Детские инфекции - читать онлайн

Тема: Грипп

Грипп – это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гриппа, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся поражением респираторного тракта, преимущественно трахеи, проявляющееся выраженной интоксикацией, лихорадкой и умеренным катаральным синдромом.

Этиология:

Возбудитель гриппа – РНК-вирус из семейства ортомиксовирусов. Выделяют три серотипа вируса гриппа: А, В, С.

Вирус гриппа имеет поверхностные гликопротеин:

Гемаглютинин – нужен для прикрепления (за счёт связывания с сиаловой кислотой мембраны клетки) к клетке.

Нейроминидаза – нужен для разрушения клетки и проникновения и выхода из него (разрушает силовую кислоту), за счёт чего распространяются потом новые вирусы на другие клетки.

Вирус гриппа имеет не только поверхностные антигены, но и внутренние, что является важной особенностью (вирусы с одинаковым поверхностным антигеном составом могут отличаться друг от друга за счёт внутреених: Н1N1 – свиной грипп, Н1N1 – испанка).

Вирус гриппа неустойчив в окружающей среде.

Вирусы очень изменчивы, что и способствует новым вспышкам болезни.

Способы изменчивости вируса гриппа:

Антигенный дрейф – происходит замена одного поверхностного антигена.

Антигенный шифт – происходит замена всех поверхностных антигенов.

Эпидемиология:

Вирус А – не стабилен, всегда изменяется. Вызывает эпидемии и редко пандемии. Болеют и птицы, млекопитающие и человек.

Вирус В – относительно стабилен, изменчивость за счёт антигенного дрейфа. Вызывает вспышки эпидемии. Болеют только люди.

Вирус С – стабилен. Вызывает спорадические (единичные детские) вспышки. Болеют только люди, но дети.

Пути и механизмы заражения:

Источник инфекции – больной человек, который очень заразный за день до начала клиники и в первые 3 суток заболевания (а так 7-14 дней).

Механизм передачи – аэрогенный.

Пути передачи – воздушно-капельным, трансплацентарный, редко контактно-бытовой.

Восприимчивость – всеобщая.

Иммунитет – типоспецифический, в течение 6-8 месяцев.

Сезонность – осенне-зимне-весенняя.

Патогенез:

Вирусы гриппа тропны к эпителию носоглотки, трахеи, нижних дыхательных путей, интерстициальной ткани легких, эндотелию микроциркуляторного русла, нейронам головного мозга.

1) При чихание, кашле и разговоре больной выделяет вирус, который распространяется на 2-3 метра в диаметре. Вирус в воздухе создаёт аэрозоль (капельки), которые висят на воздухе. Здоровый человек выдыхает эти капельки и вирус так проникает в дыхательные пути.

2) У вируса гриппа есть тропность к рецепторам дыхательных путей и больше к трахее. У разных вирусов эта тропность по разному выражена, поэтому некоторые вирусы поражает верхние дыхательные пути, некоторые сразу нижние и т.д. За счёт гемаглютинина и М2 белков вирус прикрепляется к клеткам эпителия дыхательных путей и проникает в них. Дальше вирус начинает реплицироваться (размножаться) , спустя некоторое время реплицированные вирусы за счёт нейроминидазы разрушают клетку и выходят – так происходит в дальнейшем распространение и поражение вирусом соседних клеток. Так как повреждаются клетки и ворсинки эпителия дыхательных путей, то нарушается мукоцилиарный клиренс и создаются условия для развития бактериальной инфекции.

3) Дальше начинается стадия вирусемии – вирус разносится по крови. У детей до 12-14 лет может поражать нейроны мозга, вызывая энцефалит и менингит, что возможно из-за высокой проницаемости гематоэнцефалического барьера у детей. А у взрослых центральная и периферической нервная система может поражаться только при различных патологиях НС, патологической повышенности гематоэнцефалического барьера. Поражается также система микроциркуляции в виде микротромбозов, повреждения эндотелия: локально (отёк мозга, лёгких развивается), и диффузно (инфекционной-токсический шок развивается). Важно: при поражении микроциркуляции сфинктер прекапмлляров открывается рано, А сфинктер посткапилляров запаздывает, поэтому поступление крови увеличивается, а отток нарушается – растëт гидростатическое давление – повышается проницаемость сосудов.

4) При вирусной инфекции развивается лейкопения, что ведёт к развитию иммунодефицита.

5) При отсутствии лечения может развиться вторичная бактериальная пневмония, ОРДС, отёк мозга, лёгких (ОДН) – шок – полиорганная недостаточность. При раннем лечении исход благополучный – исчезают менингиальные и другие симптомы.

Эффекты вируса гриппа:

Локальное действие.

Нейротропное действие.

Действие на иммунную систему.

Действие на систему микроциркуляции.

Клиника для типичной формы гриппа:

В первые дни выражен интоксикационный синдром, а катаральные не сильно выражены, а после лихорадка снижается и выраженность катаральных симптомов усиливается после 3-5 суток.

Жалобы на высокую температуру (в первые сутки 39-41 гр.), кашель (сухой, продуктивный), жжение за грудиной, першение в глотке, насморк (катаральные являения), слабость, озноб, мышечные, головные боли. Головные боли развиваются из-за поражения сосудов и их пропотевания. Также на фоне энцефалита могут быть галлюцинации, бред.

Осмотр: состояние больного может быть от удовлетворительного до тяжелейшего (в зависимости от тяжести заболевания, осложнений), положение от активного до вынужденного (при дыхательной недостаточности положение ортопное с фиксированным плечевые поясом), кожные покровы бледные (при гипоксемии), влажные. Лицо лихорядещого больного. Осиплость голоса может быть при поражении гортани. При поражении ЦНС судороги наблюдаются (энцефалит), также менингиальные симптомы (менингит), которые исчезают при выздоровлении (при диагностики ликвора не выявляется менингококовая инфекция), при поражении ПНС – парезы, отсутсвие чувствительности.

На коже лица могут быть высыпания петехиальные. Инъецированы сосуды склер (развивается склерит), слизистая полости рта, миндалины, глотка отечна, гиперимирована. В отличие от аденовирусной инфекции лимфоузлы не увеличиваются и не развивается конъюктивит.

ЧДД более 18 в минуту при ДН, тахикардия с последующей брадикардией гипотония, делирий, дезариентированность – ШОК.

При аускультации ослабленное везикулярное дыхание. При отеке лёгких, а иногда бывает сегментарный отёк лёгких, которое через 3-4 дня рассасывается – хрипы.

При пульсоксиметрии пониженное парциальное давление кислорода – менее 50% и повышенное парциальное давление углекислого газа – более 50% при ДН.

Рентген ОГК – усиление лёгочного рисунка при поражении нижних дыхательных путей. При отеке лёгких типичная рентгенологическая картина.

Диагностика:

ОАМ: протеинурия э, цилиндрурия из-за лихорадки, повышена плотность мочи.

ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз.

Антигены вируса: РИФ

Антитела вируса: ИФА. Если повышены М иммуноглобулины – значит острая стадия, если G – то уже выздоровление.

Вирусологический метод (золотой стандарт): заражение куриного эмбриона.

Диагностика нуклиновой кислоты (РНК): ПЦР

Рентген ОГК (по показаниям).

ЭКГ (по показаниям).

БХ крови (по показаниям).

Критерии типичной формы гриппа:

Начало острое, внезапное.

Лихорадка до 40 градусов (в первые три дня держится, жаропонижающее оказывают кратковременный эффект, после 5 дня лихорадка сама снижается – если температура не снижается после 5 дня, то значит есть осложнения).

Катаральные симптомы (возникают на вторые сутки после начала лихорадки), которые в начале не сильно выражены, но потом усиливаются.

Уровень поражения – трахея.

Общий интоксикационный синдром.

В основном диагноз ставится по клинике для типичных форм.

Классификация:

В основном классификация многих инфекционных болезней делается по трём Т: тип, течение, тяжесть.

По типу:

Типичные

Атипичные (стертая, бессимптомная)

По тяжести:

Легкая форма.

Средняя форма.

Тяжелая (токсическая) форма.

Гипертоксическая форма.

Критерии тяжести:

Выраженность интоксикационного синдрома

Выраженность местных изменений

По течению:

Гладкое

Негладкое

Легкая форма протекает со слабо выраженными симптомами интоксикации, температура фебрильная, катаральные проявления в виде заложенности носа и редкого сухого кашля.

Среднетяжëлая форма характеризуется умеренно выраженной интоксикацией, температура повышается до 39 0С, катаральные проявления в виде заложенности носа, серозного отделяемого их полости носа, умеренной гиперемией, инъекцией сосудов слизистой зева и зернистостью задней стенки глотки, першением, болью в горле при глотании, сухого мучительного кашля с болями за грудиной.

Тяжелая и гипертоксическая формы протекают с резко выраженными симптомами интоксикации, повышением температуры до 40 0С и более, развитием геморрагического, менингеального, энцефалического синдромов, геморрагического отека легких, гнойно-некротического ларинготрахеобронхита. Нейротоксикоз. Энцефалическая реакция.

Группы риска:

Дети < 5 лет; особенно подвержены высокому риску дети < 2 лет

Взрослые > 65 лет

Люди с хроническими заболеваниями (например, сердечно-легочное заболевание, сахарный диабет, почечная или печеночная недостаточность, гемоглобинопатия, иммунодефицит)

Женщины в 2-й или 3-й триместр беременности

Пациенты с нарушениями, ослабляющими отделение респираторных секретов (например, когнитивная дисфункция, нейромышечные нарушения, приступы, эпилепсия)

Пациенты ≤ 18 лет, принимающие аспирин (из-за риска развития синдрома Рея)

Заболеваемость и смертность у этих пациентов могут быть обусловлены ухудшением состояния по основному заболеванию, синдромом острой кардиореспираторной недостаточности, первичной гриппозной или вторичной бактериальной пневмонией.

Профилактика:

Специфическая профилактика:

Вакцинация.

Вакцины:

Субъединичные – вакцины, в состав которых входят поверхностные антигены.

Расщепленные – вакцины, в состав которых входят не только поверхностные, но и внутренние антигены вируса.

Также есть:

живые вакцины – не применяются у детей до 12-14 лет, так как могут вызвать энцефалит и менингит, также у людей с проблемами НС.

Инактивированные вакцины.

Вакцины разрешенные к применению у детей с 6 месяцев и взрослых, не содержащие тиомерсал и полиоксидоний:

Ваксигрип (Франция);

Инфлювак (Германия;

Инфлексал V (Швейцария).

Вакцины отечественного производства:

Гриппол (Россия), содержит полиоксидоний 500 мкг и тиомерсал – разрешена только у взрослых;

Гриппол плюс (Россия), содержит полиоксидоний 500 мкг, не содержит тиомерсал – разрешена у детей с 3 лет и взрослых.

Лечение:

Общие рекомендации:

постельный режим на весь период лихорадки;

Диета в соответствии с возрастом; при обструкции дыхательных путей – гипоаллергенная;

дробное питье: минеральная вода без газа, компоты, морсы и т.д.;

оксигенотерапия 40% кислородно-воздушной смесью при развитии острой респираторной недостаточности;

Туалет полости носа – аква марис, отривин бэби, аквалор беби и т.д. (по показаниям);

сосудосуживающие капли в нос – виброцил, отривин, називин, проторгол и т.д. (по показаниям).

Этиотропные препараты для лечения гриппа:

1) М2 блокаторы (римантадин и др.) – не применяются, так как 90% вирусы выработали резистентность к этой группе препаратов.

2) Ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, зинамивир):

Ингибиторы нейраминидазы блокируют способность вирусов гриппа откалывать остатки сиаловых кислот от гликопротеиновых рецепторов расположенных на мембране инфицированной клетки-хозяина, тем самым подавляют выход из нее новых вирионов и прекращают репликацию вирусов. Необходимо назначение препаратов в первые 24 –48 часов от начала заболевания. Рекомендуются к применению.

Oseltamivir / тамифлю (капсулы 30 мг, 45 мг, 75 мг; суспензия 60 мг/5 мл) Внутрь не зависимо от приема пищи. Препарат разрешен для лечения и профилактики гриппа у взрослых и детей старше 12 месяцев.

Zanamivir / реленза (порошок упакован в ротадиск с 4-мя блистерными упаковками, каждая содержит 5 мг активного вещества) дискхалер прилагается. Детям старше 5 лет и взрослым – по 2 ингаляции 2 раза в сутки. Курс 5 дней. С осторожностью препарат назначают пациентам с бронхиальной астмой и ХОБЛ.

Препараты блокирующие слияние вируса с эпителиальными клетками дыхательных путей: Arbidol (капсулы 50 мг, 100 мг), умифеновир – блокирует слияние вирусов с клеткой-мишенью хозяина.

Препараты рекомбинантных a-2b-интерферонов (по показаниям): часто применяются детям 12 месяцев и младше, когда противопоказаны противовирусные препараты. У детей выработка собственных интерферовнов низкая:

Grippferon (флаконы – капельницы по 10 мл, в 1 мл – 10000 МЕ) детям до 1 года интраназально – 1 капля 5 раз в сутки; 1-3 года – 2 капли 3-4 раза в сутки; 3-14 лет – 2 капли 4-5 раз в сутки. Курс 5 дней.

Genferone light (интерферон a-2b 125 000 МЕ; 250 000 МЕ и таурин) детям до 7 лет – 125 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки; старше 7 лет – 250 000 МЕ по 1 суппозиторию 2 раза в сутки. Курс 5 дней.

Kipferon (содержит комплексный иммуноглобулиновый препарат – Ig G, M, A выделенные из плазмы или сыворотки крови человека и a-2b-интерферон 500 000 МЕ) детям до 1 года по 1 суппозиторию 1 раз в сутки; старше 1 года – по 1 суппозиторию 2 раза в сутки. Курс 7 дней.

Reaferon-EC-lipint (флак. 250 000 или 500 000 МЕ, содержит витамины С и Е) содержимое флакона развести 2 мл воды, встряхнуть до образования суспензии: детям старше 3 лет до 15 лет – внутрь по 250 000 МЕ 2 раза в сутки; старше 15 лет – внутрь по 500 000 МЕ 2 раза в сутки. Курс 3 дня.

Ophtalmoferon (флак.-кап. по 5 – 10 мл) по 1-2 капли за конъюнктиву 6 раз в сутки до купирования симптомов.

Индукторы эндогенного интерферона (по показаниям): применяются редко, так как могут вызвать цитокиновый шторм:

Cagocel (табл. 12 мг) назначают не позднее 4 дня от начала заболевания. Детям с 6 лет – в первые 2 дня по 1 табл. 3 раза в день, затем 2 дня по 1 табл. 2 раза в день. Взрослым – в первые 2 дня по 2 табл. 3 раза в день, затем 2 дня по 1 табл. 3 раза в день.

Cycloferon (табл. 150 мг) внутрь один раз в день за полчаса до еды не разжевывая, курс 5 дней: детям старше 4 лет до 6 лет – 150 мг в сутки; 7-12 лет – 300 мг в сутки; старше 12 лет 450 мг в сутки.

Tilorone / амиксин (таблетки 60 мг, 125 мг) внутрь после еды. Детям старше 7 лет – один раз в день 60 мг на 1, 2 и 4 день от начала лечения. Взрослым – один раз в день 125 мг на 1, 2 и 4 день от начала лечения.

Жаропонижающие препараты (по показаниям):

Paracetamol / цефекон, эффералган (табл., суппозитории, суспензия) 10-15 мг/кг, суточная доза 60 мг/кг.

Ibuprofen / нурофен для детей (суспензия 100 мг / 5 мл) детям старше 3 мес. – 12 мес. – 2,5 мл 1-3 раза в сутки; 1-3 года – 5 мл 2-3 раза в сутки; старше 4 лет – 7,5 мл 2-3 раза в сутки.

Литическая смесь внутримышечно или внутривенно: Metamizole sodium / анальгин 50% – 0,1 мл/год + Diphenhydramine / димедрол 1% – 0,1 мл/год + Papaverini hydrochloridum 2% – 0,2 мл/год.

Мукокинетические препараты (по показаниям):

Ambroxol / лазолван, амброгексал (табл. 30 мг, раствор для ингаляций и приема внутрь, сироп 15 мг/2 мл) является активным метаболитом бромгексина; стимулирует двигательную активность ресничек мерцательного эпителия; повышает синтез и секрецию сурфактанта; активирует серозные клетки желез слизистой оболочки бронхов, увеличивая содержание слизистого секрета; для разжижения секрета требуется более продолжительное время; не может разжижать гнойную мокроту.

Раствор для ингаляций: детям до 5 лет – 2 мл 1-2 раза в сутки; детям старше 5 лет и взрослым – 2 мл 2-3 раза в сутки.

Раствор для приема внутрь (после еды): детям до 2 лет – 1 мл 2 раза в сутки; 2-5 лет – 1 мл 3 раза в сутки; 5-12 лет – 2 мл 2-3 раза в сутки; старше 12 лет по 4 мл 3 раза в сутки.

Сироп для приема внутрь (после еды): детям до 2 лет – 2,5 мл 2 раза в сутки; 2-5 лет – 2,5 мл 3 раза в сутки; 5-12 лет – 5 мл 2-3 раза в сутки.

Мукорегулирующие препараты (по показаниям):

Carbocysteine / флюдитек (сироп 2% для детей; сироп 5% для взрослых) регулирует продукцию и вязкость секрета, за счет повышения образования сиаломуцина; редуцирует число бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхиолах; обладает противовоспалительным и антиоксидантным действием. Внутрь, натощак или через 2 часа после еды.

Детям с 2 до 5 лет (сироп 2%) – по 5 мл 2 раза в день; 6-15 лет (сироп 2%) – по 5 мл 3 раза в день. Детям старше 15 лет и взрослым (сироп 5%) – по 5 мл 3 раза в сутки.

Муколититические препараты (по показаниям):

Acetylcysteine / АЦЦ (гранулы для приготовления сиропа, 100 мг/5 мл) разрывает дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, тем самым снижает вязкость секрета и улучшает его выведение из легких; существенно не увеличивает объем мокроты, следовательно не вызывает «синдром заболачивания легких»; активен в отношении гнойной мокроты; снижает вязкость, адгезивность мукопротеидов, тем самым опосредованно улучшает мукоциллиарный транспорт.Обладает антиоксидантным, противовоспалительным действием. Антидот при передозировке парацетамола Не зависимо от приема пищи: детям младше 2 лет – 2,5 мл 2 раза в сутки; 2-5 лет – 5 мл 2-3 раза в сутки; 6-14 лет – 5 мл 3 раза в сутки; старше 14 лет и взрослые – 10 мл 2-3 раза в сутки.

Готовый сироп хранится в холодильнике в течении 12 дней.

Экспекторанты (отхаркивающие) препараты:

Гвайфенезин (входит в состав препаратов: джосет, аскорил, стоптуссин, туссин, колдрекс-бронхо) – стимулирует секрецию мокроты, уменьшает вязкость секрета.

Препараты растительного происхождения (термопсол, солодка, мукалтин, таблетки от кашля, проспан, геделикс, линкас, трависил и т.д.) – оказывают умеренное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, рефлекторно повышая секрецию бронхиальных желез.

Экспекторанты следует применять у детей старше 3 лет, поскольку:

действие непродолжительное; растительные препараты могут провоцировать тошноту, рвоту;

высокий риск развития аллергических реакций при применении препаратов растительного происхождения, в том числе обструкции верхних и нижних дыхательных путей;

гвайфенезин – противопоказан при влажном кашле; может вызывать обструкцию верхних и нижних дыхательных путей;

за счет значительного увеличения объема секрета возможно развитие «синдрома заболачивания легких».

После клинического выздоровления можно выписать больного, так как уже не заразен.

Госпитализация:

Рекомендуется госпитализировать больных:

с тяжелым и средне-тяжелым течением гриппа;

проживающих в общежитиях и в условиях неблагоприятных факторов жилой среды.

из группы риска развития неблагоприятного течения болезни.

Дети первого года жизни;

Дети с тяжелой и гипертоксической формами болезни;

Дети из закрытых коллективов;

По социальным показаниям.