Глава 1 Из истории становления судебной медицины
Амбруаз Паре проводит вскрытие мертвого тела
Перед тем как начать разговор о Шерлоке Холмсе, следует вспомнить историю развития судебной медицины в Европе и России. Данная тема была интересна и хорошо знакома Артуру Конан Дойлу еще в те времена, когда он был студентом-медиком. Приведу в кратком изложении вехи становления судебной медицины.
В процессе многовековой практики применения медицинских знаний при разрешении правовых вопросов, что отмечалось еще в трудах Гиппократа (460 г. до н. э.), появление новых законодательных актов вызвало развитие новой отрасли медицинских знаний – судебной медицины, связанной как с медициной и биологией, так и с правоведением. Благодаря появлению сочинений по судебно-медицинским темам данная отрасль окончательно сформировалась как медицинская и биологическая наука.
Впервые в работе известного французского хирурга Амбруаза Паре Opera chirurgica в качестве отдельной главы помещен его знаменитый «Трактат о заключениях (врачей) и бальзамации трупов» (1579), где рассматривались различные вопросы, касающиеся судебной медицины. В его труде имелись главы «О повреждениях», «Наставление к сочинению судебно-медицинских мнений», «О девственности», «О различных видах насильственной смерти».
В историко-медицинском отношении названный трактат Амбруаза Паре заслуживает особого внимания как показатель состояния западноевропейской судебной медицины и экспертизы второй половины XVI столетия. Можно без преувеличения утверждать, что этот блестящий труд явился ценнейшим вкладом в судебную медицину.
Амбруаз Паре
Трактат разделен на 52 параграфа, из них 8 составляют как бы самостоятельную часть трактата, посвященную вопросам бальзамации трупов.
В первых параграфах автор затрагивает общие вопросы судебной экспертизы телесных повреждений: а) почему хирургу необходимо быть осторожным при составлении (судебного) заключения; б) почему судебное заключение трудно.
Указывая, что сам Гиппократ в начале своих «Афоризмов» объявил судебное исследование трудным, автор заявляет: «Мне хотелось, чтобы хирург был дальновидным, то есть способным для дачи правильного объяснения, так как исходы болезней нередко бывают сомнительными, в связи с чем причина многообразия болезненных симптомов».
Высокие требования предъявляет Амбруаз Паре к врачу-эксперту, говоря: «Прежде всего требую от хирурга интеллектуальной и душевной направленности, чтобы он не определял вопреки истине в силу пристрастия и под влиянием подкупа малые (легкие) ранения за большие (тяжкие)».
По мнению автора, обширные ранения характеризуются тремя признаками:
а) величиной повреждения всего организма или его части;
б) степенью важности поврежденного органа, которая определяется его функциями. Так, рана считается тяжкой, если она нанесена рапирой или другим аналогичным оружием важнейшему органу, если этот орган по своей функции необходим для сохранения жизни (мозг, сердце, печень, пищевод);
в) степенью ослабления поврежденного тела и степенью его излечимости. Особо опасными считаются ранения, наносимые нервной системе.
Большой интерес представляет совет Амбруаза Паре о том, что хирург при оценке ранений должен остерегаться ошибки в процессе исследования ран хирургическими инструментами: «Ведь часто хирург не может добраться инструментом до дна раны, а потому ошибается или становится в тупик или потому, что он исследовал раненого в том положении, в котором последний был в момент ранения, или потому, что удар, нанесенный при вертикальном пoложении потерпевшего, отклонился вправо или влево, снизу вверх или сверху вниз, и в связи с чем хирург квалифицировал рану как легкую и быстро излечимую, а рана оказалась смертельной или требовала продолжительного лечения».
На основании сказанного хирург должен воздерживаться от вынесения заключения сразу после ранения. Рекомендуется в таких случаях давать заключение после истечения 9 дней, ибо в течение этого времени выявляются признаки – легкие или тяжкие.
Труд Амбруаза Паре
Заслуживает внимания и параграф о признаках перелома черепа. Согласно автору, «если больной упал от удара и лежит без сознания как спящий, если у него непроизвольное выделение кала и мочи, если у него наблюдается кровотечение из ушей, ноздрей и рта, а также рвота желчью, то можно заключить о наличии перелома черепа. Переломы черепа обнаруживаются при исследовании головы пальцами, когда констатируется припухлость или противоестественное вдавление внутрь черепа».
При повреждениях черепа потерпевшему угрожает смерть, что можно заключить на основании следующих симптомов: потеря сознания, потеря речи, мутный взор, наличие непрерывной лихорадки, обложенный сухой язык, судороги, параличи вместе с непроизвольным выделением мочи и кала.
В цитируемом произведении имеются также параграфы с кратким описанием симптомов проникающих ранений груди, дыхательного горла, живота, спинномозгового канала.
Проникающие раны груди определяются тем, что воздух с шумом врывается в легкое, дыхание затрудняется, ощущается тяжесть в области диафрагмы, что можно объяснить скоплением большого количества крови. Ранение легкого узнается по пенистой крови, вытекающей из раны, или по кровохарканью; обычно вскоре наступает тяжкое затруднение дыхания и боли в боках.
По мнению автора, повреждения сердца характеризуются выделением огромного количества крови, ознобом, слабым и малым пульсом, бледностью кожных покровов, похолоданием конечностей и холодным потом.
В «Трактате» приводится несколько протоколов судебно-травматологической экспертизы. Среди них был следующий протокол. «Мы, парижские хирурги, по приказу сената посетили на дому Людовика Вартоманна, при освидетельствовании которого нашли четыре раны: первая – рана головы в лобной области длиной в три пальца, проникает в глубь кости так, что мы были вынуждены удалить три осколка этой кости; другая – рана в области правой щеки, идет поперечно от уха до середины спинки носа, на эту рану в трех местах были наложены швы; третья – рана в области средней части живота длиной в два пальца, проникает в полость живота, из которого выпала часть сальника сине-багрового цвета с явлениями нагноения; четвертая – рана на левом пястье величиной в четыре пальца, имеется нарушение целости вен, артерий и оскольчатый перелом пястных костей, в связи с чем кисть будет укороченной». Названные повреждения Амбруаз Паре характеризует как тяжкие, делающие сомнительным сохранность жизни.
Не меньший интерес представляет и второй, указанный ниже протокол (Demembri Impotentia), который приводим полностью. «По поручению судебного следователя (Conquitoris regii) я отправился в дом Якова Барта, чтобы навестить его родного брата. При осмотре последнего я обнаружил ранение в области правой подколенной ямки величиной в 4 пальца с повреждением сухожилий, вен, артерий и нервов. Доношу поэтому, что жизнь eгo находится в опасности ввиду наличия дурных симптомов, обычно наблюдающихся при подобных ранениях, а именно: сильной боли, лихорадки, судорог, воспаления, абсцесса, гангрены и других. Если больной при внимательном уходе останется жив, то он, несомненно, останется хромым от оцепенения и потери функций пораженной части тела, о чем считаю долгом составить протокол с собственноручной подписью и приложением печати».
Специальный параграф отводится описаниям повреждений от молнии. Амбруаз Паре утверждает, что молния всегда оставляет в участке тела, испытавшем удар, «след огня либо в виде ожога, либо в виде почернения», часто с поверхности следов повреждения не отмечается, однако при внимательном исследовании можно обнаружить повреждение под кожей в виде переломов костей.
Параграфы 26, 27, 28 содержат весьма ценные высказывания о прижизненном и посмертном характере повреждений при некоторых видах насильственной смерти.
«На суде могут спросить, нанесены ли потерпевшему ранения при жизни или посмертно. Если это произошло при жизни, то края ран будут покрасневшими и кровоточащими, припухшими и багровыми; наоборот, посмертно нанесенные раны будут лишены этих признаков. С наступлением смерти все жизненные силы в организме отмирают и функции прекращаются, благодаря чему к раненым участкам прекращается доступ крови и воздуха (дыхания).
На суде может возникнуть вопрос, был ли повешен человек при жизни или после смерти. При прижизненном повешении на шее виден ясно след от веревки красного, лилового или черноватого цвета; кожа вокруг стянута и сморщена вследствие сдавления петлей; часто наблюдаются разрывы артерий, а также вывих или смещение со своего места второго шейного позвонка.
В связи с прекращением дыхания отмечается синюха лица, верхних и нижних конечностей, наличие пены у отверстия рта, а равно слизистой пены вокруг ноздрей. При посмертном повешении тела указанных признаков не наблюдается.
Вопрос о том, попало тело в воду при жизни или после смерти, разрешается на основании следующих признаков.
При прижизненном утоплении вздутый кишечник переполнен водой, из отверстий носа – слизистые, а из отверстия рта – пенистые выделения, кожа на концах пальцев рук стерта и повреждена, так как живой при погружении в воду умирает, как безумный, борясь и катаясь, ища спасительной опоры.
При погружении в воду трупа названных признаков не отмечается».
Весьма ценным является замечание Амбруаза Паре о трупной эмфиземе, которую он объясняет гнилостными изменениями трупа, а не наличием проглоченной воды, как это объясняли его современники. В трех параграфах подробно говорится об отравлении угарным газом.
Отдельный параграф посвящен признакам девственности. Амбруаз Паре скептически относился к этим признакам, в частности не придавал значения девственной плеве, заявляя, что «перепонка эта (плева) – противоестественна и едва ли обнаруживается у одной из многих тысяч женщин».
Помимо того, Амбруаз Паре не придает значения выделению молока из молочных желез, говоря, что этот признак наблюдается также у некоторых мужчин.
Последние 8 параграфов «Трактата» посвящены вопросам консервирования трупов (бальзамации, или пропитыванию трупов ароматическими веществами и бальзамами). Автором приводятся сведения по истории бальзамирования со ссылками на труды Геродота.
В конце «Трактата» автор детально излагает собственную методику консервации трупов. Он рекомендует до бальзамирования освободить полости тела от внутренних органов, отдельно выделив сердце, чтобы можно было бальзамировать его по желанию родственников.
«Трактат» заканчивается девизом «Упорный труд все побеждает».
Данная работа Амбруаза Паре, несомненно, явилась большим вкладом в развитие медицинской науки, включая судебную медицину. На протяжении столетий врачи, в том числе занимающиеся судебной медициной, использовали положения, выдвинутые Амбруазом Паре, в своей практике.
Сицилийский врач Фортунато Фиделис из Палермо в 1602 г. опубликовал работу «О заключениях врачей».
Итальянский врач Павел Закхиас (Закхиа) справедливо считается одним из основоположников научной судебной медицины. Павел Закхиас обладал исключительной эрудицией, был ученым – медиком и юристом. На Закхиаса как на одного из опытнейших врачей Италии были возложены функции врача папы Иннокентия Х. Для судебных медиков имя Павла Закхиаса не забыто благодаря опубликованному им обширному судебно-медицинскому руководству Questiones medico-legales («Судебно-медицинские вопросы»).
Questiones medico-legales выходили отдельными книгами (I–IX) в период с 1621 по 1650 г. В полном объеме они впервые были изданы в 1651 г. в Амстердаме. Первые работы по судебной медицине в Европе – Амбруаза Паре и Фортунато Фиделиса – появились до выхода этого труда в конце XVI столетия. Но данные работы не носили такого энциклопедического характера, как «Судебно-медицинские вопросы» Павла Закхиаса. Разносторонние знания и большой опыт позволили автору объединить медицинские сведения, необходимые для правовой практики того периода. Это подчеркнуто в подзаголовке «Судебно-медицинских вопросов» (Questiones medico-legales, In quibus omnes eae materiae medicae, quae ad legales facultates videntur pertinere, proponuntur, petractantur, resolvuntur).
Собственно «Судебно-медицинскими вопросами» являются 2 тома (книги I–IX) общим объемом 825 страниц большого формата, напечатанных убористо и мелким шрифтом. Они посвящены вопросам, касающимся возраста, беременности, родов и аборта, отравлений, насильственной смерти, притворных болезней, врачебных ошибок, инфекционных заболеваний и других проблем.
Третий том (326 страниц) представляет собой судебно-медицинские материалы решений Римского апелляционного суда (Decisiones Rotae Romane), экспертом которого был Павел Закхиас.
Естественно, что, наряду с целесообразной постановкой многих вопросов, труд Закхиаса содержит суждения, отражающие влияние Средневековья. Однако, несмотря на это, значение автора Questiones medico-legales в развитии судебной медицины как науки отмечается во всех отечественных и иностранных судебно-медицинских руководствах.
В 1689 г. в Германии Иоган Бок написал сочинение «Об описании ран или исследовании смертельных ран». Именно он дал название «судебная медицина» судебно-медицинской науке.
В XVIII в. были изданы работы И. Планка «Токсикология, или Наука о ядах и противоядиях» (1775) и «Элементы судебной медицины в хирургии» (1781). Последняя работа, переведенная на русский язык в 1799 г., на протяжении почти 30 лет была единственным руководством для студентов и врачей.
К началу XIX в. по библиографическому указателю, изданному в Германии в 1819 г., судебно-медицинская литература уже составляла 2980 наименований.
С 1821 г. начали издаваться журналы и сборники в Германии, Австрии, Англии, Франции и других странах, где печатались научные работы по судебной медицине.
Российская судебная медицина многое позаимствовала у европейской науки.
Российская судебная медицина имеет свою неповторимую историю. Часть исследователей полагает, что история судебной медицины начинается с того времени, когда появились указания в законе о приглашении врачей в качестве сведущих лиц при расследовании убийств, телесных повреждений и других преступлений против жизни и здоровья людей. Другие же полагают, что судебная медицина возникла вместе с первыми законодательными актами за нанесение телесных повреждений и убийства.
Но сама история показывает, что практическая потребность в применении медицинских знаний для юридических целей возникла значительно раньше. Так, первые указания на судебную оценку телесных повреждений и некоторых других видов насилия над личностью имеются еще в древнем русском праве, до появления научной медицины. Примером может служить договоры русских с греками при князе Олеге в 911 г. и при князе Игоре в 945 г., которые предусматривали наказания за нанесение побоев и ран.
Устав князя Владимира (Х – ХI вв.) определил наказание за половые преступления. Более подробная оценка телесных повреждений дана в древнем правовом сборнике Русская Правда (X–XIII вв.). Преступления против жизни и здоровья подразделялись в зависимости от способов нанесения телесных повреждений; в соответствии с этим определялось и наказание. К разряду легких повреждений относились кровоподтеки, причиняемые ударом руки или тупым орудием, кровяные раны, возникающие от действия острым орудием. К тяжким повреждениям относились увечья: повреждения руки, ноги, глаз, отсечение носа, членовредительство. Выделялись преступления против половой неприкосновенности – любодеяние, прелюбодеяние.
Другой правовой сборник – Двинская уставная грамота, относящаяся к XIV в., также уделял внимание преступлениям против личности.
Позднее в различных правительственных грамотах предусматривались осмотры трупов только в тех случаях, когда имелись прямые указания на насильственную смерть. В Грамоте Белозерского князя Михаила, относящейся к 1448 г., требовалось уточнять причину смерти в тех случаях, когда человек умирал после падения с дерева или тело его было извлечено из воды.
В Грамоте 1518 г. великого князя Василия Ивановича указано, что для осмотра трупов выделялись специальные лица сроком на одну неделю, которые в связи с этим получили название недельщиков.
Иваном Грозным в 1550 г. указывалось подвергать осмотру трупы лиц, обнаруженных на пожарах, погибших от угара. Грамота Коневскому монастырю, жалованная им в 1554 г., расширила список случаев насильственной смерти, когда трупы должны быть подвергнуты осмотру: «А кто у них с дерева или с хоромин убьется, или кого зверь съест, или воз, или колесо сотрет, или озябнет, или утонет, или на землю человека принесет, а обыщут того безхитростно, и они с того дают осматриванною гривну». Подобный осмотр ставил своей целью установить ближайшую причину смерти, чтобы предотвратить распространение заразных болезней, а если смерть окажется насильственной, то отыскать виновника.
Царские уставы и грамоты XVI столетия указывают, в каких случаях привлекались врачи для составления заключений в судебных делах.
Так, в 1537 г. врачом Феофилом был освидетельствован князь Андрей, который под предлогом болезни отказался выполнить царский приказ о возвращении в Москву из Углича.
Другой случай относится к концу XVI столетия и связан с освидетельствованием скоропостижно скончавшегося крымского царевича Мурад-Гирея. В ходе освидетельствования врач Арап установил, что царевича «испортили», и предложил свою систему пыток для получения признания от обвиняемых. Можно считать, что данный случай вымышлен, так как врач здесь выполнял роль полицейского, но можно представить это и как пример проведения врачебного судебного расследования.
В 1571 г. в связи со смертью жены Ивана Грозного врач Елисей Бомелий установил, что смерть ее последовала от отравления.
Там, где не было врачей, осмотр проводился самими судьями в присутствии понятых. Эти лица приобретали навык в производстве «досмотров». Их описания иногда были полными и точными, что свидетельствовало о большой их опытности.
Примером такого досмотра может служить осмотр тела царевича Дмитрия – младшего сына царя Ивана Грозного, погибшего в Угличе при загадочных обстоятельствах, а также осмотр его мощей при переносе их в Москву для перезахоронения. Дознание производил боярин Василий Шуйский, он же, став царем, назначил и отправил в Углич комиссию для осмотра мощей царевича.
Так, в 1525 г. «дьяк Балабан Кувшинов да дворцовый дьяк Иван Александров митрополита христианина Оношку осматривали: и Оношка бит, а левая нога у него переломлена, а правая бита же добре, а в двух местах кость пришиблена, а на хребте синевы велики».
Осмотр с понятыми существовал в России в XVII и XVIII вв., так как врачи в провинциях стали появляться лишь с середины XVIII в.
В конце XV в. в Московском государстве появляются приказы, являющиеся органами центрального управления, ведавшими государственными делами или отдельными областями государства. Уже при Иване III имелись Разрядный, Холопий, Конюшенный приказы. Много новых приказов было создано во время правления Ивана IV (Грозного): Поместный, Стрелецкий, Иноземный, Разбойный и т. д. Среди дел, выполняемых данными приказами, нередко оказывались и дела, связанные с охраной здоровья.
Аптекарский приказ, ведавший всем врачебным и аптекарским делом в России, был создан в XVI в. Хотя точная дата создания Аптекарского приказа документально не установлена, существует версия, что он был учрежден в 1581 г., когда на русскую службу поступили медики из Англии и была основана первая аптека. Возглавил Аптекарский приказ особый аптечный боярин – князь Афанасий Вяземский.
Одной немаловажной обязанностью Аптекарского приказа было проведение освидетельствования больных и увечных, то есть проведение врачебной экспертизы, в результате которой составлялись «дохтурские сказки», в которых указывалось, в частности, «какой болезнью кто скорбен» или «какой скорбью болен». Врачи осматривали самых разных лиц: родственников царя, ближних и дальних бояр, военачальников, рядовых стрельцов, а то и «подлых людей». Иногда врачи проводили осмотры трупов. Главным считалось установление заболевания, которым страдает человек, нет ли у него «моровой болезни» – инфекционного заболевания. Однако имеются указания на то, что в ряде случаев врачи привлекались и к освидетельствованию живых лиц для административных и судебных целей.
Примером одного из первых судебно-медицинских освидетельствований в Аптекарском приказе является освидетельствование в 1623 г. боярской дочери Марии Хлоповой – невесты царя Михаила Федоровича. Чтобы помешать этому браку, бояре Салтыковы объявили о том, что девица Хлопова страдает «падучей болезнью». Узнав о том, что слухи ложные, царь повелел провести освидетельствование девушки, проживавшей в то время в Нижнем Новгороде. В число обследовавших вошли два придворных врача – Валентин Бильс и Артур Дий, врач Аптекарского приказа Бальзир, патриарх Филарет и бояре Шереметьевы. Освидетельствование показало, что девица Хлопова здорова и страдает лишь кратковременным расстройством желудка.
В те годы на Руси появились неординарные личности, способствовавшие всеми силами развитию отечественной медицины, в том числе и судебной медицины.
Во времена правления царя Алексея Михайловича наиболее часто занимался проведением дознания ближний боярин Федор Михайлович Ртищев (1626–1673), в различные годы стоявший во главе Приказа Большого Двора и Приказа тайных дел.
Ф. М. Ртищев был для своего века незаурядной личностью, отличался широкой образованностью, добротой и гуманностью. Именно он блестяще выполнял дипломатические поручения в Польше и Швеции в период 1654–1656 гг., участвовал в военных походах, в 1656 г. стал окольничьим. Ему было поручено воспитание сына царя – царевича Алексея Алексеевича.
Обладая значительным состоянием, в мирное время он продолжал заниматься благотворительностью, приказывая собирать по московским улицам пьяных и больных и направлять их в особый приют, где содержал их до вытрезвления и выздоровления.
Занимаясь благотворительностью и уделяя много времени развитию отечественной медицины, распространению медицинских знаний среди населения, он принимал участие также и в проведении освидетельствований потерпевших, о чем сохранились записи в документах различных приказов. Надо полагать, что, проводя дознание, он неплохо разбирался и в вопросах, связанных с медицинским освидетельствованием.
Известный исследователь истории Москвы И. Е. Забелин приводит ряд случаев, когда на царское имя подавались жалобы лиц, здоровью которых был причинен вред, послужившие поводом для проведения судебно-медицинского освидетельствования и впоследствии судебного разбирательства (цит. по изданию 1918 г.).
В 1652 г. бил челом государю, а постельничему Федору Михайловичу Ртищеву подал челобитную постельный сторож Куземка Еремеев. В своей челобитной он написал: «В нынешнем государь во 160-м году генваря с 31-го числа в вечеру, часу в пятом ночи, сошолся со мною в жилецком подклете постельной истопник Яков Быков и бранил меня всякою позорною бранью и ушиб меня кулаком и вышиб мне глаз и тем меня изувечил. Милосердный государь! пожалуй меня холопа своего, вели государь, про тое мою брань и про бой сыскать теми людьми, кои тут были, и по сыску свой царский указ учинить. Царь государь смилуйся!» В ходе проведенного освидетельствования было установлено, что у Еремеева вследствие удара утрачено зрение на один глаз. Дознание проводил постельничий Федор Михайлович Ртищев, который допрашивал постельных истопника и сторожей. В ходе дознания постельный истопник Архип Соколов сказал: «… видел де он то, как Яков Быков сторожа Куземку глаз зашиб; а за что де у них стало, и он де того не ведает…» Гришка Клементьев да Петрушка Нефедов сказали, что «пришли де они в жилецкий подклет и Куземка де пьет вино из кубышки; а Яков де Быков прошал у него вина; и Куземка де ему вина пить не дал, а говорил ему: я де государево жалованье сам пью, и Яков де его за то ударил кулаком и вышиб у него глаз».