В 1996 г. в России принято Постановление о праве предоставления платных медицинских услуг населению всеми лечебными учреждениями, независимо от их ведомственной подчиненности и формы собственности, в том числе научно-исследовательскими институтами и государственными медицинскими образовательными учреждениями высшего профессионального образования. Платные медицинские услуги предоставляются в дополнение к гарантированному конституцией России объему обязательной бесплатной медицинской помощи, по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением. Цены на платные медицинские услуги устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации. Медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов. Это постановление отменило наконец-то запрет на частную медицину в России, существовавший с 1920-х годов. Советская система общедоступной бесплатной медицинской помощи остается, но наряду с ней, возрождается платная медицина, существующая испокон века во всем цивилизованном мире. Получили права гражданства такие термины, как потребитель и поставщик медицинских услуг (амер. – provider), легализованы стоимость и цены медицинских манипуляций как товара, определен порядок их оплаты через кассовые аппараты и др., и таким образом, после 80-летнего запрета начала возрождаться частная российская медицина, имевшая до Октябрьской революции многолетние традиции. Как правильно эту медицину называть – частная, платная, приватная, коммерческая? Мы в дальнейшем тексте будем пользоваться термином «частная медицина», он нам импонирует потому, что слово «частный» в медицинском лексиконе имеет еще одно положительное обозначение – индивидуальный, относящийся к данному больному, к особенностям его заболевания («Частная патология», например). Возрождающаяся в России частная медицина становится наконец-то легальной, и, надеемся, исчезнет неприятная для настоящего врача практика просить у больного деньги (и не платить за них налоги). Частная медицина – это регулярное оказание медицинских услуг профессиональными медицинскими работниками вне учреждений государственной и муниципальной систем здравоохранения. Оплата таких медицинских услуг производится не из государственного бюджета, а из личных средств граждан или за счет средств предприятий, учреждений, в том числе страховых медицинских организаций.
Возрождение частной медицины в России необходимо, вынуждено, ибо достиг огромного масштаба кризис государственного советского здравоохранения, и выйти из него волюнтаристскими «социалистическими» способами нельзя. Назрел и разразился политический взрыв, в ходе которого рухнули казавшиеся незыблемыми идеологические основы, разрушились государственные системы, в том числе «бесплатное, общедоступное здравоохранение». Появились зачатки настоящих прав граждан, в том числе права на выбор медицинской помощи. Из истории о правах человека. Более 300 лет назад Джон Локк – один из классиков раннебуржуазного либерализма – в работе «Два трактата о государственном правлении» писал, что изначально у людей «в естественном состоянии», в предгосударственном общежитии не было органов, которые могли бы беспристрастно решать споры между людьми, осуществлять наказание виновных в нарушении «естественных законов» и т. д. Это создавало обстановку неуверенности, дестабилизировало размеренную жизнь, и люди стали образовывать сообщества, государства, которые должны были обеспечивать права и законы. «Государство представляет собой совокупность людей, соединившихся в одно целое под эгидой ими же установленного общего закона и создавших судебную инстанцию, правомочную улаживать конфликты между ними и наказывать преступников». И далее: «От прочих форм коллективности (семей, господских владений, хозяйственных единиц) государство отличается тем, что лишь оно воплощает политическую власть, т. е. право во имя общественного блага создавать законы для регулирования и сохранения собственности, а также право применять силу сообщества для исполнения этих законов и защиты государства от нападения». Идеи прав человека, их признания обществом прошли долгий путь: английская Великая хартия вольностей (1215), английский Билль о правах (1689), французская «Декларация прав человека и гражданина» (1789), американский Билль о правах (1791) – провозглашали и толковали основные права человека. В XIX веке в развитых государствах складывается первоначальный набор гражданских и политических прав: свобода и равноправие, неприкосновенность личности, право собственности, право на труд, отдых, свободу слова и передвижения. Таким же образом надо рассматривать и право на получение и на выбор медицинской помощи, на здравоохранение.
Термин «Здравоохранение» намного моложе и конкретнее, чем более широкое понятие «Медицина» – древнейшая наука, имеющая целью лечение и предупреждение болезней человека (БСЭ, 3-е изд.). Здравоохранение – это организация помощи заболевшему человеку, она имеет свои правила, этапы, свой объем, зависящий от возможностей данного общества, государства, но главная идея – медицинская помощь заболевшему человеку – определяется тяжестью страдания, конкретными возможностями медиков и не зависит от социального положения и любых других характеристик пациента (расы, этнической группы, наличия гражданства и др.). С развитием здравоохранения возникла «социальная медицина» – наука о гигиене и профилактике болезней у определенных (этнических, профессиональных, возрастных и других) групп населения.
Великий русский врач Н. И. Пирогов писал: «Уменьшение смертности в массах зависит от дельного, энергичного, рационального применения административных и гигиенических мер». Это было началом профилактической медицины, которой уделяли много внимания корифеи русской медицины: Боткин, Захарьин, Остроумов. В 1851 г. в Париже состоялась первая Международная санитарная конференция, в 1908 г. там же была создана первая межправительственная организация – Международное бюро общественной гигиены (МБОГ), в 1923 году появилась Организация здравоохранения (гигиены) Лиги Наций. После второй мировой войны (в 1946 г.) на первой сессии генеральной ассамблеи Организации Объединенных Наций (ООН) было принято решение создать Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ). И специальная конференция (делегаты из 51 страны) разработала и приняла ее учредительные и уставные документы, включая Протокол о передаче ВОЗ функций МБОГ и Организации гигиены Лиги Наций. Создание ВОЗ стало важнейшим событием в здравоохранении второй половины XX века. В Уставе ВОЗ записано, что здоровье – это не только отсутствие болезни или физических дефектов, это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения, что правительства несут ответственность за здоровье своих народов, и эта ответственность требует принятия соответствующих социальных и медико-санитарных мероприятий, что неравномерное развитие в разных странах мер в области здравоохранения и борьбы с болезнями, особенно с заразными болезнями, является общей опасностью и наконец, что здоровье всех народов является основным фактором в достижении мира и безопасности и зависит от самого полного сотрудничества отдельных лиц и государств.
Важнейшее положение, что здоровье это не просто «норма», а здоровая жизнь в окружающей среде, степень воздействия которой на человека разная. Это адаптация к вредным факторам среды, и мудрые китайцы давно применяют термин «здоровье здоровых». В 1977 году ВОЗ выдвинула лозунг: «Здоровье для всех» и поставила для правительств задачу достигнуть к 2000-му году у всех жителей Земли «такого уровня здоровья, который позволит им жить продуктивно в социальном и экономическом плане». Задача, к сожалению, не выполнена: растет смертность, падает рождаемость, снижается продолжительность жизни (при увеличении доли стариков), увеличивается число «главных» неинфекционных (артериальная гипертония, инфаркт миокарда, инсульт, рак) и инфекционных заболеваний (туберкулез, сифилис, СПИД, гепатиты), нарастает наркомания, алкоголизм – эти биологические бедствия усугубляются при нарастании материального неравенства в обществе, деформируют социальные и духовные ценности. Многие страны озабочены этими проблемами. В США, к примеру, выдвинута национальная программа «Здоровье народа – 2000», в которой выделяется health promotion – обеспечение здоровья; health protection – защита здоровья и préventive services – службы профилактики. Выдвигается новый принцип: при всех государственных усилиях и программах здоровье есть личное дело человека, сохранение которого зависит от физического и духовного совершенствования личности, здорового образа жизни. Понятно, что эти проблемы тесно связаны с экономическими условиями жизни разных слоев общества. В нынешней России, с резким переходом страны к рыночным отношениям и усиливающейся стратификацей населения, это особенно актуально.
Деление общества на богатых и бедных всегда определяло огромную разницу в состоянии здоровья граждан. В частности, до сих пор заболеваемость в большей степени является результатом недоедания у бедных слоев населения и переедания у богатых: «Контраст потрясает: в то время как 170 миллионов детей в бедных странах имеют пониженную массу тела, в результате чего более 3-х миллионов из них ежегодно умирают, в мире насчитывается свыше 1 миллиарда взрослых с избыточной массой, и не менее 300 миллионов страдают ожирением. Приблизительно полмиллиона человек в Северной Америке и Западной Европе ежегодно умирают от болезней, связанных с ожирением. Нищета, пониженная масса тела остается главной причиной заболеваний сотен миллионов беднейших людей планеты и одной из основных причин смерти, особенно детей младшего возраста. Пониженная масса тела – это колоссальная по масштабам и широко распространенная проблема в развивающихся странах, вызванная в первую очередь нищетой. Нищета – это главная человеческая болезнь» (документы ВОЗ).
После второй мировой войны, в декабре 1948 года, ООН приняла и провозгласила Всеобщую Декларацию прав человека, «человечество получило закон». Статья 25 этой Декларации гласит, что каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право обеспечения на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по независящим от него обстоятельствам. Обеспечение этих прав становится очень трудной задачей в нынешних условиях в первую очередь из-за неконтролируемого роста численности населения. Первым фундаментально исследовал эту проблему английский ученый-экономист, вначале священник, – Томас Роберт Мальтус (1766–1834) – иностранный член Петербургской Академии Наук (1817). Он изучал рост населения как математическую проблему и рассматривал его относительно определенного способа производства и общественного развития. В своем основном труде «О законе народонаселения» Мальтус говорил о росте населения, как о вечном, незыблемом факторе: как в мире животных и растений, так и в человеческом обществе существует непреложный закон природы, который «состоит в постоянном стремлении, свойственном всем живым существам, размножаться быстрее, чем это допускается находящимся в их распоряжении количеством пищи». Мальтус утверждал, что народонаселение увеличивается в геометрической прогрессии (1, 2, 4, 8, 16, 32, 64, 128, 256…), тогда как средства существования растут в арифметической прогрессии (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9…). Через два столетия, считал он, народонаселение относилось бы к средствам существования как 256 к 9; через три – как 4096 к 13, а через две тысячи лет этот разрыв был бы беспредельным и неисчислимым. Удвоение количества жителей Земли, писал Мальтус, фактически равносильно тому, как если бы величина земного шара уменьшилась наполовину. И чем больше населения, тем меньше обрабатываемой земли остается на одного человека («закон убывающего плодородия») и тем быстрее возникает отставание роста продовольственных ресурсов от роста населения. Однако в действительности, как отмечает сам Мальтус, рост населения происходит не беспрепятственно, удвоения не происходит, ибо в противном случае за 1 000 лет население увеличилось бы в 240 раз. То есть, если бы в 1001 году нашей эры на Земле проживало бы два человека, то в 2001 году – уже более 2x1012, или два триллиона человек, что примерно в триста раз превышает фактическое сегодняшнее значение. Такое размножение, по Мальтусу, возможно лишь при некоторых специфических условиях, а в реальной жизни человек сталкивается с различными „преградами“.
1. Нравственное обуздание: «Долг всякого человека состоит в том, чтобы решаться на брачную жизнь лишь тогда, когда он может обеспечить свое потомство средствами существования; но в то же время необходимо, чтобы склонность к брачной жизни сохранила всю свою силу, чтобы она могла поддержать энергию и пробудить в безбрачном человеке стремление достигнуть трудом необходимой степени благосостояния».
2. Пороки: «Распущенность, противоестественные связи, осквернение супружеского ложа, ухищрения, предпринимаемые для сокрытия последствий преступной и противоестественной связи».
3. Несчастья: «Вредные для здоровья занятия, тяжкий, чрезмерный или подвергающий влиянию непогоды труд, крайняя бедность, дурное питание детей, нездоровые жизненные условия больших городов, всякого рода излишества, болезни, эпидемии, война, чума, голод».
Эти постулаты Мальтуса, подвергавшиеся несправедливой критике, остаются актуальными. Известный российский ученый-энциклопедист С. П. Капица считал, что мы живем в совершенно особый период времени, которым завершается грандиозная по своей продолжительности история развития человечества, и главный фактор этого возможного завершения человеческой истории – рост численности населения Земли. С. П. Капица пишет, что рост населения, конечно, ограничивается многими факторами, указанными Мальтусом, но кривая этого роста как бы «задирается к бесконечности». Это выделяет эпоху, в которую мы живем, из всей истории человечества: «возраст экономики» изменяется быстрее, чем продолжительность жизни одного человека». Чем же грозит изменение численности населения, к чему это приведет? В первую очередь к тому, что нарушится соотношение между числом молодых и пожилых людей. Если сейчас, в связи с временным демографическим взрывом, доля молодежи велика, то вскоре ситуация изменится кардинально. Стариков станет больше, молодежи меньше. «Кто будет кормить и содержать людей, которые сами себя обеспечить уже не в состоянии? Старение населения – очень существенный фактор, который уже сказывается и в России. Через 50-100 лет этот фактор станет доминирующим в мире, и тогда возникнут вопросы не только социально-экономические, но и этические“. Интересны исследования проблем старости в трудах проф. Черносвитова. Тенденция к старению населения в разных по экономическому, политическому, социальному и расовому положению странах обнаружила себя четверть века назад. «Армию» пожилых людей представляют три поколения: довоенное (1936–1940 гг.), военное (1941–1945 гг.) и послевоенное (1945–1950 гг.). Послевоенное поколение пополняет эту «армию», потому что его представители по многим социальным, психологическим, биотипологическим и клиническим показателям старше, нежели должны были быть. Другими словами, за последние 10–15 лет «старость помолодела», и теперь, как во времена Гиппократа, старость начинается с 50 лет. В силу того, что дети «бума рождаемости», наблюдавшегося в воевавших странах, – СССР, США, Англии, Японии, Италии, обеих Германиях – оказались недолго-жителями (средняя продолжительность их жизни 45 лет), к 1990 году их рабочие места заняли представители предшествующих поколений. Это привело к тому, что сейчас соотношение работающих и неработающих, которое должно в норме составлять 10: 1, достаточно высоко только в таких странах, как Дания, Швеция и Израиль (7: 1). В США, Японии и Великобритании этот показатель в 1980 г. составлял 5: 1, а в 1998 г. – уже 3:1.
Бок о бок с «молодеющей старостью» в современном мире учащаются неизлечимые хронические болезни, в том числе и слабоумие. Самая страшная форма слабоумия – болезнь Альцгеймера – тоже «помолодела», ярко выраженная ее симптоматика наблюдается уже в 45-летнем возрасте. Болезнь Альцгеймера и другие формы слабоумия и депрессивных состояний в развитых странах резко учащаются, в США почти каждый 50-й житель страны постоянно обращается к психоневрологу Болезнь Альцгеймера очень «дорогая», в США, в частности, она берет на себя четверть бюджета, отведенного на медицину В США, Канаде, Японии, Великобритании, Франции, Бельгии, Швейцарии и некоторых арабских и азиатских странах на лечение больных в возрасте старше 50 лет расходуется более 75 % лекарственных средств и препаратов. По нашим собственным данным («Пожилой хирургический больной», М., 2012), ныне, среди госпитализированных больных более 30 % – люди старше 60 лет, а среди плановых хирургических больных их больше половины. Патология пожилого человека, для которого «смерть перестает быть абстрактным понятием», требует развития специальных методов врачебной работы (психоделическая психотерапия). Не дай бог, как говорится, чтобы пожилые люди оказались в таком положении, как было в Древней Греции или в Спарте; спартанский «опыт» безжалостного отношения к немощным старикам хорошо известен, на него ссылались фашистские врачи и ссылаются некоторые нынешние поборники эвтаназии, уже разрешенной в ряде штатов США и Австралии.
Это лишь часть социально-медицинских проблем, характеризующих процесс глобального старения населения мира. Меняется и структура заболеваемости, и причины смертности. Известный американский социолог медицины Брайан С. Тернер пишет: «Если в 1900 г. в США основными причинами смерти были грипп, пневмония, туберкулез и гастроэнтерит, то в 1980-е годы главными причинами стали болезни сердца, рак, поражения сосудов, болезни центральной нервной системы и несчастные случаи. Стресс заменяет микробов в качестве главного объяснения современной болезни, а понятие лечения все больше заменяется понятиями реабилитации и попечения». В 2001 г. на общем собрании Российской Академии Медицинских Наук было отмечено, что начиная с 1994 г. численность взрослого населения России сократилась на 2 миллиона человек, а детского на 6 миллионов. За десять лет (1991–2001 гг.) уровень смертности населения России вырос на 38,5 %. По отдельным критериям положение особенно тревожное: за последние годы увеличилось в 15 раз число подростков, взятых на учет с диагнозом «наркомания», а смертность среди них возросла в 42 раза. Отдельно рассматривается проблема алкоголизма, которая в России всегда была очень актуальна. Известны и часто повторяются максимы типа: „Пьянство есть упражнение в безумстве“ (Пифагор), „От вина гибнет красота, вином сокращается молодость“ (Гораций), „Пьянство – это добровольное сумасшествие“ (Сенека), „Потребление алкоголя наносит человечеству вреда больше, чем война, голод и чума, вместе взятые“ (Чарльз Дарвин). А Екатерина Вторая сказала: „Пьяным народом легче управлять“. Эту возможность ослаблять народ алкоголизмом, выводить его из политической борьбы включают в свою стратегию многие политики, особенно после успешного примера почти полного уничтожения индейцев Северной Америки, усиленным внедрением в их быт «огненной воды». Все это известно, а воз и ныне там. В России сейчас производится 25 литров крепкого спиртного на душу – больше, чем в любой другой стране. Не перестают публиковаться страшные сведения об отравлениях спиртным («В Рязани от самодельной водки за два года отравилось тысяча человек» и т. д. и т. и.). Точно то же и с курением. Потребление сигарет увеличилось на 87 %, в основном за счет увеличения курильщиков среди женщин и подростков. Перечисленные факторы, отрицательно влияющие на здоровье, характерны для всех стран, но в России проблема стоит очень остро, алкоголь может стать самым сильным и дешевым средством борьбы с русским народом. Вот слова главного санитарного врача России Г. Онищенко: «Каждый год от употребления алкоголя в России погибает около 700 тысяч наших граждан. Только представьте себе, за десять лет войны в Афганистане погибло около 14 тысяч наших ребят, а тут за год погибает 700 тысяч граждан от употребления алкоголя. И многие это зло не воспринимают всерьез. Если так будет продолжаться, то с нами будет то же самое, что и с индейцами, которым полюбилась «огненная вода». Вот так вот тихо, без шума и войны погибает более 700 тысяч, так что алкоголь – это хорошее оружие массового уничтожения. А если мы еще к этим 700 тысячам прибавим 300–400 тысяч, которые гибнут по причине курения и 100 тысяч, которые погибают от наркотиков, то в течение года тихонечко и незаметно уходят из жизни больше 1 миллиона человек. Из данных цифр видно, что на первом месте по эффективности убийства стоит алкоголь, затем табак и на последнем месте наркотики. Однако почитайте нашу прессу, где против наркотиков пишут много и охотно, а вот против алкоголя и табака ничего плохого, а наоборот рекламируют алкогольную и табачную продукцию и пишут, сколько это приносит денег в казну». Перечисленные факты и изменение численного и возрастного состава населения России заставляют неотложно заняться реформами постсоветского здравоохранения.
Исторически развитие медицины обычно идет параллельно с потребностями общества, а именно с интересами определенных социальных групп. Еще в 1700 г. в труде Рамаццини „Рассуждения о болезни ремесленников“ рассматривалось влияние разных профессий на здоровье, и предлагались меры по гигиене труда кожевенников. Классический пример – работа Луи Пастера, который по заказу виноделов искал методы борьбы с брожением, а в интересах специалистов мясо-молочной промышленности разрабатывал вакцины и делал прививки животным от сибирской язвы и бешенства. Такие «заказные» исследования объяснили причины послеоперационных гнойных осложнений в хирургии и в конце концов привели к появлению антисептики и асептики. Промышленный подъем в Англии XVIII века, скопление рабочих в тесных городах в антисанитарных условиях приводили к эпидемиям; появляются санитарные врачи, на государственном уровне вводится общественная гигиена и санитарная статистика. Создаются системы, комплексы мер по сохранению здоровья граждан, разные для разных по социальному положению и финансовому состоянию стран. Здравоохранение становится не только медицинской, но общественно-политической категорией, меняющейся вместе с изменениями в обществе.
К XX веку в наиболее развитых странах Европы участились социальные конфликты между полярными слоями общества, стала ясна необходимость политических реформ, возникло понятие «социальной аномии» (буквально «беззаконие, безнормность», от греч. а – отрицательная частица и nomos – закон) – такое состояние общества, в котором заметная часть его членов относится к нормам и законам негативно. Впервые явление социальной аномии описал французский социолог Эмиль Дюркгейм. Аномия – отсутствие закона, организации, норм поведения, их недостаточность. Аномичные состояния в обществе возникают особенно часто в условиях экономических кризисов и динамичных реформ. «В момент общественной дезорганизации, – считает Дюркгейм, – будет ли она происходить в силу болезненного кризиса или, наоборот, в период благоприятных, но слишком внезапных социальных преобразований – общество оказывается временно неспособным проявлять нужное воздействие на человека…» В обществе наступает дезинтеграция и распад системы норм, которые гарантируют общественный порядок. Аномия вызывает такое психологическое состояние личности, которое характеризуется чувством потери ориентации в жизни, возникающее, когда человек оказывается перед необходимостью выполнения противоречащих друг другу норм. «Прежняя иерархия нарушена, а новая не может сразу установиться… Пока социальные силы, предоставленные самим себе, не придут в состояние равновесия, относительная ценность их не поддается учету и, следовательно, на некоторое время всякая регламентация оказывается несостоятельной». Слом старых систем коснулся и здравоохранения, появились первые (в Германии) учреждения по страхованию здоровья рабочих.
В России после революции 1917-го года охрана здоровья трудящихся приобрела государственный статус, появилось специальное учреждение – Народный Комиссариат Здравоохранения, его первый руководитель Н. А. Семашко разработал модель всеобщей бесплатной медицины («пирамида Семашко»), которая исправно работала в самые трудные годы послереволюционной разрухи, а затем еще в течение 50 лет. В 1922 году в Первом московском медицинском университете была создана кафедра социальной медицины, и эта дисциплина получила в СССР права гражданства. По модели Семашко, о которой подробнее будет говориться ниже, в некоторых странах, например в Англии, строится до сих пор массовое медицинское обслуживание населения. Развитие государственного здравоохранения в Советской России, всеобщая бесплатная медицинская помощь стали в свое время завидным примером для рабочих капиталистических стран, и правительства этих стран были вынуждены принимать меры, чтобы положение не вышло из-под контроля. Другая система – государственное медицинское страхование, т. е. обязательное участие населения в финансировании здравоохранения. Разные модификации такой государственной страховой медицины были разработаны в Германии и Франции. Эта система прогрессивна, но не охватывает все население, ибо страхуются только работающие, например в Германии, по страховому полису предоставляется только скорая помощь, а плановые операции и лечение оплачиваются пациентами. Модель здравоохранения в США изначально базируется на добровольном страховании, т. е. каждый, у кого есть работа, открывает личный страховой счет, на который идут отчисления с его доходов, и к этому прилагается страховой полис-контракт, по которому оговаривается объем медицинской помощи и лица, которые могут ею пользоваться (члены семьи, подопечные). Эта модель малозатратна для бюджета государства, но не обслуживает иждивенцев, пенсионеров, инвалидов, безработных – всех, кто не в состоянии иметь страховой счет. Есть в США и больницы „Красного креста“, которые финансируются государством и благотворительными обществами. В системе Красного креста получают скорую медицинскую помощь все, не имеющие страховки, и иностранцы. Около 85 миллионов малоимущих или пожилых американцев обслуживаются по системам Medicare и Medicaid, о чем подробнее ниже, но, в общем, почти 40 миллионов граждан США не имеют постоянной медицинской помощи, и эта проблема одна из самых жгучих в Америке. Совершенно особая система здравоохранения в Японии. Кроме «японского чуда» – быстрой разработки и внедрения в промышленность ультрасовременной вычислительной и компьютерной техники, большую роль играют особенности японского самосознания: владелец учреждения или руководитель фирмы – „отец, заботящийся о своих детях“. Каждое предприятие содержит собственный медицинский штат (больницу, лаборатории), со всех работающих (с холостых в тех же размерах, что и с семейных) взимается налог на медицину. Эти средства поддерживают своих пенсионеров, инвалидов, детей погибших на производстве сотрудников, проводятся профилактические осмотры сотрудников. Но, если человек по каким-либо причинам (кроме инвалидизации на производстве) теряет работу, то все сразу отменяется. Государство не предусматривает социальную защиту безработных и лиц, не имеющих японского гражданства (или подданства).
Другие системы здравоохранения напрямую связаны с состоянием финансов страны. Так в Саудовской Аравии, Катаре, Бахрейне, Омане в связи с огромными доходами от экспорта нефти население обеспечено бесплатной медицинской помощью, но не коренные жители, а их в этих странах больше половины. В Индии, странах Африки и Латинской Америки здравоохранение основано на деятельности миссионерских организаций, на гуманитарной помощи Красного креста и Красного полумесяца. На Кубе в 1958 году здравоохранение было на уровне самой бедной латиноамериканской страны, а сегодня оно близко к показателям Великобритании, а по количеству врачей на душу населения Куба обогнала многие развитые страны. Эти успехи базируются на прорывах в фармацевтических исследованиях и биотехнологии, приведших к выработке новых лекарств, вакцины против гепатита В и менингококкового сепсиса. Кубинское правительство сделало здравоохранение и образование приоритетными статьями бюджета. Центральной мерой является система семейных врачей (см. ниже), которые работают на крупных предприятиях, в школах, детских садах, и в домах престарелых. Они проводят медосмотры и вместе с профсоюзами и дирекцией отвечают за предотвращение несчастных случаев и улучшение условий труда. Во время экономического кризиса 90-х годов Куба ввела карточную систему, но расходы на образование, здравоохранение и социальные услуги поддерживались на стабильном уровне: ни одна школа, детский сад, дом престарелых, ни одна палата в больнице не были закрыты.
Судить о китайской медицине, как и о всей современной социальной обстановке в Китае, можно, ориентируясь на конец 1970-х годов, когда начались настоящие реформы и появились какие-то открытые данные. За это время бурно развивалась система здравоохранения, и к концу 1998 года в стране было 310 тысяч медицинских организаций, более 3-х миллионов больничных коек и 4,4 миллиона медицинского персонала, что соответственно в 85, 36 и 8 раз больше, чем в 1949 году. Локализованы эпидемии, полностью ликвидирована оспа. По средней продолжительности жизни и по снижению младенческой смертности Китай выходит в первые ряды среди развивающихся стран. В сельских местностях, где проживает 75 % населения страны, вводится трехступенчатая система здравоохранения – уездные, волостные и деревенские медицинские пункты (станции); на селе работает 1 млн 328 тыс. врачей и среднего персонала. В селе здравоохранение платное, а в городах рабочих и служащих до последнего времени лечили бесплатно, за счет государства, но это легло тяжелым бременем на бюджет, поэтому необходимы реформы. Внедряется система медицинского страхования на основе государственного финансирования и частных взносов, планируются кооперативные структуры здравоохранения в сельских местностях. На государственном уровне ставятся очень большие задачи, такие как ликвидация полиомиелита, болезней от недостаточности йода. К концу 1998 года в Китае было открыто 2 724 учреждения специально для профилактики и лечения болезней женщин и детей, издан закон «Об охране здоровья матери и ребенка», «Положение об охране труда работниц». Отдельно рассматривается и пропагандируется многотысячелетний опыт Китая в лечении травами. Первая китайская фармакопея «Хуанди нейцзин» содержала описание 1892-х трав и 10 тысяч рецептов на их основе. Традиционные китайские системы иглоукалывания, акупунктурной анестезии, гомеопатии без лекарств известны во всем мире, и этим методикам обучаются во Франции, США, Италии и других странах. Долгое время на Западе и на Востоке, в том числе и в Китае, медицина развивалась параллельно. На Западе происходило постепенное вытеснение народной медицины медициной академической, ориентированной на продвижение современных технологий. Главная особенность традиционной китайской медицины в том, что человек рассматривается как целостная система. В отличие от западного подхода, ориентированного на лечение симптомов заболевания, традиционная китайская медицина стремится устранить причину его возникновения через мобилизацию собственных ресурсов организма и запуска систем саморегуляции. Возникло понятие интегративной медицины, сочетающей проверенные тысячелетиями методы традиционной китайской и новейшие разработки в области европейской академической медицины. Еще Гиппократ сравнивал болезнь с деревом, у которого есть корни – причина болезни и крона – ее последствия. Интегративная медицина придерживается именно этой логики, преследуя цель быстро и эффективно купировать острые проявления болезни и одновременно устранить ее причины. Сочетание академической и традиционной медицины на разных этапах лечения болезни часто дает результат. Сегодня интегративная медицина интенсивно развивается во всем мире, ее ассоциации уже созданы в США, Канаде, Бразилии, Нидерландах, Бельгии, Англии, Финляндии, Италии и других странах. В Китае она является неотъемлемой частью государственной системы здравоохранения. В России интегративная медицина делает только первые шаги. По опросам в лечебно-профилактических учреждениях почти три четверти респондентов хотели бы получать комплексное лечение у специалистов академической и традиционной медицины, а также натуральные лекарственные препараты. В Китае решено к 2020 году устранить все рыночные механизмы, процветающие в здравоохранении с 1978 года, при которых прямые платежи за медицинские услуги составляли до 90 %. В 2011 году решено довести официальное, государственное, обязательное страхование до 90 %. Согласно этой программе в 2010 году все сельское население страны, а это около 900 млн жителей, из которых 700 млн находятся за чертой бедности, будет обеспечено полисами медицинского страхования. Предполагается так называемое кооперативное страхование, по которому 1,5 доллара за медицинские услуги оплачивает житель, а 5 долларов – государство. Трудно сказать, каким путем пойдет здравоохранение этого гиганта.
Провозглашенное и закрепленное в Конституции СССР всеобщее бесплатное медицинское обслуживание ныне, с начала 90-х годов, в условиях нарастающего финансово-экономического кризиса становится все более труднодостижимой задачей из-за ухудшения демографических показателей, нарушения экологического равновесия, социальной стратификации. Российское здравоохранение унаследовало всю структуру от Советского Союза и так же, как было в СССР, не может ее полноценно финансировать. Модный в СССР лозунг «Здоровье народа – богатство страны» не верен, не здоровье народа для страны, а государство и страна для здоровья народа. Россия, по разным данным, выделяет на здравоохранение от 2,6 до 5,9 % от Внутреннего Валового Продукта (США тратят на это 20 % ВВП). На сегодняшний день ВВП на душу населения является тем макроэкономическим показателем, который отображает уровень жизни населения той или иной страны. Большой уровень общего ВВП характеризует экономическое развитие страны, но не говорит о том, что экономика этой страны является эффективной. К примеру, одно дело, когда ВВП равен 1,0 млрд долларов у страны с населением 100 млн человек, и совсем другое, когда эти деньги собраны в стране с населением 10 млн человек. Рассчитать ВВП на душу населения не трудно, нужно общий ВВП разделить на общую численность населения. Это дает возможность узнать, какое количество конечных товаров и услуг, произведенных экономикой страны за определенный период времени, приходится в среднем на одного жителя этой страны (в стоимостном выражении). ВВП на душу населения не идеальный показатель, но определить уровень жизни населения страны он помогает. По данным Всемирного Банка (в тыс. долларов, 2010 год) по расходам на душу населения на первом месте Люксембург – 108,747, далее Норвегия – 84,880; Швейцария – 67,236; Дания – 55,778; Швеция – 48,754 и США – 47,084. В России этот показатель – 10,440 долларов, 46 место в мировом рейтинге. (Статистические данные в нашей книге, кроме авторских, приводятся по официальным источникам – Сборник «Здравоохранение в России» (М., Росстат, 2011), Федеральный справочник «Здравоохранение России» (М., ежегодное издание). Повторяем, показатели неудовлетворительные: смертность с 1993 года стабильно превышает рождаемость, неправильная клиническая диагностика выявлена у каждого второго, резко сократилась вакцинация детей, профилактика инфекций, совершенно прекратилась работа онкологических диспансеров по динамическому наблюдению больных, пролеченных или оперированных по поводу опухолей. Сегодня врач не заинтересован в качестве оказываемых услуг, лечение 5 или 100 больных не сказывается на его зарплате. Отсюда повсеместная прямая теневая оплата врачей. Президент России В. В. Путин в послании к Федеральному собранию констатировал, что государственная собственность эксплуатируется врачами для получения личных доходов. «У нас сформировалась скрытая, но почти узаконенная система платной медицинском помощи, в которой подчас царит произвол и нет вообще никакой социальной справедливости, многие услуги недоступны. Дефицит средств по этой программе – 30–40 % от потребности, и он покрывается – давайте прямо и честно об этом скажем – вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг…» В 2005 г. предложен Национальный проект «Здоровье» – первый шаг модернизации здравоохранения. Выделены средства для закупки современного медицинского оборудования, строятся высокотехнологические центры, повысилась зарплата медицинским работникам. Откуда брать деньги? Предлагается создать в составе Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС, см. подробнее ниже) специальный резерв средств, с помощью 2 % увеличения страховых взносов. Кроме того, поступление денег планируется и из лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), которые преобразуются в государственные бюджетные учреждения (ГБУ) и которым разрешат заниматься коммерческой деятельностью и устанавливать тарифы на оказание медпомощи. Их руководители станут хозяевами своих финансов, и сразу же возникли опасения, что в ГБУ останется только коммерческая деятельность, услуги будут оказываться только за деньги.
Все эти проблемы обсуждались на Первом национальном съезде врачей России (октябрь 2012 г.). В выступлениях Председателя правительства РФ было сказано, что «…повышение продолжительности и качества жизни россиян, улучшение их здоровья является одним из ключевых приоритетов в социальной политике государства и, безусловно, будет приоритетом в деятельности правительства». Министр здравоохранения профессор В. И. Скворцова, трезво оценивая недостатки медицинского обслуживания граждан России, доложила планы их исправления. Съезд принял этический кодекс врача и призвал к формированию «единой профилактической среды», основными компонентами которой являются: формирование здорового образа жизни и проведение широкомасштабных профилактических мероприятий с заботой каждого гражданина о сохранении своего здоровья. Принцип приоритета профилактики характеризует переход от системы здравоохранения, направленной преимущественно на лечение заболеваний, к системе, основанной на формировании здорового образа жизни и предупреждении развития заболеваний. Необходимо «переформатирование» привычных отношений «врач – больной» в отношения врача со здоровым человеком. Это требует внедрения новых технологий «управления здоровьем» и развития прежде всего первичного звена здравоохранения. Обещано двойное повышение заработной платы врачам, создание региональных центров современной медицины, улучшение условий жизни и работы медиков малых городов и сел. Утверждены новые правила предоставления платной медицинской помощи: все медучреждения РФ, которые имеют лицензию на оказание медицинской помощи, будут обязаны разместить на своих сайтах в интернете и на информационных стендах в зданиях больниц и поликлиник перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях, сведения об условиях, порядке и форме предоставления таких услуг.
Число граждан, прибегающих к частной медицине, в России растет. Согласно опросам РОМИР, в 2005 году платными услугами пользовались 62 % населения, а в текущем их уже было 67 %. Число же тех, кто не может оплатить никакие медуслуги, за тот же период снизилось с 21 % до 9 %. Это говорит не только о росте доходов, но и о неудовлетворенности людей бесплатным здравоохранением, хотя все последние годы государство вкладывает в него огромные средства. В медицине не сокращаются теневые платежи: по данным опроса, проведенного в прошлом году фондом «Новая Евразия», врачам «в карман» платят 22 % обратившихся за медицинской помощью, «левые» доходы медиков составляют до 37 % их легального заработка. В новых Правилах о предоставлении платных медицинских услуг (2012 г.) сказано, что при заключении договора на платную услугу потребителю должна быть предоставлена полная информация о возможности получить ту же услугу бесплатно в рамках программы государственных гарантий медпомощи. В Правилах описаны условия, на которых медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медпомощи, могут оказывать платные услуги. Определено, что цены на платные услуги для казенных и бюджетных медицинских учреждений назначают учредители, а все прочие (то есть автономные и коммерческие поликлиники и больницы) могут устанавливать их самостоятельно. При оказании платных услуг должны соблюдаться те же порядки и стандарты медпомощи, что и при бесплатной помощи. Проблемы платной частной медицины в России ниже разбираются подробно, но здесь еще раз отметим, что разрешение государственным медицинским учреждениям оказывать платную врачебную помощь, ставит частные клиники в неравные условия. Но фактическое, можно сказать, бурное развитие частной медицинской помощи в стране свидетельствует о росте числа людей, достаточно обеспеченных для того, чтобы при необходимости пользоваться высококвалифицированной медицинской помощью в комфортных условиях частных клиник.