I. Этапы формирования и развития плаценты
Формирование плаценты начинается с имплантации бластоцисты в эпителий чаще всего задней стенки верхнего сегмента матки. Это происходит на 6-12 сутки гестации. Вокруг погрузившейся в эндометрий бластоцисты возникают многочисленные полости, заполненные материнскими эритроцитами и секретом маточных желез, что соответствует преворсинчатой или лакунарной стадии развития ранней плаценты. В последующем, в результате возросшей пролиферации примитивного цитотрофобласта формируются первичные ворсины будущей плаценты, покрытые вначале прерывистым, а затем сплошным слоем синцитиотрофобласта [10].
По мере развития беременности строение ворсинчатого дерева усложняется. Примерно с 8 недели беременности (Примечание. Здесь и далее указывается акушерский срок беременности в неделях, исчисляемых от 1-го дня последней менструации) это приводит к формированию структурных единиц плаценты – котиледонов. К концу периода плацентации (12 неделя) устанавливается окончательное количество котиледонов, которое достигает 200. Котиледон является основной структурно-функциональной единицей сформированной плаценты. Он образован стволовой ворсиной и ее разветвлениями, несущими сосуды плодовой части плаценты. Дальнейшие совершенствования в структуре плаценты, сменяющие период плацентации, характеризуются как период фетализации плаценты и период зрелой плаценты. Период фетализации длится в течение всего II триместра беременности до 35 недели III триместра и характеризуется дальнейшим ростом и усложнением ворсинчатого дерева [31].
Важным этапом развития плаценты является проникновение трофобласта в спиральные артерий беременной, которое осуществляется в два этапа – в I и II триместрах беременности. Пик первой волны инвазии трофобласта приходится на 9-10 нед. Вторая волна приходится на период 16-18 нед. В результате спиральные артерии превращаются в типичные маточно-плацентарные артерии, обеспечивающие постоянный приток артериальной крови беременной в межворсинковое пространство плаценты, в объеме, необходимом для адекватного роста и развития плода [10, 31].
Межворсинковое пространство (МВП) с плодовой стороны ограничено хориальной пластинкой с отходящими от нее ворсинами, а с материнской стороны – базальной пластинкой вместе с базальной децидуальной оболочкой и отходящими от нее септами (Рис. 2).
Рис. 2. Схематическое изображение циркуляции плодовой и материнской крови в плаценте (на разрезе): I – циркуляция плодовой крови в ворсинах плаценты, II – циркуляция материнской крови в межворсинчатом пространстве, III – направление движения материнской крови; 1 – пуповина, 2 – пупочная вена (оксигенированная кровь), 3 – пупочные артерии (деоксигенированная кровь), 4 – амнион, 5 – гладкий хорион, 6 – париетальная децидуальная оболочка, 7 – базальная децидуальная оболочка, 8 – миометрий, 9 – вены эндометрия, 10 – артерии эндометрия, 11 – перегородка плаценты, 12 – ворсины плаценты (справа – на разрезе), 13 – прикрепление якорной ворсины к базальной децидуальной оболочке. Оксигенированная кровь изображена красным цветом, деоксигенированная – лиловым: стрелками указано направление движения крови [32].
Далее рассмотрим современные возможности эхографической оценки структуры плаценты. Следует отметить, что исследование плаценты, расположенной по задней стенке матки, может быть затруднено вследствие экранизации ее плодом. В этих случаях оценка ее состояния (структуры) осуществляется через область расположения мелких частей плода, что позволяет визуализировать часть плаценты, как правило, достаточную для ее изучения. Кроме того, в процессе движения плода могут «открываться» дополнительные для исследования части плаценты.