наступления менопаузы и до менархе, то есть до первой менструации в жизни. Считается, что до 50 % женщин, принимающих обезболивающие во время менструации, страдают эндометриозом. В группе женщин, которые не могут забеременеть, этот процент может быть еще выше – по данным некоторых исследований до 80 %.
Симптомы эндометриоза – это, прежде всего, боли и/или бесплодие. Не испытывают болей 20 % пациенток – тогда эндометриоз чаще всего подтверждается при диагностике бесплодия. Боли зависят от времени цикла. Они появляются в первый день менструации или за несколько дней до нее и прекращаются или уменьшаются после ее окончания. Локализация боли зависит от области, затронутой эндометриозом. Обычно речь идет о боли внизу живота, в области яичников, во время полового акта. Если поражен кишечник или мочевой пузырь, может возникать боль при дефекации или мочеиспускании.
Есть три гипотезы о возникновении эндометриоза, которые мы найдем в каждом учебнике, описывающем это заболевание.
1. Теория ретроградной менструации, предложенная Сэмпсоном в 1927 году. Согласно ей, клетки эндометрия через маточные трубы попадают в брюшную полость и вживляются, образуя очаги эндометриоза. Процесс ретроградного (от лат. retrogradus – идущий назад) кровотечения наблюдается у большинства женщин с проходимыми маточными трубами, однако не у всех доходит до эндометриоза.
2. Теория имплантации, то есть вживления клеток эндометрия, которая может объяснять, например, эндометриоз в рубце после кесарева сечения.
3. Теория метаплазии, согласно которой клетки эндометрия, возможно, образуются из клеток эпителия брюшины (оболочка, выстилающая брюшную полость) и под влиянием различных факторов, например, таких как воспаление, дифференцируются в клетки стромы и слизистой оболочки матки.
Многие исследования показывают, что значимую роль в развитии эндометриоза играет состояние иммунной системы. У здоровых женщин клетки эндометрия, которые отделяются во время менструации, подвергаются апоптозу, то есть погибают в маточных трубах по пути из матки в брюшную полость. Попав в брюшную полость, они поедаются макрофагами – клетками иммунной системы. У женщин с эндометриозом все происходит иначе. Так как процесс апоптоза нарушен, клетки выживают и попадают в брюшную полость жизнеспособными. Там они не распознаются макрофагами и вживляются в богатую кровеносными сосудами брюшину, создавая очаги эндометриоза.
Существует множество классификаций этого заболевания. Наиболее популярными являются классификация, составленная Американским обществом репродуктивной медицины, ASRM (American Society of Reproductive Medicine) и классификация ENZIAN, описывающая глубокий инфильтративный эндометриоз и являющаяся дополнением к классификации ASRM. Классификация ASRM выделяет четыре стадии заболевания. В случае первой и второй стадии мы имеем дело с поверхностными изменениями малого таза. На третьей стадии часто появляются спайки в яичниках и/или маточных трубах и иногда кисты эндометрия. На четвертой стадии наблюдаются крупные кисты эндометрия, часто двусторонние, и заращение дугласова пространства.
К ним относятся:
• наличие эндометриоза в семейном анамнезе (сестра, мать), что увеличивает риск этого заболевания у обследуемой пациентки почти в семь раз;
• отсутствие потомства;
• первая менструация в возрасте до 11 лет;
• короткие менструальные циклы (менее 27 дней);
• обильные менструальные кровотечения.
Согласно подходу так называемой альтернативной медицины, риск эндометриоза могут увеличивать следующие факторы:
• дисбактериоз кишечника, то есть нарушение его микрофлоры;
• кандидоз в кишечнике;
• паразитарные инфекции;
• сопутствующие аутоиммунные заболевания, например, болезнь Хашимото (хроническое аутоиммунное воспаление щитовидной железы);
• сильные аллергические реакции и пищевая непереносимость;
• синдром раздраженного кишечника;
• воздействие токсинов (в особенности многократно зафиксировано влияние на развитие эндометриоза диоксинов).
Диагностика эндометриоза проводится гинекологом и включает:
• анамнез (проверка наличия симптомов или вышеперечисленных факторов риска). На основании анамнеза невозможно подтвердить эндометриоз стопроцентно, при подозрении на него анамнез лишь открывает диагностический процесс;
• гинекологическое обследование, совмещенное с УЗИ, при подозрении на эндометриоз обязательно. Оно не выявляет эндометриоз начальной, первой и второй стадий, однако с его помощью можно обнаружить кисты эндометрия, спайки между репродуктивными органами и кишечником, а также глубокое инфильтративные узлы.
• Магнитно-резонансная томография – очень полезное исследование при подозрении на глубокий инфильтративный эндометриоз. Оно особенно информативно, если проводится с помощью ректальной клизмы и заполнения влагалища гелем. В этом случае можно очень точно определить локализацию эндометриоза, определить степень поражения кишечника, оценить риск необходимости удаления фрагмента кишечника и степень развития спаек в малом тазу;
• лапароскопия – «золотой стандарт» в диагностике эндометриоза. Она позволяет поставить точный диагноз, подтвержденный гистопатологическим исследованием;
• определение маркера СА125 не рекомендуется для диагностики эндометриоза – это неспецифический и нечувствительный тест.
В случае эндометриоза первой и второй стадии по ASRM единственным надежным методом диагностики является лапароскопия. Существует два малоинвазивных метода, способных со стопроцентной точностью подтвердить эндометриоз и полностью удалить его практически без видимых рубцов:
• трансвагинальная гидролапароскопия – не оставляет никаких шрамов на животе. Благодаря сильному увеличению исследование очень точное. Кроме того, это прекрасный инструмент при диагностике бесплодия, поскольку можно одновременно провести гистероскопию, исследовав проходимость маточных труб. При трансвагинальной лапароскопии можно удалить с помощью лазера очаги эндометриоза первой и второй стадии. Послеоперационная боль минимальна, и пациентка может быть выписана через несколько часов;
• мини-лапароскопия – процедура почти не отличается от классической лапароскопии, но проводится инструментами диаметром 3 мм, благодаря чему при проколах живота практически не остается видимых рубцов.
Очаги эндометриоза метаболически очень активны, они выделяют вызывающие воспалительные процессы цитокины (IL-1β, IL-8, IL-6 и TNFα), которые, в свою очередь, привлекают макрофаги – защитные клетки иммунной системы. Жидкость, присутствующая в брюшной полости, циркулирует по ней, как масло в двигателе. Попадает она и в матку, через маточные трубы. Возникающие в результате этого воспалительные процессы могут вызвать нарушение овуляции и снизить качество яйцеклетки. Также доказано, что жидкость в брюшной полости ускоряет гибель гранулярных клеток, из которых вырабатываются половые гормоны, что влияет на правильное созревание яйцеклетки. Жидкость в брюшной полости и особенно присутствующие в ней некоторые провоспалительные интерлейкины снижают перистальтику маточной трубы, ухудшая тем самым движение сперматозоидов и яйцеклеток. В случае, если происходит оплодотворение, эмбрион испытывает трудности с попаданием в полость матки. Возможна даже внематочная беременность в маточной трубе. Кроме того, жидкость в матке может вызывать проблемы с имплантацией эмбриона и приводить к прекращению беременности.
Также со временем эндометриоз вызывает появление спаек. Спайки на яичниках могут создавать механические затруднения во время овуляции. Часто наблюдаются так называемый синдром неразорвавшегося фолликула (СНФ-синдром), при котором овуляция по факту происходит, но яйцеклетка остается заблокированной в яичнике. Спайки также могут возникать в маточных трубах, что делает их частично или полностью непроходимыми, что опять-таки увеличивает риск внематочной беременности, на этот раз механическим способом.
У женщин с эндометриозом мы часто наблюдаем нарушение некоторых функций иммунной системы, что приводит к снижению фертильности и повторным выкидышам. Риск увеличивается при наличии таких заболеваний иммунной системы, как аутоиммунные или сильные аллергические реакции.
Это могут быть:
• бесплодие,
• внематочная беременность,
• выкидыш,
• стеноз (сужение) кишечника при глубоком инфильтративном эндометриозе,
• стеноз мочеточников, что может приводить к застою мочи в почках,
• послеоперационные осложнения – повреждения мочевого пузыря, мочеточника, кишечника, стомы[1].
Традиционная медицина выделяет консервативное (фармакологическое, гормональное) и хирургическое лечение. Гормональное лечение является симптоматическим, оно уменьшает боли, связанные с эндометриозом, и может отсрочить рецидив после операции.
Как мы уже говорили, «золотой стандарт» в лечении эндометриоза – лапароскопия. Процедура заключается в устранении по возможности всех патологий эндометрия в брюшной полости и удалении спаек, образовавшихся в процессе заболевания.
Методик удаления очагов эндометриоза существует множество. Наиболее эффективными считаются:
• иссечение – способ очень эффективный, но затруднительный в случае очагов в мочевом пузыре, кишечнике или яичниках;
• удаление с помощью лазера – путем вапоризации, то есть выпаривания ткани эндометрия из деликатных областей. Лазерную вапоризацию отличает высокая точность и относительно небольшая глубина проникновения энергии, что ограничивает повреждение соседних здоровых тканей. Кроме того, использование лазера снижает образование спаек;
• плазменная хирургия – при этом методе используется газ (гелий, аргон) с заряженными ионами и электронами.
При вапоризации с помощью плазменной хирургии используется очень сильная энергия, при этом минимально проникающая вглубь. Эффект от лечения сравним с эффектом при использовании лазера.
Спайки – сложный и важный аспект в лечении эндометриоза. Они возникают вследствие ежемесячных кровотечений и ран, и любое хирургическое вмешательство может их усугубить.
До недавнего времени возможности предотвращения появления спаек были ограничены. Сейчас в продаже появились рассасывающие гели и порошки, которые рекомендуется использовать при эндометриозе первой-третьей стадий. Однако при более запущенных формах заболевания их эффективность не так велика. В таких случаях решением может стать использование специальных мембран из гортекса. Спайки образуются в первую неделю после операции. Чтобы обезопасить послеоперационную рану, такими мембранами выстилается матка, яичники, кишечник – это дает возможность практически бесспаечного хирургического лечения эндометриоза. Минусы этого метода – его высокая стоимость и необходимость удаления мембран через несколько недель после операции.
Холистическое[2] лечение по определению заключается в рассмотрении пациента в целом, не ограничиваясь конкретным заболеванием или органом. При таком подходе учитываются все остальные недуги, касающиеся тела и сознания, поскольку они влияют друг на друга.
При эндометриозе у женщин часто наблюдаются такие симптомы, как головные боли, усталость, затруднение с концентрацией внимания, подавленное настроение, депрессия, снижение либидо, нарушения сна и расстройства кишечника (метеоризм, запор, диарея). Является ли это симптомами эндометриоза? Нет. Это типичные симптомы дисбактериоза кишечника, то есть нарушения кишечной микрофлоры, которое часто сопутствует эндометриозу и на которое нужно обращать внимание при холистическом лечении.
В нашем кишечнике живет около 100 триллионов одноклеточных микроорганизмов. Это при том, что наш организм состоит всего из 10 триллионов клеток[3]. У этой богатейшей микрофлоры насчитывается от двух до двадцати миллионов генов. Ресурсы человеческого тела куда скромнее – чуть более 20 000 генов, что составляет менее одного процента от числа генов микроорганизмов кишечника. Микробиота, то есть группа симбиотических и патогенных бактерий, грибов и других микроорганизмов, населяющих кишечник, кожу и другие органы, влияет на нашу иммунную систему, метаболизм, на эндокринную и репродуктивную системы.
Говорят, что здоровье начинается в кишечнике, но так происходит только тогда, когда микроорганизмы, населяющие организм человека, находятся в состоянии баланса. Если мы утрачиваем этот баланс, мы имеем дело с дисбактериозом. Во многих случаях при нем не наблюдается никаких симптомов. Если же они появляются, это, как правило, метеоризм и нарушение перистальтики кишечника.
Вздутие живота – симптом чрезмерного роста гнилостной микрофлоры в кишечнике. Газы, выделяемые бактериями, подавляют перистальтику кишечника, что приводит к запорам. Гнилостная микрофлора метаболически очень активна, она производит большое количество токсинов, что приводит к так называемой эндотоксемии, то есть внутренней интоксикации. В результате раздражения слизистой оболочки кишечника часто случается диарея. Токсины всасываются в кровь, вызывают головные боли и дают дополнительную нагрузку на печень, что может влиять на выработку эстрогена – ключевого гормона при эндометриозе.
В кишечнике вырабатывается 90 % нейромедиаторов, включая серотонин (поэтому его и называют вторым мозгом). Серотонин влияет на настроение. Его пониженная концентрация приводит к депрессии, снижению либидо и нарушениям сна. Симбиотические бактерии – то есть благотворно влияющие на наше здоровье – производят в кишечнике витамины и короткоцепочечные жирные кислоты, необходимые для нормальной работы иммунной системы. При дисбактериозе кишечника этот процесс нарушается, что отрицательно сказывается на иммунитете и, таким образом, способствует развитию эндометриоза, аллергии или аутоиммунных заболеваний, которые часто идут рука об руку с эндометриозом. Дисбактериоз также может влиять на фертильность и процесс имплантации эмбриона. Об этом говорит исследование испанских ученых из Университета Валенсии, результаты которого опубликованы в Американском журнале акушерства и гинекологии («American Journal of Obstetrics and Gynecology») в декабре 2016 года. У женщин, проходящих процедуру ЭКО, перед подсадкой эмбриона исследовали находящуюся в матке жидкость и обнаружили, что в матке обитает более 190 различных видов бактерий. Подчеркну: до сих пор считалось, что полость матки стерильна.
Ученые подсчитали, что при дисбактериозе матки, определяемом присутствием бактерии Lactobacillus < 90 %, имплантация эмбриона происходила у 23,1 % пациенток – по сравнению с 60,7 % у пациенток с нормальной микрофлорой матки.
Комплексный метод лечения эндометриоза включает:
• лечебное питание, направленное на улучшение состояния пищеварительной системы. Диетотерапия часто включает элементы лечебного голодания, что положительно влияет на иммунную систему и стимулирует апоптоз. Избавиться от дисбактериоза помогают лечебные клизмы. Правильно подобранная программа траволечения может положительно повлиять на эндокринную систему, подавляя рецепторы эстрогена и одновременно стимулируя гестагенные рецепторы, являющиеся антагонистами эстрогенов (что происходит и при гормональной терапии);
• психотерапия;
• остеопатия[4], которая помогает при болях внизу живота и позвоночника.
Иногда, в зависимости от сопутствующих заболеваний, требуется наблюдение у эндокринолога (при гормональных нарушениях, гипотиреозе, болезни Хашимото), ревматолога (при аутоиммунных заболеваниях, таких как волчанка), гастроэнтеролога (при воспалительных заболеваниях пищеварительной системы) и других специалистов.