Глава 1 Возможные медицинские причины бесплодия
Анатомия женской половой сферы
В контексте нашей проблемы мы познакомимся с анатомией внутренних половых органов женщины. Давайте их подробно опишем для лучшего понимания репродуктивных процессов. К сожалению, как показывает практика, многие девушки и женщины не знают даже самых простых истин о своем анатомическом строении и физиологии репродуктивных органов.
Влагалище – это полый орган, похожий на трубку. Его длина составляет приблизительно 8–10 см, а толщина стенок около 3 мм.
Влагалище начинается от половой щели преддверием во влагалище, верхний же его конец поднимается внутрь к органам малого таза и охватывает собой наружную часть шейки матки. Стенки влагалища состоят из трех слоев:
• внутреннего (соединительная ткань);
• среднего (мышечная ткань);
• наружного (слизистого), образующего множество складок.
Шейка матки – это часть матки, направленная книзу, которая соприкасается со стенками влагалища (рис. 1).
Шейка матки состоит из мышечной и соединительной тканей. В центре шейки имеется цервикальный канал (рис. 1), который сомкнут. Его длина составляет 30–45 мм. Ту часть цервикального канала, которая переходит в матку, называют внутренним зевом. Наружная часть цервикального канала выходит во влагалище, и ее называют наружным зевом.
Матка – это полый орган, по форме похожий на перевернутую грушу (рис. 1). В матке развивается и вынашивается плод.
Рис. 1. Органы репродуктивной системы женщины: 1 – шейка матки; 2 – цервикальный канал; 3 – матка; 4 – маточные трубы; 5 – яичники; 6 – фолликулы; 7 – яйцеклетка, вышедшая в брюшную полость; 8 – фимбрии маточных труб; 9 – полость матки
Размер матки зависит от индивидуальных особенностей женщины. Матка нерожавшей женщины весит несколько меньше, чем матка рожавшей дамы. Матка зафиксирована связочным аппаратом в малом тазу, но все равно несколько подвижна. Выделяют три маточных слоя:
• внешний (поверхностный) слой называют серозной оболочкой;
• средний слой – миометрий – это мышечная оболочка матки;
• внутренний слой – эндометрий – это слизистая оболочка матки, играющая важную роль в процессе репродукции.
В матке различают: дно – это самая большая часть «перевернутой груши», среднюю часть матки (полость матки, передняя и задняя стенки матки, ребра матки) и шейку матки, которая выходит во влагалище.
Маточные трубы, или фаллопиевы трубы, – это парный орган, около 8–12 см в длину, который отходит от дна матки в виде двух труб, тонких около матки и расширяющихся к концам (рис. 1).
В маточных трубах выделяют четыре части:
• истмическая часть трубы (преддверие), которая входит в полость матки;
• перешеек трубы;
• средняя часть трубы (ампулярная), она расширяется от перешейка и извивается;
• воронка – самая широкая часть трубы, отверстие которой, выходящее в брюшную полость, окружают фимбрии, или бахромки. С помощью этих фимбрий маточная труба захватывает вышедшую из яичника яйцеклетку. Внутренний слой маточных труб выстилает слизистая оболочка, покрытая продольными складками и специальными ресничками, которые будут продвигать яйцеклетку через все отделы маточной трубы внутрь матки.
Яичники – это парная половая железа, расположенная в области малого таза (рис. 1). Яичник представляет собой орган овальной формы, средние размеры которого могут быть 35 × 22 × 20 м. Связочным аппаратом яичники зафиксированы в малом тазу.
В наружном слое яичника содержится большое количество фолликулов (рис. 1), которые, подрастая и выходя в «свободное плавание» в брюшную полость, становятся яйцеклетками и могут быть оплодотворены. Обычно за один менструальный цикл у женщины вызревает только один доминантный (самый большой) фолликул, который, достигнув поверхности яичника, разрушает его оболочку, и яйцеклетка с током фолликулярной жидкости «выстреливает» в брюшную полость, где впоследствии будет подобрана фимбриями (бахромками) маточной трубы (рис. 1). Этот процесс называют овуляцией, далее он будет рассмотрен более подробно.
Созревший доминантный фолликул может достигать 24–25 мм в диаметре.
На месте лопнувшего фолликула формируется так называемое желтое тело. Оно продуцирует специальные гормоны, сохраняющие беременность и тормозящие развитие новых фолликулов. Если вышедшая яйцеклетка не была оплодотворена, то желтое тело подвергается обратному развитию, т. е. атрофируется. Если же беременность наступает, оно растет и сохраняется на протяжении первых 12–14 недель, пока не сформируется плацента.
Как я уже говорила, я всегда считала, что сначала необходимо «встать на ноги», а уже потом думать о детях. Точнее, даже не думать, а планировать их зачатие и появление на свет. А думать и мечтать можно хоть с детства, и я мечтала. Всегда представляла, что у меня большая семья, где много детей. Рассуждала я, как сейчас понимаю, навязанными мне кем-то представлениями. Если в семье один ребенок, он обязательно вырастет эгоистом, так как становится «центром вселенной» – все делается для него, все вертится вокруг него. Когда в семье два ребенка, то одному почему-то достается больше любви, чем другому, недостаток которой может серьезно сказаться на жизни не самого любимого малыша. А вот если у пары трое и более детей, то в кругу братьев и сестер эгоистом не вырастешь, и свою любовь мама сможет отдавать детям по потребностям. Вот так я и думала, точнее, мечтала родить не менее трех или четырех детей. Даже делила их на мальчиков и девочек, прикидывая, кто и в какой последовательности должен у меня родиться.
Почти освоив все поставленные в юности задачи, встав на нужные карьерные ступени, достигнув желаемого профессионального положения, а случилось это в 28 лет, оглядевшись, я отметила, что «подруги замужем давно». Почти все мои одноклассницы находились в гражданском или официальном браке, имели одного или нескольких детей, а некоторые уже успели развестись и выйти замуж повторно.
Посмотрев по сторонам, я, конечно, серьезно озадачилась, расстроилась, а может, даже испугалась, потому что совершить следующее восхождение по моему плану, а именно, создать семью, мне оказалось особо и не с кем. Неожиданно для себя я отметила, что я одинока. Одинока в своих принципах и чисто по-человечески.
Все кавалеры, рассматриваемые мной, как оказалось, не были принцами. Хотя не могу сказать, что мои требования какие-то особенные, вовсе нет. Хотелось, чтобы мужчина работал («стоял на ногах»), был здоровым физически (детей же рожать!), в сексе был мне приятен (к вопросу о детях опять же), и, есть у меня один пунктик, чтобы был выше меня (ну, не воспринимаю я мужчин одного роста со мной или ниже). А все остальное, если чего-то станет недоставать, можно получить и вне замужества, если очень захочется. Только подходящие по всем параметрам мужчины мне не встречались.
Вот так и столкнулась я с собственным одиночеством, правда, тогда я его так не называла. Да и не в моих правилах было отступать или легко сдаваться, поэтому я приступила к активным поискам мужа.
Спустя два года я имела если не невроз, то крайнюю усталость и душевное опустошение, но не семью. Я очень тяжело переносила отсутствие постоянных серьезных отношений и детей в моей жизни. Особенно сложно было смотреть на семьи ровесников, глядя на их взрослых детей и меняющуюся внешность, казалось, что время неумолимо и очень быстро течет сквозь пальцы.
Мысли о том, что можно родить и без семьи, т. е. «для себя», сначала изредка наведывались в мой «внутренний дом», потом стали частыми гостями, а затем и вовсе прочно поселились внутри. А почему нет? Почему я не могу родить для себя?
Вопрос о материальном обеспечении не стоял, так как я прекрасно могла справиться с этим и сама, особенно если, восстановившись после родов, начать работать сразу. Я была уверена, что мама меня поддержит и будет сидеть с малышом, пока я зарабатываю деньги для нас. Каких-либо проблем, связанных с моим решением, я не видела или не хотела их видеть, отгоняя от себя. Собственное одиночество, равно как и семьи подруг, все больше вводили меня в уныние и подгоняли к решительным действиям.
Физиология женской половой системы
Каждый месяц в женском организме происходят циклические изменения, которые говорят о потенциальной возможности женщины стать мамой. Такие изменения в женской половой системе называют менструальным циклом. Именно он определяет возможность к зачатию.
Менструальный цикл – это сложный физиологический процесс, который характеризуется изменениями в женском организме, в среднем повторяющимися каждые 28 дней.
Во время менструации у женщины происходит отторжение внутреннего слизистого слоя матки, что проявляется в виде кровянистых выделений из половых путей. Первая менструация (менархе) обычно «приходит» к девочке в период полового созревания, говоря о ее потенциальной возможности забеременеть.
Устанавливается менструальный цикл не сразу, обычно это занимает от нескольких месяцев до одного года. Продолжаются менструации до наступления менопаузы, которая обычно начинается в 45–55 лет. Наступление менопаузы ограничивает репродуктивный возраст женщины.
Как уже было указано ранее, менструальный цикл обычно длится 28 дней, но, безусловно, он подвержен индивидуальным колебаниям в ту или другую сторону. Однако укорочение или удлинение менструального цикла чаще всего говорит о нарушениях гормональной продукции в организме.
Для удобства понимания мы условно разделим менструальный цикл на четыре периода, следующие последовательно один за другим (в медицине такое деление отсутствует, так как все эти процессы не только взаимосвязаны, но и накладываются друг на друга):
• менструальное кровотечение (менструация);
• фолликулярная, или пролиферативная, фаза (первая фаза менструального цикла);
• овуляция;
• лютеиновая, или секреторная, фаза (вторая фаза менструального цикла).
Теперь подробнее о каждом из них.
Менструация
Менструация длится в среднем около 5 (±2) дней, с нее начинается весь менструальный цикл. В эти дни у женщины происходит кровотечение из полости матки в том случае, если беременность не наступила в предыдущем цикле. Во время менструального кровотечения отторгается слой эндометрия, который выстилал внутреннюю поверхность матки. Как мы уже говорили ранее, нарастание эндометрия происходит в качестве подготовки к встрече с оплодотворенной яйцеклеткой для того, чтобы она могла наилучшим образом имплантироваться в полости матки. Чем толще (пышнее) нарастет слой эндометрия, тем удобнее и комфортнее будет имплантироваться яйцеклетке.
Фолликулярная, или пролиферативная, фаза менструального цикла
Фолликулярная, или пролиферативная, фаза менструального цикла наступает вслед за менструацией, после ее прекращения. Длительность этого периода составляет примерно 10–12 дней. За это время женский организм с помощью гормональных процессов должен восстановить новый слой эндометрия, выстилающего полость матки. Также в это время происходит усиленная секреция специальной слизи в шеечном канале матки, о которой мы поговорим далее. Гормональные изменения стимулируют усиленное движение ресничек эпителия и складок маточных труб, готовых принять и продвигать яйцеклетку.
Перед овуляцией толщина эндометрия должна составлять 10–14 мм. Именно такой слой идеален для имплантации оплодотворенной яйцеклетки.
Овуляция
Овуляция – это процесс выхода яйцеклетки в брюшную полость, который происходит в результате надрыва оболочки доминантного фолликула.
Дальше на своем пути яйцеклетка столкнется с фимбриями маточной трубы, которые ее захватят и начнут продвигать своими ресничками по маточной трубе на встречу со сперматозоидом (если таковая предстоит). Обычно их встреча и оплодотворение происходят именно в маточной трубе, а точнее, в ее ампулярном отделе.
Весь процесс овуляции контролируется рядом специальных гормонов, которые вырабатываются женским организмом.
Обычно овуляция происходит на 13–14-й (максимум 16-й) день менструального цикла женщины (28-дневного менструального цикла).
Важно!
■ День цикла считается с первого дня менструального кровотечения!
■ Следует помнить, что овуляция может произойти между 8-м и 20-м днями цикла (28-дневного цикла)!
Часто женщина чувствует наступление у нее овуляции по боли в нижнем отделе живота со стороны того яичника, в котором и произошел выход яйцеклетки. Такая болезненность, скорее всего, обусловлена надрывом белочной оболочки яичника и истечением в брюшную полость (малый таз) небольшого количества крови.
Лютеиновая, или секреторная, фаза менструального цикла
Лютеиновая, или секреторная, фаза менструального цикла начинается после овуляции и заканчивается наступлением менструации (в случае, если яйцеклетка не оплодотворяется). Длительность этой фазы составляет примерно 12–14 дней. В это время идет активная подготовка слизистого слоя матки к встрече с оплодотворенной яйцеклеткой: изменяется структура эндометрия, который станет «периной» для нее.
В слизистой полости матки под действием гормонов повышается количество специальных веществ, способствующих успешной имплантации и создающих благоприятные условия для роста оплодотворенной яйцеклетки.
Примерно через три дня после овуляции на месте разорвавшегося фолликула начинает формироваться желтое тело. Высокий уровень вырабатываемого им гормона повышает температуру тела выше 37 °C. Такая температура – идеальна для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. При отсутствии оплодотворения, к концу секреторной фазы, желтое тело регрессирует (обратно развивается), и на этом месте образуется рубец. Изменение гормонального уровня, следующее за регрессией желтого тела, способствует началу отторжения слизистого слоя полости матки. Так вновь начинается менструация.
Процесс зачатия
Зачатие и наступление беременности являются главным таинством жизни. Все тонкие механизмы этого процесса отлажены и подвластны очень строгим законам природы. Для того чтобы понять, как наступает беременность и от чего это зависит, рассмотрим подробнее этот процесс.
Основными элементами репродукции человека являются женские и мужские половые клетки – яйцеклетка и сперматозоид. Каждая из них имеет одинарный набор хромосом, а при их слиянии образуется качественно новая клетка – зигота, которая имеет двойной набор хромосом и дает начало новому организму.
Женские половые клетки (ооциты) не появляются в процессе жизни. На момент рождения девочка уже имеет в яичниках около 2 млн ооцитов, многие из которых подвергнутся процессу обратного развития (гибели), а остальные будут преобразовываться в более зрелые половые клетки. Так, к моменту полового созревания у девочки остается около 500 000 ооцитов, способных к дальнейшему развитию.
Мужские половые клетки тоже поэтапно преобразуются в процессе своей жизни из сперматозоидов первого порядка в зрелые сперматозоиды четвертого порядка. Мужчины не рождаются с набором простых сперматозоидов. Процесс развития мужских половых клеток называют сперматогенезом. Он начинается у мальчиков примерно в 12 лет и продолжается до старости. Мужские половые клетки полностью обновляются каждые 72–76 дней.
После эякуляции[4] наиболее подвижные сперматозоиды, благодаря собственным силам и сокращениям матки, продвигаются вверх по половым путям, где попадают в слизь, вытекающую из канала шейки матки. В этой слизи, если она не подвержена патологическим изменениям, происходит процесс дозревания сперматозоидов. Те сперматозоиды, которые не задержались в слизи шеечного канала, не смогут участвовать в оплодотворении яйцеклетки, так как эта слизь помогает им дозреть и повышает их проникающую способность. Иначе проникновение через оболочку яйцеклетки внутрь будет невозможным.
Сохраняться, или депонироваться, в этой слизи цервикального канала (в шейке ближе к полости матки) сперматозоиды могут до 7–8 дней, но чаще всего они задерживаются там до 48 часов.
Шеечная слизь становится более жидкой в сроки, близкие к овуляции, что позволяет сперматозоидам легко двигаться дальше через матку в маточные трубы, где и должна произойти их встреча с яйцеклеткой. Обычно проникновение сперматозоидов в маточную трубу становится возможным, начиная с 8–9-го дня менструального цикла.
Важно, насколько активно и правильно двигается сам сперматозоид ради достижения своей цели.
Двигательная функция сперматозоида может быть:
• хорошей – прямолинейные поступательные движения,
• умеренной – движения поступательные, но не активные,
• недостаточной – маятникообразные манежные движения,
• подвижность может вообще отсутствовать.
Процесс оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом обычно происходит в маточной трубе. Так сперматозоид и яйцеклетка двигаются навстречу друг другу, чаще всего сталкиваясь в ампулярном отделе маточной трубы. Но иногда местом их встречи может стать так называемое «море любви» – это Дугласово пространство в брюшной полости.
После того как яйцеклетка вышла из надорвавшегося созревшего фолликула в брюшную полость, ее подхватывают фимбрии (бахромки) маточной трубы. Они как бы скользят своими бахромками по поверхности яичника, чтобы не упустить вышедшую «на свободу» яйцеклетку.
Важно!
Способность быть оплодотворенной у вышедшей яйцеклетки сохраняется всего 24 часа.
Встретившись, сперматозоид и яйцеклетка вступают в тесный контакт. Сначала сперматозоид как бы прилипает к яйцеклетке, а затем, проникая через ее прозрачную оболочку, попадает внутрь. После того как яйцеклетка приняла к себе такого «важного гостя», ее оболочка становится полностью непроницаемой, чтобы другие сперматозоиды уже не могли нарушить их покой (да и чтобы попавшийся сперматозоид не сбежал обратно, если вдруг передумает оставаться). После проникновения сперматозоида в таинственное пространство в течение нескольких часов происходит слияние мужской и женской клеток и обмен хромосомами.
Дальше уже оплодотворенная яйцеклетка с помощью мышечных движений поперечных складок трубы и колебаний ресничек эпителия перемещается по трубе. Оплодотворенная яйцеклетка должна пройти через весь ампулярный отдел маточной трубы к перешейку, войти в узкую часть и попасть в полость матки. Обычно такая дорога занимает у нее от 3 до 5 дней.
«Упав» в полость матки, оплодотворенная яйцеклетка погружается в слой подготовленного для нее эндометрия; чаще всего это происходит на 7-й день. Сама имплантация (внедрение в слизистую и приживление там) плодного яйца в полости матки является уникальным иммунным феноменом приживления чужеродной живой ткани. Высказываются мнения, что эндометрий в период встречи с оплодотворенной яйцеклеткой утрачивает свои иммунокомпетентные свойства, однако такое происходит только для эмбриона. Любой другой трансплантат был бы отвержен, подчиняясь общим законам иммунной защиты человека. Интересно, что наилучшим образом имплантируются и приживаются именно те эмбрионы, которые обладают наиболее выраженной иммунной несовместимостью с материнским организмом. Этим феноменом объясняется высокая приживаемость эмбрионов в организме суррогатной матери.
В ходе имплантации происходят изменения физических и биохимических свойств слизистой оболочки полости матки, которые должны способствовать имплантации, росту и развитию эмбриона. Процесс имплантации обычно завершается через 2–3 недели после вхождения оплодотворенной яйцеклетки в полость матки.
Нормальный процесс зачатия является очень сложным, с огромным количеством разных факторов, влияющих на него. Зачатие малыша требует четкой и правильной работы систем женского и мужского организмов, создания благоприятных внутренних условий для этого процесса, так как любые гормональные, иммунологические или механические препятствия на любом этапе репродуктивного цикла могут привести к снижению фертильности и бесплодию. Подробнее об этом мы поговорим далее.
Уже более десяти лет у меня была активная половая жизнь с мужчинами. Я отношусь к женщинам, получающим удовлетворение от секса и любящим сексуальные отношения. Единственное, что смущало меня на тот момент, – это было серьезным барьером – секс без презерватива. Конечно, я хорошо понимала, что забеременеть с презервативом я смогу навряд ли, но решиться на открытый половой акт стало для меня большой проблемой.
Всегда придерживаясь ответственной, на мой взгляд, позиции в таких отношениях, что и выражалось в защищенном сексе, я была категорически против абортов. Также я думала о возможности заражения половыми инфекциями от партнера. Возможно, все это не давало мне решиться на половой акт без презерватива. Думаю, мне было бы страшно начать жить в открытую даже в браке, не то что для рождения малыша «для себя».
Но решение было уже практически принято. Я все чаще напоминала себе про уходящие годы, слабеющее здоровье, невеликие перспективы, тем самым подстегивая себя к решительным действиям. Самой большой страшилкой для меня была цифра 35, потому что именно она ассоциировалась у меня с резким возрастанием рисков той или иной патологии плода. Я понимала, что риск родить больного малыша есть и в 20 лет, и в 45, но, как я уже говорила, со временем я все больше поддавалась разным страхам и становилась все зануднее. Тогда мне было 30, и я не жаловалась на здоровье, даже наоборот, чувствовала себя намного лучше знакомых сверстников, у которых периодически появлялись то язва, то грипп, то проблемы с позвоночником. Короче, жаловаться на плохую наследственность и плохое здоровье мне не приходилось. Но с одной стороны, я здраво понимала, что ухудшения здоровья с возрастом никому не миновать, а с другой, совсем глупо мучилась от неумолимо приближающейся цифры 35. В общем, все было на стороне рождения малыша «для себя».
Но как же мне выбрать мужчину для такого ответственного мероприятия? Как и где его найти? Как узнать, что он здоров? Нужно ли посвящать его в свои планы или скрыть такое донорство? Затея оказалась не из легких во всех отношениях.
С этими безрезультатными поисками, большой тревогой и напряжением перед предстоящим, мучительным ощущением несправедливости («Ну, почему так у меня?! В чем я провинилась?!») я снова свалилась в одиночество и депрессивные мысли. Опять подобное решение и мой выбор показались мне неверными, а от этого становилось еще хуже.
Так все же, быть или не быть?!
Бесплодие с медицинской точки зрения
Определение бесплодия
Согласно рекомендациям ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения):
бесплодие – это отсутствие беременности у женщины в течение одного года в сексуально активной паре, не использующей противозачаточные средства.
Многочисленными исследованиями в разных странах было показано, что если беременность не наступает в течение этого срока, то вероятность того, что она не наступит никогда без медицинского вмешательства, крайне высока.
В настоящее время частота бесплодных браков в России составляет примерно 20 %.
Проблема бесплодия существовала всегда, с тех самых пор, когда впервые встал вопрос о продолжении рода. Конечно, было время, когда отсутствие беременности считалось скорее наказанием, а зачатие и рождение малыша – великим таинством и милостью Бога.
Тем не менее попытки врачебной помощи при бесплодии относятся к давнему времени. Еще Гиппократ (известный древнегреческий врач) говорил о диагностике причин бесплодия: «Когда женщина, сожительствующая со своим мужем, не может забеременеть, нужно осведомиться, идут ли месячные или нет…» и в зависимости от характера месячных и других симптомов определять диагноз и назначать лечение.
Научное исследование причин бесплодия стало возможным после возникновения и развития эмбриологии[5]. Впервые сперматозоиды были обнаружены в 1677 году Антони ван Левенгуком (голландский натуралист, основоположник микроскопии).
Значительно позже, в 1827 году, Карлом Максимовичем Бэром (русский естествоиспытатель, основатель эмбриологии) впервые была описана яйцеклетка.
Во второй половине XIX века интенсивно изучали процесс оплодотворения, но тогда еще никто не мог предположить, что скоро зачатие будущего ребенка станет возможным вне материнского организма.
Большим шагом вперед, решившим проблему деторождения у женщин с отсутствием или непроходимостью маточных труб, стала программа по оплодотворению in vitro – в пробирке, вне живого организма. В основу этой программы были положены исследования, начавшиеся задолго до XX века.
В 1978 году в г. Олдеме (Великобритания) родилась Луиза Браун – первая девочка, зачатая по программе in vitro. Луиза оказалась вполне здоровым ребенком, ничем не отличавшимся от прочих детей. В декабре 2004 года она вышла замуж и спустя два года родила собственного сына.
В настоящее время мы стоим на пороге нового, реального, но крайне спорного и неоднозначного пути решения проблемы бесплодия – клонирования человека.
Классификация бесплодия
Бесплодие может быть следствием патологических процессов как в женском (70 %), так и в мужском (30 %) организмах. Примерно у трети бесплодных пар смешанное бесплодие (женские факторы бесплодия сочетаются с мужскими).
В 2000 году ВОЗ предложила учитывать 22 фактора женского бесплодия и 16 факторов мужского бесплодия. Перечислим их для ознакомления.
Женские факторы бесплодия:
• сексуальные нарушения,
• гиперпролактинемия,
• органические нарушения гипоталамо-гипофизарной области,
• аменорея с высоким уровнем ФСГ,
• аменорея с нормальным уровнем эстрадиола,
• аменорея со сниженным уровнем эстрадиола,
• олигоменорея,
• нерегулярный менструальный цикл,
• ановуляция с регулярным циклом,
• врожденные аномалии половых органов,
• двусторонняя непроходимость маточных труб,
• спаечный процесс в малом тазу,
• эндометриоз,
• приобретенная патология матки или цервикального канала,
• приобретенные нарушения маточных труб,
• приобретенная патология яичников,
• генитальный туберкулез,
• ятрогенный фактор,
• системные болезни,
• отрицательный посткоитальный тест,
• неустановленные причины,
• отсутствие видимой причины бесплодия.
Мужские факторы бесплодия:
• сексуальные и/или эякуляторные нарушения,
• инфекция придаточных половых желез,
• варикоцеле,
• идиопатическая олигозооспермия,
• идиопатическая астенозооспермия,
• идиопатическая тератозооспермия,
• изолированная патология семенной жидкости,
• иммунологический фактор,
• ятрогенный фактор,
• системные заболевания,
• врожденные аномалии развития половых органов,
• приобретенная патология половых органов,
• эндокринный фактор,
• обструктивная азооспермия,
• идиопатическая азооспермия,
• отсутствие видимой причины бесплодия.
Несмотря на то, что часть женщин, страдающих бесплодием, почти профессионально разбирается во многих медицинских вопросах, такая классификация сложна для понимания. Поэтому для обзора медицинских причин бесплодия мы остановимся на факторах, выделенных на основе Международной классификации болезней 10 пересмотра[6].
Основные факторы бесплодного брака:
• трубно-перитонеальные – связаны с невозможностью продвижения яйцеклетки или сперматозоида по маточным трубам;
• эндокринные – связаны с нарушениями формирования яйцеклетки и соответственно овуляции;
• маточные – связаны с различной патологией матки;
• иммунологические – связаны с наличием антиспермальных антител в организме партнеров;
• эндометриоз-ассоциированные – связаны с наличием эндометриоза у женщины;
• мужские факторы.
Далее более подробно разберем каждый из этих факторов.
Практические советы
Как выбрать врача?
Как часто женщины с бесплодием сталкиваются с проблемой доверия к специалисту! Разговоры о том, что «клиники разводят на деньги», «помощь ниже среднего», «отношение безобразное, особенно к тем, у кого нет денег», «непрофессионализм помогающих "специалистов"» занимают одно из первых мест среди тем, обсуждаемых женщинами в очередях лабораторий и клиник. И каждая прислушивается к такому разговору, потому что либо сама уже оказалась жертвой неприятной ситуации, либо пытается предупредить такой поворот событий.
?
Возможно ли женщине, отданной во власть таких учреждений самой судьбой, ни разу не столкнуться с некорректностью медицинского персонала?
Если честно, навряд ли. Учитывая количество времени, проводимого нашими пациентами в больницах и консультациях, всегда есть шанс столкнуться с настоящей печальной реальностью. Правда, можно попытаться минимизировать потери и получить квалифицированную помощь, выбрав специалиста, которому доверяешь. Но как его найти? Как понять, что именно выбранные вами специалисты хорошие? Не стоят же они с табличками: «Мы хорошие». Хотя некоторые «таблички», точнее реклама, теперь не редкость. Только я сомневаюсь, что у специалистов, пользующихся популярностью, есть время на все это. Они работают с утра и до вечера, так как нет отбоя от желающих их посетить, а потому и в рекламе они не нуждаются.
К сожалению, у меня нет однозначного ответа на этот волнующий почти всех женщин вопрос, но все равно, давайте попробуем сами подумать, на что можно ориентироваться при выборе доктора.
■ Подавляющее большинство женщин с диагнозом «бесплодие» читает о своих проблемах и ищет помощи в Интернете. Но я бы не стала доверять только таким, виртуальным, рекомендациям:
1) некоторые отзывы могут оказаться неправдой. Хороший отзыв может быть придуман сотрудниками клиники для рекламы, такое не редкость, а плохой отзыв могут написать и просто из вредности, например, если доктор не смог принять по каким-то причинам или не угодил чем-то еще;
2) какие-то сложности в лечении могут случиться у любого специалиста. Прочитав один такой отзыв, часто не вполне адекватный, вы можете пройти мимо хорошего врача, даже не узнав, что к нему на прием всегда стоит очередь благодарных молодых родителей с цветами;
3) отзывы в Интернете чаще всего пишут сами пациентки, т. е. женщины, не имеющие медицинского образования. Как во фразе «казнить нельзя помиловать» одна запятая меняет целиком весь смысл, так и одно слово непрофессионала может изменить все видение ситуации и неправильно сформировать ваше мнение. Часто пациенты ругают врачей, грамотно выполнявших свою работу, из-за непонимания медицинской ситуации.
■ Хороших врачей обычно передают «из рук в руки». Узнавайте у знакомых женщин и семейных пар, где и как они обследовались, вели беременность, сдавали анализы, рожали. Спрашивайте пациенток, с которыми вы встречаетесь в центрах диагностики или лабораториях, у каких специалистов они наблюдаются. Собирайте мнения и информацию при живом общении, узнавайте о результатах сотрудничества. Может случиться так, что совершенно разные люди назовут вам одну и ту же фамилию.
■ Узнайте у своего акушера-гинеколога по месту жительства, какие специалисты наиболее известны в области репродуктивной помощи женщинам при бесплодии. Не уставайте спрашивать медиков (в поликлинике, консультации, лаборатории, больнице), какие специалисты «на слуху» и добиваются максимальных результатов. Возможно, выбор многих медиков сведется к нескольким фамилиям, достойным доверия.
■ Говоря о выборе врача, мы подразумеваем, что такой выбор есть. Но иногда наш выбор может быть крайне ограничен. Жители небольших удаленных поселков могут иметь всего одного акушера-гинеколога и то «в районе». Что делать в таком случае? Положиться на грамотность единственного доктора в округе?
Если вы выбираете своего специалиста из десятка других, тогда вы доверяете ему, что очень важно при терапии. Но если выбора у вас фактически не было, конечно, лучше съездить в ближайший крупный город за мнением другого врача. «Одна голова хорошо, а две лучше». Тем более в такой ситуации.
Хочется сказать, что «ваш доктор должен знать все», но на деле даже в большом городе специалисты могут выбирать для себя одно приоритетное направление: роды, эндокринологию, гинекологические операции, диагностику, терапию бесплодия или что-то еще. Кому-то лучше всего дается диагностика заболеваний, доктор буквально «чувствует ту или иную болезнь», подтверждая ее после диагностикой. Кто-то «жить не может без операционной», и его «золотыми руками» довольны сотни прооперированных женщин. Другой врач постоянно «рожает», и нет для него дела лучше, чем помощь рождению малышей. Конечно, это не означает, что «рожающий доктор» ничего не понимает в операбельных миомах матки или диагност не примет у вас роды при крайней необходимости. Просто у всех у нас есть свои предпочтения, которые могут сказаться на качестве нашей помощи. Поэтому уточните у своего врача, «бесплодие» – это его тема